Chronická endometritída

Dlhotrvajúci zápal vnútornej sliznice maternice, endometria, je definovaný ako chronická endometritída.

Epidemiológia

Pri pokročilom zápale krčka maternice (cervicitída) sa chronická endometritída zistí biopsiou endometria u takmer 40 % žien; sprievodná endometritída sa môže vyskytnúť v 70-90% hlásených prípadov zápalu vajíčkovodov.

Podľa klinických štatistík sa chronická endometritída vyskytuje u 3-10% žien, ktoré podstúpia endometriálnu biopsiu kvôli abnormálnemu krvácaniu z maternice; pacienti s gonokokovou alebo chlamýdiovou infekciou majú chronickú endometritídu v 2735 % prípadov. Štúdie ukázali, že prevalencia chronickej endometritídy je približne 10 % až 11 % na základe biopsií pacientok, ktoré podstúpili hysterektómiu v dôsledku benígneho gynekologického ochorenia. [1],[2]

Prevalencia chronického zápalu endometria u neplodných žien sa odhaduje na 45 %; u žien s obvyklým spontánnym potratom 60 %; u žien, ktoré podstúpili opakované potraty, 68 %; a u žien s opakovaným zlyhaním IVF ( in vitro fertilizácia ) 42 %. [3],[4]

Po cisárskom reze – v porovnaní s vaginálnym pôrodom – sa toto ochorenie vyskytuje 15-krát častejšie.

Príčiny Chronická endometritída

Hlavnými príčinami väčšiny zápalových ochorení maternice , vrátane akútnej alebo chronickej endometritídy , sú infekcie. Pri chronickej endometritíde môžu byť infekčné lézie sliznice maternice spôsobené streptokokmi skupiny A a B, baktériami rodu Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium a Ureaplasma urealyticum; protozoálna infekcia - bičíkovité prvoky Trichomonas vaginalis (trichomonády), vnútrobunkové parazity Toxoplasma gondii (toxoplazma) a vírus Herpes simplex.

Gynekológovia pripisujú zápalové ochorenia panvy u žien vzostupnej infekcii ženského pohlavného traktu spôsobenej šírením baktérií - vaginálna a endocervikálna kontaminácia pri pohlavne prenosných chorobách, bakteriálnej vaginóze alebo kolpitíde a cez endocervikálny kanál (kanál krčka maternice), keď zapáli sa, takže chronická endometritída a cervicitída ( zápal krčka maternice ) spolu etiologicky súvisia. [5], [6],[7]

Podobne súvisí zápal maternicových príveskov (salpingooforitída) alebo chronická adnexitída a endometritída. V mnohých prípadoch neexistuje izolovaný patogén a infekcia sa považuje za polymikrobiálnu.

Okrem toho sa pri dlhotrvajúcom pôrode a po pôrode cisárskym rezom môže vyskytnúť pôrodnícka alebo popôrodná endometritída - chronická endometritída po pôrode. Chronická endometritída po hysteroskopii (diagnostickej alebo operačnej) sa môže vyskytnúť ako infekčná komplikácia.

Rizikové faktory

Chronická endometritída môže byť spojená s množstvom spúšťacích faktorov vrátane pretrvávajúcich infekcií (najmä pohlavne prenosných chorôb), častých sprejov, prítomnosti IUD, opakovaných potratov a pohlavného styku počas menštruácie.

Patogenézy

Zdravé endometrium, ktoré počas aktívnej reprodukčnej fázy života ženy neustále prechádza zmenami, obsahuje množstvo imunokompetentných buniek vrátane makrofágov, zabíjačských buniek (NK bunky alebo granulárne lymfocyty), subpopulácií B-lymfocytov a T-lymfocytov (T -pomocné bunky). Počas cyklu, keď sa funkčná endometriálna vrstva počas menštruácie odlupuje, sa zloženie a hustota týchto endometriálnych obranných buniek periodicky mení.[8]

Pri chronickej forme endometritídy sa patogenéza vysvetľuje chronickou zápalovou odpoveďou na bakteriálnu kolonizáciu vnútornej sliznice maternice a narušenie jej celistvosti – so sekréciou prozápalových cytokínov (vrátane interleukínov IL-6 a IL-1β); expresia chemotaktických cytokínov a extracelulárnych adhéznych molekúl; aktivácia makrofágov a prílev neutrofilov (polymorfonukleárne leukocyty, ktoré môžu priamo prenikať do tkanív, aby zničili invázne baktérie); a zvýšená sekrécia imunoglobulínov (protilátok). [9],[10]

Chronická endometritída spojená s panvovými infekčnými a zápalovými ochoreniami sa považuje za plazmatickú endometritídu s akumuláciou lymfocytových plazmocytov, plazmatických buniek, ktoré hrajú dôležitú úlohu v adaptívnej imunitnej odpovedi, pretože sú schopné vylučovať imunoglobulíny v postihnutom endometriu.

Príznaky Chronická endometritída

Hoci chronická endometritída môže spôsobiť abnormálne krvácanie z maternice a intermenštruačné krvácanie, takmer v jednej tretine prípadov pacienti nemajú žiadne príznaky.[11]

Prvé nepriame príznaky chronickej endometritídy môžu tiež chýbať alebo sa prejavujú celkovým diskomfortom v panve a zhoršením pohody, na ktoré sa pacienti nezameriavajú.

Toto ochorenie môže spôsobiť nadúvanie brucha, dyspareuniu (bolestivé pocity pri pohlavnom styku).

Výtok pri chronickej endometritíde vo forme leukorey (bielka), v závažných prípadoch hnisavého výtoku z pošvy. A bolesť pri chronickej endometritíde ťahavého alebo boľavého charakteru v dolnej časti brucha alebo panvy.

Ak dôjde k exacerbácii chronickej endometritídy, symptomatológia sa zvýrazní: môže dôjsť k zvýšeniu teploty vo forme horúčky, zvýšenej bolesti a výtoku (ktorý môže byť serózno-hnisavý).

Intenzita zápalového procesu môže byť rôzna a jej stupne (určené endoskopickou diagnózou alebo histologickým vyšetrením vzorky poraneného tkaniva) sú opísané nasledovne:

• chronická neaktívna endometritída;
• minimálna chronická endometritída;
• chronická endometritída so slabou aktivitou, pomalá alebo chronická slabá endometritída;
• stredne aktívna chronická endometritída;
• Chronická aktívna endometritída alebo ťažká chronická endometritída.

Chronická endometritída a tehotenstvo

Podľa odborníkov je problematické porodiť dieťa s chronickou endometritídou, pretože toto ochorenie vedie k nechcenému tehotenstvu. Je to spôsobené tým, že schopnosť imunitného systému tela matky prijať zygotu a embryo je znížená, pretože pri chronickom zápale endometria v jeho hlienovom epiteli je rovnováha NK-buniek (natural killer cells) narušené: na pozadí poklesu CD56-lymfocytov produkujúcich imunoregulačné cytokíny dochádza k nárastu cytotoxických CD16-lymfocytov. Ďalším faktorom sú morfologické zmeny v štruktúre endometria, v dôsledku čoho sú narušené mechanizmy zavádzania oplodneného vajíčka do neho.

Tehotenstvo po chronickej endometritíde - teda po jej účinnej liečbe - je možné a ak sa v procese pregravidárnej prípravy žien obnoví normálna reprodukčná funkcia endometria, vedie k pôrodu.

Mimochodom, chronická endometritída sa musí liečiť pred IVF: neliečené zápalové ochorenie maternice znižuje pravdepodobnosť úspechu tohto postupu a môže viesť aj k intrauterinným infekciám plodu a predčasnému pôrodu.[12]

Formuláre

Hoci neexistuje jednotná klasifikácia tohto zápalového ochorenia maternice, gynekológovia rozlišujú niekoľko typov chronického zápalu endometria.

Podľa stupňa zapojenia vnútornej sliznice maternice do zápalového procesu rozlišujeme fokálnu chronickú endometritídu (obmedzenú alebo lokalizovanú) a rozšírenú alebo chronickú difúznu endometritídu.

Keď pôvodca spôsobuje malý zápal a väčšina pacientok nemá významné symptómy alebo má nešpecifické klinické prejavy, je definovaná chronická nešpecifická endometritída.

Zvýšené delenie plazmatických buniek so zvýšením ich počtu je charakterizované chronickou proliferatívnou endometritídou. Ale v dôsledku zápalového procesu je proliferatívne endometrium pri chronickej endometritíde poškodené. Proliferatívne endometrium sa nazýva, keď sa zdravá vnútorná sliznica maternice v určitom období menštruačného cyklu pripravuje na pripojenie oplodneného vajíčka. Pri endometritíde je narušená proliferatívna funkcia endometria, čo vedie ku krvácaniu a narušeniu podmienok, za ktorých môže dôjsť k otehotneniu.

Chronická hyperplastická endometritída je sprevádzaná hyperpláziou polypóznej formy endometria a hypertrofickou - prerastaním slizničného epitelu vnútornej výstelky maternice. Chronický zápal endometria spôsobený Mycobacterium tuberculosis sa nazýva chronická granulomatózna endometritída.

Vzhľadom na to, že príčina chronickej endometritídy zostáva v takmer 15 % prípadov neidentifikovaná, rozpoznáva sa aj chronická autoimunitná endometritída, ktorá môže byť výsledkom premeny chronického zápalu na autoimunitné ochorenie. Jedna verzia tejto transformácie je založená na skutočnosti, že zápalové reakcie sprostredkované T-lymfocytmi hrajú dôležitú úlohu pri vzniku autoimunitných ochorení prostredníctvom reakcií T-pomocných (Th) buniek adaptívneho imunitného systému, medzi ktoré patria Th1, Th2 a Th17 lymfocyty.

Komplikácie a následky

Chronická endometritída a neplodnosť je vážny problém: zápal vedie nielen k zmenám v štruktúre endometria, ale aj k jeho endokrinnej dysfunkcii, čo negatívne ovplyvňuje uhniezdenie embrya a môže byť príčinou neplodnosti alebo obvyklého neotehotnenia .[13]

Medzi komplikácie chronického zápalu endometria sú tiež zaznamenané: poruchy prekrvenia v maternicových cievach a panvovom cievnom bazéne, poruchy menštruácie, chronická panvová bolesť, zápal vaječníkov a vajíčkovodov, rozvoj fibrózy sliznice a tvorba vnútromaternicových synechií (adhézie).

V závažných prípadoch panvová peritonitída (generalizovaná infekcia panvových orgánov), tvorba abscesu maternice alebo panvy, septikémia .

Diagnostika Chronická endometritída

Laboratórne testy v diagnostike chronického zápalu endometria zahŕňajú krvné testy (celkové, na C-reaktívny proteín, na protilátky), bakteriologický rozbor vaginálneho steru a mikroskopické vyšetrenie vaginálneho výtoku. Hoci overenie vzostupných patogénov sa považuje za problematické kvôli značnému množstvu vaginálnych mikroorganizmov.

Štandardom diagnostiky je endometriálna biopsia : histológia bioptickej vzorky určuje hrúbku vnútornej sliznice maternice v určitej fáze ovariálneho menštruačného cyklu a odhaľuje nepriame známky jej zápalu v podobe prítomnosti aspoň jednej plazmatickej bunky (diferencovaný leukocytový B-lymfocyt) a viac ako päť neutrofilov v zornom poli v povrchovom epiteli endometria.[14]

Vykonáva sa aj imunohistochemická diagnostika chronickej endometritídy, ktorá je v rámci reprodukčnej medicíny definovaná ako IHC vyšetrenie chronickej endometritídy. Táto metóda umožňuje detekovať špecifické imunohistochemické markery chronickej endometritídy: prítomnosť plazmatických buniek CD 138 a prirodzených zabíjačských buniek - NK-buniek CD 56 v sliznici maternice. [15],[16]

Je potrebná inštrumentálna diagnostika. Je ťažké diagnostikovať chronickú endometritídu na ultrazvuku panvy a maternice , ako aj na transvaginálnom ultrazvuku, hoci odborníci zaznamenávajú také echo príznaky chronickej endometritídy, ako sú: hyperechogénne endometriálne škvrny, zníženie hrúbky povrchového slizničného epitelu alebo asynchrónne s fázou menštruačného cyklu zhrubnutie endometria, Ashermanov syndróm - vnútromaternicové synechie (adhézie), prítomnosť exsudátu a hromadenie krvi v dutine maternice.

V proliferatívnej fáze menštruačného cyklu diagnostická hysteroskopia , ktorá umožňuje zistiť morfologické príznaky chronickej endometritídy: povrchové edematózne zmeny endometria; fokálna hyperémia; endometriom pokryté jednoduché alebo difúzne vaskularizované slizničné vydutiny (ktoré sa nazývajú mikropolypy) - s akumuláciou zápalových buniek (lymfocyty, plazmatické bunky. Eozinofily); zvýšená stromálna hustota s vretenovitými bunkami a zápalová infiltrácia plazmocytmi. [17]Dokonca [18]aj v porovnaní s histologickou diagnózou chronickej endometritídy, kvapalinová hysteroskopia ukázala veľmi vysokú diagnostickú presnosť (93,4 %). [19],[20]

Diferenciálna diagnostika rozlišuje:

• Hyperplázia endometria a chronická endometritída;
• Endometriálny polyp a chronická endometritída;
• Adenomyóza maternice a chronická endometritída;
• chronická endometritída a endometrióza (endometrioidné ochorenie) .

Endometritídu je tiež potrebné odlíšiť od myometritídy a endomyometritídy (rozšírenie zápalu do svalovej vrstvy steny maternice); endopametritída - infekčný zápal postihujúci okolité tkanivá maternice; prekancerózna hyperplastická polypóza maternice.[21]

Liečba Chronická endometritída

Antibiotiká na chronickú endometritídu sú hlavnými liekmi na liečbu infekčných lézií sliznice maternice.[22]

Liečebný režim alebo protokol na liečbu chronickej endometritídy zahŕňa pomerne dlhodobé používanie rôznych typov antibakteriálnych liečiv vo vhodných dávkach.

Liečba prvej línie: užívanie antibiotika tetracyklínovej skupiny Doxycyklín - 0,1 g dvakrát denne počas dvoch týždňov).[23]

V terapii druhej línie, ktorej priebeh trvá 14 dní, kombinujte antibiotikum fluorochinolónovej skupiny Ofloxacín (dvakrát denne po 0,4 g) a nitroimidazolové antibiotikum Metronidazol (perorálne po 0,5 g dvakrát denne).

Ak tieto lieky nedávajú očakávaný výsledok, potom sa na základe bakteriologického vyšetrenia použije vzorka endometriálneho tkaniva s relatívnym antibiogramom:

• pri detekcii gramnegatívnych baktérií - fluorochinolónové antibiotikum Ciprofloxacín ( C-flox ) 0,5 g dvakrát denne počas 10 dní; cefalosporínové antibiotiká Ceftriaxón (Cefotaxim, Cefaxone, Ceruroxim) 0,25 g intramuskulárne jedenkrát + Doxycyklín (0,1 g dvakrát denne počas 14 dní);
• pre grampozitívne baktérie - Amoxiclav (8 dní, 1 g dvakrát denne);
• na mykoplazmu a ureaplazmu - antibiotikum makrolidovej skupiny Josamycin alebo Vilprafen (dvakrát denne, 1 g počas 12 dní).

Dobrý účinok majú intrauterinné instilácie pri chronickej endometritíde - zavedenie roztoku ciprofloxacínu do dutiny maternice (v koncentrácii 200 mg/100 ml každé 3 dni, 10 procedúr) alebo roztoku chlorofylínu .

V prípadoch chronickej granulomatóznej endometritídy sa vykonáva antituberkulózna liečba: izoniazid + rifampicín + etambutol + pyrazinamid.

Ak sú prítomné zrasty maternice, odporúčajú sa vaginálne čapíky Longidase .

Okrem toho sa môže uskutočniť systémová enzýmová terapia s Vobenzymom alebo Flogenzymom; môžu byť predpísané aj imunomodulačné látky, ako je Inflamafertin alebo Pyrogenal.

Syntetický progesterón, to znamená prostriedok hormonálnej substitučnej terapie - liek Duphaston pri chronickej endometritíde sa môže použiť iba v prípadoch hyperplázie endometria.

Počas remisie možno použiť fyzioterapiu chronickej endometritídy: UHF, elektroforézu, diadynamickú terapiu a magnetoterapiu, ktoré zlepšujú vaskulárnu hemodynamiku v panvovej oblasti a môžu zmierniť zápal. Môže sa vykonať kavitácia maternice pri chronickej endometritíde - vystavenie nízkofrekvenčným ultrazvukovým vlnám v kombinácii s roztokmi liečiv.

Chirurgická liečba zahŕňa kyretáž (škrabanie) dutiny maternice a odstránenie vnútromaternicových synechií.

Prevencia

Aby sa zabránilo infekčným léziám sliznice maternice, mali by ste sa chrániť pred pohlavne prenosnými chorobami pomocou bariérovej antikoncepcie; liečiť sexuálne prenosné infekcie čo najskôr, ako aj choroby orgánov ženského reprodukčného systému.

Predpoveď

Vo väčšine prípadov (60 % až 99 %) sa chronická endometritída lieči antibiotikami, ale ak zápal endometria trvá dlhšie, nemožno vylúčiť možnosť malignity. Cisársky rez vedie k 25-násobnému zvýšeniu mortality súvisiacej s endometritídou.[24]