Ako sa lieči Barrettov pažerák u detí?

Liečebné programy pre deti s Barrettovým pažerákom zvyčajne kombinujú použitie neliekových, liekových a v niektorých prípadoch aj chirurgických liečebných metód. Logikou vytvorenia takýchto programov je pochopenie najdôležitejšej patogenetickej úlohy gastroezofageálneho refluxu u takýchto pacientov. Inými slovami, základná terapia Barrettovho pažeráka a GERD je prakticky identická.

Nelieková liečba Barrettovho pažeráka. Zoznam neliekových opatrení na liečbu Barrettovho pažeráka je štandardizovaný a zahŕňa tradičné režimové a diétne odporúčania. Treba mať na pamäti, že polohová terapia je pre pacienta mimoriadne dôležitá, najmä v noci. Toto jednoduché opatrenie zabraňuje refluxu žalúdočného (alebo gastrointestinálneho) obsahu do pažeráka v horizontálnej polohe. V tomto ohľade sa zdvihnutie hlavy detskej postele stáva povinným odporúčaním. Snažiť sa to dosiahnuť zvýšením počtu alebo veľkosti vankúšov je chyba. Optimálne je umiestniť pod nohy postele tyče vysoké až 15 cm.

Taktiež je potrebné dodržiavať ďalšie špecifické antirefluxné opatrenia: nejesť pred spaním, neľahnúť si po jedle, vyhýbať sa tesným opaskom, nefajčiť. Strava by mala mať nízky obsah tukov a bohatú na bielkoviny; je potrebné vyhýbať sa dráždivým jedlám, sýteným nápojom, horúcim a kontrastným jedlám atď.

Pri zostavovaní diétneho programu pre deti s GERD treba vziať do úvahy, že vo väčšine prípadov je toto ochorenie kombinované s gastritídou, gastroduodenitídou, ochoreniami žlčových ciest a pankreasu, čriev. Preto by sa ako „základná“ diéta mali odporúčať nasledujúce diétne tabuľky: 1., 5., 4.

Liečba Barrettovho pažeráka liekmi. Liečba GERD a Barrettovho pažeráka u detí nie je v súčasnosti úplne vyvinutá. Medzi terapeutmi neexistuje jednotný názor na tieto otázky.

Väčšina výskumníkov odporúča užívanie blokátorov H2 histamínu (H2 HB) alebo inhibítorov protónovej pumpy (PPI) v dávkach 1,5-2-krát vyšších ako sú štandardné dávky a v kúrach až 3 mesiace. Užívanie vysokých dávok je spôsobené potrebou adekvátneho potlačenia gastroezofageálneho refluxu, teda potlačenia kyslého "útoku" na pažerák.

Existujú údaje naznačujúce výskyt oblastí dlaždicového epitelu v Barrettových segmentoch pri užívaní omeprazolu v dávke 20 mg 2-krát denne počas najmenej 3 mesiacov. Zároveň existuje názor, že táto terapia nie je účinná, nemôže podporiť regeneráciu Barrettovho epitelu a znížiť riziko vzniku adenokarcinómu pažeráka. Odporúča sa aj dlhodobé podávanie antisekrečnej terapie v udržiavacích dávkach po hlavnom chode, čo je v pediatrii sotva vhodné.

Existuje názor, že liečebná taktika Barrettovho pažeráka závisí predovšetkým od skutočnosti a stupňa dysplázie. Inými slovami, korekcia liekmi u pacientov s Barrettovým pažerákom môže byť účinná iba pri nízkych stupňoch dysplázie pažerákového epitelu. Pri vysokom stupni dysplázie je liečba liekmi skôr paliatívna, znižuje stupeň zápalu, normalizuje motilitu atď. Metódou voľby v takýchto prípadoch je chirurgická korekcia.

Spolu s antisekretorickými liekmi mnohí autori odporúčajú použitie prokinetikov, antacíd a relatívnych látok v rôznych kombináciách a kúrach rôzneho trvania (v štruktúre algoritmu liečby GERD).

Treba poznamenať, že odporúčania sa vzťahujú najmä na dospelých a zásadne sa od seba nelíšia.

Terapia u detí s GERD a „Barrettovou transformáciou“ nezávisí od morfologickej formy Barrettovho pažeráka a prítomnosti dysplázie. Ani jeden z týchto faktorov však nie je rozhodujúci pri určovaní plánu lekárskeho vyšetrenia a prognózy u detí s touto patológiou. V praxi sa používa nasledujúci liečebný režim:

1. antisekrečné lieky - H2 blokátory histamínu alebo inhibítory protónovej pumpy (u detí starších ako 12 rokov) - 1 4 týždne podľa systému znižovania dávky;
2. antacidá - výhodne prípravky kyseliny algínovej (topalpan, topal) - 3 týždne; v niektorých prípadoch je možné použiť kombinované antacidá (fosfalugel, maalox);
3. prokinetiká - motilium, domperidón - 3-4 týždne s žiaducim opakovaním kúry po 3-4 týždňoch (spolu s antacidami);
4. reparanty (na erózne a ulcerózne lézie pažeráka) - sukralfátové prípravky, solkoseryl;
5. lieky, ktoré nepriamo normalizujú aktivitu autonómneho nervového systému - vazoaktívne lieky, nootropiká, prípravky z belladony.

Chirurgická liečba Barrettovho pažeráka. Neexistujú jednotné odporúčania týkajúce sa načasovania a taktiky chirurgickej korekcie Barrettovho pažeráka u detí. Ani medzi dospelými chirurgmi neexistuje úplná jednota názorov na tento problém.

Existuje názor, že v prípade dysplázie vysokého stupňa by sa mala vykonať ezofagektómia s následnou koloplastikou, pretože ani výsledky viacerých biopsií nedokážu vždy rozlíšiť medzi včasným adenokarcinómom a dyspláziou vysokého stupňa. Uvažuje sa aj o použití fundoplikácie. Podľa iných údajov antirefluxné operácie neovplyvňujú regresiu Barrettovho pažeráka a nebránia rozvoju metaplázie vo valcovitom bunkovom epiteli, ale iba na určitý čas eliminujú gastroezofageálny reflux.

Spolu s názorom na potrebu chirurgickej liečby pacientov s vysokým stupňom dysplázie existujú dôkazy o tom, že chirurgická liečba nezabraňuje ďalšiemu rozvoju neoplastických zmien v zostávajúcej časti pažeráka a adenokarcinóm pažeráka sa môže vyvinúť aj po operácii Barrettovho pažeráka.

Vzhľadom na vysoké riziko malignity mnohí autori navrhujú radikálnejšiu metódu liečby - ezofagogastrektómiu. Podľa autorov sú absolútne indikácie pre túto operáciu:

1. vysoký stupeň dysplázie
2. hlboké prenikanie vredov;
3. presvedčivé podozrenie na malignitu;
4. viacnásobné neúspešné predchádzajúce antirefluxné liečby.

Rozlišujú sa aj relatívne indikácie:

1. striktúry, ktoré nereagujú na sondáž;
2. mladí pacienti, ktorí odmietajú dlhodobé sledovanie.

Množstvo publikácií predstavuje ešte radikálnejší pohľad, podľa ktorého je potrebné vykonať chirurgickú liečbu Barrettovho pažeráka bez ohľadu na absenciu alebo prítomnosť dysplázie metódou ezofagogastrektómie kvôli vysokému riziku vzniku adenokarcinómu pažeráka vo valcovitom bunkovom epiteli. Podľa H.Othersena a kol. je radikálna operácia (resekcia časti Barrettovho pažeráka) vhodná, ak nie je účinok konzervatívnej liečby do 4 mesiacov.

V domácej literatúre existujú odporúčania na vykonanie extirpácie pažeráka jednostupňovou koloezofagoplastikou u detí s Barrettovým pažerákom v prípade pažerákovej metaplázie tenkého čreva s predĺženou striktúrou pažeráka. Pri absencii predĺžených striktúr sa môže vykonať fundoplikácia spolu s liečbou liekmi.

Podľa niektorých výskumníkov je prítomnosť Barrettovho pažeráka u dieťaťa absolútnou indikáciou chirurgickej liečby, ktorá spočíva v resekcii zmenenej časti pažeráka, po ktorej nasleduje plastická operácia alebo transplantácia hrubého čreva alebo lokálnych tkanív so súčasnou antirefluxnou ochranou (bez Nissena alebo Beisiho).

Niektorí lekári sa domnievajú, že ani konzervatívna, ani chirurgická liečba nevylučuje progresiu ochorenia a pravdepodobnosť vzniku adenokarcinómu pažeráka nezávisí od veľkosti postihnutého segmentu ani od stupňa dysplázie.

Alternatívne liečby Barrettovho pažeráka, vrátane tzv. experimentálnej terapie, sú zamerané na elimináciu ektopického epitelu. Jednou z jej variantov je termálna terapia, ktorá využíva laserový lúč, ktorý ničí povrchový epitel abláciou alebo koaguláciou. Prvé pokusy o odstránenie dysplastického epitelu pomocou neodýmového YAG laseru alebo elektrokauterizácie boli neúspešné kvôli následnému relapsu ochorenia. Transendoskopická deštrukcia metaplastickej sliznice argónovým laserom v kombinácii s potlačením kyseliny môže viesť k obnove epitelu. Antisekrečná terapia by sa v týchto prípadoch mala vykonávať pred aj po termálnej ablácii, pretože absencia kyseliny chlorovodíkovej umožňuje, aby sa exponovaný povrch pažeráka ohnul s normálnym epitelom v takmer 80 % prípadov. Treba však pamätať aj na komplikácie tohto postupu, ako je odynofágia a perforácia pažeráka.

Ďalším typom laserovej liečby je fotodynamická terapia. Jej klinické využitie sa začalo v osemdesiatych rokoch. Pacientovi sa predlieči fotosenzitívny porfyrín, ktorý sa neselektívne hromadí v dysplastickom epiteli. Svetelný lúč so špeciálnou vlnovou dĺžkou ovplyvňuje sliznicu, interaguje s porfyrínom a v dôsledku fotochemickej reakcie sa Barrettov epitel v oblasti vystavenia svetlu ničí.

Táto terapia bola s rôznym stupňom úspechu vyskúšaná v niektorých klinikách v Spojených štátoch a Francúzsku.

Neexistujú jednotné prístupy k používaniu fotodynamickej terapie. Niektorí vedci sa domnievajú, že táto terapia by sa mala používať iba pri dysplázii vysokého stupňa alebo adenokarcinóme pažeráka u pacientov s kontraindikáciami chirurgickej liečby. Použitie fotodynamickej terapie pri dysplázii nízkeho stupňa prináša lepšie výsledky. V súčasnosti však nemožno s istotou povedať, že použitie oboch týchto foriem laserovej terapie znižuje riziko vzniku adenokarcinómu pažeráka. Je tiež potrebné pamätať na dôsledky laserovej terapie, pretože je známe, že korozívne poškodenie je rizikovým faktorom pre spinocelulárny karcinóm.

Jednou z hlavných nevýhod fotodynamickej terapie sú jej vysoké náklady. Cena dávky vysoko citlivého porfyrínu je približne 3 tisíc dolárov a špecializovaný laser je 375 tisíc dolárov. To určite obmedzuje široké využitie tejto metódy.

Klinické vyšetrenie

Jednou z hlavných úloh klinického vyšetrenia pacientov s Barrettovým pažerákom je prevencia vzniku adenokarcinómu pažeráka. Iba dynamické endoskopické pozorovanie s viacerými biopsiami umožňuje včasnú diagnostiku dysplastických zmien v metaplastickom epiteli a určenie liečebnej taktiky.

Povaha dynamického pozorovania by podľa nášho názoru mala byť určená nasledujúcimi bodmi: prítomnosť dysplázie, jej stupeň, dĺžka metaplastickej oblasti (krátky alebo dlhý segment).

Ak sa zistí krátky segment bez dysplázie, frekvencia endoskopického vyšetrenia by nemala byť častejšie ako raz za 2 roky; detekcia dlhého segmentu vyžaduje endoskopické vyšetrenie s biopsiou raz ročne.

V prípade dysplázie nízkeho stupňa sa FEGDS vykonáva raz za 6-12 mesiacov na pozadí aktívnej terapie. Dysplázia vysokého stupňa v Barrettovom pažeráku vyžaduje endoskopické vyšetrenie s biopsiou raz za 3-6 mesiacov, ak je chirurgická liečba nemožná alebo nežiaduca.

Za zmienku stojí aj názor pesimistov, ktorí tvrdia, že neexistujú žiadne významné rozdiely v priemernej dĺžke života pacientov bez ohľadu na pravidelnosť endoskopického monitorovania.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]