Ako sa lieči juvenilná systémová sklerodermia?

Nelieková liečba systémovej sklerodermie

Pacientom je predpísaná fyzioterapia, masáže a cvičebná terapia, ktoré pomáhajú udržiavať funkčné schopnosti pohybového aparátu, posilňujú svaly, rozširujú rozsah pohybu v kĺboch a zabraňujú vzniku flexných kontraktúr.

Liečba systémovej sklerodermie liekmi

Ako základná terapia sa používajú glukokortikosteroidy, cytotoxické látky a antifibrotické lieky.

Lieky s glukokortikosteroidnou aktivitou

Pri klinických a laboratórnych príznakoch zápalovej a imunologickej aktivity v skorom štádiu systémovej sklerodermie sú indikované glukokortikosteroidy - prednizolón alebo metylprednizolón v priemerných dávkach 15-30 mg/deň, po ktorých nasleduje ich zníženie po dosiahnutí terapeutického účinku a úplné vysadenie. Glukokortikosteroidy pomáhajú stabilizovať kožný proces, zmierňujú prejavy artritídy, aktívnej myozitídy, serozitídy, alveolitídy. Pri ťažkej fibróze, v neskorom štádiu ochorenia, sú glukokortikosteroidy nielen neúčinné, ale aj zintenzívňujú sklerotické procesy.

Existujú ojedinelé správy o účinnosti pulznej terapie glukokortikosteroidmi pri systémovej sklerodermii pri liečbe pľúcnej hypertenzie spôsobenej pľúcnym cievnym ochorením bez trombózy a intersticiálneho poškodenia.

Cytotoxické látky

Cyklofosfamid je cytotoxické liečivo zo skupiny alkylačných činidiel, liek voľby na liečbu intersticiálneho ochorenia pľúc, difúznej formy juvenilnej systémovej sklerodermie s rýchlo progresívnym priebehom.

Boli navrhnuté rôzne režimy užívania cyklofosfamidu u dospelých, ktorých účinnosť bola preukázaná v retrospektívnych štúdiách.

• Pulzná terapia (intravenózne podávanie lieku v megadávkach): raz mesačne počas 6 mesiacov, potom s pozitívnou dynamikou testov pľúcnych funkcií - raz za 2 mesiace, ak sa zachová pozitívna dynamika - raz za 3 mesiace.
• Podávanie cyklofosfamidu sa kombinuje s denným perorálnym podávaním glukokortikosteroidov v dávke 0,5 – 0,8 mg/kg počas 8 týždňov, potom sa dávka zníži na 0,3 mg/kg počas 12 – 18 mesiacov; trvanie pulznej terapie cyklofosfamidom je najmenej 2 roky.
• Cyklofosfamid v dávke 750 mg (i.v. kvapkaním) v kombinácii s metylprednizolónom v dávke 125 mg na infúziu, ktorá sa podáva raz za 3 týždne počas 6 mesiacov.
• Cyklofosfamid perorálne v dávke 1 – 2 mg/kg denne v kombinácii s prednizolónom perorálne v dávke 40 mg/deň každý druhý deň je uznávaný ako sľubná metóda liečby počiatočných štádií intersticiálneho ochorenia pľúc pri systémovej sklerodermii.

Oba režimy pulznej terapie cyklofosfamidom sú spojené so závažnými vedľajšími účinkami: leukopénia, anémia, hepatotoxicita, hemoragická cystitída, vypadávanie vlasov, nevoľnosť, vracanie.

Metotrexát je účinný pri liečbe včasnej (<3 roky od začiatku ochorenia) difúznej systémovej sklerodermie pri subkutánnom a perorálnom podaní. Metotrexát je indikovaný pri závažnom poškodení kĺbov a svalov, periartikulárnych kontraktúrach a rozsiahlych kožných léziách. Neovplyvňuje viscerálne lézie. Metotrexát sa predpisuje v dávke 10 mg/m2 ^jedenkrát týždenne spolu s kyselinou listovou v štandardnej dávke (denne, okrem dňa užívania metotrexátu).

Liečba metotrexátom sa na začiatku kombinuje s glukokortikosteroidmi v dávke 0,5 mg/kg denne počas 6 – 8 týždňov, s následným znížením dávky na udržiavaciu dávku 0,1 – 0,25 mg/kg počas 12 – 18 mesiacov a následným úplným vysadením. Metotrexát sa má predpisovať s opatrnosťou deťom s chronickými ložiskami infekcie a liek sa má dočasne vysadiť, ak sa vyskytnú pridružené ochorenia. Liečba metotrexátom sa vykonáva najmenej 2 roky. Bezpečnosť liečby je potrebné sledovať štvrťročným sledovaním hemogramu a biochemických parametrov funkcie pečene.

Existujú dôkazy o väčšej účinnosti metotrexátu používaného u detí vo vysokých dávkach - 20-25 mg/m2 ^týždenne intramuskulárne alebo subkutánne.

Cyklosporín sa používa na liečbu systémovej sklerodermie, ale potenciálna nefrotoxicita obmedzuje široké použitie lieku v klinickej praxi, pretože vyžaduje starostlivé sledovanie funkcie obličiek a krvného tlaku.

Cyklosporín v dávke 2-3 mg/deň má pozitívny vplyv na kožné zmeny pri systémovej sklerodermii bez ovplyvnenia stavu vnútorných orgánov.

Existujú ojedinelé správy o účinnosti cyklosporínu pri liečbe progresívneho intersticiálneho ochorenia pľúc pri systémovej skleróze, keď je cyklofosfamid neúčinný.

Azatioprín v kombinácii s nízkymi dávkami glukokortikosteroidov sa môže použiť pri liečbe intersticiálneho ochorenia pľúc pri systémovej skleróze, čo vedie k stabilizácii funkcie pľúc a zlepšeniu stavu pacientov so systémovou sklerózou. Toto sa preukázalo v pilotných štúdiách.

Antifibrotická liečba systémovej sklerodermie

Penicilamín je najpoužívanejším liekom tejto skupiny pri liečbe systémovej sklerodermie. Narúša syntézu kolagénu, rozkladá priečne väzby medzi novovytvorenými molekulami tropokolagénu, podporuje jeho vylučovanie z tela a inhibuje funkciu fibroblastov. Liek sa spočiatku predpisuje v malých dávkach, v priemere 3 mg/kg denne, a ak je dobre tolerovaný, dávka sa postupne zvyšuje na 8-10 mg/kg denne (250-375 mg/deň), ktorú pacient užíva 3-5 rokov. Antifibrotický účinok penicilamínu sa prejavuje pomaly, pričom výrazný klinický účinok sa pozoruje 6 mesiacov po začatí liečby. Pri rýchlo progredujúcej sklerodermii, difúznej indurácii kože a fibróze vnútorných orgánov sa penicilamín kombinuje s glukokortikosteroidmi v dávke 0,5 g/kg počas 8 týždňov. Potom sa dávka glukokortikosteroidov postupne znižuje až do úplného vysadenia po 12-18 mesiacoch.

Výhody liečby vysokými dávkami penicilamínu neboli potvrdené. Liek v stredných dávkach je pacientmi zvyčajne dobre tolerovaný, ale ak sa objavia vedľajšie účinky (dyspeptické poruchy, aftózna stomatitída, kožné vyrážky, nefropatia, eozinofília, cytopénia atď.), je potrebné dávku znížiť alebo prestať užívať.

Iné lieky

Účinnosť kolchicínu, ako aj α- a γ-interferónov, ktoré sa predtým používali ako antifibrotické liečivá, nebola potvrdená v otvorených štúdiách, čo neumožňuje ich odporúčanie na použitie.

Korekcia porúch mikrocirkulácie

Používajú sa lieky rôznych skupín - vazodilatanciá, disagregačné látky, v prípade potreby - antikoagulanciá. Indikácie na použitie - Raynaudov syndróm a jeho komplikácie (ischémia, nekróza), pľúcna, renálna hypertenzia.

• Blokátory kalciových kanálov vedú k miernemu, ale spoľahlivému zníženiu frekvencie a závažnosti vazospazmických záchvatov. Dávka blokátorov kalciových kanálov u detí sa vyberá s ohľadom na individuálnu toleranciu, vek a hmotnosť dieťaťa. Lieky s krátkym účinkom - nifedipín, lieky s predĺženým účinkom - nifedipín (Corinfar retard), amlodipín (Norvasc), ktorých vymenovanie je výhodnejšie.
• Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) - kaptopril, enalapril - sa predpisujú pacientom s pravou sklerodermiou obličiek sprevádzanou ťažkou vazokonstrikciou a arteriálnou hypertenziou. U dospelých sa kaptopril používa v dávke 12,5-50 mg 3-krát denne, enalapril - v dávke 10-40 mg denne.
• Selektívny inhibítor spätného vychytávania serotonínu ketanserín v dávke 60 – 120 mg/deň preukázal účinnosť pri liečbe Raynaudovho syndrómu v placebom kontrolovaných štúdiách u dospelých.
• Antagonisty receptorov angiotenzínu II - losartan 25-100 mg denne. Pilotná štúdia porovnávala účinnosť losartanu (50 mg/deň) a nifedipínu (40 mg/deň) počas 12 týždňov pri liečbe sekundárneho Raynaudovho syndrómu pri systémovej sklerodermii. Pri liečbe losartanom sa navyše zaznamenal pokles závažnosti vazospazmických záchvatov v porovnaní s liečbou nifedipínom a pokles frekvencie záchvatov sa zaznamenal iba pri liečbe losartanom. Používa sa na dlhodobú liečbu.
• Sympatolytiká, najmä prazosín, poskytujú dočasný účinok, ktorý po niekoľkých týždňoch vymizne.
• V klinickej praxi sa pentoxifylín (Trental) široko používa vo vysokých dávkach (u dospelých - až 400 mg 3-krát denne), ale neexistujú žiadne kontrolované štúdie hodnotiace výsledky jeho použitia.

Na liečbu závažného Raynaudovho syndrómu sa používajú nízkomolekulárne heparíny. Účinok sa dostaví po 4 týždňoch liečby.

V posledných rokoch sa na liečbu závažných ischemických komplikácií u pacientov so systémovou sklerodermiou používa syntetický analóg prostaglandínu E1 alprostadil (i.v. 0,1-0,4 mcg/kg za min) a iloprost (i.v. 0,5-2 ng/kg za min), čo umožňuje rýchle zlepšenie stavu pacientov. Liečebný cyklus pozostáva v priemere zo 7-10 infúzií.

Lokálna liečba systémovej sklerodermie

Zvonka aplikujte na postihnuté oblasti pokožky 20-30% roztok dimetylsulfoxidu s pridaním vazodilatačných a protizápalových látok. Na podávanie liekov sa používa fonoforéza. Aplikujte masti obsahujúce kortikosteroidy - metylprednizolón aceponát (advantan), mometazón (elocom); vazotropné lieky - heparínová masť, troxerutín (troxevasín); látky na zlepšenie trofizmu tkanív - chondroitín sulfát (chondroxid), aktovegin, solcoseryl, kontraktubex atď.

Chirurgická liečba systémovej sklerodermie

Chirurgická liečba sa u detí prakticky nepoužíva.

Indikácie pre konzultáciu so špecialistom

Ak sú sklerodermické lézie lokalizované na hlave a tvári, pacienti sa musia poradiť s oftalmológom (vyšetrenie štrbinovou lampou) a neurológom.

Indikácie pre hospitalizáciu

• Novodiagnostikovaná juvenilná systémová sklerodermia na kompletné vyšetrenie a výber liečby.
• Potreba sledovať stav dieťaťa a kontrolovať liečbu, posúdiť jej účinnosť a znášanlivosť.
• Výskyt príznakov progresie ochorenia a potreba úpravy liečby.

Predpoveď

Prognóza prežitia u detí so systémovou sklerodermiou je výrazne priaznivejšia ako u dospelých. Úmrtnosť u detí so systémovou sklerodermiou mladších ako 14 rokov je iba 0,04 na 1 000 000 obyvateľov za rok. Päťročná miera prežitia detí so systémovou sklerodermiou je 95 %. Príčinami úmrtia sú progresívna kardiopulmonálna insuficiencia, sklerodermická renálna kríza. Možný je vznik výrazných kozmetických defektov, postihnutie pacientov v dôsledku dysfunkcie pohybového aparátu a rozvoj viscerálnych lézií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]