Neurosyfilis

Neurosyfilis je forma syfilisu, infekčného ochorenia spôsobeného baktériou Treponema pallidum. Táto forma je charakterizovaná poškodením nervového systému baktériou a môže sa vyvinúť v ktoromkoľvek štádiu ochorenia. Neurosyfilis sa môže prejaviť rôznymi spôsobmi, vrátane meningitídy, poškodenia miechy a mozgu a poškodenia nervov.

Infekcia prebieha v niekoľkých štádiách, počnúc primárnym syfilisom, ktorý je charakteristický objavením sa tvrdého nebolestivého vredu v mieste vstupu baktérie. Sekundárny syfilis sa môže prejaviť kožnou vyrážkou, slizničnými léziami a inými príznakmi. Ak sa syfilis nelieči, môže prejsť do latentného štádia, ktoré môže nakoniec viesť k terciárnemu syfilisu s poškodením srdca, krvných ciev, očí, kostí a nervového systému, vrátane rozvoja neurosyfilisu.[1]

Príznaky neurosyfilisu sa môžu pohybovať od miernych až po závažné a zahŕňajú bolesti hlavy, závraty, zmeny správania, paralýzu, slabosť končatín, poruchy videnia, problémy s pamäťou a koordináciou a duševné zmeny. Diagnóza neurosyfilisu zahŕňa analýzu cerebrospinálnej tekutiny, sérologické testy na syfilis a neurologické vyšetrenie.

Liečba neurosyfilisu zvyčajne zahŕňa antibiotiká, najmä intravenózny penicilín, počas niekoľkých týždňov. Včasná detekcia a liečba syfilisu môže zabrániť rozvoju neurosyfilisu a iným závažným následkom ochorenia.

Epidemiológia

Pred príchodom antibiotík bol neurosyfilis bežný, vyskytoval sa u 25-35 percent pacientov so syfilisom. Teraz sa vyskytuje častejšie u pacientov s infekciou vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV), najmä u tých, ktorí nie sú liečení, majú nízky počet CD4+ alebo zistiteľné hladiny HIV RNA. Napriek tomu sú skoré formy neurosyfilisu bežnejšie ako neskoršie formy. Rizikové sexuálne správanie robí ľudí zraniteľnými voči syfilisu, ako aj HIV. Neurosyfilis je teda bežnejší medzi ľuďmi, ktorí sú tiež vystavení vysokému riziku HIV. [2],[3]

Riziko neurosyfilisu je 2 až 3-krát vyššie u belochov ako u černochov a 2-krát častejšie u mužov ako u žien.

V niektorých častiach Afriky môže byť výskyt približne 2 300 prípadov na 100 000 obyvateľov.[4]

Patogenézy

Patogenéza neurosyfilisu zahŕňa niekoľko kľúčových krokov, od invázie baktérie Treponema pallidum do tela až po rozvoj neurologických lézií. Tu sú hlavné aspekty patogenézy neurosyfilisu:

Invázia Treponema pallidum

• Vstup cez sliznice alebo kožu : Primárny kontakt s baktériou sa zvyčajne vyskytuje prostredníctvom mikrotraumy na slizniciach alebo pokožke počas sexuálneho kontaktu.
• Šírenie cez telo: Po invázii sa T. Pallidum rýchlo šíri cez krvný obeh a lymfatický systém, čo mu umožňuje dostať sa do centrálneho nervového systému (CNS).[5]

Prienik do CNS

• Včasná penetrácia : T. Pallidum je schopný preniknúť do CNS na začiatku infekcie, čo môže viesť k asymptomatickému neurosyfilisu alebo skorým formám symptomatického neurosyfilisu.[6]
• Bypass imunitného systému : Baktéria má jedinečné mechanizmy, ktoré jej umožňujú vyhnúť sa imunitnej odpovedi hostiteľa, čo podporuje jej prežitie a množenie v CNS.

Zápalová odpoveď

• Imunitná odpoveď : Infiltrácia T. Pallidum do CNS vyvoláva imunitnú odpoveď charakterizovanú zápalom mozgových membrán, mozgových ciev a mozgového parenchýmu.
• Tvorba ďasien : V neskorších štádiách neurosyfilisu sa môže vyskytnúť tvorba ďasien, granulomatózne uzliny, ktoré môžu spôsobiť deštrukciu tkaniva a dysfunkciu CNS.

Poškodenie CNS

• Meningovaskulárna neurosyfilis : Zápal krvných ciev mozgu môže viesť k ischémii a mŕtvici.
• Parenchymatózna neurosyfilis (progresívna paralýza a tabes dorsalis) : Priame poškodenie nervového tkaniva baktériou a zápalová reakcia vedie k degenerácii nervových buniek, zmenám mozgového parenchýmu a miechy.
• Neurodegenerácia : Chronický zápal a poškodenie nervového tkaniva môže viesť k neurodegeneratívnym zmenám podobným tým pri neurodegeneratívnych ochoreniach.

Vplyv HIV

• Zrýchlená patogenéza : Neurosyfilis môže u pacientov s infekciou HIV postupovať rýchlejšie v dôsledku zníženej imunitnej obrany, čo zvyšuje riziko vzniku závažného ochorenia.

Patogenéza neurosyfilisu je komplexná a zahŕňa interakciu medzi patogénom, hostiteľským imunitným systémom a neurologickým systémom. Účinná liečba si vyžaduje včasnú detekciu a adekvátnu antibiotickú terapiu, aby sa zabránilo ďalšiemu poškodeniu CNS.

Príznaky Neurosyfilis

Neurosyfilis sa delí na skorý a neskorý syfilis. Cerebrospinálny mok (CSF), cerebrálne membrány a cievne štruktúry sú ovplyvnené v skorých štádiách neurosyfilisu a v neskorom štádiu; postihnuté je mozgové tkanivo a miechový parenchým. Neurosyfilis sa teda môže prejavovať mnohými rôznymi príznakmi.

Neurosyfilis sa môže prejavovať rôznymi príznakmi v závislosti od štádia ochorenia. Tu sú niektoré typické príznaky založené na nedávnych výskumoch:

1. Neurologické symptómy :

   • Bolesť hlavy.
   • Tinnitus (zvonenie v ušiach).
   • Zrakové postihnutie.
   • Ataxia (zhoršená koordinácia pohybov).
   • Slabosť nôh.
   • Análna inkontinencia (Chang et al., 2011).

2. Psychiatrické a kognitívne symptómy :

   • Osobnostné zmeny.
   • Paranoidné bludy.
   • Sluchové a zrakové halucinácie.
   • Poruchy pamäti a schopnosti abstraktného myslenia (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Symptómy neskorého neurosyfilisu môžu zahŕňať demenciu, tabes dorsalis (lézie zadných stĺpcov miechy), celkovú paralýzu, senzorickú ataxiu alebo dysfunkciu čriev/močového mechúra (Marra, 2009).

Špecifické diagnostické metódy zahŕňajú sérologické testy (testy RPR a TPPA) a analýzu cerebrospinálnej tekutiny (CSF) na potvrdenie diagnózy neurosyfilisu. Liečba zvyčajne zahŕňa antibiotiká, ako je benzylpenicilín, ktoré môžu byť úspešné asi v 75 % prípadov (Chang et al., 2011).

Je dôležité poznamenať, že neurosyfilis môže napodobňovať mnohé psychiatrické poruchy a mal by byť považovaný za možnú diagnózu u pacientov s neočakávanými psychiatrickými symptómami, najmä s rýchlo progresívnym kognitívnym poklesom (Sobhan et al., 2004).

Lenin mal neurosyfilis

Informácie o zdravotnom stave historických osobností, vrátane Vladimíra Lenina, sú často založené na neoficiálnych dôkazoch, dohadoch a špekuláciách. To, či Lenin trpel neurosyfilisom, je predmetom diskusií medzi historikmi a odborníkmi v oblasti medicíny. Niektoré zdroje tvrdia, že Lenin mal symptómy, ktoré by mohli naznačovať prítomnosť neurosyfilisu, vrátane jeho vážnych zdravotných problémov v posledných rokoch života, ako sú niekoľko mŕtvic a čiastočná paralýza.

Existuje však na to len málo dôkazov a mnohí výskumníci spochybňujú túto teóriu a naznačujú iné príčiny jeho zdravotných problémov, vrátane možnej otravy, genetických chorôb alebo iných neurologických stavov. Neexistujú žiadne oficiálne lekárske dokumenty ani presvedčivé dôkazy na podporu Leninovej diagnózy neurosyfilis a mnohé z toho, čo je k dispozícii, je založené na obmedzených lekárskych informáciách a posmrtnej analýze jeho zdravia.

Je dôležité poznamenať, že lekárske diagnózy historických osobností by sa mali posudzovať opatrne, najmä ak sú založené na obmedzených údajoch a nie sú podložené spoľahlivými lekárskymi záznamami. Akékoľvek tvrdenia o Leninových chorobách, vrátane neurosyfilisu, by sa teda mali považovať za hypotetické a nemali by sa definitívne potvrdiť.

Etapy

Neliečený syfilis sa vyvíja v štyroch štádiách: primárnej, sekundárnej, latentnej a terciárnej. Primárny syfilis je charakterizovaný typickým nebolestivým syfilitickým vredom, nazývaným chancre, ktorý sa objaví v oblasti očkovania po inkubačnej dobe trvajúcej 2-3 týždne. Sekundárny syfilis sa objavuje o týždne alebo mesiace neskôr u takmer 25 % neliečených pacientov a lymfadenopatia, pozorujú sa gastrointestinálne poruchy a zmeny centrálneho nervového systému. Na konci latentného obdobia sa u 25 % neliečených pacientov vyvinie terciárny syfilis. Terciárny syfilis sa pozoruje 1-30 rokov po primárnej infekcii. Toto zápalové ochorenie pomaly postupuje ako neurosyfilis alebo gummóza syfilis. [7],[8]

Štádiá neurosyfilisu úzko súvisia so všeobecnými štádiami syfilisu, pretože neurosyfilis sa môže vyvinúť v ktoromkoľvek z týchto štádií, ak infekcia Treponema pallidum prenikne do centrálneho nervového systému. Tu je stručný popis štádií syfilisu a potenciálnych neurologických prejavov s nimi spojených:

Primárny syfilis

V tomto štádiu sa v mieste vstupu baktérie vytvorí tvrdý nebolestivý vred (chancre). V zriedkavých prípadoch môže byť primárny syfilis sprevádzaný meningitídou, čo je skorá forma neurosyfilisu.[9]

Sekundárny syfilis

Toto štádium je charakterizované rozsiahlou vyrážkou, slizničnými léziami a lymfadenopatiou. Neurosyfilis sa v tomto štádiu môže prejaviť ako meningitída, meningovaskulárna neurosyfilis a skoré príznaky parenchymatóznej neurosyfilis, ako je mierna kognitívna porucha alebo zmeny správania.

Latentný syfilis

V tomto štádiu sa infekcia klinicky neprejaví, ale baktéria v tele zostáva. Neurosyfilis sa môže v tomto štádiu stále vyvinúť, často bez zjavných symptómov, čo sťažuje diagnostiku bez špecifických testov.

Terciárny syfilis

Toto je neskoré štádium ochorenia, ktoré sa môže vyvinúť mnoho rokov po počiatočnej infekcii. Neurosyfilis sa v tomto štádiu môže prejaviť ako gumatózna neurosyfilis, progresívna paralýza (generálna paralýza) a tabes dorsalis.

Je dôležité poznamenať, že neurosyfilis sa môže vyvinúť v ktoromkoľvek štádiu syfilisu a nie vždy sa riadi progresívnym poradím štádií celkového ochorenia. Včasná diagnostika a liečba syfilisu je rozhodujúca pre prevenciu rozvoja neurosyfilisu a iných závažných komplikácií.

Formuláre

Neurosyfilis sa môže prejavovať v rôznych formách v závislosti od postihnutých častí nervového systému a rozsahu ochorenia. Tu sú hlavné formy neurosyfilisu:

1. Asymptomatický neurosyfilis.

• Toto je najbežnejšia forma, ktorá sa vyskytuje pred rozvojom symptomatického syfilisu.
• Pacienti si neuvedomujú, že sú postihnutí a nemajú žiadne známky neurologického ochorenia.
• Je definovaná prítomnosťou abnormalít cerebrospinálnej tekutiny u pacienta so sérologickými príznakmi syfilisu, ale bez neurologických príznakov.
• Pred príchodom penicilínu bola diagnóza VNS dôležitá pri predpovedaní prognózy a výsledkov pacientov s ohľadom na neurologické následky syfilisu.

2. Meningovaskulárna neurosyfilis

Meningovaskulárna neurosyfilis je zriedkavá forma skorého neurosyfilisu, ktorá spôsobuje infekčnú arteritídu a ischemický infarkt. Tento stav sa môže prejaviť u mladých pacientov s malým počtom prípadov cerebrálneho krvácania, najmä u pacientov infikovaných HIV (Sekikawa & Hongo, 2023). Meningovaskulárna neurosyfilis môže byť diagnostikovaná na základe klinických príznakov a analýzy krvi a cerebrospinálnej tekutiny. Magnetická rezonančná angiografia môže ukázať nepravidelnosti bazilárnej artérie, čo je charakteristické pre tento stav (Gállego et al., 1994).

Je zaujímavé, že výskyt meningovaskulárneho syfilisu sa zvýšil (38,5 % všetkých prípadov neurosyfilisu) a ischemická cievna mozgová príhoda so zvláštnym klinickým obrazom je dobre známou komplikáciou meningovaskulárneho syfilisu (Pezzini et al., 2001). Zobrazovanie cievnej steny s vysokým rozlíšením (HR-VWI) je jednou z techník používaných na priamu vizualizáciu cievnej steny. V zriedkavom prípade meningovaskulárnej neurosyfilis, kde bola vaskulitída intrakraniálnych artérií hodnotená pomocou HR-VWI, sa pacientove symptómy postupne zlepšovali po liečbe intravenóznym penicilínom G a perorálnymi protidoštičkovými látkami (Inui et al., 2021).

Meningovaskulárna neurosyfilis je diferenciálna diagnóza u mladých pacientov s mozgovým infarktom, najmä u pacientov infikovaných HIV. Správna a včasná liečba môže zastaviť progresiu a prípadne zlepšiť symptomatológiu. Diagnózu a sledovanie zlepšenia možno monitorovať zobrazením intrakraniálnej arteriálnej steny pomocou MRI s kontrastom (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Parenchymatózny neurosyfilis

Parenchymatózny neurosyfilis je forma neurosyfilisu, pri ktorej je postihnutý parenchým mozgu a miechy. Táto forma ochorenia sa môže prejaviť niekoľko rokov alebo dokonca desaťročí po primárnej infekcii syfilisom. Parenchymatózny neurosyfilis spadá do dvoch hlavných kategórií: progresívna paralýza (všeobecná obrna) a tabes dorsalis.

Progresívna paralýza (generálna paralýza).

Progresívna paralýza je najzávažnejšou formou parenchymatózneho neurosyfilisu. Ovplyvňuje mozog a vyznačuje sa postupným zhoršovaním kognitívnych funkcií, čo vedie k demencii. Medzi príznaky progresívnej paralýzy patria:

• Mentálne zmeny vrátane zmien osobnosti, straty kritického myslenia, apatie alebo mánie.
• Poruchy reči, ako je koktanie, ťažkosti s formulovaním myšlienok.
• Chvenie rúk a tváre, najmä charakteristický "paralytický tremor".
• Poruchy pohybu, slabosť.
• Zmeny videnia, možno rozvoj Argyll-Robertsonovho syndrómu, pri ktorom zrenica nereaguje na svetlo, ale reakcia na blízkosť je zachovaná.

Bolesť chrbta

Tabes dorsalis postihuje zadné stĺpce miechy a korene zadných nervov, čo vedie k degenerácii nervového systému. Príznaky tabes dorsalis zahŕňajú:

• Silná bolesť nôh, krížov, brucha, ktorá môže byť podobná záchvatu.
• Porucha zmyslov, najmä na dolných končatinách, ktorá vedie k strate citlivosti na bolesť a teplotu.
• Ataxia - zhoršená koordinácia pohybov, najmä v tme.
• Absencia kolenných a Achillových reflexov.
• Dysfunkcia panvových orgánov.
• Rozvoj artropatie (deštrukcia kĺbov) v dôsledku straty citlivosti.

Diagnóza parenchymatózneho neurosyfilisu zahŕňa sérologické testy na syfilis, analýzu cerebrospinálnej tekutiny a neurologické vyšetrenie. Liečba zvyčajne pozostáva z predĺžených cyklov antibiotík, prevažne intravenózneho penicilínu. Včasná diagnostika a liečba môže spomaliť progresiu ochorenia, ale už vzniknuté poškodenie nervového systému je často nezvratné.

4. Fokálny neurosyfilis.

• Poškodenie špecifických častí nervového systému, ktoré môže mať za následok fokálne neurologické symptómy ako ochrnutie, poruchy zraku, sluchu a pod.

5. Skorý neurosyfilis

Včasný neurosyfilis je infekcia centrálneho nervového systému spôsobená Treponema pallidum, ktorá sa môže vyskytnúť v ktoromkoľvek štádiu syfilisu, vrátane najskorších štádií. Skorá forma neurosyfilisu postihuje hlavne mozgové membrány, cerebrospinálny mok a cievy mozgu alebo miechy. Klinické prejavy môžu zahŕňať asymptomatický neurosyfilis, akútnu syfilitickú meningitídu, meningovaskulárnu syfilis a uveitídu spojenú so syfilisom, ktorá môže tiež sprevádzať skorý neurosyfilis (Marra, 2009). Výskyt neurosyfilisu je zvýšený medzi pacientmi infikovanými HIV, najmä medzi mužmi, ktorí majú sex s mužmi (MSM), vďaka čomu je táto skupina obzvlášť zraniteľná voči rozvoju včasnej neurosyfilis (Flood et al., 1998).

Diagnóza neurosyfilisu vyžaduje klinickú, sérologickú analýzu a analýzu cerebrospinálnej tekutiny, zatiaľ čo liečba zahŕňa antibiotickú terapiu, zvyčajne intravenózne podanie penicilínu. Je dôležité poznamenať, že aj pri adekvátnej terapii v skorých štádiách syfilisu sa môže u niektorých pacientov vyvinúť neurosyfilis, najmä u tých, ktorí žijú s HIV (Johns, Tierney a Felsenstein, 1987).

Vzhľadom na nárast prípadov syfilisu v posledných rokoch, najmä medzi MSM infikovanými HIV, je profylaxia syfilisu a včasná diagnostika neurosyfilisu rozhodujúca pre prevenciu rozvoja a progresie tohto ochorenia. U pacientov so syfilisom je dôležité dôkladne vyhodnotiť neurologické, oftalmologické a audiologické symptómy a znaky, ako aj nízky prah pre diagnostickú lumbálnu punkciu, aby sa vylúčila diagnóza neurosyfilisu, aby sa zabezpečila adekvátna a včasná liečba.

6. Neurosyfilis s neskorým nástupom

Neskorý neurosyfilis je forma neurosyfilisu, ktorá sa môže vyskytnúť v ktoromkoľvek štádiu syfilisového ochorenia, vrátane najskorších štádií. Skoré formy neurosyfilisu postihujú najmä mozgové membrány, cerebrospinálny mok a krvné cievy mozgu alebo miechy. Neskoré formy neurosyfilisu postihujú prevažne parenchým mozgu a miechy. Uveitída a strata sluchu spojená so syfilisom sú najčastejšie v počiatočných štádiách ochorenia a môžu sprevádzať skorý neurosyfilis. Liečba očných chorôb a straty sluchu spojených so syfilisom je rovnaká ako liečba neurosyfilisu. Neurosyfilis je bežnejší u pacientov infikovaných HIV a veľká časť nedávnej literatúry sa týka tejto rizikovej skupiny. Tento článok poskytuje kritický prehľad súčasnej literatúry o diagnóze, klinických nálezoch, rizikových faktoroch a manažmente neurosyfilisu (Marra, 2009).

Sú opísané prípady neurosyfilisu v populácii s vysokou mierou koinfekcie so syfilisom a HIV v San Franciscu v rokoch 1985 až 1992. Neurosyfilis bol definovaný novou reaktivitou mozgovomiechového moku VDRL; Identifikovaných bolo 117 pacientov s neurosyfilisom. Priemerný vek bol 39 rokov, 91 % boli muži, 74 (63 %) belosi a 75 (64 %) bolo infikovaných HIV. Tridsaťosem (33 %) malo skoré symptomatické neurosyfilisové syndrómy. Šesť (5 %) malo neskorú neurosyfilis (Flood et al., 1998).

Prezentované sú prípady neurosyfilisu s ťažkými neuropsychiatrickými symptómami u nekompromitovaných pacientov, čo dokazuje, že aj pri včasnej antibiotickej liečbe je možné vyvinúť neskoré formy ochorenia, ktoré si vyžadujú starostlivý výber liečby a diagnózy v neskorých štádiách (Jantzen et al., 2012).

Tieto štúdie zdôrazňujú potrebu uvedomenia si neskorého nástupu neurosyfilisu ako možnej diagnózy u pacientov s vhodnou klinickou prezentáciou, najmä u osôb infikovaných HIV, a dôležitosť včasnej diagnózy a liečby na prevenciu závažných následkov.

7. Latentný neurosyfilis

Latentný neurosyfilis je forma syfilisu, ktorá postihuje centrálny nervový systém (CNS) bez zjavných klinických príznakov. Tento stav sa môže vyvinúť u ľudí s latentným syfilisom, vrátane tých, ktorí sú infikovaní HIV. Je dôležité poznamenať, že neurosyfilis sa môže vyvinúť v ktoromkoľvek štádiu ochorenia, dokonca aj v počiatočných štádiách. Diagnóza a liečba latentného neurosyfilisu si vyžaduje starostlivú pozornosť, vrátane analýzy cerebrospinálnej tekutiny (CSF) na potvrdenie diagnózy. Tu je niekoľko kľúčových bodov zo súčasného výskumu na túto tému:

1. Štúdia ukázala, že u HIV-infikovaných pacientov s latentným syfilisom bola prevalencia potvrdenej neurosyfilis (Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) reaktívny test v cerebrospinálnej tekutine) 9,1 %. To zdôrazňuje potrebu starostlivého skríningu a diagnostiky neurosyfilisu u tejto skupiny pacientov (Holtom et al., 1992).
2. Boli opísané prípady neurosyfilisu po liečbe latentného syfilisu benzatínpenicilínom. To podporuje údaje, že štandardné dávky benzatínpenicilínu ani prokainpenicilínu neposkytujú treponemicídne koncentrácie penicilínu v CSF. Účinnú liečbu neurosyfilisu možno dosiahnuť podaním intravenózneho benzylpenicilínu (Jørgensen et al., 1986).
3. Súčasné klinické spektrum neurosyfilisu u pacientov bez imunodeficiencie zahŕňa meningovaskulárne, meningeálne a celkové paralytické formy. V porovnaní s preantibiotickou dobou dochádza k poklesu výskytu neskorých foriem neurosyfilisu, hlavne tabes dorsalis. Nešpecifické neurozobrazovacie nálezy a lepšie výsledky pri včasných formách zdôrazňujú dôležitosť včasnej diagnózy a liečby (Conde-Sendín et al., 2004).

Tieto štúdie zdôrazňujú dôležitosť starostlivého monitorovania a diagnostiky neurosyfilisu, najmä u pacientov s latentným syfilisom a u pacientov infikovaných HIV. Včasná detekcia a adekvátna liečba môžu zabrániť rozvoju závažných a nezvratných neurologických následkov.

8. Gumózny neurosyfilis.

Gumózna neurosyfilis je forma terciárneho syfilisu charakterizovaná pomaly progresívnym zápalom a tvorbou granulómov, ktoré siahajú od mikroskopických lézií až po veľké hmoty podobné nádorom. Hoci kožné, slizničné a kostné lézie ďasien nie sú nezvyčajné, neurosyfilis vo forme ďasien je zriedkavý. Použitie F18-2-fluór-2-deoxy-D-glukózy (FDG) pozitrónovej emisnej tomografie (PET) je účinné pri hodnotení metabolickej aktivity mozgových hmôt, najmä pri usmerňovaní biopsie a klasifikácii gliómov. Zápalová povaha lézií, ako sú neurosyfilitické ďasná, však predstavuje výzvu pre diagnostické modality vrátane CT, MRI a PET. Pretože FDG nie je špecifickým markerom malignity, neurosyfilitická guma môže napodobňovať glióm vysokého stupňa tým, že vykazuje intenzívne vychytávanie FDG, čo je potenciálna diagnostická chyba (Lin et al., 2009).

Bol popísaný aj prípad gummatóznej neurosyfilisovej lézie tretieho hlavového nervu, potvrdený nálezom MR. 44-ročná žena mala dvojité videnie a pravostranné bolesti hlavy. MRI ukázala lézie horného mozgového kmeňa a tretieho hlavového nervu so zvýšeným kontrastom. Sérologické testy a lumbálna punkcia odhalili prítomnosť aktívneho syfilisu. Po intravenóznej liečbe penicilínom G kontrolné MRI ukázali zmenšenie veľkosti lézie s úplným vymiznutím do 3 mesiacov (Vogl et al., 1993).

Diagnostika a liečba neurosyfilisu vo forme ďasien si vyžaduje komplexný prístup vrátane sérologického vyšetrenia, MRI a v niektorých prípadoch PET na posúdenie metabolickej aktivity lézií. V týchto štúdiách sa zdôrazňuje potreba včasnej detekcie a adekvátnej liečby, pretože neurosyfilis môže napodobňovať iné ochorenia a spôsobiť vážne neurologické komplikácie.

Diagnostika Neurosyfilis

Diagnostika neurosyfilisu je náročná najmä u pacientov infikovaných HIV. Detekcia DNA Treponema pallidum v mozgovomiechovom moku (CSF) pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) je dôležitým aspektom, hoci PCR nie vždy spoľahlivo deteguje neurosyfilis, dokonca ani pri teste VDRL (Venereal Disease Research Laboratory Reactive) na CSF (Marra et al.., 1996). Okrem toho diagnostika neurosyfilisu u pacientov infikovaných HIV so skorým syfilisom zahŕňa vyhodnotenie niekoľkých laboratórnych testov vrátane aglutinácie častíc Treponema pallidum (TPPA), fluorescenčnej absorbancie treponemálnych protilátok (FTA-ABS) a lineárneho imunotestu INNO-LIA Syphilis na analýzu vzoriek CSF. Dôležitými prediktormi neurosyfilisu sú bolesť hlavy, vizuálne symptómy, počet CD4 nižší ako 500 buniek/μl a virémia, ako je definované počtom HIV-1 RNA ≥ 50 kópií/ml (Dumaresq et al., 2013).

Napriek ťažkostiam zostáva stanovenie sérologických a CSF kritérií kľúčové v diagnostike neurosyfilisu. Je dôležité zdôrazniť, že diagnóza symptomatického neurosyfilisu vyžaduje súlad s klinickými, sérologickými a SMW kritériami, zatiaľ čo sérologické a SMW kritériá sú dostatočné na diagnostiku asymptomatického neurosyfilisu (Gonzalez et al., 2019). Neurosyfilis je bežnejší u pacientov infikovaných HIV a veľká časť súčasnej literatúry sa zameriava na túto rizikovú skupinu.

U pacientov s neurosyfilisom je cerebrospinálny mok (CSF) často abnormálny s pleocytózou a zvýšenými koncentráciami proteínov. Test cerebrospinálneho moku v laboratóriu Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) sa vo všeobecnosti považuje za zlatý štandard pre špecifickosť, ale uznáva sa, že má obmedzenú citlivosť. [10],[11]

Ostatné testy cerebrospinálneho moku vrátane sérologických testov, ako je rýchla reaginácia plazmy (RPR) [12], fluorescenčná adsorpcia treponemálnych protilátok (FTA-ABS) [13]a test hemaglutinácie Treponema pallidum[14] a molekulárne testy vrátane PCR, [15]boli všetky hodnotené pre cerebrospinálny mok a majú rôznu špecifickosť a citlivosť na diagnostika neurosyfilisu.

V prostredí antibiotík a koinfekcie HIV môžu byť klinické prejavy neurosyfilisu rôzne, čo robí diagnostiku obzvlášť náročnou. Pokročilé štádium choroby môže byť nezvratné, preto je ideálna skorá detekcia a liečba. Je tiež dôležité zvážiť potrebu neuropenetračných antibiotík v liečbe (Hobbs et al., 2018).

Tieto údaje zdôrazňujú potrebu vysokého podozrenia na neurosyfilis a rutinného sérologického skríningu u pacientov s neurologickými a psychiatrickými symptómami, najmä u jedincov [16]infikovaných HIV.

Punkcia na neurosyfilis

Lumbálna punkcia (LP) hrá kľúčovú úlohu v diagnostike neurosyfilisu, najmä u pacientov s infekciou HIV a syfilisom bez neurologických symptómov. Štúdia Ghanema a spol. (2009) ukázali, že kritériá založené na titri rýchlej reaginácie v plazme (RPR) a počte buniek CD4 namiesto kritérií založených na štádiu ochorenia zlepšili schopnosť identifikovať asymptomatický neurosyfilis. Určité kritériá, ako je LP u pacientov s neskorým latentným syfilisom alebo syfilisom neznámeho trvania, bez ohľadu na počet buniek CD4 alebo titer RPR, môžu zlepšiť diagnostiku asymptomatického neurosyfilisu (Ghanem et al., 2009).

Libois a kol. (2007) zistili, že neurologické prejavy a RPR v sére boli spojené s neurosyfilisom. V multivariačnej analýze zostal log2RPR spojený s neurosyfilisom. U pacientov bez neurologických prejavov sa riziko neurosyfilisu progresívne zvyšovalo so zvyšujúcim sa log2RPR. Sérová RPR 1/32 bola identifikovaná ako najlepší hraničný bod pre rozhodnutie, či vykonať LP (senzitivita 100 %, špecificita 40 %) (Libois et al., 2007).

Tieto štúdie zdôrazňujú potrebu LP na diagnostiku neurosyfilisu, najmä u pacientov s infekciou HIV a syfilisom, aj keď nemajú žiadne neurologické symptómy. Definovanie presných kritérií na vykonávanie LP môže pomôcť pri identifikácii asymptomatického neurosyfilisu a predchádzaní následným neurologickým komplikáciám.[17]

Pacienti majú byť po liečbe sledovaní po 3, 6, 9, 12 a 24 mesiacoch sériovými netreponemálnymi testami. Štvornásobný pokles týchto parametrov naznačuje úspešnú liečbu.[18]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika neurosyfilisu zahŕňa zváženie množstva ochorení, ktorých symptómy a prejavy sa môžu prekrývať so symptómami a prejavmi neurosyfilisu. Je to potrebné na stanovenie presnej diagnózy a predpísanie adekvátnej liečby. Tu sú niektoré zo stavov a chorôb, ktoré by sa mali zvážiť pri diferenciálnej diagnostike neurosyfilisu:

1. Vírusová encefalitída a meningitída

Tieto stavy môžu mať podobný klinický obraz ako meningovaskulárna neurosyfilis, vrátane bolesti hlavy, horúčky, poruchy vedomia a meningeálnych príznakov.

2. Skleróza multiplex (MS)

SM môže napodobňovať neurosyfilis neurologickými symptómami, ako sú poruchy videnia, ataxia, parestézie a slabosť končatín.

3. Neurologické prejavy infekcie HIV

Najmä v neskorých štádiách infekcie HIV, kedy sa môže vyvinúť demencia spojená s HIV alebo HIV encefalopatia, ktorej symptómy môžu pripomínať neurosyfilis.

4. Lymská borelióza (neuroborelióza)

Toto ochorenie spôsobené boréliami prenášanými kliešťami sa môže prejaviť aj meningitídou, radikuloneuritídou a inými neurologickými príznakmi.

5. Neurosyfilis u pacientov s latentným syfilisom

Je potrebné odlíšiť neurosyfilis od latentného syfilisu, pri ktorom sa protilátky proti patogénu nachádzajú v krvi pacienta, ale chýbajú neurologické príznaky.

6. Tuberkulózna meningitída

Charakterizovaná chronickou meningitídou s léziami mozgových membrán môže napodobňovať meningovaskulárnu neurosyfilis.

7. Primárne a metastatické nádory mozgu

Nádory môžu spôsobiť lokalizované neurologické symptómy a zmeny správania, ktoré sa podobajú niektorým formám neurosyfilisu.

Metódy diferenciálnej diagnostiky:

Na diferenciálnu diagnostiku sa používajú sérologické testy na syfilis (ako RPR a TPHA), rozbor mozgovomiechového moku, MRI mozgu a špecifické testy na vylúčenie iných ochorení (napr. HIV testy, testovanie na boreliózu).

Dôkladný odber anamnézy, klinické vyšetrenie a komplexné vyšetrenie umožňujú stanoviť presnú diagnózu a zvoliť vhodnú liečebnú stratégiu.

Liečba Neurosyfilis

Liečba neurosyfilisu zvyčajne zahŕňa antibiotickú terapiu, predovšetkým intravenózny penicilín, ktorý je antibiotikom voľby pre toto ochorenie. Odporúčania sa môžu líšiť v závislosti od regionálnych protokolov a individuálnych charakteristík pacienta, ale všeobecné usmernenia pre liečbu zahŕňajú nasledovné:

1. Intravenózny penicilín G : Štandardný liečebný režim zahŕňa intravenózny penicilín G vo vysokých dávkach. Napríklad jeden bežne používaný režim zahŕňa podávanie 18-24 miliónov jednotiek penicilínu G denne, rozdelených na 3-4 milióny jednotiek každé 4 hodiny počas 10-14 dní. Presné dávkovanie a trvanie liečby sa môžu líšiť.
2. Iné antibiotiká : U pacientov, ktorí sú alergickí na penicilín, možno zvážiť alternatívne režimy vrátane doxycyklínu alebo ceftriaxónu, hoci penicilín zostáva preferovanou možnosťou kvôli svojej vysokej účinnosti.
3. Sledovanie a následné hodnotenie : Po liečbe sa majú pravidelne vykonávať sérologické testy, aby sa monitorovala odpoveď na liečbu. To môže zahŕňať opakované testy krvi a cerebrospinálnej tekutiny v intervaloch po ukončení liečby.
4. Liečba sexuálnych partnerov : Je tiež dôležité zabezpečiť vyšetrenie sexuálnych partnerov pacienta a v prípade potreby aj liečbu, aby sa zabránilo šíreniu infekcie.
5. Pacienti infikovaní HIV : Pacienti so súbežnou infekciou HIV a syfilisom môžu vyžadovať špeciálne odporúčania na liečbu a dlhšie sledovanie, pretože HIV môže ovplyvniť progresiu a liečbu syfilisu.

Včasná detekcia a adekvátna liečba neurosyfilisu je rozhodujúca pre prevenciu dlhodobého neurologického poškodenia a zlepšenie výsledkov pacientov. Na určenie najlepšieho liečebného plánu sa vždy odporúča konzultácia s odborníkom na infekčné choroby alebo STD.

Klinické usmernenia

Najdôležitejšie informácie z nemeckých usmernení pre diagnostiku a liečbu neurosyfilisu publikovaných Nemeckou spoločnosťou pre neurológiu (DGN), ktoré môžu byť užitočné pri pochopení prístupov k liečbe tohto ochorenia:

1. Diagnostické kritériá : Pravdepodobný neurosyfilis možno diagnostikovať na základe prítomnosti:
   • Subakútne alebo chronické neuropsychiatrické symptómy.
   • Zvýšený počet buniek v cerebrospinálnom moku (CSF) alebo dôkaz narušenia bariéry krv-CSF.
   • Pozitívny vplyv antibiotickej terapie proti neurosyfilisu na klinický priebeh a nález CSF.
   • Pozitívny sérový test TPHA/TPPA alebo FTA.
2. Odporúčania na liečbu : Na liečbu neurosyfilisu sa odporúča intravenózny penicilín alebo ceftriaxón počas 14 dní. Ako indikátory terapeutického účinku by sa mali použiť klinické údaje, titer VDRL v sére a počet buniek v CSF.
3. Hodnotenie terapeutického účinku : Normalizácia titra rýchlej plazmovej reaginácie (RPR) v sére môže vo väčšine prípadov presne predpovedať úspešnosť liečby, pričom v niektorých prípadoch potenciálne predíde potrebe následnej lumbálnej punkcie. Môže však byť menej presná pri predpovedaní úspechu liečby u pacientov infikovaných HIV, ktorí nedostávajú antiretrovírusovú liečbu, v porovnaní s tými, ktorí ju nedostávajú.

Podrobnejšie odporúčania a stratégie klinického manažmentu nájdete v úplnom znení odporúčaní. Rusko môže mať aj svoje vlastné národné smernice na liečbu neurosyfilisu, dostupné prostredníctvom odborných lekárskych spoločností alebo na webových stránkach zdravotnej starostlivosti.

Predpoveď

Prognóza neurosyfilisu závisí od viacerých faktorov vrátane štádia ochorenia v čase začatia liečby, prítomnosti koinfekcií (napr. HIV) a včasnosti a primeranosti liečby. Vo všeobecnosti môže včasná diagnostika a adekvátna liečba výrazne zlepšiť prognózu.

S včasnou liečbou.

• Včasná detekcia a liečba neurosyfilisu, najmä v asymptomatickom alebo včasnom symptomatickom štádiu, zvyčajne vedie k úplnému vyliečeniu alebo výraznému zlepšeniu klinických symptómov.
• Zotavenie z liečby môže byť úplné, ale niektorí pacienti môžu pociťovať reziduálne symptómy, najmä ak sa liečba začne neskoro v procese ochorenia.

S neskorou liečbou.

• Neskoré začatie liečby môže viesť k nezvratnému neurologickému poškodeniu vrátane demencie, zmien osobnosti, zrakového a sluchového postihnutia, porúch koordinácie a pohybu. V takýchto prípadoch sa prognóza stáva menej priaznivou.
• Tabes dorsalis a progresívna paralýza sú formy neskorého neurosyfilisu, ktoré sa ťažko liečia a pacienti často zostávajú s výraznými obmedzeniami.

Infekcia HIV a neurosyfilis

• Pacienti s HIV a neurosyfilisom môžu mať v dôsledku imunosupresie ťažší priebeh ochorenia a horšiu prognózu. V takýchto prípadoch je dôležité starostlivé lekárske sledovanie a agresívna antibiotická liečba.

Význam monitorovania

• Pravidelné sledovanie pacientov po liečbe je nevyhnutné na posúdenie účinnosti terapie a včasné odhalenie možných relapsov.

Vo všeobecnosti sa prognóza neurosyfilisu zlepšuje včasnou diagnózou a začatím liečby. Avšak aj pri včasnej liečbe môžu niektoré formy neurosyfilisu zanechať trvalé alebo trvalé neurologické následky.

Zoznam štúdií súvisiacich so štúdiom neurosyfilisu

1. "Neurosyphilis" - Autori: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Tento článok sa zaoberá klinickým obrazom, diagnózou a liečbou neurosyfilisu a pojednáva o úlohe lumbálnej punkcie v počiatočných štádiách infekcie.
2. "Aktualizácia o neurosyfilis" - C. Marra (2009). Tento článok poskytuje kritický prehľad nedávneho výskumu diagnostiky, klinických prejavov, rizikových faktorov a manažmentu neurosyfilisu.
3. "Neurosyfilis a vplyv infekcie HIV.". - Autori: E Ho, S Spudich (2015). Prehľad klinického obrazu, diagnostických laboratórnych nálezov, liečby a manažmentu neurosyfilisu so zameraním na vplyv infekcie HIV.
4. "Neurosyfilis u pacientov s HIV" - E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Prehľad komplikácií syfilisu, najmä neurosyfilisu, u pacientov s HIV.
5. "Aktualizovaný prehľad najnovších pokrokov v oblasti neurosyfilis" - Autori: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Aktuálny prehľad neurosyfilisu vrátane epidemiológie, klinických prejavov, laboratórnych nálezov, komorbidít, diagnostiky, liečby, prognózy a hlavných štúdií.

Literatúra

• Butov, YS Dermatovenerológia. Národný sprievodca. Stručné vydanie / upravil YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Moskva : GEOTAR-Media,