Konflikt medzi matkou a plodom Rhesus: pravdepodobnosť, kedy sa vyskytuje, aké je to nebezpečné, čo robiť

Súčasťou humorálnej imunity tela je systém krvných antigénov. Na plazmatických membránach erytrocytov sa teda nachádzajú glykoproteínové korpuskulárne antigény, z ktorých takmer päťdesiat je konflikt rhesus počas tehotenstva najčastejšie spôsobený aglutinogénom D alebo faktorom rhesus (Rh).

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Predpokladá sa, že nie viac ako 15 % európskej populácie má negatívny Rh faktor, to znamená, že približne každá desiata nastávajúca matka má Rh-.

Medzi Baskmi v Španielsku dosahuje prevalencia Rh negatívnej krvi 35 %; medzi Afričanmi - 4 %; medzi obyvateľmi Strednej Ázie - 2 – 4 %; medzi obyvateľmi juhovýchodnej Ázie a ázijsko-tichomorského regiónu - menej ako 1 %.

Podľa oficiálnych údajov sa Ph- zisťuje u 16 – 17 % belochov, 7 – 8 % Afroameričanov a 2 – 3 % amerických Indiánov v USA. Zároveň, ako tvrdia odborníci z Americkej asociácie pre tehotenstvo, tehotenstvá nekompatibilné s Rh faktorom, vedúce k izoimunizácii (aloimunizácii) a Rh konfliktu, tvoria takmer 20 % všetkých tehotenstiev v krajine. V 13 zo sto manželstiev sa deti narodia matkám s Rh faktorom od otcov s Rh faktorom; jedno z tisíc detí sa narodí s fetálnou hemolytickou chorobou.

V Európe je približne 13 % novorodencov ohrozených Rh inkompatibilitou a polovica z nich má komplikácie, ale pri preventívnej liečbe toto číslo nepresahuje 1 %.

Riziko konfliktu krvnej skupiny ABO počas tehotenstva sa v rôznych zdrojoch odhaduje odlišne: od 2 % do 16 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny Rh konflikt

Podmienky pre vznik Rh nekompatibility medzi matkou a plodom, teda príčiny Rh konfliktu počas tehotenstva, sú spojené s tým, že tehotná žena má negatívnu krvnú skupinu Rh (Rh-), zatiaľ čo budúce dieťa, rovnako ako otec, má pozitívnu krvnú skupinu Rh (Rh+).

Hoci väčšina populácie má Rh+, niektorým ľuďom jednoducho chýba tento vysoko imunogénny aglutinogén D (zhluk diferenciácie CD240D) v krvi. Ide o recesívny znak, ktorý sa dedí s d-alelou génu RHD, ktorý kóduje transmembránový proteín RhD červených krviniek.

Prítomnosť D-antigénu v krvi budúceho dieťaťa spôsobuje nekompatibilitu medzi plodom a matkou – Rhesus konflikt. Dedičnosť Rhesus faktora krvi dieťaťom a pravdepodobnosť Rhesus konfliktu sú prehľadnejšie uvedené v tabuľke:

Rh faktor matky	Rh faktor otca	Rh faktor dieťaťa	Pravdepodobnosť konfliktu Rhesus
Ph+	Ph+	Ph+ (75 %) alebo Ph- (25 %)	Neprítomný
Ph-	Ph+	V 50 % tehotenstiev Ph+, v 50 % Ph-	50 %
Ph+	Ph-	Ph+ alebo Ph-	Neprítomný
Ph-	Ph-	V 100 % tehotenstiev Ph-	Neprítomný

Rh faktor je jedným z najdôležitejších faktorov pre krvnú skupinu ABO a má prvoradý význam nielen v pôrodníctve. Rh konflikt sa môže vyskytnúť počas transfúzie krvi: keď sa pacientovi s Rh- podá transfúzia darcovskej krvi s Rh+. To vedie k tvorbe protilátok proti antigénom červených krviniek a vytvára zvýšenú reaktivitu humorálnej imunity (senzibilizácia), ktorá pri následnej transfúzii krvnej plazmy vyvoláva aglutináciu červených krviniek a je plná hemotransfúzneho šoku.

Okrem toho môže vzniknúť nekompatibilita ako konflikt v krvnej skupine ABO. Tento systém erytrocytových antigénov zohľadňuje prítomnosť protilátok, ktorými sú endogénne aloaglutiníny: G-globulínové antigény A (α-aglutinín) alebo B (β-aglutinín). Môžu sa tvoriť počas akéhokoľvek tehotenstva vrátane prvého. Na rozdiel od tvorby Rh protilátok pri Rhesus konflikte nepotrebujú stimul z druhého konfliktného tehotenstva, teda senzibilizačný faktor pre organizmus.

Táto tabuľka krvných skupín ABO poskytuje predstavu o dedičnosti krvnej skupiny dieťaťa a kombináciách krvných skupín matky a otca, ktoré spôsobujú nekompatibilitu medzi matkou a plodom. Pripomeňme si, že nulová krvná skupina (0) zodpovedá tradičnej I. skupine, A - II, B - III a AB - IV.

Krvná skupina matky	Otcova krvná skupina	Krvná skupina dieťaťa	Pravdepodobnosť konfliktu
0	0	0	Neprítomný
A	0	A alebo 0	Neprítomný
VNÚTRI	0	B alebo 0	Neprítomný
AB	0	A alebo B	Neprítomný
0	A	0 alebo A	Nie viac ako 50 %
A	A	0 alebo A	Neprítomný
VNÚTRI	A	0, A, B alebo AB	Nie viac ako 50 %
AB	A	A, B alebo AB	Neprítomný
0	VNÚTRI	0 alebo B	Nie viac ako 50 %
A	VNÚTRI	0, A, B alebo AB	Nie viac ako 50 %
VNÚTRI	VNÚTRI	0 alebo B	Neprítomný
AB	VNÚTRI	0, B alebo AB	Neprítomný
0	AB	A alebo B	Vysoký
A	AB	A, B alebo AB	Nie viac ako 50 %
VNÚTRI	AB	A, B alebo AB	Nie viac ako 50 %
AB	AB	A, B alebo AB	Neprítomný

Navyše sa ukazuje, že až 30 % pacientov s negatívnym Rh faktorom nevykazuje žiadne známky izosérologickej nekompatibility, a to ani vtedy, keď im do krvného obehu vstúpi významný objem Rh-pozitívnej krvi.

Riziko senzibilizácie Rh po prvom tehotenstve sa znižuje súčasnou nekompatibilitou krvnej skupiny ABO (takmer o 5 %), čo, ako naznačujú hematológovia, môže byť dôsledkom rýchleho využitia nekompatibilných červených krviniek a následného oslabenia celkového účinku na D antigén.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rizikové faktory

Okrem negatívneho Rh faktora matky a pozitívneho Rh faktora plodu, ako aj jej nulovej krvnej skupiny a krvných skupín A alebo B otca, pôrodníci a gynekológovia uvádzajú také rizikové faktory pre rozvoj senzibilizácie a následný výskyt Rh konfliktu, ako sú predchádzajúce potraty, mimomaternicové (mimomaternicové) alebo zamrznuté tehotenstvo; Rh konflikt vznikajúci po potrate, po odlúčení placenty; Rh konflikt po pôrode, ako aj po pôrode cisárskym rezom; po invazívnych prenatálnych diagnostických zákrokoch (punkcia plodovej vody a odber plodovej vody na vyšetrenie atď.).

Významné riziko Rh-konfliktu existuje, ak má tehotná žena v anamnéze transfúziu krvnej plazmy s Rh+ faktorom, ako aj tupú traumu brucha (ťažké pomliaždeniny).

Podľa klinických pozorovaní sa amniotické intrauterinné krvácanie pozoruje u 15 – 50 % tehotenstiev a ich frekvencia sa zvyšuje s postupujúcim tehotenstvom a vo väčšine prípadov sa vyskytuje počas pôrodu.

Situáciu komplikuje významný objem transplacentárneho krvácania a veľmi vysoký stupeň imunoreaktivity matky.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogenézy

Krv s Rh+ z obehového systému embrya a plodu sa môže dostať do krvného obehu matky, ktorá má Rh-, čo lekári nazývajú transplacentárny prechod embryonálnych erytrocytov. A patogenéza Rh konfliktu spočíva v tom, že absencia D-antigénu v krvi matky vyvoláva reakciu na jeho prítomnosť v krvi budúceho dieťaťa podobnú alergickej reakcii - so senzibilizáciou a tvorbou protilátok RhD IgG.

Hlavným imunoglobulínom v Rh konflikte je IgG, ktorý predstavuje takmer 80 % všetkých izotypov sérových protilátok, ktoré poskytujú sekundárnu imunitnú odpoveď. A čím vyššia je hustota a antigénny determinant D-antigénu na povrchu fetálnych erytrocytov, tým výraznejšia je reakcia materského imunitného systému - izoimunizácia (izoserologická nekompatibilita alebo aloimunizácia). Prečítajte si aj článok - Rh senzibilizácia počas tehotenstva

Počas súčasného a všetkých nasledujúcich tehotenstiev sú protilátky schopné preniknúť do krvi plodu a ak je ich hladina dostatočne vysoká, tvoria sa komplexy antigén-protilátka s Rh-pozitívnymi embryonálnymi erytrocytmi a dochádza k hemolýze (deštrukcii) erytrocytov v krvi dieťaťa. U plodu sa vyvíja fetálna hemolytická anémia s Rh-konfliktom.

Zároveň Rh konflikt počas prvého tehotenstva zvyčajne nepredstavuje hrozbu a rozdiel v Rh faktoroch rodičov nespôsobuje problémy pre zdravie dieťaťa. Imunológovia to vysvetľujú tým, že pri nosení prvého dieťaťa telo budúcej matky jednoducho nemá čas na produkciu zodpovedajúcich protilátok (nezabudnite na fyziologickú imunosupresiu, ktorá je vlastná obdobiu tehotenstva). To sa však môže stať iba vtedy, ak anamnéza tehotnej ženy neobsahovala určité okolnosti (ktoré sú uvedené v časti Rizikové faktory).

Vo väčšine prípadov dochádza ku konfliktu Rh faktora počas druhého tehotenstva, ku konfliktu Rh faktora počas tretieho tehotenstva atď. Súvisí to s tým, že izoimunizácia prebieha postupne: krv ženy s Rh- faktorom už produkuje dostatok protilátok, ktoré môžu napadnúť červené krvinky dieťaťa. A zakaždým môžu byť problémy vážnejšie. Riziko sa zvyšuje pri viacpočetnom tehotenstve, keď sa konflikt Rh faktora vyvinie počas tehotenstva s dvojčatami – ak je zdedený Rh+ faktor otca.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Príznaky Rh konflikt

Hneď treba poznamenať, že príznaky Rh-konfliktu u tehotnej ženy chýbajú, to znamená, že izoimunizácia u nastávajúcej matky sa nijako neprejavuje a jej Rh-nekompatibilita s plodom sa nijako neprejavuje. A priebeh tehotenstva s Rh-konfliktom sa z fyziologického hľadiska prakticky nelíši od priebehu tehotenstva u žien s Rh+. Vyskytujú sa aj zmeny hormonálneho pozadia charakteristické pre obdobie pôrodu, toxikóza s Rh-konfliktom alebo opuch mäkkých tkanív sa nezosilňujú atď.

Manažment tehotenstva s Rh-konfliktom si však od pôrodníka-gynekológa vyžaduje nielen vysokú profesionalitu, ale aj maximálnu pozornosť venovanú stavu nastávajúcej matky a prísne dodržiavanie všetkých lekárskych predpisov tehotnou ženou, najmä včasné krvné testy. Jediným objektívnym dôkazom hroziaceho problému sú zvýšené protilátky s Rh-konfliktom, ktoré sa začínajú produkovať v tele nastávajúcej matky proti D-antigénu v krvi plodu (pozri nižšie - časť Diagnostika Rh-konfliktu počas tehotenstva).

Konflikt Rhesus v ranom štádiu tehotenstva (od 6. do 8. týždňa) je možný, pretože tvorba krvi u plodu začína približne tri týždne po implantácii embrya do maternice a antigén Rh sa identifikuje na membránach červených krviniek v ranom štádiu, 40 dní po počatí.

Počiatočná odpoveď na antigén RhD IgG je spravidla pomalá, niekedy sa objaví po piatich až šiestich mesiacoch. V tomto prípade sa Rh konflikt diagnostikuje v neskorých štádiách tehotenstva. Ale v nasledujúcich tehotenstvách sa účinok materských antigénov na fetálne erytrocyty začína o 4-8 týždňov skôr.

Kompetentný špecialista bude mať určite obavy aj z vývoja Rh konfliktu na konci druhého trimestra v dôsledku polyhydramniónu (zvýšený objem plodovej vody), ktorý je charakteristický pre Rh senzibilizáciu plodu a rozvoj fetálnej erytroblastózy.

Pôrod s Rh-konfliktom (pri absencii kontraindikácií spôsobených inými patológiami) zvyčajne prebieha prirodzene. Ak je však stav dieťaťa závažný, pri Rh-konflikte sa predpisuje plánovaný cisársky rez (v 37. týždni). V oboch prípadoch je však dojčenie s Rh-konfliktom zakázané.

Prvé príznaky vývoja Rh-konfliktu u plodu možno určiť ultrazvukovým vyšetrením stavu vnútorných orgánov, ako je slezina, pečeň, srdce (budú zväčšené). Placenta môže byť tiež hrubšia a na ultrazvuku sa vizualizuje akumulácia tekutiny v brušnej dutine plodu.

Komplikácie a následky

Samozrejme, najnegatívnejšie a život ohrozujúce následky a komplikácie Rh-konfliktu počas tehotenstva pociťuje detské telo.

Dôsledky pre dieťa (počas vnútromaternicového vývoja, novorodeneckého aj dojčenského vývoja) sa prejavujú hematologickými poruchami sprostredkovanými IgG:

• hemolytické ochorenie novorodenca alebo fetálna erytroblastóza (P55 podľa ICD-10);
• Rh izoimunizácia plodu a novorodenca (P55.0 podľa ICD-10);
• ABO izoimunizácia plodu a novorodenca (P55.1 podľa ICD-10).

Anémia sa vyvíja pri Rh-konflikte, srdcovej nedostatočnosti a vodnateľnosti - s edémom podkožných tkanív hlavy plodu, mäkkých tkanív tela, s pleurálnymi a perikardiálnymi výpotkami a ascitom. V závažných prípadoch môže hemolýza viesť k extramedulárnej hematopoéze a retikuloendotelovému klírensu embryonálnych erytrocytov - s hepatosplenomegáliou a zníženou funkciou pečene (znížená tvorba krvných bielkovín).

Mierne zvýšená hladina bilirubínu v sére sa prejavuje rozvojom žltačky u novorodencov s Rh-konfliktom, ale hladiny bilirubínu (pigment červených krviniek, produkt ich hemolýzy) by sa mali neustále monitorovať.

Výrazne zvýšený bilirubín u novorodencov s Rh-konfliktom môže viesť k jadrovej žltačke (P57.0 podľa ICD-10), ktorá sa prejavuje nielen zožltnutím kože a skléry, svalovou rigiditou, kŕčmi, ťažkosťami s kŕmením atď.

Nekonjugovaná hyperbilirubinémia počas novorodeneckého obdobia môže viesť k poškodeniu mozgu a čiastočnej dysfunkcii. Je to spôsobené neurotoxickým účinkom vysokých koncentrácií bilirubínu v krvi na sivú hmotu mozgu. Poškodenie môže byť buď mierne, alebo smrteľné, s možným smrteľným výsledkom.

Rhesus konflikt počas tehotenstva má pre matku následky. Po prvé, tvorba protilátok RhD IgG pokračuje počas celého života a má negatívny vplyv na všetky nasledujúce tehotenstvá - ak má budúce dieťa pozitívny Rhesus faktor. A to ohrozuje závažnejší priebeh fetálnej erytroblastózy plodu a novorodenca.

Po druhé, v dôsledku edému plodu v prvých mesiacoch tehotenstva často dochádza k potratu v dôsledku Rh-konfliktu. A vnútromaternicové úmrtie plodu - zmrazené tehotenstvo v dôsledku Rh-konfliktu - zaznamenávajú pôrodníci v 8-10% prípadov.

Mimochodom, je možné vykonať IVF aj v prípade Rh-konfliktu, avšak pri otehotnení sa môžu vyskytnúť rovnaké problémy ako pri prirodzenom počatí.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika Rh konflikt

Test krvnej skupiny a Rh faktora sa robí jednorazovo – pri prvej návšteve prenatálnej kliniky ohľadom tehotenstva. Ak je Rh faktor ženy negatívny, otec dieťaťa by mal tiež urobiť krvný test a presne určiť Rh faktor.

Diagnóza Rhesus konfliktu počas tehotenstva sa vykonáva na základe mnohých laboratórnych testov krvi nastávajúcej matky.

Krvné testy na Rh inkompatibilitu sú Coombsov antiglobulínový test, ktorý sa vykonáva z venóznej krvi tehotnej ženy; tento test zisťuje sérové protilátky matky proti fetálnemu D-antigénu a jeho pozitívny výsledok je znakom ich Rh inkompatibility. A u novorodencov s Rh inkompatibilitou sa tento test vykonáva ihneď po narodení na zistenie hemolytickej anémie.

V ktorom týždni sa robia testy na Rh konflikt? Pri prvej návšteve gynekológa-pôrodníka sú tehotné ženy s Rh konfliktom zapísané do osobitnej dokumentácie a dostanú odporúčanie na krvný test na protilátky v prípade Rh konfliktu. Mal by sa vykonať v 7. – 8. týždni.

Pravidelným stanovovaním titrov v prípade Rh konfliktu lekár sleduje vývoj Rh senzibilizácie a jej intenzitu. Ak je počiatočný výsledok negatívny (analýza nepreukázala prítomnosť IgG-anti-D protilátok), mal by sa test zopakovať v 20. týždni tehotenstva. Počas nasledujúcich 10 týždňov sa titre stanovujú každé štyri týždne; od 30. do 36. týždňa – raz za dva týždne; počas posledného mesiaca – týždenne.

Nižšie je uvedená tabuľka titrov protilátok RhD IgG pre Rhesus konflikt (so štandardnou interpretáciou indikátorov):

1:4	Stanovenie senzibilizácie Rhesus tehotnej ženy
Nad 1:8	Zvýšenie úrovne senzibilizácie Rh bez nutnosti invazívneho diagnostického zásahu
1:16	Zvýšené riziko pre život plodu; je potrebné vyšetrenie plodovej vody (amniocentéza)
1:32	Vývoj intrauterinnej hemolýzy a hydropsu plodu, vysoké riziko úmrtia plodu; je potrebná amniocentéza a analýza pupočníkovej krvi na bilirubín
1:64 a vyššie	Vyžaduje sa Dopplerov monitoring prietoku strednej intrakraniálnej artérie plodu; môže byť potrebné ukončenie tehotenstva alebo predčasný pôrod.

Analýza pupočníkovej krvi sa vykonáva na určenie krvnej skupiny a Rh faktora plodu, hematokritu, hladín hemoglobínu, bilirubínu a feritínu v krvi, ako aj množstva albumínu, retikulocytov, krvných doštičiek a neutrofilov. Môže byť potrebné analyzovať plodovú vodu na obsah bilirubínu.

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa Dopplerografiu, Dopplerovu rýchlosť prietoku krvi (v srdci, pupočných a intrakraniálnych artériách plodu); CTG (kardiotokografia) sa vykonáva na posúdenie práce srdca plodu.

Od 18. týždňa sa začínajú robiť ultrazvuky na Rh-konflikt - najmenej päť až šesťkrát a v prípade potreby aj viac, aby sa monitoroval stav plodu, aby sa neprehliadlo jeho zhoršenie (zvýšený opuch) a aby sa predišlo takémuto opatreniu, ako je predčasné ukončenie tehotenstva - potrat na Rh-konflikt.

Viac informácií v materiáli - Rhesus konflikt počas tehotenstva - Diagnostika

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Liečba Rh konflikt

Čo znamená liečba Rh-konfliktu počas tehotenstva? Ide o opatrenia zamerané na prevenciu následkov Rh-inkompatibility u matky a rozvoja hemolytického ochorenia u plodu.

Senzibilizáciu u matky a tvorbu protilátok v dôsledku Rh konfliktu možno zastaviť podaním ľudského Rh imunoglobulínu – RhO(D). Ide o špeciálne vytvorený imunoglobulín na prevenciu Rh konfliktu, pozostávajúci z IgG protilátok z ľudskej krvnej plazmy a schopný preniknúť cez placentu. Mechanizmus účinku spočíva v zablokovaní ľudského imunitného systému v rozpoznaní tohto Rh antigénu.

Obchodné názvy tohto lieku: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D atď. Podáva sa intramuskulárne – 300 mcg; trvanie účinku jednej dávky je 2 – 4 týždne. Liek sa zvyčajne predpisuje od 26. do 28. týždňa v pravidelných intervaloch počas celej druhej polovice tehotenstva, ako aj počas prvých troch dní po pôrode. Medzi možné vedľajšie účinky patrí bolesť v mieste vpichu, alergické reakcie, horúčka, bolesť hlavy, zníženie hladiny červených krviniek v krvi.

Prevencia Rhesus konfliktu počas tehotenstva v nemocnici sa vykonáva v prípadoch, keď vyšetrenie preukázalo zvýšenie titrov protilátok a je potrebné očistiť krv matky od nich, teda vykonať plazmaferézu na Rhesus konflikt.

Okrem toho sa v klinike vykonáva intrauterinná transfúzia krvi plodu v prípade Rh konfliktu, čo je náhradná hematotransfúzia cez pupočníkovú žilu a v posledných troch desaťročiach sa považuje za metódu voľby v pôrodníckej praxi. Obdobie vykonávania je od 22. do 34. týždňa tehotenstva.

Liečba hemolytickej choroby u novorodencov začína ihneď po narodení. Prečítajte si viac o tom - Hemolytická choroba novorodencov

Prevencia

V súčasnosti prevencia Rh konfliktu, ku ktorému dochádza počas tehotenstva, spočíva v použití rovnakého imunoglobulínu RhO(D).

Niektorí si môžu myslieť, že ide o očkovanie alebo injekciu proti Rh-konfliktu počas tehotenstva. Nie je to však tak. Tento imunoglobulín sa predpisuje na prevenciu imunitnej odpovede na Rh-pozitívnu krv u ľudí s Rh-negatívnou krvou. Liek sa môže použiť aj na liečbu imunitnej trombocytopenickej purpury.

Imunoglobulín sa podáva ženám s Rh- bezprostredne po potrate, potrate, mimomaternicovom tehotenstve a akýchkoľvek iných manipuláciách súvisiacich s počatím a hrozbou izoimunizácie. Jeho účinok je obmedzený na 4-6 týždňov.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Predpoveď

Napriek všetkým úspechom modernej medicíny je 100% pozitívna prognóza narodenia zdravých detí u párov, v ktorých má žena negatívnu krvnú skupinu Rh a muž pozitívnu krvnú skupinu Rh, nemožná. Konflikt Rh je koniec koncov dôsledkom reakcie imunitného systému krvi a erytrocyty nielen prenášajú kyslík do tkanív, odstraňujú z nich oxid uhličitý, poskytujú adenozíntrifosfát (ATP) pre všetky biochemické procesy v tele, ale vykazujú aj imunomodulačnú aktivitu.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]