Ako sa Barrettov pažerák liečí u detí?

Programy na liečbu detí s Barrettovým pažerákom zvyčajne kombinujú použitie liekov, ktoré nie sú liečivé, lieky a v niektorých prípadoch aj chirurgické metódy liečby. Logika takýchto programov spočíva v pochopení najdôležitejšej patogenetickej úlohy gastroezofageálneho refluxu u takýchto pacientov. Inými slovami, základná terapia Barrettovho pažeráka a GERD je prakticky totožná.

Nežiaduce liečenie Barrettovho pažeráka. Zoznam nefarmakologických činností pri liečbe Barrettovho pažeráka je štandardizovaný a obsahuje tradičné odporúčania týkajúce sa stravovania a stravy. Treba mať na pamäti, že pre pacienta je najdôležitejšia liečba pozíciou, najmä v noci. Toto najjednoduchšie opatrenie zabraňuje refluxu žalúdočného (alebo gastrointestinálneho) obsahu do pažeráka v horizontálnej polohe. V tomto ohľade sa zvýšenie hlavového konca detskej postele stáva povinným odporúčaním. Pokúšať sa to tým, že zvyšujete počet alebo veľkosť vankúšov, je chyba. Optimálne dať pod nohy postele bruski výšku 15 cm.

Je potrebné dodržiavať ďalšie špecifické opatrenia proti opätovnému odtoku: nejedzte pred spaním, nekladajte sa po jedle, vyhnite sa pripevneným pásom, nefajčite. Strava by mala byť vyčerpaná v tukoch a obohatená o bielkoviny; Je potrebné vyhnúť sa dráždeniu potravín, sýtených nápojov, teplých a kontrastných potravín atď.

Pri zostavovaní programu diétnej liečby u detí s GERD je potrebné pripomenúť, že vo väčšine prípadov je choroba je spojená s gastritídou, gastroduodenitis, ochorenia žlčového systému a pankreasu, čreva. Preto by sa mala ako "základná" strava odporučiť vhodné stravovacie stoly: 1., 5., 4..

Liečba liekov pre Barrettov pažerák. Liečba GERD a Barrettovho pažeráka u detí nie je v súčasnosti úplne vyvinutá. Neexistuje jednota v týchto otázkach as terapeutmi.

Väčšina výskumných pracovníkov odporúča priradenie H ₂ histamínu blokátory (H ₂ -GB) alebo inhibítory protónovej pumpy (PPI) v dávkach nad štandardnou 1,5-2 krát a rýchlosti až do 3 mesiacov. Účel vysokých dávok je spôsobený potrebou adekvátnej supresie gastroezofageálneho refluxu, t.j. Potlačenie "útoku" kyseliny na pažerák.

Existujú údaje naznačujúce vzhľad oblastí šupinatého epitelu v segmentoch Barrett, keď sa omeprazol podáva v dávke 20 mg dvakrát denne najmenej 3 mesiace. Súčasne existuje názor, že táto liečba nie je účinná, nemôže podporiť regeneráciu epitelu barretov a znížiť riziko vzniku adenokarcinómu pažeráka. Dlhodobé podávanie antisekrečnej liečby v udržiavacích dávkach po hlavnom kurze sa tiež odporúča, čo sa v pediatrii ťažko odporúča.

Existuje názor, že terapeutická taktika pre Barrettov pažerák závisí predovšetkým od skutočnosti a stupňa dysplázie. Inými slovami, korekcia liekov u pacientov s Barrettovým pažerákom môže byť účinná len pri nízkych stupňoch dysplázie pažerákového epitelu. S vysokým stupňom dysplázie je liečba viac paliatívnou povahou, znižuje stupeň zápalu, normalizuje motorické zručnosti atď. Voľbou je v takýchto prípadoch chirurgická korekcia.

Spolu s antisekrečných mnoho autorov odporúča použitie prokinetík, antacidá a relarativnyh činidiel a rôznych kombinácií rôznych sadzieb a doby (v štruktúre liečby algoritmu GERD).

Treba poznamenať, že odporúčania sa týkajú predovšetkým dospelého kontingentu a že sa navzájom zásadne nelíšia.

Terapia u detí s GERD a "barrettova transformácia" nezávisí od morfologickej formy Barrettovho pažeráka a prítomnosti dysplázie. Avšak ani faktory nie sú rozhodujúce pri určovaní plánu lekárskej prehliadky a prognózy u detí, ktoré dostali patológiu. V praxi sa používa nasledujúci liečebný režim:

1. antisekrečnej liečivá - H ₂ histamín blokátory alebo inhibítory protonooy čerpadlo (u detí starších ako 12 rokov) -l 4 týždne krok systému dole;
2. antacidá - prednostne prípravky kyseliny alginovej (topalpan, topal) - 3 týždne; v niektorých prípadoch použitie kombinovaných antacidov (fosfalu, maalox);
3. prokinetika - motilium, domperidón - 3-4 týždne s požadovaným opakovaním kurzu v priebehu 3-4 týždňov (spolu s antacidami);
4. (s erozívnymi a ulceratívnymi léziami pažeráka) - prípravky so sukralfátom, solkoserylom;
5. lieky, ktoré nepriamo normalizujú činnosť autonómneho nervového systému - vazoaktívne lieky, nootropiká, prípravky belladonovej.

Chirurgická liečba Barrettovho pažeráka. Neexistujú jednotné odporúčania týkajúce sa načasovania a taktiky chirurgickej korekcie Barrettovho pažeráka u detí. Neexistuje úplná jednota v názoroch na tento problém u dospelých chirurgov.

Predpokladá sa, že ezofagoektomiyu nasledovalo koloplastikoy by malo byť vykonané s vysokým stupňom dysplázie, pretože výsledky aj v niekoľkých biopsia nie je vždy možné rozlíšiť medzi začiatkom adenokarcinómu a vysoký stupeň dysplázie. Predpokladá sa použitie a fundoplikácia. Podľa iných, antirefluxné operácia nemá vplyv na regresii Barrettova pažeráka a nie prevencii rozvoja metaplázia v tsilindrokletochnom epitelu, ale len na chvíľu elimináciu refluxnej.

Spolu s názorom, že je potrebné pre chirurgickej liečbe pacientov s vysokým stupňom dysplázie, existujú dôkazy, že chirurgická liečba nebráni ďalšiemu rozvoju nádorových lézií v zostávajúcej časti pažeráka a adenokarcinóm pažeráka sa môže vyvinúť aj po zákrokoch k Barrettova pažeráka.

Vzhľadom na vysoké riziko malignity mnohí autori navrhujú radikálnejšiu metódu liečby - esofagogastektómiu. Podľa autorov sú pre túto operáciu absolútne náznaky:

1. vysoký stupeň dysplázie
2. hlboká penetrácia;
3. presvedčivé podozrenie z malignity;
4. niekoľko neúspešných predchádzajúcich postupov proti re fl exu.

Existujú aj relatívne indikácie:

1. striktúry, ktoré nie sú vhodné pre bougie;
2. mladí pacienti, ktorí dlho odmietajú pozorovať.

Rad publikácií reprezentovaný radikálnejší názor, že je potrebné vykonať chirurgickú liečbu Barrettova pažeráka, bez ohľadu na neprítomnosti alebo prítomnosti dysplázie ezofagogastroektomii metódy v spojení s vysokým rizikom rozvoja adenokarcinómu pažeráka tsilindrokletochnom epitelu. Podľa H.Othersen et al. Radikálnej operácie (resekcia Barrettov pažerák časť) sa s výhodou vykonáva v neprítomnosti účinku konzervatívnej liečby po dobu 4 mesiacov.

V ruskej literatúre existujú odporúčania o vykonávaní exstirpácii pažeráka s jednostupňovým koloezofagoplastikoy u detí s Barrettova pažeráka s intestinálny metaplázia pažeráka typu s dlhým striktúra pažeráka. Pri absencii rozsiahlych striktúr je možné vykonať fundoplikáciu spolu s liečbou liekom.

Podľa niektorých issledvateley prítomnosti Barrettova pažeráka o dieťa je absolútna indikácia na chirurgickú liečbu, ktorý je upravený pažeráka resekcia časť nasleduje štiepením alebo štepu syndrómom hrubého čreva alebo miestne tkaniva so simultánnym ochranou antirefluxné (bez Nissen alebo Beise),

Niektorí lekári sa domnievajú, že ani konzervatívne, ani chirurgický zákrok nevylučuje progresie ochorenia, a pravdepodobnosť vzniku adenokarcinóm pažeráka, nie je závislá na veľkosti lézie alebo stupňom dysplázia.

Alternatívne metódy na liečbu Barrettovho pažeráka, vrátane takzvanej experimentálnej terapie, sú zamerané na elimináciu ektopického epitelu. Jednou z jeho odrôd je tepelná terapia, ktorá využíva laserový lúč, ktorý ničí povrchový epitel abláciou alebo koaguláciou. Skoré pokusy o odstránenie dysplastického epitelu pomocou neodymového YAG lasera alebo elektrocauteru neboli úspešné kvôli následnému relapsu ochorenia. Transendoskopická deštrukcia meta-plazmovou sliznicou argónového laseru v kombinácii s supresiou kyseliny môže viesť k obnoveniu epitelu. Antisekrečnej terapia v týchto prípadoch sa musí vykonávať ako pred, tak aj po tepelnom ablácii, pretože neprítomnosť kyseliny chlorovodíkovej umožňuje vystavenie povrchu raznice normálne pažeráka epitel v takmer 80% prípadov. Treba však tiež pamätať na komplikácie tohto postupu, ako je osamelosť a perforácia pažeráka.

Ďalším typom liečby laserom je fotodynamická terapia. Klinické využitie sa začalo v osemdesiatych rokoch. Pacientovi je vopred zvolený fotosenzitívny porfyrín, ktorý sa neselektivně nahromadil v dysplastickom epiteli. Svetelný lúč so špeciálnou vlnovej dĺžky má vplyv na sliznicu, komunikovať s porfyrínu, v dôsledku fotochemických reakcií barrettovsky epitel je zničená a oblasť pôsobenia svetla.

Na niektorých klinikách v USA a Francúzsku bola táto liečba testovaná s rôznym stupňom úspechu.

Jediné prístupy k používaniu fotodynamickej terapie neexistujú. Niektorí vedci sa domnievajú, že táto liečba by sa mala používať iba s vysokým stupňom dysplázie alebo adenokarcinómu pažeráka u pacientov, ktorí majú kontraindikácie na chirurgickú liečbu. Použitie fotodynamickej terapie pri dysplázii nízkeho stupňa poskytuje lepšie výsledky. V súčasnosti však nie je možné s istotou povedať, že použitie oboch týchto foriem laserovej terapie znižuje riziko vzniku adenokarcinómu pažeráka. Treba pamätať aj na dôsledky laserovej terapie, pretože je známe, že poškodenie korózie je rizikovým faktorom pre karcinóm dlaždicových buniek.

Jednou z hlavných nevýhod fotodynamickej terapie sú jej vysoké náklady. Cena dávky vysoko citlivého porfyrínu je asi 3 tisíc dolárov a špecializovaný laser - 375 tisíc dolárov. To samozrejme obmedzuje široké použitie tejto metódy.

Klinické vyšetrenie

Jednou z hlavných úloh klinického vyšetrenia pacientov s Barrettovým pažerákom je prevencia vzniku adenokarcinómu pažeráka. Len dynamické endoskopické pozorovanie s viacnásobnou biopsií umožňuje včasnú diagnostiku dysplastických zmien v metaplastickom epiteli a stanovenie taktiky liečby.

Charakter dynamického pozorovania podľa nášho názoru by mal byť určený nasledujúcimi bodmi: prítomnosťou dysplázie, jej stupňom, rozsahom metaplastického miesta (krátky alebo dlhý segment).

Ak je zistený krátky segment bez dysplázie, frekvencia endoskopického vyšetrenia by nemala byť viac ako 1 krát za 2 roky; Detekcia dlhého segmentu naznačuje endoskopickú štúdiu s biopsii raz ročne.

Pri dysplázii nízkej kvality sa PHAGS vykonáva raz za 6 až 12 mesiacov. Na pozadí aktívne vykonávanej liečby. Vyskytujúca sa dysplázia v Barrettovom pažeráku naznačuje endoskopické vyšetrenie s biopsii raz za 3 až 6 mesiacov. Ak je nemožné alebo nie je ochotné vykonať chirurgickú liečbu.

Malo by tiež viesť názor pesimistov, ktorí tvrdia, že neexistujú významné rozdiely v priemernej dĺžke života pacientov bez ohľadu na správnosť endoskopickej kontroly.

[1], [2], [3], [4], [5]