Akútna hematogénna osteomyelitída u detí

Infekčný zápal kosti, vyvolaný baktériami, ktoré sa dostali do kostného tkaniva krvným obehom, je definovaný ako hematogénna osteomyelitída. V pediatrickej praxi sa akútna hematogénna osteomyelitída u detí považuje za pomerne bežnú chorobu.

Epidemiológia

Hematogénna osteomyelitída predstavuje väčšinu zápalov kostí v detstve a epidemiologické údaje naznačujú, že ochorenie sa vyskytuje u jedného z piatich tisíc detí mladších ako 13 rokov. Chlapci sú postihnutí dvakrát častejšie ako dievčatá a deti vo veku do 5 rokov predstavujú viac ako 50 % prípadov. Akútna hematogénna osteomyelitída je obzvlášť častá u detí mladších ako 5 rokov a zvyčajne postihuje metafýzy kvôli početným, ale pomalý prietok krvi v rastúcej kosti. [1], [2]Priemerný vek pacientov je 7-10 rokov; až 90 % prípadov je spojených so zlatým stafylokokom.

Najčastejšie je postihnutá dolná končatina, pričom stehenná kosť a holenná kosť predstavujú asi 80 % prípadov.

Horné končatiny sú postihnuté menej často, osteomyelitída humeru sa vyskytuje v 12 % prípadov a osteomyelitída rádia alebo ulny u 5 % pacientov.

Príčiny Akútnej hematogénnej osteomyelitídy u detí.

Príčinou tohto ochorenia je bakteriálna invázia a prevládajúcim patogénom je Staphylococcus aureus, ktorý je súčasťou ľudskej oportúnnej mikroflóry a jeho konštantný asymptomatický nosič (na koži, slizniciach ústnej dutiny a horných dýchacích cestách) sa odhaduje na 30 % celkový počet obyvateľov. [3]Pre viac informácií viď. - Príčiny a patogenéza stafylokokovej infekcie

Akútna gametogénna osteomyelitída spôsobená mimonemocničným meticilín-rezistentným S aureus (CA-MRSA) sa stala bežnou v mnohých krajinách. Štúdia z roku 2016 z veľkej americkej inštitúcie zistila [4], [5]že výskyt akútnych muskuloskeletálnych infekcií spôsobených MRSA sa zvýšil z 11,8 % v rokoch 2001-2002 na 34,8 % v rokoch 2009-2010.[6]

V niektorých krajinách (napr. Španielsko, Francúzsko, Spojené kráľovstvo, Izrael a Švajčiarsko) je Kingella kingae čoraz viac uznávaná ako bežná etiológia detských infekcií kostí a kĺbov, najmä u detí mladších ako 5 rokov. [7]Údaje o epidemiológii infekcie K kingae v Spojených štátoch sú obmedzené. V jednej americkej štúdii s 99 deťmi so septickou artritídou bola infekcia K kingae diagnostikovaná u 10 detí vo veku ≤ 4 roky; Samotná polymerázová reťazová reakcia (PCR) identifikovala pôvodcu v 8 prípadoch.[8]

Prechodná bakteriémia (tj. Prítomnosť baktérií v krvi), ako aj septikémia vytvárajú predpoklady pre hematogénne šírenie infekcie a tvorbu sekundárnych ložísk zápalu v rôznych orgánoch a tkanivách – vrátane kostí.

Arteriálne cievy privádzajúce krv do kostného tkaniva prenikajú do medulárnej substancie a spájajú sa s menšími periostálnymi artériami, čím zabezpečujú perfúziu kortikálnej vrstvy kosti a výmenu iónov (vápnika). Vetvy tepien prúdiacich do arteriovenóznych sínusov mozgovej substancie prenášajú krv do hematopoetických a stromálnych buniek. A rozvoj akútnej hematogénnej osteomyelitídy u detí odborníci vysvetľujú zvýšené prekrvenie rastúcich kostí, čo uľahčuje vstup baktérií do kostného tkaniva.

Akútna hematogénna osteomyelitída môže byť etiologicky spojená so streptokokovou infekciou , najmä Streptococcus pyogenes (beta-hemolytický streptokok skupiny A) a Streptococcus pneumoniae (pneumokok).

Zápal kostí môže byť tiež spôsobený:

• infekcia Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, člen obligátnej mikroflóry nosohltanu, podieľajúci sa na vzniku akútneho zápalu hrudnej kosti a pätových kostí u malých detí;
• Bartonella bacillus (Bartonella henselae), ktorý môže spôsobiť osteomyelitídu axiálneho skeletu ako komplikáciu choroby z mačacieho škrabanca u oslabených detí;
• Salmonella non-typhoidal (Salmonella non-rushnontyphoidal), ktorá zvyčajne postihuje tráviaci trakt, ale pri problémoch s imunitou môže spôsobiť generalizovanú formu bakteriémie, preniknúť cez krvný obeh do iných orgánov a tkanív s rozvojom fokálnej infekcie.

Ako ukazuje klinická prax, akútna hematogénna osteomyelitída novorodencov je najčastejšie spôsobená infekciou kostného tkaniva Streptococcus agalactiae (streptokoky skupiny B kolonizujúce pošvové sliznice), Staphylococcus aureus a Escherichia coli (Escherichia coli).

Rizikové faktory

Rizikové faktory pre vstup baktérií do krvného obehu môžu byť: poškodenie ďasien počas čistenia zubov alebo zubných procedúr, zubný absces - s rozvojom hematogénnej osteomyelitídy čeľuste ; infekcie uší a paranazálnych dutín; pustulózne ochorenia kože a podkožného tkaniva (impetigo, furunkulóza, stafylokoková pyodermia, streptoderma); bakteriálna tonzilitída, faryngitída a pneumónia, ako aj liečba zlomenín kostí s inštaláciou vonkajších kompresno-rozptyľovacích štruktúr. Čítajte viac - Stafylokoková infekcia u detí

Medzi rizikové faktory akútneho zápalu kostí u detí patrí oslabený imunitný systém rôznej etiológie, diabetes mellitus, dialýza, kosáčikovitá anémia a juvenilná reumatoidná artritída.

A predisponujúce faktory pre hematogénnu osteomyelitídu u novorodencov zahŕňajú predčasnosť, cisársky rez a invazívne výkony (katetrizácia pupočnej šnúry alebo žily).

Patogenézy

Osteomyelitída môže byť výsledkom priameho očkovania v dôsledku penetračnej traumy alebo sa môže šíriť z priľahlého miesta infekcie, ale najbežnejším mechanizmom infekcie u detí je hematogénna inokulácia kosti počas epizódy bakteriémie.

Po preniknutí baktérií do intenzívne prekrveného kostného tkaniva sa v ňom vytvárajú ložiská bakteriálnej kontaminácie a začína sa množenie mikroorganizmov v kosti. Napríklad pri léziách S. Aureus je patogenéza hematogénnej osteomyelitídy, ktorá takmer vždy začína v metafýzach dlhých kostí susediacich so zónou epifýzového rastu, spôsobená faktormi virulencie tejto baktérie.

Najmä pôsobením enzýmu koagulázy produkovaného mikroorganizmom sa krvný fibrinogén transformuje na fibrín s tvorbou trombu v arteriovenóznych dutinách mozgovej substancie kosti. Po odrezaní svojho "životného priestoru" od systému komplementu (pôsobenie ochranných krviniek) sa S. Aureus začne množiť, produkovať enzýmy, vylučovať exotoxíny (antigény) a vylučovať vedľajšie produkty, čo vedie k poškodeniu membrán buniek kostného tkaniva a ich smrti.

K lýze kostí dochádza aj v dôsledku pôsobenia lyzozomálnych enzýmov leukocytov, ktoré vstupujú do postihnutej oblasti, aby absorbovali infekčné organizmy. Hnisavý exsudát vznikajúci pri tomto procese sa šíri do krvných ciev kosti, narúša prietok krvi, dostáva sa pod okostice a do kostného tkaniva s eleváciou okostice a vytváraním subostálneho abscesu. V dôsledku toho dochádza k zápalovým zmenám v kosti: sekvestrácie - oblasti odumretej infikovanej kosti.

Osteomyelitída môže byť kategorizovaná ako akútna (trvanie symptómov < 2 týždne), subakútna (trvanie symptómov od 2 týždňov do 3 mesiacov) a chronická (predĺžená infekcia, ktorá sa vyvíja v priebehu mesiacov alebo rokov).[9]

Príznaky Akútnej hematogénnej osteomyelitídy u detí.

Prvé príznaky akútnej hematogénnej osteomyelitídy u detí môžu byť náhle alebo sa môžu objaviť postupne vo forme sčervenania kože na postihnutej kosti, lokálneho opuchu (edému) a hypertermie.

Najbežnejšie klinické príznaky detskej hcmetogénnej osteomyelitídy hlásené v systematickom prehľade z roku 2012 sú: bolesť (81 %), lokalizované znaky/príznaky (70 %), horúčka (62 %), znížený rozsah pohybu (50 %) a znížená hmotnosť ložisko (49 %). [10]Systémové znaky a symptómy, ako je vysoká horúčka, tachykardia a bolestivá klaudikácia, sú častejšie hlásené u detí s osteomyelitídou MRSA ako u detí s osteomyelitídou S aureus (MSSA) citlivou na meticilín, hoci tieto nálezy nie sú špecifické pre samotnú MRSA. [11]Naproti tomu deti <4 roky s infekciou kostí a kĺbov K kingae majú benígnejšie prejavy a priebeh: menej ako 15 % horúčku pri prijatí a 39 % s normálnou hladinou C-reaktívneho proteínu (CRP).[12]

Viac sa dočítate v publikácii - Osteomyelitída dlhých tubulárnych kostí u detí

Deti s panvovou osteomyelitídou často nedokážu presunúť svoju váhu z postihnutej oblasti, ale keď sa o to pokúsia, objaví sa zhrbená chôdza.

Etapy

Štádiá osteomyelitídy sú rozdelené na intramedulárne a extramedulárne a typy sú definované ako povrchová osteomyelitída (postihujúca kortikálnu vrstvu kosti); medulárne (zápal je lokalizovaný v cavitas medullaris - dreňovej dutine); fokálne alebo lokalizované (obmedzené na oblasť kortikálnej vrstvy a medulárneho kanála) a difúzne (zápal kosti preberá celý jej priemer).

Komplikácie a následky

Komplikácie a následky, ktoré sa môžu vyskytnúť pri akútnej osteomyelitíde u detí, zahŕňajú:

• deformácia kostí a narušený pozdĺžny rast kostí, čo vedie k vážnym ortopedickým problémom;
• tvorba kostnej fistuly;
• patologické zlomeniny;
• rozvoj septickej artritídy;
• rozvoj chronickej osteomyelitídy;
• infekčný zápal priľahlých mäkkých tkanív.

Diagnostika Akútnej hematogénnej osteomyelitídy u detí.

Viac sa dočítate v publikácii - Diagnostika osteomyelitídy

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika akútnej hematogénnej osteomyelitídy u detí zahŕňa infekciu (napr. Septická artritída, celulitída), traumu, malignitu (napr. Osteoidný osteóm, akútnu lymfoblastickú leukémiu, Ewingov sarkóm, osteosarkóm), kostný infarkt (u detí s kosáčikovitou anémiou alebo inými hemoglobinopatie), metabolické ochorenia (napr. Gaucherova choroba), nedostatok vitamínu A, avaskulárna nekróza alebo chronická recidivujúca multifokálna osteomyelitída.[13]

Liečba Akútnej hematogénnej osteomyelitídy u detí.

Liečba je multidisciplinárna, zahŕňa pediatrov, pediatrických špecialistov na infekčné choroby, ortopédov a rádiológov.[14]

Kompletné informácie v článkoch:

• Liečba osteomyelitídy
• Antibiotiká pre Staphylococcus aureus.
• Liečba streptokokovej infekcie
• Liečba infekcie Haemophilus influenzae

Štúdie ukázali, že vhodná antibiotická liečba bez chirurgického zákroku môže postačovať v 90 % prípadov akútnej hematogénnej osteomyelitídy. [15], [16]V niektorých prípadoch komplikovanej osteomyelitídy spôsobenej CA-MRSA môže byť indikovaný chirurgický rez a drenáž (vrátane viacerých procedúr). [17]Chirurgická intervencia - vo forme drenáže hnisavých nahromadení v kosti alebo odstránenia infikovaného kostného tkaniva - sa vykonáva, keď sú prítomné subkutánne, intraoseálne alebo priľahlé abscesy mäkkých tkanív, alebo keď nedôjde k zlepšeniu medikamentóznou terapiou.

Indikáciou pre chirurgickú liečbu akútnej hematogénnej osteomyelitídy sú pretrvávajúce symptómy (horúčka, lokálny zápal), ktoré nereagujú na empirickú antibiotickú liečbu, prítomnosť periostu alebo iných hlbokých abscesov mäkkých tkanív (častejšie pri MRSA alebo kmeňoch exprimujúcich gény virulencie, ako je PVL), sprievodná septická artritída, najmä bedrových a ramenných kĺbov, prítomnosť kostnej nekrózy a tvorba fistúl.[18]

Prevencia

Na prevenciu akútneho infekčného zápalu kostí je potrebné:

• Prevencia stafylokokovej infekcie
• Prevencia streptokokovej infekcie
• Očkovanie proti Haemophilus influenzae

Predpoveď

Pre väčšinu detí je prognóza akútnej hematogénnej osteomyelitídy – pri včasnej agresívnej liečbe – priaznivá. Aj keď existuje možnosť recidívy infekcie o niekoľko rokov neskôr, a to aj po úspešnej liečbe.

Zoznam autoritatívnych kníh a štúdií súvisiacich so štúdiom akútnej hematogénnej osteomyelitídy u detí

1. "Pediatric Bone: Biology and Diseases" (2003) - Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. "Infekcie kostí a kĺbov: od mikrobiológie k diagnostike a liečbe" (2015) - Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Výskum a články:

1. „Akútna hematogénna osteomyelitída u detí: Klinická prezentácia a manažment“ (2018) – autori: LY Novikova et al. Článok bol publikovaný v Journal of Pediatric Orthopaedics.“
2. "Hematogenous Osteomyelitis in Children: A Comprehensive Review" (2017) - autori: SM Morozov et al. Článok bol publikovaný v Journal of Bone and Joint Infection.“