Korekcia straty krvi v chirurgii

Strata krvi v chirurgii je nevyhnutným aspektom chirurgickej intervencie. Súčasne je dôležité nielen lokalizovať chirurgickú intervenciu, ale aj objem, diagnózu, prítomnosť súbežnej patológie, počiatočný stav ukazovateľov krvi. Preto je potrebné predvídať objem predpokladaných strát krvi, riziko krvácania, kompenzačné možnosti organizmu. Všetky tieto skutočnosti ovplyvňujú prognózu a výsledok ochorenia pre tohto pacienta. Preto je dôležitá stratégia včasnej a presnej korekcie krvného stavu v perioperačnom období.

Niekoľko oblastí chirurgického zákroku charakterizovaných zvýšenou stratou krvi. Ide predovšetkým o neurochirurgiu, kardiochirurgiu, onkológiu, urológiu, pôrodníctvo, traumatológiu. Preto existujú určité aspekty, ktoré je potrebné zvážiť pri preplácaní a náprave homeostázy krvi počas chirurgických zákrokov.

Úspešné Riešenie tohto problému je daná potrebou orientácia na rade kľúčových pozíciách v tejto situácii - je včasné náhradu straty krvi z dodržiavania fyziologického pomeru plazmy a krvných buniek kompozície formujú, aby sa udržala oncotic rovnováhy medzi množstvom vaskulárnej a extravaskulárnej kanála zabránenie poškodeniu cievnej steny, pri prevencii a liečbe poruchy koagulácie. Každá nosologická jednotka má svoje vlastné znaky a mechanizmy poškodenia, ktoré si vyžadujú zváženie pri výbere taktiky transfuziológov.

Jedným z najdostupnejších a najbežnejších postupov je použitie zmrazených autogénnych červených krviniek. Dlhodobé skladovanie Kryokonzervované autológne erytrocyty, ktoré sú schopné zlepšiť výsledky plánovanej operácii u pacientov so zvýšenými požiadavkami na kvalitu transfúziu médiá. Princíp zložky transfúznej terapie je celkom uplatniteľný na autológne transfúzie. Frakcionácia zberaného autológnej krvi sa získajú červených krviniek autológnej (auto EM) a čerstvé mrazené autoplasma (auto FFP) výrazne zvyšuje terapeutický účinok ich použitia pri doplňovaní operatívny stratu krvi. Žatvu z oddelenia (alebo v kancelárii) transfúziu čerstvej mrazenej metódy nemocnice autoplasma plazmaferéza umožňuje uložiť v požadovanom množstve a používať ako náhradu škody, ak intravaskulárnej objem, a dohnať deficit plazma koagulačné faktory. Dostupnosť 1-3 dávky autológnej čerstvej zmrazenej plazmy dodáva nastať dodatočné korekčné funkcie akútne poruchy koagulácie, kedy masívne intraoperačnej straty krvi a / alebo návrat intraoperačnej červených krviniek. Rozmrazené a premyté erytrocyty areaktogenny zbavená plazmatické bielkoviny, leukocytov a krvných doštičiek, a preto sú obzvlášť vhodné transfúznej pacientov reaktívne alloimmunizirovannym.

Odporúčania ESMO (Európska spoločnosť pre lekárske onkológie) transfúzie červených krviniek: znížená koncentrácia hemoglobínu nižšie ako 80 g / l, ASCO (American Society for Clinical Oncology) - prítomnosť kardiálnych príznakov anémie (tachykardia), a adaptácia na nízke ceny hemoglobínu (80 g / l ) tachykardia nemôže byť, tu sa odhadujú neurčené referenčné hodnoty, ale stav pacientov.

Klinické použitie erytropoetínu znamenalo začiatok novej éry transfúznej medicíny so zahrnutím farmakologických látok do stratégie krvného šetrenia. Rekombinantný ľudský erytropoetín môže zohrávať významnú úlohu pri rutinných operáciách so signifikantnou stratou krvi, vrátane komplexnej revízie a bilaterálnej celkovej artroplastiky. Predoperačné užívanie erytropoetínu (Epoetín alfa) zvyšuje možnosť predoperačného zberu autológnej krvi a perioperačnej hmotnosti erytrocytov.

Klinické postupy pre prácu s erytropoetínom ukazujú výhody použitia je v úrovni hemoglobínu 90-110 g / l, pri nižších predbežne transfúzii červených krviniek sa zavedením následne erytropoietín ako erytrocyty zavedená seritromassoy sú zničené a pacient vráti k anémii. Taktiky tam včasné intervencie, to znamená, že čím skôr (keď hemoglobín 90-110 g / l) podávania erytropoetínu zahájená, tým lepšie, bez toho, aby čakala na index zníženie hemoglobínu 80-90 g / l, najmä v kardiovaskulárnych ochorení, alebo v prítomnosti srdcové príznaky anémie (tachykardia). Intravenózne erytropoetín nielen zvyšuje účinnosť pri liečbe anémie, ale tiež znižuje frekvenciu trombózy. Existuje vzťah trombózy a anémia. Hypoxia tela zvyšuje frekvenciu trombózy. Avšak liečba epoetínom z nich je len jedným z faktorov rozvoja trombózy. Je nevyhnutné, 7-10 dní liečby epoetín pripojiť intravenóznej železa, pretože železo nemá čas vyjsť z depa do krvi, a jeho vlastné železa v krvi už bolo vynaložené, takže tam je funkčný nedostatok železa. Tvoril plošinu - hemoglobínu, ako to sa mrazí, to je považované za zlyhanie liečby erytropoietín, a liečba prerušená. Hlavným zmyslom erytropoetínu - neobnoví hladinu hemoglobínu, a odstránenie ďalších možných príčin anémie. V prípade, že indikátor dosiahne úroveň endogénnej erytropoetín 1 IU, zavedenie jeho vonkajší nerieši problém jeho nedostatkom je to absolútna indikáciou pre jej podanie. Chudokrvnosť problém - nie je to len problém poklesom hemoglobínu, ale aj prežitie červených krviniek. To platí najmä pre pacientov s rakovinou. Potenciálny obavy o tom, že erytropoetínu proonkogenami, neprimerane, z dôvodu nedostatku erytropoetínu pre tento substrát a expresívne receptory.

Preto tri ospravedlníci sú oprávnení v terapii perioperačných krvných strát: erytroma, erytropoetíny a intravenózne železo.

Avšak, jeden z najviac ľahko implementovať, nenákladných a účinných metód krovosberezheniya isovolemické je akútna hemodilúcia (IVGD). Isovolemické metóda hemodilúcia je teraz široko a úspešne používa v rôznych oblastiach, vrátane chirurgie neurochirurgie, že premietaný veľký objem straty krvi na základe komplexného klinického a rádiologického dát - veľký objem nádoru, blízkosť veľkých ciev označeného hromadenie kontrastné látky ( počítačová tomografia, magnetická rezonancia), prítomnosť vlastného cievach nádoru (cerebrálna angiografia), intraventrikulárne nádorov, a pacienti s obshi VLÁDNE kranioplasticheskimi rekonštrukcie. Táto metóda vám umožňuje významne znížiť množstvo skutočnej operačnej straty krvi, a teda aj potrebnú transfúznu záťaž pre pacienta.

Tento problém je obzvlášť akútne pri neurochirurgických zákrokov u detí - nízke absolútne hodnoty BCC a tolerancia k strate krvi, rýchly vývoj obehové dekompenzácia, systémový hemodynamických a metabolických porúch. U detí, v dôsledku masívnej kombinácie strata krvi isovolemické hemodilúcii a spôsob reinfúze autoerythrocytes hardvér bol použitý (Cell šetriče Fresenius CATS). Táto metóda vám umožňuje významne znížiť množstvo skutočnej operačnej straty krvi, a teda aj potrebnú transfúznu záťaž pre pacienta.

Hemotransfúzia a dnes zostáva jednou z hlavných metód liečby okrajov krvných ciev, pretože je to jediné transfúzne médium obsahujúce hemoglobín.

Zo štyroch hlavných možností gemotpansfuzii (pepelivanie konsepvipovannoy kpovi, p.pyamo pepelivanie, peinfuziya a autogemotpansfuziya) p.pyamo pepelivanie kpovi teraz podľa poradia Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie № 363 je zakázané. Reinfúze krvi znižuje riziko komplikácií, transfúzia krvi, eliminuje riziko infekcie pacienta krvou infekcií, rozširuje možnosti vykonávať závažný chirurgický zákrok. Autogemotpansfuziya alebo ob.patno pepelivanie zapanee kpovi žne v posledných rokoch stále viac ppiznanie v akushepskoy ppaktike. VARIANTY tento ppedusmatpivaetsya predlisok autoplasma (zabop zvyčajne začína 1-2 mesiace pred brušnej podopazpesheniya metóda plazmafepeza) a kpiokonsepvatsiya epitpotsitov vytvorením bankovej autokpovi pred bepemennosti.

Prepravcovia zemného plynu v krvi zahŕňajú červené krvinky a suspenzie erytrocytov: kde jedna dávka darcovských červených krviniek zvyšuje hladina hemoglobínu na 10 g / l, a hematokritu - 3-4%. Na zodpovedajúcim objemu cirkulujúcej erytrocyty poskytujú efektívne transport kyslíka vyplniť tieto hodnoty ukazujú formula krvi: hematokritu - 27%, hemoglobínu - 80 g / l.

V súčasnej dobe dáva prednosť, pretože pri eritrovzvesi epitpomassy variantov aplikuje ošetrenie ostpoy kpovopotepi 2-3 Dňoch hpaneniya difosfoglitsepata hladina 2,3-nd nich drasticky klesá; pod genepalizovannogo endoteliálneho poškodenia obaja majú priestor VARIATIONS dekompensipovannom šok, že sa otáča veľmi rýchlo k intepstitsialnom ppostpanstve; Pisk syndróm akútneho poranenia pľúc (ALI), ak sa používa v prípade masívneho kpovopotepi spavneniyu krvi zvýši 2-3 krát za.

Plazma a albumín zaujímajú osobitné miesto pri výmene bcc. Výhodou plazmy je skutočnosť, že ide o univerzálny nástroj na hemokoaguláciu. Negatívny bod - upchatý plazmatický pacient s mikrogosgustkami, agregáty krvných buniek a ich fragmentov, čím sa zvyšuje blokáda mikrocirkulácie a dysfunkcie cieľových orgánov; zvýšenie koncentrácie koagulačných aktívnych fosfolipidových matríc v plazme, ktoré podporujú hyperkoaguláciu aj na pozadí intenzívnej antikoagulačnej liečby; ako aj zvýšenie hladiny antiplazmínu a tkanivového aktivátora plazminogénu.

Albumín má vysokú onkotický aktivita hoposho poddepzhivaya koloidné osmotický tlak, čo spôsobuje vysoký efekt ppepapata hemodynamické. Schopnosť ppepapata viazať rôzne látky, vrátane bilipubin (v tomto smere obzvlášť účinný albumínu zvyšuje sopbtsionnoy kapacita), ktorá je určená z jeho t.panspo.ptno funkcie a urobiť nevyhnutné pre odstránenie chuzhepodnyh látok a dodanie produktu rozkladu, ppichem akčných 100 ml 20% pastvopa albumínu zodpovedá on-koticheskomu účinok ppimepno 400 ml plazmy. Je potrebné pripomenúť, Aplikovaný s albumínom, že znehodnotených drasticky sať-kyanit pponitsaemosti kvôli zmene uhla odrazu výsledného vypazhennoy gipoppoteinemiii mohlo vyvolať edém a zhoršiť hypovolémiu v dôsledku migrácie fluid, intepstitsy.

Z kpovozameniteley-pepenoschikov kislopoda najväčší význam pastvopy hemoglobínu bez stpomy (epigem) a ftopuglepody (pepftopan, pepfukol). Stále bráni ich použitie takých nedostatkov ako ppakticheski kislopodnaya kontajner nízkou sa krátko Quaternary tsipkulyatsii v opganizma a peaktogennost. V napastayuschey ugpozy AIDS, rovnako ako početné nedostatky konsepvipovannoy kpovi, budúce tpansfuziologii pre pepenoschikami kislopoda.

VARIANTY liečenie hypovolémiu alebo koloidov kpistalloidov tselesoobpazno ppidepzhivatsya pravidiel, nasledujúce: koloidné pastvopy by mala byť aspoň 25% objemu infuzipuemogo.

Ďalšie hemodynamické a inotropné podpory agonisty dopamínu a dopamínu poskytuje pozitívny účinok na prietok krvi obličkami a znižuje mikrocirkuláciu poruchy tiež nutné zahrnúť krátky priebeh glukokortikoidov na označenie - inhibítory fibrinolýzy, rekombinantných koagulačných faktorov (NovoSeven).

Je dôležité vziať do úvahy, že je potrebné pre individuálne jemné kombináciu optimálnych metód pre liečbu pacientov anémie v operáciách, čo je schopnosť kontinuálne dynamickej odozvy. Tak, korekcia straty krvi v perioperačnom období je celkom šperky skóre v schopných rukách transfúzne lekárstvo, ako je tomu často je anestéziológ, pri zachovaní konštantnej klasickú haemotransfusiology bez toho aby zasahoval, a organicky spája slobodu kreatívne experimentovanie.

Doktor lekárskych vied, profesor Zyatdinov Kamil Shagarovich. Korekcia straty krvi v chirurgii // Praktická medicína. 8 (64) December 2012 / zväzok 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]