Ako sa lieči juvenilná ankylozujúca spondylitída?

Nefarmakologické metódy liečby juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy

Pri liečbe juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy by sa mal klásť osobitný dôraz na naučenie pacienta racionálnemu režimu, rozvoj správneho funkčného stereotypu a starostlivo vyvinutý súbor terapeutických cvičení (LFK) zameraných na obmedzenie statického zaťaženia, udržanie správneho držania tela a udržanie dostatočného rozsahu pohybu v kĺboch a chrbtici. Je dôležité povzbudzovať pacienta k dennému vykonávaniu fyzických cvičení, aby sa zabránilo progresívnej kyfóze. Intenzívna ERT a najmä balneologické procedúry, ktoré často vyvolávajú exacerbácie, by sa mali používať s opatrnosťou u pacientov s JIA, ktorí majú aktívne (alebo subakútne) prejavy periférnej artritídy a/alebo entezitídy. Magnetolaserová terapia sa môže používať pomerne široko, najmä pri liečbe koxitídy, ako aj elektroforéza s 5% chloridom lítnym, hyaluronidázou (lidázou) a inými antifibrotickými látkami.

Liečba juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy liekmi

Ciele liečby juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy:

• potlačenie zápalovej a imunologickej aktivity procesu;
• zmiernenie systémových prejavov a kĺbového syndrómu;
• udržiavanie funkčnej kapacity kĺbov;
• prevencia alebo spomalenie deštrukcie kĺbov a invalidity pacienta;
• dosiahnutie remisie;
• zlepšenie kvality života pacientov;
• minimalizácia vedľajších účinkov liečby.

Terapeutická taktika pre juvenilnú ankylozujúcu spondylitídu sa v podstate veľmi nelíši od taktiky pre ankylozujúcu spondylitídu u dospelých. Závisí to hlavne od spektra klinických prejavov ochorenia v jednom alebo druhom štádiu.

Nesteroidné protizápalové lieky

NSAID sú nevyhnutné pri liečbe juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy ako symptomatické látky, ktoré dokážu znížiť a dokonca úplne zmierniť prejavy bolesti a zápalu v kĺboch.

Zoznam NSAID schválených na použitie v pediatrickej praxi je veľmi obmedzený, najmä u detí predškolského veku, pre ktoré sú prevažná väčšina NSAID liekmi „mimo schválených indikácií“.

Vzhľadom na širokú škálu vedľajších účinkov vyvolaných NSAID by sa mala uprednostniť nová trieda nesteroidných zlúčenín, tzv. selektívne inhibítory COX-2. Spomedzi liekov tejto triedy sa môže používať iba nimesulid prakticky bez vekového obmedzenia; deťom sa predpisuje v dávke 5 mg/kg denne. Meloxicam je schválený na použitie iba u detí starších ako 12 rokov v dávke 0,15 – 0,25 mg/kg denne.

Tieto látky sú menej toxické pre gastrointestinálny trakt a obličky s dobrou protizápalovou aktivitou.

Nimesulid, ktorý má okrem antihistaminikového a antibradykinínového účinku, slúži ako liek voľby pre pacientov so sprievodnými alergickými ochoreniami a bronchiálnou astmou a je tiež považovaný za najviac patogeneticky podložený liek, pretože je derivátom sulfonanilidu príbuzného sulfasalazínu. U pacientov s vysokou aktivitou ochorenia je možná postupná akumulácia protizápalového potenciálu selektívnych inhibítorov COX-2 počas 2-3 týždňov, t. j. výrazný protizápalový účinok liekov sa nemusí prejaviť tak rýchlo ako pri použití indometacínu alebo vysokých dávok diklofenaku. Po dosiahnutí terapeutického účinku je však protizápalový účinok tohto lieku takmer identický s účinnosťou diklofenaku. Treba zdôrazniť, že u niektorých pacientov s vysoko aktívnou juvenilnou ankylozujúcou spondylitídou, ako aj u dospelých s ankylozujúcou spondylitídou, sa selektívna účinnosť indometacínu vyskytuje pri nedostatočnej odpovedi na akékoľvek iné NSAID. Títo pacienti sú nútení užívať indometacín, napriek najvyššej frekvencii nežiaducich reakcií, ktoré spôsobuje, spomedzi všetkých NSAID.

Indometacín sa deťom predpisuje v dávke 2,5 mg/kg telesnej hmotnosti denne. Diklofenak sa tiež používa v podobnej dávke (2,5 – 3 mg/kg). Naproxén v dávke 10 – 15 mg/kg (krátkodobo na potlačenie aktivity – 20 mg/kg) alebo piroxikam (0,3 – 0,6 mg/kg u detí starších ako 12 rokov) možno úspešne použiť, pričom treba však zabúdať na jeho vysokú gastrointestinálnu toxicitu. Iné NSAID pri JIA sú spravidla neúčinné.

Všeobecné odporúčania týkajúce sa trvania užívania NSAID pri JIA sa zameriavajú na udržanie prejavov aktivity ochorenia, predovšetkým artikulárneho syndrómu. Po zmiernení prejavov aktivity by sa v liečbe NSAID malo pokračovať 1,5 – 2 mesiace.

Základná protizápalová liečba juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy

Indikácie pre použitie liečiv modifikujúcich ochorenie (základných) sú pretrvávajúca aktivita ochorenia s periférnou artritídou, entezitídou a uveitídou. Je vhodné a patogeneticky opodstatnené používať sulfasalazín ako základný liek v dávke 30 – 50 mg/kg denne (celkovo nie viac ako 2 g denne).

Aby sa predišlo závažným nežiaducim reakciám, ktoré sa môžu vyskytnúť u malej časti pacientov s individuálnymi metabolickými charakteristikami (typ s pomalou acetyláciou), plná denná terapeutická dávka sa dosahuje postupne, počas 1,5 – 3 týždňov, počnúc dávkou 0,25 g/deň pod kontrolou celkového zdravotného stavu a analýzy periférnej krvi. Sulfasalazínu sa treba vyhnúť pacientom s IgA nefropatiou, pretože môže zhoršiť závažnosť močového syndrómu.

^{V posledných rokoch sa ako základný liek na juvenilnú ankylozujúcu spondylitídu používa metotrexát v dávke 10 mg/m2} týždenne a u niektorých pacientov je opodstatnené použitie kombinácie sulfasalazínu a metotrexátu. Metotrexát sa predpisuje perorálne alebo intramuskulárne (subkutánne) v stanovený deň v týždni, pričom parenterálna cesta podania sa vyznačuje lepšou znášanlivosťou a vyššou účinnosťou vďaka lepšej biologickej dostupnosti v porovnaní s perorálnou cestou podania. Metotrexát sa predpisuje v prípadoch pretrvávajúcej klinickej a laboratórnej aktivity rezistentnej na liečbu, najmä v kombinácii s erozívnou artritídou malých kĺbov chodidiel, recidivujúcou uveitídou a u pacientov s IgA nefropatiou. Na zlepšenie znášanlivosti metotrexátu sa používa aj kyselina listová. V deň jej podania je vhodné vysadiť NSAID (najmä diklofenak) alebo znížiť dávku.

U významnej časti pacientov s juvenilnou ankylozujúcou spondylitídou sa základná liečba nepoužíva buď kvôli zlej tolerancii sulfasalazínu a nemožnosti užívať metotrexát (napríklad pri súbežných ložiskách infekcie, častých vírusových ochoreniach, erozívnej gastroduodenitíde), alebo kvôli nedostatku klinických indikácií na predpisovanie základných liekov. Naše skúsenosti, v súlade s názorom väčšiny ostatných výskumníkov, ukazujú, že základné lieky sú neúčinné pri izolovaných spinálnych léziách (tzv. centrálna forma juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy).

Liečba juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy glukokortikoidmi

Niekedy je potrebné predpísať kortikosteroidy v dávke 0,2-0,5 mg/kg denne ako ekvivalent vysokých dávok NSAID. Použitie kortikosteroidov je opodstatnené u pacientov s dlhodobo pretrvávajúcou vysokou aktivitou ochorenia s výraznými stabilnými posunmi v parametroch humorálnej imunity, ako aj pri rozvoji systémových prejavov, ako je nefropatia alebo uveitída spojená s IgA, za predpokladu, že použitie NSAID v adekvátnych dávkach je neúčinné. U pacientov s prevládajúcimi príznakmi axiálneho poškodenia skeletu, najmä so silnou zápalovou bolesťou a stuhnutosťou chrbtice, znížením respiračnej exkurzie, je účinná trojdňová pulzná terapia metylprednizolónom 15 mg/kg (ako jednorazová kúra aj programovo, napríklad štvrťročne).

Veľmi dôležité je vykonávanie intraartikulárnych injekcií, ako aj podávanie kortikosteroidov do miest najvýraznejšej entezitídy a tenosynovitídy. Na intraartikulárne injekcie sa používajú kortikosteroidy s predĺženým uvoľňovaním: betametazónové prípravky, triamcinolón a menej často metylprednizolón. V európskych krajinách a Severnej Amerike sa v pediatrickej praxi na intraartikulárne injekcie používa takmer výlučne triamcinolónhexacetonid, ktorý v kontrolovaných štúdiách opakovane preukázal svoju výhodu oproti iným liekom.

Liečba juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy anticytokínovými liekmi

Prebiehajúce hľadanie účinných prostriedkov patogenetickej liečby reumatických ochorení viedlo v posledných rokoch k zavedeniu anticytokínových liekov do klinickej praxe, predovšetkým blokátorov faktora nekrózy nádorov (TNF-a). Infliximab, čo je monoklonálna protilátka proti TNF-a, a etanercept (rozpustný receptor TNF-a). Úspešne sa používajú v najťažších prípadoch seronegatívnej spondyloartritídy u dospelých; lieky sú veľmi účinné pri vysoko aktívnej spondyloartritíde u detí. Možnosť aktívneho použitia týchto liekov je obmedzená vekovými obmedzeniami, pretože nie sú registrované na použitie u detí a možno ich predpisovať iba v špeciálnych klinických situáciách na prekonanie refraktérnosti na lieky pri absencii kontraindikácií (ložiská chronickej infekcie, tuberkulózna infekcia, riziko novotvarov atď.). Dlhoročné skúsenosti s používaním infliximabu pri spondyloartritíde u dospelých preukázali možnosť stabilného poklesu aktivity ochorenia a zlepšenia prognózy. Infliximab sa podáva v priemernej dávke 5 mg/kg intravenózne kvapkovo v intervaloch 2 týždňov, 4 týždňov (medzi druhou a treťou infúziou) a potom každých 8 týždňov. Kontraindikáciami pre použitie infliximabu sú neliečené infekčné ložiská, najmä tuberkulózna infekcia.

Použitie racionálnych liečebných režimov u pacientov s juvenilnou ankylozujúcou spondylitídou, ich včasná korekcia v prípade neúčinnosti alebo objavenia sa nových symptómov umožňuje dosiahnuť kontrolu nad aktivitou patologického procesu u prevažnej väčšiny pacientov a výrazne zlepšiť prognózu.

Hodnotenie účinnosti liečby juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy

V klinickej praxi sú kritériami účinnosti liečby zníženie frekvencie a závažnosti relapsov periférnej artritídy a entezitídy, zníženie laboratórnej aktivity a zlepšenie funkčnej kapacity dosiahnuté v dôsledku užívania liekov. Účinok užívania NSAID, kortikosteroidov (perorálnych a intraartikulárnych) a biologických látok sa dostavuje v krátkom čase - zvyčajne v priebehu prvých niekoľkých dní. Naproti tomu účinok základných liekov modifikujúci ochorenie možno očakávať najskôr po 2-3 mesiacoch užívania s postupným zvyšovaním účinnosti, keďže sa liečivo hromadí počas dlhodobého užívania.

Vo vedeckom výskume a klinických skúškach sa na hodnotenie účinnosti liečby používajú špeciálne metódy. U dospelých s AS sa používa kombinovaný index BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), ktorý hodnotí päť klinických ukazovateľov na základe dotazníka pacienta pomocou 100 mm vizuálnej analógovej stupnice BASDAI: bolesť chrbtice, bolesť kĺbov, trvanie a závažnosť bolesti chrbtice, únava a stupeň diskomfortu, ktorý sa vyskytuje pri palpácii akýchkoľvek oblastí. Index BASDAI sa nepoužíva na hodnotenie účinnosti liečby u detí z dôvodu nedostatku validácie, ako aj špeciálnych verzií dotazníkov. V pediatrickej praxi sa na tento účel pri JIA môže použiť metóda vyvinutá v posledných rokoch pre JIA. Podľa tejto metódy sa hodnotí šesť ukazovateľov:

• počet „aktívnych“ kĺbov (zohľadňuje sa 75 kĺbov);
• počet kĺbov s obmedzenou funkciou ( zohľadňuje sa 75 kĺbov);
• ESR a/alebo C-reaktívny proteín;
• celkové hodnotenie aktivity ochorenia podľa lekára (VAS);
• posúdenie celkovej pohody podľa pacienta alebo jeho rodičov (VAS);
• posúdenie funkčnej kapacity pomocou dotazníka na hodnotenie zdravia detí (CHAQ).

Dynamika uvedených ukazovateľov počas liečebného procesu dáva dôvod na posúdenie stupňa účinnosti: 30% zlepšenie ukazovateľov nám umožňuje považovať účinok za mierne pozitívny, 50% za dobrý a 70% za veľmi dobrý.

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy

Rozsah vedľajších účinkov liečby liekmi sa líši a závisí od farmakologickej skupiny, ako aj od konkrétneho použitého lieku.

Spektrum vedľajších účinkov NSAID zahŕňa nasledujúce, zoradené podľa priority:

• gastropatia vo forme dyspepsie a/alebo rozvoj poškodenia sliznice horného gastrointestinálneho traktu vyvolaného NSAID, najcharakteristickejšie pre indometacín, kyselinu acetylsalicylovú, piroxikam, diklofenak;
• hepatotoxicita, ktorá je možná pri použití akýchkoľvek NSAID, najčastejšie diklofenaku;
• nefrotoxicita, ktorá sa vyskytuje pri užívaní akýchkoľvek NSAID vrátane selektívnych inhibítorov COX-2;
• myelotoxicita charakteristická pre fenylbutazón, indometacín;
• nežiaduce reakcie z centrálneho nervového systému pozorované pri použití kyseliny ascetylsalicylovej, indometacínu a niekedy ibuprofénu;
• zvýšená chondrodestrukcia, charakteristická pre indometacín.

Najdôležitejšími vedľajšími účinkami sulfasalazínu a metotrexátu sú potenciálna hepatotoxicita, ako aj idiosynkratické vedľajšie účinky charakteristické pre celú skupinu antimetabolitov, ktoré závisia od individuálnych charakteristík konkrétneho pacienta. Pri použití metotrexátu sa vyskytujú dyspeptické reakcie, ktorých frekvencia sa zvyšuje so zvyšujúcou sa dĺžkou podávania lieku.

Používanie biologických látok, najmä moderných blokátorov TNF-a, je spojené s vysokým rizikom vzniku oportúnnych infekcií, ako aj s hypotetickým rizikom zvýšenia výskytu novotvarov.

Prísne dodržiavanie odporúčaní týkajúcich sa indikácií a dávkovania liekov, ako aj sledovanie vedľajších účinkov, pomáha predchádzať vzniku komplikácií a významnej časti nežiaducich reakcií.

Chyby a neoprávnené vymenovania

Najčastejšie chyby v liečbe juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy sa týkajú neodôvodneného predpisovania glukokortikosteroidov s rozvojom exogénneho hyperkorticizmu (najčastejšie v situáciách, keď je diagnóza mylne interpretovaná ako juvenilná reumatoidná artritída). Niekedy sa základné lieky používajú neodôvodnene v prípade nadmernej diagnózy spondyloartritídy u pacientov s periférnou artritídou a nereumatickou patológiou chrbtice. Izolované poškodenie axiálneho skeletu pri spoľahlivej juvenilnej ankylozujúcej spondylitíde tiež nie je dostatočným základom pre základnú liečbu, pretože hlavným bodom aplikácie patogenetického účinku týchto liekov je periférna artritída a entezitída. Závažné následky môže mať použitie aktívnej fyzioterapie a balneoterapie u pacientov s „aktívnym“ syndrómom periférnych kĺbov a entezitídou. Podcenenie komorbidných infekcií pred začatím imunosupresívnej liečby metotrexátom a biologickými látkami môže viesť k potenciálne nebezpečným komplikáciám.

Chirurgické metódy liečby juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy

Podľa všeobecne akceptovaného názoru juvenilný nástup spondyloartrózy určuje nepriaznivú prognózu, pokiaľ ide o deštruktívne poškodenie kĺbov, najmä bedrových kĺbov. V tejto súvislosti 20 – 25 % pacientov s juvenilnou ankylozujúcou spondylitídou v dospelosti vyžaduje endoprotézu veľkých kĺbov.

U pediatrických pacientov s fixovanými kontraktúrami bedrových kĺbov možno úspešne aplikovať nízkotraumatické chirurgické metódy liečby - myoaduktofasciotómiu, použitie distrakčného systému, čo zlepšuje funkciu a odďaľuje čas endoprotézy.

Predpoveď

Prognóza pre život a dlhodobé zachovanie funkčnej kapacity je vo všeobecnosti priaznivá. V prípade dlhotrvajúcej juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy môže byť spravidla už v dospelosti príčinou postihnutia deštrukcia bedrových kĺbov vyžadujúca endoprotézu alebo ankylóza medzistavcových kĺbov krčnej chrbtice. Poškodenie oka má zriedkavo nepriaznivý priebeh; aortitída zhoršuje prognózu a môže byť príčinou úmrtia, ku ktorému dochádza extrémne zriedkavo. Úmrtnosť pri juvenilnej ankylozujúcej spondylitíde je ovplyvnená amyloidózou, v tomto ohľade je obzvlášť dôležitá včasná a adekvátna liečba aktívneho zápalového procesu.

Možné cesty vývoja juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy a jej prognózu by mal detský reumatológ zohľadniť pri profesionálnej orientácii a sociálnej rehabilitácii adolescentov. Je vhodné diskutovať o probléme genetického základu ochorenia so staršími pacientmi a ich rodičmi ako rizikovom faktore pre budúce potomstvo. Podľa literatúry riziko, že otec s HLA-B27-heterozygotným génom prenesie ochorenie na svojho syna, nepresahuje 5 % a na dcéru ešte menšie. Systematické dlhodobé lekárske sledovanie s kontrolou laboratórnych parametrov a včasná korekcia liečby môže významne znížiť riziko komplikácií juvenilnej ankylozujúcej spondylitídy a zlepšiť prognózu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]