Adenóm nadobličiek

Adenóm nadobličiek je benígny nádor, ktorý sa vyvíja v nadobličkách, párovaných orgánoch umiestnených nad obličkami.

Nadodobinky, ktoré sa nachádzajú nad obličkami, produkujú hormóny. Skladajú sa z medulárneho aj kortikálneho tkaniva. Tkanivo nadobličiek, ktoré tvorí približne 15% nadobličiek, reaguje na cirkulujúci dopamín počas stresových situácií tým, že produkuje a uvoľňuje katecholamíny ako súčasť sympatickej reakcie na stres. [1] Kôra nadobličiek sa dá rozdeliť do rôznych oblastí známych ako medulárna zóna, zväzková zóna a retikulárna zóna. Každá zóna je zodpovedná za produkciu určitých hormónov, konkrétne mineralokortikoidov, glukokortikoidov a androgénov.

Adenómy produkujúce androgén sú mimoriadne zriedkavé a častejšie sa kombinujú s adrenokortikálnym karcinómom. [2], [3] Produkcia prebytočného kortizolu sa dá kategorizovať podľa množstva produkovaného hormónu a súvisiacich symptómov. Adenómy produkujúce kortizol spojený so systémovými symptómami sa považujú za typické prejavy Cushingovho syndrómu. Na druhej strane sa adenómy, ktoré produkujú kortizol v menších množstvách, bez zjavných príznakov hyperkortizolizmu, nazývajú mierne autonómne nádory sekrécie kortizolu (MAC).

Tu je viac informácií o príčinách, príznakoch, diagnostike, liečbe a prognóze osobitne:

Dôvody:

• Príčiny adrenálnych adenómov sa môžu meniť, ale presné príčiny často zostávajú neznáme. V niektorých prípadoch môžu byť adrenálne adenómy spojené s genetickými mutáciami alebo dedičnými faktormi.
• Je dôležité poznamenať, že v niektorých prípadoch môže byť adrenálny adenóm funkčný, čo znamená, že produkuje prebytočné hormóny, čo vedie k rozvoju súvisiacich symptómov a chorôb.

Príznaky:

• Príznaky adrenálneho adenómu môžu závisieť od typu hormónov, ktoré produkuje, a od nadmerného množstva hormónov. Napríklad príznaky môžu zahŕňať vysoký krvný tlak (hypertenzia), nadváha, slabosť svalov, znížená kostná hmota (osteoporóza), menštruačné nepravidelnosti u žien, zvýšené vlasy tváre a tela (hirsutizmus) a ďalšie.

Diagnostika:

• Diagnóza adrenálneho adenómu môže obsahovať rôzne metódy, ako je počítačová tomografická (CT) skenovanie, zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) a krvné testy na stanovenie hladín hormónov.
• Presná diagnóza určuje typ nádoru a jeho funkčnú aktivitu.

Liečba:

• Liečba adrenálnych adenómov môže zahŕňať chirurgické odstránenie nádoru (adenomektómia), najmä ak je nádor veľký, funkčný alebo spôsobujúci závažné príznaky. Chirurgia sa môže vykonávať pomocou laparoskopických techník, ktoré zvyčajne umožňujú kratšiu dobu zotavenia.
• V niektorých prípadoch, ak je nádor nefunkčný a nepredstavuje vážnu hrozbu, lekár sa môže rozhodnúť, že ho jednoducho sleduje.

Predpoveď:

• Prognóza závisí od mnohých faktorov, vrátane veľkosti a typu nádoru, prítomnosti symptómov, úspechu chirurgického zákroku a ďalších faktorov. Vo väčšine prípadov, ak je adrenálny adenóm zistený včas a úspešne odstránený, prognóza je zvyčajne priaznivá.
• Po liečbe je však dôležité monitorovať váš stav a pravidelne sa kontrolovať, aby ste hľadali recidívy alebo iné problémy.

Epidemiológia

Zvyšujúce sa používanie počítačovej tomografie (CT) viedlo k zvýšeniu hláseného výskytu adrenálneho adenómu. Hlásená prevalencia náhodného čreva nadobličiek sa líši v závislosti od použitých kritérií. Na základe CT snímok, štúdie uviedli, že prevalencia adrenálnych incidentov sa pohybuje od 0,35% do 1,9%. Avšak séria pitvy vykazovala mierne vyššiu prevalenciu 2,3%. [4]

Adenómy nadobličiek tvoria približne 54% až 75% nadobudnutí nadobličiek. [5] Aj keď väčšina štúdií naznačuje vyššiu prevalenciu adrenálneho adenómu u žien ako u mužov, [6], [7] Existuje niekoľko mužských prevažujúcich prípadov, najmä vo veľkej kórejskej štúdii. [8] Priemerný vek diagnózy je 57 rokov, pričom hlásené prípady pokrývajú široké vekové rozpätie od 16 do 83 rokov.

Približne 15% prípadov adrenálnych incidentov má hypersekréciu hormónov. Hlásená prevalencia hyperkotorizmu sa pohybuje od 1% do 29%, hyperaldosteronizmus od 1,5% do 3,3% a feochromocytóm z 1,5% do 11%. [9]

Príčiny Adenómy nadobličiek

Príčiny adrenálneho adenómu sa môžu líšiť a môžu obsahovať:

1. Genetická predispozícia: Určité genetické mutácie sú spojené s hormonálne aktívnymi a hormonálne neaktívnymi adrenálnymi adenómami. Presné mechanizmy, ktoré sú základom ich patogenézy, však zostávajú nejasné. [10] Niektoré prípady adrenálneho adenómu môžu byť spojené s prítomnosťou zdedených genetických mutácií alebo rodinnou anamnézou choroby. Napríklad dedičné syndrómy hyperplázie nadobličiek, ako je Mendelsonov syndróm, môžu zvýšiť riziko vzniku adenómu. [11]

Mutácie v géne CTNNB1, ktorý poskytuje pokyny na produkciu beta-katenínu (Wnt/beta-katenínová dráha), sú spojené s vývojom väčších, nerečiacich adenómov kortexu nadobličiek. [12]

Mutácie spojené s makronodulárnymi adrenálnymi uzlinami produkujúcimi kortizolom zahŕňajú PRKACA (spojené s adenómom produkujúcim kortizol), [13], [14] GNAS1 (spojené so syndrómom McCune-Albright), [15] Menin (spojený s viacerými endokrinnými neopláziou typu 1), ARMC5 (spojené s primárnou bilaterálnou makronodulárnou adrenálnou hyperpláziou), APC (spojená s primárnym bilaterálnym adrerálnym hyperpláziou) a FH (spojená s primárnym bilaterálnym bilaterálnym adrerálnym adrerálnym adrerálnym makronodulárom). [16] Mikronodulárna adrenálna hyperplázia produkujúca kortizol spôsobujúci kortizol z PRKAR1A (spojený s primárnym ochorením adrenálnych pigmentov v dôsledku zmeneného karneyho komplexu), PDE11A (spojené s izolovanými mikronodulárnymi adrenálnymi ochoreniami) a PDE8B (tiež spojené s Isolovaným mikronodulárnym ochorením). [17]

Mutácie spojené s adrenálnymi adenómami produkujúcimi aldosterón zahŕňajú KCNJ5, ktoré predstavujú približne 40% takýchto prípadov. [18] Mutácie v ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D a CTNNB1 sú tiež spojené s touto chorobou.[19]

1. Náhodné mutácie: V zriedkavých prípadoch sa môžu adrenálne adenómy vyvinúť v dôsledku náhodných mutácií v bunkách nadobličiek.
2. Zvýšená sekrécia hormónov: Zvýšená produkcia určitých hormónov nadobličkami môže prispieť k rozvoju adenómu. Napríklad nadobličky produkujú hormóny, ako je kortizol, aldosterón a adrenalín, a zvýšené uvoľňovanie týchto hormónov môže stanoviť štádium vývoja nádoru.
3. Nekontrolované používanie hormónových liekov: predĺžené a nekontrolované používanie určitých hormónových liekov, ako sú glukokortikosteroidy, môže zvýšiť riziko adrenálneho adenómu.
4. Idiopatický adenóm: V niektorých prípadoch zostáva príčina rozvoja adenómu neznáma a označuje sa ako „idiopatická“.

Príznaky Adenómy nadobličiek

Príznaky adrenálneho adenómu sa môžu líšiť v závislosti od jeho veľkosti, funkčnej aktivity a ďalších faktorov. Tu sú niektoré z možných príznakov:

1. Hypertenzia (vysoký krvný tlak): V dôsledku nadmerného uvoľňovania hormónov, ako je aldosterón alebo katecholamíny, môže adrenálny adenóm spôsobiť vysoký krvný tlak.
2. Prírastok hmotnosti: Niektoré nádory môžu spôsobiť nadmernú akumuláciu tekutín a prírastok hmotnosti.
3. Hyperpigmentácia kože: V dôsledku nadmernej produkcie ACTH (adrenokortikotropný hormón) nadobličkami sa môže vyvinúť pigmentácia kože, najmä na slizniciach a podšívaných oblastiach tela.
4. Glukóza a metabolické poruchy: nadmerná produkcia hormónov nadobličkami môže ovplyvniť metabolizmus a spôsobiť rezistenciu na glukózu a inzulín.
5. Hormonálne poruchy: Príznaky môžu zahŕňať hladiny hormónov, ako je kortizol (kortikosteroidy), čo môže viesť k syndrómu Iceko-cushingov alebo androgénov (mužské pohlavné hormóny), ktoré môžu u žien spôsobiť príznaky spojené s hyperandrogenizmom.
6. Bolesť brucha alebo chrbta: V niektorých prípadoch môže adrenálny adenóm spôsobiť nepohodlie alebo bolesť v brušnej alebo zadnej oblasti.

Komplikácie a následky

Cushingov syndróm v dôsledku kortizolu produkujúceho adrenálny adenóm je spojený so širokou škálou komplikácií, medzi ktorými sú obzvlášť pozoruhodné metabolické a kardiovaskulárne poruchy. [20] Vedľajšie účinky sa primárne pripisujú mechanizmu zvýšenej inzulínovej rezistencie spôsobeného hyperkorticizmom, čo vedie k následnému zvýšeniu brušnej obezity. [21] V posledných rokoch boli tieto komplikácie hlásené aj v adrenálnych adenómoch s MAC. [22], [23] Okrem toho nadprodukcia kortizolu potláča os hypotalamickej hypofýzy-tyroidnej a stimuluje somatostatín, čo znižuje hladiny hormónov T3/T4. [24] Rovnaký mechanizmus účinku je tiež zodpovedný za zníženú produkciu rastového hormónu u týchto pacientov. [25]

Najbežnejšou komplikáciou spojenou s adenómami produkujúcimi aldosterón je nekontrolovaná arteriálna hypertenzia. Bez správnej diagnostiky a liečby môže primárny hyperaldosteronizmus viesť k zadržiavaniu sodíka a vody na hladine nefrónu, čo vedie k komplikáciám, ako je preťaženie tekutín, zlyhanie srdca, fibrilácia predsiení a infarkt myokardu. [26]

V zriedkavých prípadoch môžu nefunkčné adrenálne adenómy viesť k hromadným účinkom. Je však dôležité poznamenať, že väčšina lézií dostatočne veľká na to, aby spôsobila hmotnostné účinky, je zvyčajne malígne.

Diagnostika Adenómy nadobličiek

Diagnóza adrenálneho adenómu zahŕňa rôzne metódy a testy, ktoré pomáhajú pri detekcii prítomnosti nádoru, určujúc jeho veľkosť, povahu a umiestnenie. Tu sú niektoré z hlavných metód diagnostikovania adrenálneho adenómu:

1. Klinické vyšetrenie a anamnéza: Lekár vykonáva všeobecné vyšetrenie pacienta a kladie otázky o príznakoch, ktoré môžu byť spojené s adrenálnym adenómom, ako je hypertenzia (vysoký krvný tlak), hyperpigmentácia (zvýšená kožná pigmentácia), nadmerné vlasy a ďalšie.
2. Krvné testy:
   • Stanovenie hladín adrenálnych hormónov, ako je kortizol, aldosterón a dehydroepiandrosterón (DHEA).
   • Stanovenie hladín adrenokortikotropického hormónu (ACTH) v krvi.
3. Imunodiagnostika: Meranie hladín moču a/alebo krvi 17-hydroxyprogesterón, ktoré sa môžu zvýšiť v niektorých formách adrenálnych adenómov.
4. Vzdelávacie metódy:
   • Počítačová tomografia (CT) a/alebo zobrazovanie magnetickej rezonancie (MRI) brucha a nadobličiek na zobrazovanie nádoru a charakterizáciu nádoru.
   • Ultrazvuk brucha a nadobličiek.
5. Biopsia: Na stanovenie jeho povahy (napr. Malíg alebo benígne) je niekedy potrebná biopsia adrenálneho adenómu. Biopsia sa môže vykonávať prepichnutím kožou alebo laparoskopiou.
6. Funkčné testy: V niektorých prípadoch sa môžu vykonať špeciálne testy, ako sú testy sekrécie adrenálnych hormónov, aby sa určilo, ako nádor ovplyvňuje hladiny hormónov v tele.

Vyhodnotenie nádorov nadobličiek sa primárne zameriava na dva kľúčové ciele: prvým cieľom je rozlíšiť benígne a malígne masy, zatiaľ čo druhým cieľom je určiť, či sú nádory hormonálne aktívne alebo nefunkčné. [27]

Po zistení nadobličky je preferovanou zobrazovacou modalitou na vyhodnotenie adrenálnych adenómov CT alebo magnetická rezonancia (MRI). [28] Nádor nadobličiek väčší ako 4,0 cm má vysokú citlivosť na karcinóm nadobličiek. [29] Okrem toho lézie nadobličiek vykazujúce menej ako 10 jednotiek Hounsfield (HU) na nekontrastnom CT dôrazne naznačujú benígny adenóm. [30] Niektoré benígne adenómy môžu mať hodnoty nad 10 hu. V takýchto prípadoch môže CT s oneskoreným kontrastom pomôcť odlíšiť benígne od zhubných lézií. [31], [32]

Absolútne vymytie kontrastu viac ako 60% a relatívne vymytie viac ako 40% pri oneskorených CT obrazoch bolo hlásené ako vysoko citlivé a špecifické pre diagnostiku pacientov s adenómami v porovnaní s pacientmi s karcinómami, feochromocytómami alebo metastázami. [33], [34] Nedávna štúdia však ukázala, že kontrastné vymytie má nižšiu citlivosť a špecifickosť na presné rozpoznávanie benígnych adenómov. [35] MRI sa môže použiť na vyhodnotenie novotvarov nadobličiek ako alternatívu k CT. MRI s zobrazovaním chemického posunu preukázali vysokú citlivosť a špecifickosť pri diagnostike adrenálnych adenómov.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika adrenálneho adenómu zahŕňa identifikáciu a rozlíšenie tohto stavu od iných možných chorôb alebo stavov, ktoré môžu napodobňovať príznaky adrenálneho adenómu. Je dôležité zvážiť, že adrenálne adenómy môžu byť funkčné (produkujúce nadbytočné hormóny) a nefunkčné (neprodukujúce nadbytočné hormóny), čo tiež ovplyvňuje proces diferenciálnej diagnostiky. Tu sú niektoré z možných diagnóz a testov, ktoré môžu byť zahrnuté do diferenciálnej diagnostiky adrenálneho adenómu:

1. Glukokortikosteroidy: Vysoké hladiny kortizolu môžu byť spojené s adrenálnym adenómom alebo syndrómom ICENKO-CUSHING. Porovnanie s inými príčinami zvýšeného kortizolu, ako je Addisonov syndróm (lézia kortexu nadobličiek), endogénna depresia, steroidné lieky atď. Môže sa vykonávať na diferenciálnu diagnostiku.
2. Aldosterón: Zvýšený aldosterón môže byť spojený s adrenálnym adenómom alebo primárnym hyperaldosteronizmom (Conn's Syndróm). Na diferenciálnu diagnostiku sa môžu vykonať hladiny renínu krvi a aldosterónu a špecializované testy.
3. Adrenalín a noradrenalín: feochromocytóm, nadobličkový nádor, ktorý produkuje nadmerné množstvo adrenalínu a noradrenalínu, môže napodobňovať adenóm. Profily metafrínu a katecholamínu v moči alebo krvi sa môžu použiť na diferenciálnu diagnostiku.
4. Neuroendokrinné nádory: Niektoré neuroendokrinné nádory môžu byť lokalizované v blízkych tkanivách a môžu napodobňovať príznaky adrenálneho adenómu. Štúdie ako počítačová tomografia (CT) alebo zobrazovanie magnetickej rezonancie (MRI) sa môžu použiť na detekciu a lokalizáciu nádorov.
5. Metastázy: V zriedkavých prípadoch môže byť adrenálny adenóm výsledkom metastázovania rakoviny z iných orgánov. Vyšetrovania, ako je biopsia alebo pozitrónová emisná tomografia (PET-CT), môžu pomôcť určiť pôvod nádoru.

Liečba Adenómy nadobličiek

Liečba adrenálneho adenómu závisí od niekoľkých faktorov, vrátane veľkosti nádoru, charakteristík nádoru a funkčnej aktivity. Je dôležité poradiť sa so svojím lekárom, aby ste určili najlepší plán liečby pre váš konkrétny prípad. Bežná liečba adrenálnych adenómov však môže obsahovať tieto kroky:

1. Diagnóza: Je dôležité presne diagnostikovať adrenálny adenóm. To môže zahŕňať vyšetrenie pomocou počítačovej tomografie (CT) alebo zobrazovanie magnetickej rezonancie (MRI) a krvné testy na meranie hladín hormónov, ako je kortizol a aldosterón.
2. Monitorovanie: Ak adrenálny adenóm neprináša nadmerné hormóny alebo nespôsobuje príznaky, môže si vyžadovať iba pravidelné sledovanie s lekárom, aby sledoval jeho rast a aktivitu.
3. Chirurgické odstránenie (adrenalektómia): Ak adrenálny adenóm aktívne produkuje prebytočné hormóny alebo dosiahol veľkú veľkosť, môže byť potrebná operácia. Chirurg odstráni jednu alebo obe nadobličky. Môže to byť otvorená operácia alebo laparoskopická chirurgia v závislosti od zložitosti prípadu.

Jednostranná adrenalektómia je liečba voľby adenómov väčších ako 4 cm, o ktorých sa podozrieva, že sú zhubné alebo akékoľvek hormonálne aktívne adenómy, ktoré majú biochemické vlastnosti Cushingovho syndrómu alebo primárneho hyperaldosteronizmu. Aj keď sa nepreukázalo, že adrenalektómia je v prípadoch MACS lepšia ako lekárska terapia, vedúci odborníci na nadobličky naznačujú, že adrenalektómia by sa mala brať do úvahy u mladších pacientov s MAC, ktorí zhoršujú diabetes mellitus, hypertenzia alebo osteoporóza. [36] Diskusie a zdieľané rozhodovanie medzi pacientmi a ich poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti sú nevyhnutné pri určovaní najvhodnejšej liečby.

Lekárska liečba adenómov vylučujúcich hormón je zvyčajne vyhradená pre pacientov, ktorí nie sú vhodní na chirurgický zákrok v dôsledku pokročilého veku, vážnych komorbidít alebo pacientov, ktorí odmietajú chirurgickú korekciu. V takýchto prípadoch je primárnym cieľom zmierniť príznaky a blokovať hormonálne receptory. Mifepriston, antagonista glukokortikoidového receptora, sa môže použiť na nadmernú sekréciu kortizolu. Ketoconazol môže byť tiež potenciálnou možnosťou kvôli jeho priamym účinkom na nadobličky. [37] Pacienti s hyperaldosteronizmom by sa mali liečiť antagonistami mineralokortikoidov, ako je spironolaktón alebo eplerenón.

Hormonálne neaktívne adenómy sa spočiatku liečia opakovaným zobrazovaním po 3 až 6 mesiacoch, po ktorom nasleduje ročné zobrazovanie po dobu 1-2 rokov. Okrem toho by sa opakované hormonálne hodnotenia mali vykonávať ročne po dobu 5 rokov. Ak hmotnosť presahuje 1 cm alebo sa stáva hormonálne aktívnou, odporúča sa adrenalektómia. [38]

1. Liečba drogy: V niektorých prípadoch, najmä ak chirurgický zákrok nie je možný alebo pred operáciou, môžu sa lieky použiť na zníženie hladín hormónov alebo na zníženie veľkosti nádoru.
2. Pravidelné sledovanie: Po úspešnej liečbe je dôležité pokračovať v pravidelnom lekárskom sledovaní na monitorovanie hladín hormónov a monitorovanie možných recidív.
3. Strava a životný štýl: V niektorých prípadoch môžu zmeny stravovania a životného štýlu pomôcť kontrolovať príznaky a udržiavať zdravie nadobličiek.

Pooperačná a rehabilitačná starostlivosť

Rozhodnutie o chirurgickej korekcii sa prijíma po rozsiahlej diskusii medzi pacientom a ošetrujúcim lekárom, pričom sa zohľadňuje potenciálne komplikácie choroby a riziká spojené s chirurgickým zákrokom. V prípadoch, keď dôkladné vyšetrenie potvrdzuje, že adenóm neprináša žiadne hormóny, nie je potrebná chirurgická korekcia. Avšak v jednostranných adenómoch s hormonálnou aktivitou sa adrenalektómia považuje za zlatý štandard liečby. [39], [40]

V dôsledku nadmernej produkcie kortizolu pri Cushingovom syndróme a MACS majú pacienti chronické potlačenie osi hypofýzy-hypofýzy a nadobličiek (HPA). Po adrenalektómii budú pacienti požadovať pridanie exogénnych glukokortikoidov počas zotavenia osi HPA, ktorá môže trvať niekoľko mesiacov. Podľa usmernení Endokrinnej spoločnosti sa odporúča, aby sa hydrokortizón začal prvý deň po operácii, počnúc dávkou 10-12 mg/m 2 za deň, rozdelený do 2-3 dávok počas celého dňa.[41] Aj keď podávanie glukokortikoidov dvakrát denne je štandardným prístupom k glukokortikoidnej substitučnej terapii, nedávne štúdie ukázali, že podávanie glukokortikoidov trikrát denne môže pomôcť znížiť hypercortizolémiu ráno a hypokortizolémie večer môže pomôcť znížiť hypercortizolémiu večer. [42] V prípadoch, keď pacienti nemôžu tolerovať viac denných dávok, je alternatívnou možnosťou použitie prednizolónu v dennej dávke 3 až 5 mg. [43] Je však potrebné poznamenať, že aj po pooperačnej substitučnej liečbe glukokortikoidov môže mnoho pacientov vyvinúť príznaky adrenálnej nedostatočnosti.

Predpoveď

Dlhodobá prognóza u pacientov s adrenálnymi adenómami je zvyčajne priaznivá. Nefunkčné adrenálne adenómy často nevyžadujú liečbu. Adenómy nadobličiek bez nadmernej produkcie hormónov majú riziko hormonálne aktívneho, odhadnuté na 17%, 29%a 47%v rámci 1, 2 alebo 5 rokov. [44] Transformácia adrenálneho adenómu na adrenokortikálny karcinóm je však mimoriadne zriedkavá.

Zoznam autoritatívnych kníh a štúdií týkajúcich sa štúdie adrenálneho adenómu

Knihy:

1. "The Adrenal Cortex" (1991) - Shlomo Melmed.
2. „Cushingov syndróm“ (2010) - Lynnette Nieman.
3. „Poruchy nadobličiek“ (2001) - Bruno Allolio a Wiebke Arlt.
4. „Nádory nadobličiek“ (2008) - Henning Dralle a Orlo H. Clark.

Výskum a články:

1. „Adrenokortikálny karcinóm: nedávny pokrok v základnom a klinickom výskume“ (2018) - Wengen Chen et al. Článok bol uverejnený v Frontiers v endokrinológii.
2. „Klinická a molekulárna genetika adrenokortikálneho karcinómu“ (2020) - Tobias Else et al. Článok bol uverejnený v časopise Molekulárna a bunková endokrinológia.
3. „Cushingov syndróm: patofyziológia, diagnostika a liečba“ (2015) - Andre Lacroix. Článok bol uverejnený v časopise Seminár v jadrovej medicíne.

Literatúra

Dedov, I. I. Endokrinológia: Národný sprievodca / ed. Autor: I. Dedov, G. A. Melnichenko. I. Dedov, G. A. Melnichenko. - 2. vydanie. Moskva: Geotar-Media, 2021.