Adenóm štítnej žľazy

Neoplasm benignej povahy, ktorý sa tvorí v tkanivových štruktúrach štítnej žľazy, je adenóm štítnej žľazy.

Táto choroba sa vyskytuje na pozadí zvýšenej produkcie hormónov štítnej žľazy, v dôsledku čoho sa vyvíja hypertyreóza, inhibuje syntéza hormónov hypofýzy, zodpovedných za činnosť štítnej žľazy.

Patológia sa častejšie rozvíja u žien, najmä vo veku 45-55 rokov, zatiaľ čo rozhodujúcu úlohu pri vývoji tohto novotvaru hrá ekológia.

Takýto nádor zriedkavo nadobudne malígny priebeh, ale to neznamená, že ho nemusíte liečiť. Adenóm prináša veľa problémov a nepohodlia, ovplyvňuje celkové hormonálne pozadie a v niektorých prípadoch je stále malígny, a preto treba liečbu predpísať čo najskôr.

Príčiny adenómu štítnej žľazy

Pokiaľ ide o príčiny vzniku adenómu štítnej žľazy, môžeme povedať nasledovné: bohužiaľ, sú stále dôkladne uzemnené. Existuje iba predpoklad, že napúčanie dochádza v dôsledku zvýšenej sekrécie hormónov produkovaných v prednom laloku hypofýzy, alebo počas vegetatívne poruchy (v prípade, že je zle priebeh regionálna sympatické inervácie).

Je potrebné poznamenať, že pri zlyhaní v systéme interakcie medzi systémom a hypofýzy, štítnej žľazy zriedka tvorený veľké veľkosti nádoru v nadmernom znižuje aktivitu hormónu štítnej žľazy sekrečnú hypofýzy Zvýšenie vyššie a postupne sa vo veľkosti nádoru sa znižuje.

Okrem iného experti identifikovali možné faktory, ktoré môžu spôsobiť tvorbu adenómu v tkanivách štítnej žľazy. Tu sú niektoré z nich:

• dedičný faktor (možnosť prenosu predispozície na chorobu dedením nie je vylúčená);
• nepriaznivé podmienky prostredia (nadmerné žiarenie, nedostatok jódových zlúčenín v pitnej vode, znečistenie ovzdušia z priemyselného odpadu a výfukových plynov);
• konštantná a dlhotrvajúca intoxikácia tela (škodlivá výroba atď.);
• narušenie rovnováhy hormónov v dôsledku stresu, ochorenia atď.

[1], [2]

Príznaky adenómu štítnej žľazy

Väčšina adenómov má latentný asymptomatický priebeh. Niekedy však môžete venovať pozornosť nasledujúcim príznakom:

• spontánna strata hmotnosti, ktorá nesúvisí s diétami a zvýšenou telesnou aktivitou;
• nemodifikovaná podráždenosť;
• prejav netolerancie horúcej klímy, ktorá sa predtým nepozorovala;
• zvýšená srdcová frekvencia, bez ohľadu na prítomnosť stresu (srdce "búšenie" aj počas spánku);
• konštantná únava, aj pri absencii fyzickej práce.

S progresiou ochorenia dochádza k poruchám funkcie tráviaceho systému, môže sa zvýšiť krvný tlak, niekedy (nie vždy) teplota stúpa.

Často s pomerne skrytým priebehom ochorenia môžu byť len ospalosť a zvýšená tepová frekvencia v pokoji. Avšak v priebehu času sa symptómológia rozšíri a poruchy kardiovaskulárneho systému sa zhoršia: dochádza k porušeniu rytmu srdca a dystrofických zmien srdcového svalu. Výsledkom takýchto zmien môže byť zlyhanie srdca.

Adenóm pravého laloku štítnej žľazy

Bežne sa štítna žľaza skladá z pravého a ľavého laloku a izmutu. Laloky prichádzajú z obidvoch strán do priedušnice a izmus sa nachádza bližšie k prednému povrchu trachey.

V normálnom stave môže byť pravý lalok o niečo väčší ako ľavý lalok, ale to neovplyvňuje vývoj neoplazie v pravom laloku.

Podľa štatistík je častejšie jeden z dvoch podielov štítnej žľazy ovplyvnený, zriedkavejšie celá žľaza. V rovnakej dobe je pravá strana častejšie ovplyvnená ako ľavá strana. Medzitým je najväčším rizikom istmus nádor, ktorý má oveľa vyššie percento prechodu na malígny stav.

Adenóm pravého laloku štítnej žľazy v značnej veľkosti môže viesť k vzniku estetickej poruchy na krku, pod a napravo od Adamova jablka. Toto označenie môže byť po prvýkrát zaznamenané iba pri prehltnutí. V tomto prípade poškodenie ľavého laloku štítnej žľazy poskytuje rovnaký symptóm na ľavej strane.

[3],

Adenóm ľavého laloku štítnej žľazy

Veľkosť ľavého laloku štítnej žľazy je spravidla o niečo menšia v porovnaní s pravým lalokom. Novotvary sa môžu objaviť na každej strane žlazy, ale podľa štatistiky môžu byť nádory ľavého laloku o niečo menšie ako uzly na pravej strane. Napriek tomu môže byť adenóm ľavého laloku štítnej žľazy stanovený palpáciou, v oblasti krku je pozorovaná mierna deformácia a často sa v krku objavuje pocit nepríjemného pocitu. Ak nádor dosiahne veľkú veľkosť, potom sa do uvedených príznakov pridáva dýchavičnosť, rozšírenie žíl krku, ťažkosti s prehĺtaním.

Terapeutické a diagnostické postupy sú predpísané bez ohľadu na podiel poškodenej štítnej žľazy.

[4]

Typy adenómu štítnej žľazy

Toxický adenóm štítnej žľazy (Plummerov syndróm) je tvorba jednej alebo viacerých nodulárnych formácií, ktoré nadmerne produkujú hormóny štítnej žľazy. Tento novotvar má kruhový alebo oválny tvar, má malý objem, ale je určený palpáciou. Rast buniek možno urýchliť zvyšovaním hladiny jódu v krvnom riečisku: súčasne s rastom sa zvyšuje množstvo hypofýzových hormónov. Po detekcii nádoru ďalšia taktika do značnej miery závisí od veľkosti: novotvar až do 20 mm sa dá konzervatívne ošetriť a novotvary s veľkými rozmermi - najlepšie operatívne. Ak sú nodulárne formácie veľa a sú rozložené po celom povrchu štítnej žľazy, vykoná sa úplná resekcia žľazy. Thyrotoxický adenóm štítnej žľazy sa môže vyskytnúť v už existujúcom netoxickom uzle.

Adenóm štítnej žľazy folikulu - často sa vyskytuje v mladom veku. Takýto novotvar pochádza z folikulárnych buniek, a preto je názov. Folikulárna forma je následne rozdelená na trabekulárny, fetálny, jednoduchý a koloidný (v závislosti od toho, aké ďalšie bunky sú prítomné v nádore). Folikulárny nádor má sférický tvar vo forme kapsuly s hladkým povrchom a hustou štruktúrou. Kapsula je schopná voľného pohybu počas laryngeálnych pohybov. Vo všeobecnosti sú bunky folikulárnej formy benígne, avšak u 10% týchto patológií sa diagnostikuje malígny adenokarcinóm. Obtiažnosť spočíva v tom, že v počiatočnom štádiu je ťažko zistiteľný nádor: folikulárne druhy nevytvárajú hormóny a z tohto dôvodu sa nepostrehnuteľne rozvíjajú. Niekoľko pacientov sa obráti na endokrinológ, cítilo zvýšenie potenie, neustálu túžbu spať a schudnúť. Častejšie sú lekári liečení už vtedy, keď nádor začne tlačiť na pažerák a dýchacie cesty.

Papilárny adenóm štítnej žľazy je cysty podobná forma obsahujúca vo vnútri tmavý obsah kvapaliny a rast papily na vnútorných stenách.

Oncocytárny adenóm štítnej žľazy (druhý názov: adenóm buniek Gurtle) - sa vyskytuje častejšie u žien vo veku 20 - 30 rokov, ktorí trpia autoimunitnou tyroiditídou. Patológia má v zásade latentný priebeh, iba klinický obraz tyroiditídy, ktorý sa prejavuje poklesom funkcie štítnej žľazy. Samotný nádor vyzerá ako žltohnedý nádor, často s malými krvácaninami, pozostávajúci z niekoľkých bunkových typov. Takáto choroba sa často mylne zmieňuje o rakovinový nádor.

Atypické adenóm štítnej žľazy - charakteristickým znakom je prítomnosť atypických foriem rôzneho folikulárnej a proliferujúce bunkové štruktúry s guľaté, oválne, podlhovasté a veretenopodobnoy forme. Bunkové jadrá sú hyperchrómne a veľkosť cytoplazmy je často menšia ako veľkosť jadra. Tento typ nádorov sa môže premeniť na malígny priebeh: v takýchto prípadoch sa môže pozorovať výskyt malígnych buniek počas mikroskopie.

Oxidový adenóm štítnej žľazy je najagresívnejším nádorom štítnej žľazy, v ktorom je nebezpečenstvo zhubnej degenerácie extrémne vysoké.

Väčšina uzlových útvarov štítnej žľazy je benígna. Môžu mať hustú konzistenciu alebo pripomínať cysty - kapsule s tekutinou. Takáto tvorba môže byť jednoduchá alebo viacnásobne rozložená po povrchu žľazy.

Benígny adenóm štítnej žľazy zriedkavo degeneruje do rakovinového nádoru. Nie je však možné jednoznačne poprieť možnosť takéhoto prechodu. Preto by pacienti s novotvarom mali pravidelne konzultovať s lekárom a podstúpiť preventívne vyšetrenia.

Diagnóza adenómu štítnej žľazy

Prakticky akýkoľvek patologický stav štítnej žľazy (zápalové reakcie, traumatické poranenia, metabolické poruchy, výskyt nádorov) je sprevádzané tvorbou nodulárnych alebo iných tvarov. Z tohto dôvodu sa hlavnou úlohou diagnostiky môže nazvať diferenciáciou benígneho procesu od zhubného. Akákoľvek štúdia neposkytuje príležitosť na určenie presnej diagnózy, preto častejšie označuje niekoľko štúdií založených na kumulatívnych výsledkoch.

• Fyzikálne vyšetrenie a hodnotenie klinických príznakov. Čo by malo priťahovať pozornosť lekára:
  • rýchlosť rastu nádoru;
  • jeho súdržnosť;
  • prítomnosť tlaku na najbližších orgánoch (respiračný trakt a pažeráková trubica);
  • adhezia alebo mobilita vzdelávania;
  • ťažkosti s prehĺtaním;
  • chrapot počas rozhovoru;
  • stav cervikálnych lymfatických uzlín.
• Laboratórne a inštrumentálne diagnostické opatrenia, hodnotenie pracovnej kapacity organizmu:
  • fenotypy tyreotoxikózy sa zistili v tyreotoxickej forme ochorenia. Takýto novotvar je benigny vo väčšine patologických prípadov;
  • znížené fungovanie štítnej žľazy umožňuje vyvrátiť prítomnosť malígneho nádoru;
  • kalcitonín je štandardný index medulárnej rakoviny, najmä ak sa množstvo kalcitonínu zvyšuje v priebehu niekoľkých nasledujúcich minút po intravenóznej injekcii 0,5 μg / kg pentagastrinu;
  • Skúšobná liečba hormónmi štítnej žľazy sa niekedy vykonáva s cieľom rozlíšiť benígny proces od malígneho. Pod vplyvom veľkých dávok hormónov štítnej žľazy môže nádor zmiznúť, ak je benígny. V iných prípadoch je indikovaná operácia;
• Ultrazvuk adenómu štítnej žľazy pomáha rozlíšiť cysty od adenómov. V niektorých prípadoch sa ľahké kruhy alebo škvrny nachádzajú v blízkosti nádoru, ktorý sa nedávno považoval za jeden zo spoľahlivých príznakov benígneho novotvaru. Ale nie tak dávno toto stanovisko bolo vyvrátené. Pretože histologické príznaky nie je možné určiť pomocou ultrazvuku, nie je opodstatnené, že ultrazvuk je oprávnený v nasledujúcich situáciách:
  • Definícia viacerých formácií.
  • Na vyšetrenie tehotnej ženy, keď nie je možné vykonať izotopové štúdie.
  • Pre diferenciálnu diagnózu sú adenómy a cysty štítnou žľazou.
  • Kontrola dynamiky procesu.
  • Uľahčiť biopsiu pri aspirácii malého nádoru, ktorý nemôže byť lokalizovaný sondovacou metódou (takzvaná biopsia vedená ultrazvukom).
• Scintigrafia štítnej žľazy. To je ďalší spôsob výskumu, ktorý ukazuje na prítomnosť studených jednotiek (bez inklúzií izotopy), horúce útvary (obsahujúci izotopy viac než zostávajúce tkaniva štítnej žľazy), alebo subjekty s medziľahlou množstvom izotopov inklúzií. V tomto prípade sú veľké zhubné formácie často chladné a benígne - často horúce.
• Počítačové a magnetické rezonančné zobrazovanie sa môže použiť na sledovanie stavu tkanív po odstránení nádoru.
• Metóda aspiračnej biopsie je možno hlavnou metódou určovania povahy nádorov štítnej žľazy:
  • Bunkový materiál sa odoberá pomocou tenkej ihly a špeciálnej striekačky. Vezmite len množstvo materiálu, ktoré bude postačujúce pre cytológiu. Je to pomerne jednoduchý postup, relatívne lacný, bezpečný a môže byť vykonávaný ambulantne. Rozšírenie nádorových buniek s pohybom ihly je vylúčené;
  • Vo folikulárnej forme je okrem biopsie potrebná aj histologická analýza tkanív, ktoré sa vybrali počas operácie. Často folikulárnej nádory nakoniec sú papilárna alebo folikulárnej karcinómy (28% prípadov), folikulárnej adenómy (34% prípadov) alebo koloidnej forme struma (38% prípadov).

Väčšina novotvarov sa neprejavuje žiadnymi klinickými príznakmi a náhodne sa zistí, napríklad s lekárskym vyšetrením.

Liečba adenómu štítnej žľazy

Liečba liekov je založená na použití liekov, ktoré potláčajú tvorbu hormónu stimulujúceho štítnu žľazu: táto liečba sa nazýva supresívna. Tento typ liečby zahŕňa podávanie tyroxínu v množstve 2-5,2 μg / kg telesnej hmotnosti za deň. Priemerná denná dávka sa pohybuje od 150 do 200 ug. Potlačujúca liečba je považovaná za pomerne závažnú a zodpovednú, a preto sa vykonáva iba podľa účelu a pod dohľadom lekára.

Možné dôsledky takejto terapie sú známe: hlavne zahŕňajú fenomény osteoporózy a poruchy kardiovaskulárneho systému.

Supresívna terapia môže poskytnúť pozitívny výsledok asi v 80% prípadov novotvarov, ktoré sa tvoria s nedostatkom jódu, alebo v 15% prípadov tyreotoxickej formy.

Na pozadí liečby adenómu štítnej žľazy je užitočné využívanie fytoterapie - liečba s použitím liečivých rastlín. Odporúča sa používať rastliny, ktoré môžu inhibovať produkciu hormónov alebo majú škodlivé účinky na postihnuté tkanivo. K takým bylinným prostriedkom možno prisúdiť čierna hlava, európska zuznik, katarrhatus (ružová periwinkle), jesenná uhorka, tis, atď.

Medzi najefektívnejšie a najbežnejšie lieky patrí levothyroxín, L-tyroxín, propitsil, mikromyodit, karbimazol atď.

Supravatívna liečba levothyroxínom je najvýhodnejšou formou liečby. Treba však uznať, že metóda potlačenia neumožňuje úplné úplné regresie nádoru. Okrem toho sa často môže užívať levothyroxín celoživotne, aby sa zabránilo opätovnému rastu nádoru.

Liečba toxického adenómu štítnej žľazy sa môže uskutočniť pomocou terapie rádiojódom. Vo väčšine krajín Európy sa takáto liečba považuje za preferenčnú a bezpečnú, malé dávky je možné prijať aj na ambulantnej báze. Pacientovi sa zvyčajne ponúka príprava rádioizotopov jódu vo forme kapsuly alebo vodného roztoku. Podstatou tejto metódy - vo vlastností štítnej žľazy je viazať a akumulovať rádioizotop jódu I13, ktorý poškodzuje tkanivo štítnej žľazy. To pomáha znižovať veľkosť nádoru a inhibovať sekréciu jej hormónov. Tento spôsob je považovaný za úplne bezpečný, aj keď malé množstvo rádioizotopu môže byť v bunkách obličiek a čriev: to je považované za prijateľné jav, neprevyšujúce fyziologické limity.

Liečba folikulárneho adenómu štítnej žľazy sa často uskutočňuje pomocou metódy deštrukcie etanolu. Takáto liečba je úzko zameraná na potlačenie nádoru a je založená na použití sklerotizujúceho liečiva, ktoré je injikované do hĺbky nádorových tkanív. Priamo do novotvaru sa zavedie 1 až 8 ml etanolu (v závislosti od veľkosti nádoru). Tento postup sa opakuje až do úplného rozpadu nádoru a zastavenia produkcie hormónov. Deštrukcia etanolu sa môže použiť na malé počty a nie na veľmi veľké nádory.

Operácia s adenómom štítnej žľazy

Operatívna chirurgia pre adenóm štítnej žľazy je spojená v takýchto prípadoch:

• s neúčinnosťou farmakoterapie;
• s folikulárnou formou;
• pri tlaku nádoru na najbližšie tkanivá a orgány;
• so sprievodnou tyreotoxikózou;
• s veľkým nádorom z estetických dôvodov.

Z mnohých chirurgických zákrokov pre adenóm štítnej žľazy je zvolená optimálna možnosť, z čoho by sa mal očakávať najlepší účinok. Obvykle sú to nasledujúce typy operácií:

• odstránenie časti jednej akcie;
• odstránenie častí obidvoch lalokov;
• hemithyroidektómia - resekcia žľazy polovicu, to je úplne jeden lalok s izmutom;
• subtotálna resekcia - takmer úplné odstránenie orgánu s uchovaním malej časti;
• tyreoidektómia - úplné odstránenie orgánu.

Aby benígny adenóm štítnej žľazy vyžadoval chirurgický zákrok, musí dosiahnuť veľkú veľkosť alebo vyvolať ťažkosti s dýchaním alebo prehĺtaním pacienta. Operácia sa odporúča v prípade aktívnej produkcie hormónov so zmenou celkovej hladiny hormónov v krvi.

V prípade, že pacient si vybral jeden benígne adenóm štítnej žľazy, ktorý má označenie pre chirurgický zákrok, sa zvyčajne konajú gemitireodektomiya - odstránenie tejto časti štítnej žľazy, ktorá obsahuje nádor. Ak je nádor značne veľký, môže čiastočná resekcia len zvýšiť riziko opätovného vývoja patológie. V takýchto prípadoch, rovnako ako pri mnohých nádoroch, sa vykonáva úplné odstránenie orgánov - tyreoidektómia.

Operácia s folikulárnym adenómom štítnej žľazy je odstránenie podielu žľazy obsahujúcej nádor. Odstránený podiel po operácii je zameraný na histológiu a po 3-5 dňoch lekár dostal hodnotenie štruktúry nádoru. V prípade, že diagnóza "folikulovom adenómu" pre potvrdenie, potom nie je nutné ďalšie spracovanie, a ovládané pacientom stále žije so zostávajúcim podielom štítnej žľazy, ktoré sa obvykle produkuje dostatok hormóny normálneho života. Ak histológia ukázala, že folikulárny nádor bol malígny, potom sa vykonala ďalšia operácia na odstránenie zostávajúceho laloku žľazy, aby sa zabránilo relapsu onkológie.

Odstránenie adenómu štítnej žľazy

V niektorých prípadoch môže lekár predpísať pacientovi ďalšiu prípravu na operáciu. Prípravná fáza zahŕňa:

• čím sa dosiahne normálny celkový počet hormónov T3 a T4 v krvnom riečisku. Aby ste to dosiahli, možno budete musieť zvýšiť dávku tyreostatík (propyltiouracil, merkazolil, tyrozol atď.);
• korekcia systolického a diastolického tlaku, ako aj srdcovej aktivity u starších pacientov;
• Posúdenie stavu pacienta terapeutom av prípade potreby inými odborníkmi.

Pred odchodom do postele, v predvečer termínu operácie, sa pacientovi podá sedatívum na zmiernenie stresu a zabezpečenie dobrého spánku. Ráno lekár urobí označenie na krku pacienta na čistú operáciu. Intervencia sa vykonáva v celkovej anestézii, prípadne s použitím endoskopického zariadenia. Hlavný typ chirurgie zahŕňa vykonanie rezu v oblasti štítnej štítnej žľazy s dĺžkou 6 až 8 cm. Chirurg rozdelí tkanivá a vystaví štítnu žľazu. Po vyšetrení začne odstrániť postihnutú oblasť pomocou ligácie malých ciev, potom vyhodnotí oblasť operácie a riadi jej stav. Ak je všetko v poriadku, lekár pokračuje do šitia s obnovou všetkých štruktúr krku. Niekedy sa do rezu vkladá drenáž - tenká gumená alebo silikónová hadička, z ktorej sa môže okamžite po operácii odstrániť intersticiálna tekutina a zvyšková krv. Drenáž sa odstráni na ďalší deň.

Väčšina pacientov je vylúčená z nemocnice po 2 až 5 dňoch. Ak bol pacientovi odstránená celá žľaza, potom je ihneď po operácii predpísaná hormonálna substitučná liečba na udržanie normálnej hladiny hormónov v krvi. Najčastejšie toto liečenie zahŕňa užívanie tyroxínu denne ráno, pol hodiny pred jedlom. Pri správnej voľbe dávkovania nemá užívanie lieku žiadne vedľajšie účinky.

Po 1 - 3 mesiacoch sa rana úplne uzdravuje. Do jedného mesiaca po operácii sa pacient môže vrátiť do svojho bežného životného štýlu.

Profylaxia adenómu štítnej žľazy

Medzi preventívne opatrenia zohráva dôležitú úlohu spôsob života:

• pravidelné cvičenie (aerobik, joga, bazén);
• prítomnosť zaujímavej práce a priateľského tímu, kľud a uspokojenie každodenného života v rodine, nedostatok stresu;
• pravidelné výlety do mora.

More je zdrojom odpočinku a morskej soli nevyhnutnej pre telo. Ak existuje možnosť, najmenej raz za dva roky, je potrebné ísť do sanitácie bližšie k moru. Počas zvyšku času by sa mala konzumovať jodidová soľ (v oblastiach s nízkym obsahom jódu). Diéta by mala byť preskúmaná:

• používať výrobky z kyslého mlieka (kefír, tvaroh, jogurt);
• Niekoľkokrát do týždňa vstúpte do menu morských plodov a morských kel.
• jesť orechy, slnečnicové semienka, sušené ovocie, citrusové plody, zeleninu, zeleninu, piť zelený čaj s medom a vývarom bokov.

Obmedzte v strave tieto potraviny: cukor a sladkosti, margarín, liehoviny, konzervačné látky, rýchle občerstvenie, rýchle občerstvenie, krekry a čipy, omáčky.

Na zvýšenie odolnosti proti stresu je potrebné upraviť režim spánku a odpočinku: človek by mal spať dostatok času na organizmus, zabezpečiť celý víkend s výletmi do prírody a aktívnym odpočinkom.

Prognóza adenómu štítnej žľazy

V súčasnej dobe mnohí špecialisti uprednostňujú pozorovanie novotvaru a odkladanie operácie len v prípade núdze. Niekedy je to opodstatnené, pretože operácia môže viesť k mnohým komplikáciám, napríklad:

• paréza rekurentného nervu;
• pooperačná hypoparatyreóza (porucha funkcie prištítnej žľazy);
• pooperačné krvácanie (v 0,2% prípadov);
• subkutánny hematóm;
• spájajúc hnisavú infekciu (v 0,1% prípadov).

Avšak všetky možné komplikácie s včasným a adekvátnym prístupom sú úplne vyliečené. Pacient, ktorý sa pripravuje na operáciu, by mal byť informovaný o možných komplikáciách, ale nemal by to byť dôvodom na odmietnutie operácie. Chirurgia v poslednom desaťročí dosiahla veľké výšky a chirurgická liečba je stále najefektívnejšia a najbezpečnejšia. Prirodzene, vymenovanie operácie vyžaduje priame indikácie, je dôležité si to uvedomiť.

Prognóza adenómu štítnej žľazy je u mladých ľudí výhodnejšia než u pacientov starších ako 40 rokov.

Keď je proces malignovaný, prognóza sa stáva nepriaznivou, najmä ak existujú metastázy v lymfatických uzlinách a orgánoch.

Adenóm štítnej žľazy je na začiatku benígne ochorenie, takže s včasnou liečbou môže byť prognóza priaznivá.