Genetické testovanie počas tehotenstva

Cieľom genetického testovania je poskytnúť nastávajúcim rodičom jasné posúdenie pravdepodobnosti vrodených anomálií a v prípade potreby získať presnú diagnózu plodu. Skríningové metódy naznačujú riziko, zatiaľ čo diagnostické metódy potvrdzujú alebo vylučujú ochorenie. Je nevyhnutné vopred prediskutovať obmedzenia každého testu a pochopiť, že žiadny skríning nie je to isté ako diagnóza. ACOG zdôrazňuje, že testovanie by malo byť informované a dobrovoľné. [1]

Moderný prístup odporúča prediskutovať možnosti skríningu aj diagnostiky so všetkými tehotnými ženami bez ohľadu na vek a základné riziko. To zrovnoprávňuje prístup k technológiám a umožňuje vypracovanie individuálneho plánu testovania. Pacientky majú právo po konzultácii odmietnuť akýkoľvek test. [2]

V praxi sa odporúča zvoliť jeden, konzistentný skríningový prístup, a nie kombinovať niekoľko nezávislých schém, aby sa predišlo zvýšeniu miery falošne pozitívnych výsledkov a vytvoreniu protichodných záverov. Toto je obzvlášť dôležité pri kombinácii biochemických algoritmov a analýzy voľnej fetálnej DNA z materskej krvi. [3]

Je dôležité si byť vedomý „reziduálneho rizika“ aj pri negatívnom výsledku skríningu. Negatívny výsledok znižuje pravdepodobnosť ochorenia, ale úplne ho nevylučuje; rozsah reziduálneho rizika závisí od citlivosti testu a počiatočnej prevalencie ochorenia. Diskusia o tejto otázke je súčasťou povinného poradenstva. [4]

Čo sa odporúča pre každého: možnosti skríningu a základné časové harmonogramy

Za najpresnejšiu skríningovú metódu na trizómie 21, 18 a 13 sa považuje analýza fetálnej bezbunkovej DNA z materskej krvi, ktorá sa vykonáva od prvého trimestra. Test sa vyznačuje vysokou citlivosťou a špecifickosťou, ale zostáva náchylný na falošne pozitívne a falošne negatívne výsledky. Nemožno ho interpretovať ako diagnózu. [5]

Alternatívy zahŕňajú kombinované biochemicko-ultrazvukové algoritmy v prvom trimestri a biochemický skríning v druhom trimestri. Tieto prístupy majú nižšiu presnosť v porovnaní s analýzou DNA bez buniek, ale zostávajú prijateľnými možnosťami z lekárskych, organizačných a finančných dôvodov. Pri výbere by sa mal zohľadniť gestačný vek, dostupnosť a preferencie rodiny. [6]

Všetkým tehotným ženám sa odporúča podstúpiť ultrazvukové vyšetrenie v druhom trimestri na zistenie štrukturálnych abnormalít. Anatomické skenovanie identifikuje malformácie, ktoré môžu byť spojené s chromozómovými abnormalitami alebo sa vyskytovať izolovane, preto sa pridáva k akémukoľvek zvolenému skríningovému modelu. [7]

Ak skríning odhalí vysoké riziko, ak sa na ultrazvuku zistia štrukturálne abnormality alebo ak laboratórium vráti „nevyriešený“ výsledok, malo by sa ponúknuť genetické poradenstvo a vhodné diagnostické testovanie. Neinformatívne výsledky analýzy bezbunkovej DNA sú spojené s vyšším rizikom aneuploidie a vyžadujú si zváženie invazívneho potvrdenia. [8]

Tabuľka 1. Hlavné možnosti skríningu a odhadované časové rámce

Metóda	Čo to hodnotí?	Štandardné podmienky	Silné stránky	Obmedzenia
Analýza fetálnej bezbunkovej DNA	Trizómie 21, 18, 13 a pohlavné chromozómy	Od 10 týždňov	Vysoká presnosť, jeden odber krvi	Toto nie je diagnóza a môže viesť k falošne pozitívnym výsledkom.
Kombinovaný skríning prvého trimestra	Biochémia a hrúbka nuchálnej translucencie	11-13 týždňov a 6 dní	Včasné rozhodovanie	Nižšia presnosť ako analýza DNA bez buniek
Biochemický skríning v druhom trimestri	Rizikové markery pre trizómiu a defekty neurálnej trubice	15-22 týždňov	Dostupnosť	Nižšia presnosť pri trizómiách ako pri analýze DNA bez buniek
Ultrazvukové vyšetrenie anatómie plodu	Štrukturálne malformácie	18-22 týždňov	Odhaľuje širokú škálu nedostatkov	Nenahrádza genetický skríning
Zdroj: Praktický bulletin ACOG 226. [9]

Kedy je lepšie nerobiť niektoré testy

Rutinný skríning mikrodelecií pomocou analýzy bezbunkovej DNA sa zatiaľ neodporúča z dôvodu nedostatočnej validácie a nízkej pozitívnej prediktívnej hodnoty v bežnej populácii. To isté platí pre pokusy o použitie tejto analýzy na vyhľadávanie zriedkavých genomických abnormalít mimo spektra štandardných trizómií. [10]

Skríning jednotlivých genetických ochorení pomocou bezbunkovej DNA sa v súčasnosti neodporúča ako štandardná starostlivosť počas tehotenstva. Táto technológia existuje, ale dôkazy o jej presnosti a klinickej užitočnosti v bežnej populácii nie sú dostatočné, preto by sa jej použitie malo obmedziť na výskumné štúdie a špecifické klinické scenáre. [11]

Pri viacpočetných tehotenstvách je presnosť analýzy bezbunkovej DNA na trizómiu 21 blízka maximu, ale problémy s interpretáciou pretrvávajú, keď je podiel fetálnej DNA nízky alebo keď sa vyskytne fenomén „miznúcich“ dvojčiat. V takýchto situáciách je obzvlášť dôležitá konzultácia so špecialistom na prenatálnu diagnostiku a starostlivá interpretácia výsledkov. [12]

Samostatným, špeciálnym prípadom je genotypizácia plodu Rh-D pomocou bezbunkovej DNA u Rh-negatívnych tehotných žien. V roku 2024 boli vydané odporúčania na používanie tohto testu na racionálnu distribúciu imunoglobulínu anti-D počas nedostatku liekov. Pri bežnom, rutinnom používaní bez nedostatku zdrojov tento test ešte nie je v niektorých systémoch zdravotnej starostlivosti štandardom. [13]

Tabuľka 2. Skríningové testy, ktoré sa vo všeobecnosti neodporúčajú na rutinné použitie

Kategória	Príklad	Dôvod obmedzení
Mikrodelecie a mikroduplikácie	22q11.2 a ďalšie	Nedostatočné údaje o presnosti a klinickej užitočnosti
Skríning jedného génu s použitím bezbunkovej DNA	Kostrová dysplázia, cystická fibróza	Nedostatočné overovanie ukazovateľov vo všeobecnej populácii
Rozšírené celogenómové panely pre bezbunkovú DNA	Hlavné prestavby mimo trizómií	Nerovnomerné rozlíšenie, riziko falošne pozitívnych výsledkov
Zdroje: ACOG PB 226 a súvisiace recenzie. [14]

Diagnostika: Keď potrebujete presnú odpoveď

Ak skríning odhalí vysoké riziko alebo ultrazvuk odhalí malformáciu, ponúkajú sa invazívne diagnostické metódy. Choriálna biopsia sa vykonáva v prvom trimestri a amniocentéza sa vykonáva od druhého trimestra. Tieto postupy poskytujú materiál na karyotypizáciu, analýzu mikročipmi a v prípade potreby aj sekvenovanie. Výber metódy závisí od gestačného veku, klinického cieľa a diskusie o rizikách. [15]

Riziko potratu po moderných invazívnych zákrokoch je nižšie, ako sa predtým predpokladalo, a v porovnateľných kohortách sa blíži k východiskovej hodnote. V prípade amniocentézy metaanalýzy odhadujú riziko na desatinu percenta. Kľúčové sú skúsenosti operatéra a dodržiavanie techniky pod ultrazvukovým navádzaním. [16]

V prípade štrukturálnych abnormalít plodu sa ako počiatočný diagnostický test odporúča analýza chromozomálnych mikročipov, pretože je lepšia ako štandardný karyotyp pri identifikácii klinicky významných variantov počtu kópií. Ak analýza mikročipov neodhalí príčinu a abnormality pretrvávajú, na základe klinických indikácií sa zvažuje sekvenovanie exómu. [17]

Aj pri absencii ultrazvukových abnormalít môžu rodiny, ktoré sa snažia maximalizovať diagnostické informácie, po dôkladnom poradenstve zvážiť invazívne mikročipové testovanie. Toto je prijateľná možnosť, ak je pochopený potenciál variantu s neistým významom a potreba následného sledovania po teste. [18]

Tabuľka 3. Diagnostické metódy

Scenár	Preferovaný test	Komentár
Potvrdenie trizómie po pozitívnom skríningu	Amniocentéza s analýzou karyotypu alebo mikročipmi	Výber metódy sa preberá počas konzultácie.
Prítomnosť štrukturálnych abnormalít na ultrazvukovom vyšetrení	Mikročipová analýza invazívneho testovacieho materiálu	Vyššia miera detekcie klinicky významných variantov
Silné podozrenie na monogénne ochorenie	Cielené molekulárne testovanie alebo sekvenovanie exómu	Po genetickom poradenstve
Včasné štádiá a potreba včasnej diagnostiky	Choriálna biopsia	10 – 13 týždňov, podľa indikácie
Zdroje: SMFM Consult 41, ACOG PB 226, AJOG o prenatálnom sekvenovaní. [19]

Testovanie nosiča: Čo je dôležité prediskutovať pred otehotnením

Testovanie na dedičné choroby ako nosič má zmysel pred tehotenstvom, ale je prijateľné aj počas tehotenstva. Minimálna sada testov, ktoré by sa mali ponúknuť každému, zahŕňa cystickú fibrózu, spinálnu svalovú atrofiu a hemoglobinopatie. Ak má jeden z partnerov pozitívny test, mal by sa otestovať aj druhý. [20]

Skríning hemoglobinopatií sa odporúča všetkým tehotným ženám bez ohľadu na pôvod, a to pomocou kompletného krvného obrazu a metód na detekciu porúch syntézy hemoglobínu. Tento prístup zjednodušil identifikáciu latentných nosičov a pomáha včas ponúknuť diagnózu plodom s rizikom závažnej anémie. [21]

Skríning na syndróm fragilného X chromozómu sa odporúča ženám s rodinnou anamnézou tohto ochorenia alebo s predčasným zlyhaním vaječníkov. To umožňuje identifikáciu nositeľov premutácií a vhodnú prenatálnu diagnostiku. [22]

Rozšírené panely desiatok a stoviek génov sa používajú podľa uváženia páru po poradenstva. ACMG odporúča stratifikáciu ochorení podľa závažnosti a frekvencie, ako aj diskusiu o „zvyškovom riziku“, ak sa ochorenie v paneli nezistilo. Ak majú obaja partneri pozitívny test, diskutujú sa o reprodukčných možnostiach vrátane preimplantačnej genetickej diagnostiky a prenatálneho potvrdenia. [23]

Tabuľka 4. Univerzálne minimum a „ako je uvedené“ pri skríningu nosičov

Testovacia skupina	Komu ponúknuť	Komentár
Cystická fibróza	Všetkým	Panel často kladených otázok, diskusia o reziduálnom riziku
Spinálna svalová atrofia	Všetkým	Analýza počtu kópií génu SMN1
Hemoglobinopatie	Všetkým	Univerzálny prístup bez ohľadu na pôvod
Syndróm fragilného X chromozómu	Na základe rodinnej anamnézy alebo predčasného zlyhania vaječníkov	Molekulárne diagnostické metódy
Zdroje: ACOG a ACMG. [24]

Ako interpretovať výsledky skríningu

Pozitívny výsledok skríningu naznačuje zvýšenú pravdepodobnosť, nie diagnózu. Ďalším krokom je navrhnúť diagnostický test na potvrdenie alebo vylúčenie poruchy. Pravdepodobnosť potvrdenia závisí od pozitívnej prediktívnej hodnoty, ktorá sa zvyšuje s vekom matky a základnou prevalenciou ochorenia v populácii. [25]

Negatívny výsledok skríningu znižuje riziko, ale ochorenie úplne nevylučuje. Rodiny by mali prediskutovať koncept „reziduálneho rizika“ a byť si vedomé častého výskytu ultrazvukového vyšetrenia odhaliaceho malformácie napriek negatívnemu testu bezbunkovej DNA. V takýchto prípadoch sa diagnostické testovanie diskutuje nezávisle od skríningu. [26]

Neinformatívny výsledok analýzy bezbunkovej DNA je spojený s vyšším výskytom chromozómových abnormalít a vyžaduje si opakované testovanie alebo priamu diagnózu s poradenstvom. Príčiny môžu zahŕňať nízky podiel fetálnej DNA, charakteristiky placenty alebo technické faktory. Rozhodnutie sa prijíma individuálne, berúc do úvahy gestačný vek a klinický obraz. [27]

Pri viacpočetných tehotenstvách a s darovanými oocytmi sú možné interpretačné nuansy vrátane vplyvu podielu fetálnej DNA z každého plodu a rizika fenoménu „miznúceho dvojčaťa“. Tieto situácie si vyžadujú diskusiu so špecialistom, najmä pri plánovaní invazívneho potvrdenia. [28]

Tabuľka 5. Pozitívna prediktívna hodnota analýzy bezbunkovej DNA: kľúčové faktory

Faktor	Ako to ovplyvňuje
Vek matky a východisková frekvencia aneuploidií	Čím vyššia je frekvencia ochorenia, tým vyššia je pozitívna prediktívna hodnota.
Cieľový stav	Pre trizómiu 21 je pozitívna prediktívna hodnota vo všeobecnosti vyššia ako pre trizómie 18 a 13.
Kvalita laboratórneho algoritmu a prahová hodnota pre podiel fetálnej DNA	Nedostatočný obsah fetálnej DNA zvyšuje pravdepodobnosť neinformatívneho výsledku
Viacpočetné tehotenstvo, „miznúce“ dvojča	Komplikuje interpretáciu a môže zvýšiť mieru falošne pozitívnych výsledkov
Zdroj: ACOG PB 226 a súčasný výskum. [29]

Bezpečnosť postupu, načasovanie a príprava

Choriálna biopsia sa vykonáva medzi 10. a 13. týždňom, ak je potrebná včasná diagnóza alebo ak sa ultrazvukom zistia včasné markery. Amniocentéza sa zvyčajne vykonáva po 15. týždni. Oba zákroky sa vykonávajú pod ultrazvukovým dohľadom a vyžadujú sterilnú techniku a postprocedúrne pozorovanie. [30]

Súčasné údaje ukazujú, že dodatočné riziko potratu po amniocentéze alebo odbere choriových klkov je nižšie, ako sa pôvodne odhadovalo, a pri správnej technike a skúsenostiach špecialistu predstavuje desatiny percenta. To je dôležitý argument v prospech vyváženej voľby v situáciách, kde sú náklady na diagnostickú neistotu vysoké. [31]

Ak sú prítomné vývojové chyby, optimálnym prístupom je diagnostika a rozšírená genetická analýza, počnúc testovaním mikročipmi. Ak sú výsledky negatívne a pretrváva podozrenie na monogénnu povahu, ako indikované sa zvažuje sekvenovanie exómu, čo zvyšuje diagnostický výťažok. [32]

Plán monitorovania je doplnený opakovanými ultrazvukovými vyšetreniami a v prípade potreby konzultáciami s kardiológom, neurológom a ďalšími špecialistami na posúdenie prognózy a prípravu na pôrod a popôrodnú starostlivosť. Rozhodnutia sa prijímajú multidisciplinárnym spôsobom. [33]

Tabuľka 6. Časový harmonogram a materiál pre hlavné testy

Test	Materiál	Odporúčané časové rámce	Cieľ
Analýza DNA bez buniek	Materská žilová krv	Od 10 týždňov	Skríning trizómie
Choriálna biopsia	Choriové klky	10-13 týždňov	Včasná diagnostika
Amniocentéza	Amniotická tekutina	Od 15. týždňa	Diagnóza a pokročilá analýza
Analýza mikročipov	Fetálna DNA z invazívneho testu	Po invazívnom teste	Hľadať varianty kópií
Zdroje: ACOG PB 226, SMFM. [34]

Algoritmus postupov v typických klinických scenároch

Ak si rodina želá včasný a vysoko presný skríning bežných trizómií, odporúča sa začať s testovaním DNA bez buniek po 10 týždňoch. Ak výsledok testu naznačuje vysoké riziko alebo ak sa v ktoromkoľvek štádiu zistia vývojové chyby, odporúča sa prediskutovať invazívne potvrdenie. [35]

Ak rodina uprednostňuje biochemický prístup, možno zvoliť kombinovaný algoritmus prvého trimestra, po ktorom nasleduje anatomické skenovanie. Nezávislé skríningy by sa nemali prekrývať, aby sa predišlo zvýšeniu miery falošne pozitívnych výsledkov a komplikovaniu interpretácie. [36]

Ak sa ultrazvukom zistia malformácie, odporúča sa pristúpiť k diagnostickej analýze mikročipmi. Ak je analýza mikročipmi negatívna a fenotyp naznačuje monogénne ochorenie, zvažuje sa sekvenovanie exómu. Táto kaskáda zvyšuje mieru úspešnosti a šetrí čas. [37]

Zároveň by sa mali riešiť otázky týkajúce sa nositeľstva: minimálna univerzálna sada testov sa vykoná raz za život a ak sa u jedného partnera zistí nositeľstvo, testuje sa aj druhý. Ak sa stav nositeľstva potvrdí, diskutuje sa o včasnej diagnostike plodu a možných reprodukčných krokoch. [38]

Tabuľka 7. Scenáre a ďalší krok

Scenár	Ďalší krok	Odôvodnenie
Pozitívna analýza bezbunkovej DNA	Invazívny test na potvrdenie	Skríning sa nerovná diagnóze
Neinformatívna analýza bezbunkovej DNA	Opakujte test alebo diagnostiku	Súvisí s vyšším rizikom aneuploidie
Vývinová chyba na ultrazvukovom vyšetrení	Mikročipová analýza invazívneho testovacieho materiálu	Vyššia detekcia príčin
U jedného partnera bol zistený status nosiča	Test druhého partnera	Posúdenie rizika pre plod
Zdroje: ACOG PB 226, SMFM, prepravné smernice ACOG. [39]

Kľúčové zistenia pre prax

1. Všetkým tehotným ženám by sa mal v druhom trimestri ponúknuť jeden, dohodnutý skríningový postup a anatomický ultrazvuk. Diagnostické testovanie sa ponúka, ak existuje vysoké riziko alebo sa zistia abnormality. [40]
2. Analýza bezbunkovej DNA je najpresnejším skríningom bežných trizómií, ale nenahrádza diagnózu a nevylučuje všetky možné poruchy. [41]
3. Pri vývojových chybách je primárnym diagnostickým testom analýza mikročipov; sekvenovanie exómu sa diskutuje podľa indikácií. [42]
4. Minimálny skríning nosičov zahŕňa cystickú fibrózu, spinálnu svalovú atrofiu a hemoglobinopatie pre všetkých; syndróm fragilného X chromozómu – ak je indikovaný. [43]
5. Rutinný skríning mikrodelécií a jednotlivých génov pomocou bezbunkovej DNA sa neodporúča; výnimky možno urobiť za zvláštnych okolností, ako je napríklad deficit anti-D pri genotypizácii fetálneho Rhesus D. [44]