Ako sa lieči aplastická anémia?

Liečba vrodených foriem aplastickej anémie

Fanconiová anémia

• Transplantácia kostnej drene.

Je to metóda voľby pri liečbe Fanconiho anémie.

Transplantácia kostnej drene je vedená z HLA-identického súrodenca za použitia zmäkčené klimatizáciou - torakoabdominálních ožarovanie 6 Gy a cyklofosfamid v dávke 20 mg / kg. Tento prístup umožňuje vyliečiť približne 70-75% pacientov s Fanconiho anémiou.

• Pri absencii darcu na transplantáciu kostnej drene je predpísaná konzervatívna liečba - androgény (anabolické steroidy).

Anabolické steroidy používané u pacientov s Fanconiho anémiou

Názov lieku	Dávka mg / kg / deň	Spôsob podávania	Frekvencia podávania
Methandostenolón (neborol, dianabol)	0,2-0,4	Intrajejunal	Denná
Retabolil (da-durabolín, nandrolón)	1-1,5	Svalu	1 krát za 7-14 dní
Fenobolín (durabolín, neabsorbent)	0,25-, 4	Svalu	1 krát za 7-10 dní
Oxymetholón (dihydrotestosterón)	0,5-2	Intrajejunal	Denná
Testosterón enanthát	4	Svalu	1 raz za 7 dní
Testosterón propionát (oreton)	1-2	Sublingválne	Denná

Liečba androgénmi sa vykonáva počas 3 až 6 mesiacov, počas prvých 1,5-2 mesiacov sa podávajú plné dávky liekov a potom sa prechádza na nosič, ktorý predstavuje 1/2 z celkovej terapeutickej dávky. Zlepšenie hematologických parametrov nastáva 6-8 týždňov po zahájení liečby - počet retikulocytov a hemoglobínu sa zvyšuje a potom sa zvyšuje počet leukocytov. Počet krvných doštičiek sa dlhší čas nezvyšuje.

Terapia sa zvyčajne začína s oxymetolónom v dávke 0,5 až 2 mg / kg / deň enterálne denne. Odpoveď na liečbu sa zaznamenáva 4-8 týždňov po začiatku liečby. Približne 50% pacientov má významné zlepšenie hematologických indikátorov. Odozva na liečbu androgénov má prognostickú hodnotu: priemerná miera prežitia pacientov reagujúcich na androgény je približne 9 rokov, bez odpovede - 2,5 g.

• Nahradená krvná transfúzna terapia.

Indikácie substitučnej liečby sú stanovené hematologickými parametrami:

• hladina hemoglobínu <80 g / l;
• absolútny počet neutrofilov <1,0 x ¹⁰⁹ / l;
• počet krvných doštičiek je <20 x ¹⁰⁹ / l.

Transfúzia hmoty erytrocytov a suspenzie trombínu sa začne vykonávať len vtedy, keď indikátory dosiahnu indikovanú úroveň. Na diagnostikovanie možnej hemosiderózy každých 6 mesiacov je potrebné stanoviť hladinu feritínu, aby bolo možné časovo naplánovať terapiu desferalu.

• Hematopoietické rastové faktory.

Môže byť predpísané ako skúšobná liečba pre neúčinnosť bežnej liečby a absenciu zlučiteľného darcu. Použitie takýchto rastových faktorov ako G-CSF, GM-CSF sa diskutuje. Bolo preukázané, že použitie erytropoetínu a G-CSF u pacientov s anémiou Fanconi zvyšuje absolútny počet neutrofilov, krvných doštičiek, erytrocytov a CD34 + buniek.

• V posledných rokoch boli hlásené prípady pokusov o pacientov s génovou terapiou s Fanconiho anémiou.

Liečba aplastickej anémie s vrodenou dyskeratózou

Použila sa transplantácia kostnej drene (kondicionačný režim sa používa rovnako ako pri získanej aplastickej anémii), ale neskorá mortalita po BMT v tejto skupine je asi 90%. U niektorých pacientov je androgénna terapia účinná.

Liečba aplastickej anémie so Schwammanovým syndrómom

Liečba aplastickej anémie u syndrómu Shvakhman nebola vyvinutá. Na liečbu syndrómu malabsorpcie je predpísaná substitučná liečba enzýmami. Ak vzniknú infekčné komplikácie, antibakteriálna liečba je potrebná. U niektorých pacientov podávanie malých dávok prednizolónu zvyšuje počet neutrofilov.

Blackemie-Diamondová anémia (ABD)

• Liečba kortikosteroidmi - je hlavnou metódou liečby ABD, je s kortikosteroidmi začať terapiu na začiatku ochorenia. Predpísať prednizolón v dávke 2 mg / kg / deň v troch rozdelených dávkach počas 4 týždňov; potom by mala byť denná dávka u pacientov s pozitívnou odpoveďou (zvýšenie Hb na 100 g / l) postupne znížená na minimálnu udržiavaciu dennú dávku (denne alebo každý druhý deň na udržanie trvalej odpovede).

Odpoveď na liečbu prednizolónom sa najčastejšie objavuje do 2 týždňov, ale môže sa oneskoriť. Niekedy je potrebné zvýšiť počiatočnú dávku. Liečba sa má prerušiť u pacientov, ktorí nie sú zodpovední, a u pacientov s vysokou prahovou hodnotou odpovede, ak je dlhodobá dávka viac ako 0,5 mg / kg / deň potrebná na trvalú odpoveď. Pri odpovedi detí s DBA je trvanie užívania prednizolónu obmedzené vývojom ťažkých komplikácií liečby steroidmi. U všetkých pacientov je potrebné kontrolovať fyzický vývoj (rast) a ak dôjde k oneskoreniu, je potrebné dočasne zastaviť liečbu steroidmi a vykonať pravidelné transfúzie krvi. Môže obnoviť rast dieťaťa. Treba pamätať na to, že najzraniteľnejšie obdobie v tomto ohľade je prvý rok života a puberty. Podiel pacientov s dobrou primárnou odpoveďou je doslova približne 70%, ale niektorí pacienti sa počas liečby alebo liečbu zastavili kvôli vysokému prahu reakcie a / alebo závažným vedľajším účinkom.

Indikátory charakterizujúce odpoveď na liečbu detí s anamémiou Blackhamen-Diamond

Odpoveď na liečbu	Zvýšenie počtu retikulocytov	Nezávislosť od transfúzií	Znížená potreba hemotransfúzie	Pravidelná potreba hemotransfúzie (1 každé 3 až 6 týždňov)
Plne	+	+	-	-
čiastočný	+	-	+	-
Zlé čiastočné	+	-	-	+
Žiadna odpoveď	-	-	-	+

• Hemotripsyfoidná terapia je substitučná terapia, je bežnou alternatívou u pacientov rezistentných na steroidy alebo u pacientov s vysokým prahom odpovede na liečbu prednizolónom.

Transfúzie erytrocytov sa vykonávajú každé štyri až päť týždňov u dojčiat každé 2-3 týždne, aby sa udržala hladina hemoglobínu, čo zabezpečuje optimálny rast dieťaťa. Medzi najzávažnejšie komplikácie krvnej transfúznej terapie patrí vývoj hemosiderózy a pripojenie vírusových ochorení.

• Transplantácia kostnej drene. Je to dôležitá terapeutická alternatíva pre pacientov s ABD rezistentnými na steroidy, ktorí potrebujú transfúziu krvi v prítomnosti darcu kompatibilného s HLA. Vyskytli sa správy o úspešnej transplantácii buniek z pupočníkovej krvi zo strany súrodencov kompatibilných s HLA, čo pravdepodobne poukazuje na vhodnosť zmrazenia pupočníkovej šnúry zo strany súrodencov pacientov s DBA.
• Liečba vysokými dávkami metylprednizolónu (VDMP) - je ďalšou alternatívou pre pacientov s DBA.

Odporúča sa predpisovať metylprednizolón v dávke 100 mg / kg / deň intravenózne alebo podľa schémy:

1-3 dni - 30 mg / kg / deň; 4-7 dní - 20 mg / kg / deň; 8-14 dní - 10 mg / kg / deň; 15-21 dní - 5 mg / kg / deň; 22-28 dní - 2 mg / kg / deň. Zavedená intravenózne, pomaly, v 20 ml 0,9% roztoku chloridu sodného.

Od 29. Dňa v dávke 1 mg / kg / deň v 3 dávkach enterálne po dobu 3 až 6 mesiacov až do zvýšenia hemoglobínu viac ako 100 g / l. Monitorovanie terapie je povinné:

1. Sterná bodka - pred kurzom a 30. Dňom.
2. Klinická analýza krvi s retikulocytmi 1 krát za 5 dní.
3. Fetálny hemoglobín - pred kurzom a na 30. Deň.
4. Biochémia - (ALT, ACT, FMFA, cukor, elektrolyty) 1x za 7 dní.
5. Analýza moču 2 krát týždenne (kontrola glukózy).
6. EKG - pred kurzom, potom raz za 14 dní.
7. Krvný tlak je denne 45 dní.

• S rezistenciou na steroidy je možné vymenovať androgény, 6-merkaptopurín, cyklofosfamid, cyklosporín A, ATG / ALG.

Liečba získanej aplastickej anémie

• Transplantácia kostnej drene (TCM)

Transplantácia kostnej drene z plne histokompatibilného darcu sa považuje za terapeutickú voľbu pre primárne diagnostikovanú ťažkú aplastickú anémiu a mala by sa vykonať okamžite, pretože tento typ liečby je najefektívnejší u detí.

Frekvencia dlhodobého prežitia u detí, ktoré podstúpili transplantáciu kostnej drene v počiatočných štádiách ochorenia z úplne HLA kompatibilného darcu, je podľa literatúry 65-90%. Najrozšírenejšou bola alogénna transplantácia kostnej drene, ktorá používa kostnú dreň od súrodencov, teda od súrodencov s najväčšou antigénnou afinitou pre príjemcu. Ak nie je možné získať kostnú dreň zo snblingu, pokúste sa použiť kostnú dreň od iných príbuzných alebo HLA-kompatibilných nespriaznených darcov. Bohužiaľ, iba 20-30% pacientov nájde vhodného darcu. Transplantácia neúplne kompatibilných kmeňových buniek darcovskej pupočníkovej krvi je možná.

Vykonávanie transplantácie kostnej drene si vyžaduje starostlivú prípravu na účinnú imunosupresiu. Príprava ( "klimatizácie") pred transplantáciou kostnej drene zahŕňa podávanie vysokých dávok cyklofosfamidu (200 mg / kg) antithymocytárním globulín (ATG), alebo bez frakcionovaného celotelového ožiarenia. Jedným z možných komplikácií alogénna transplantácia kostnej drene je nástup "štep verzus hostiteľ", reakčná rýchlosť, ktorá je o 25% pri použití rodinu kostnej drene a 50% pri transplantácii kostnej drene od nepríbuzných darcov.

• Alternatívne terapie

Zahŕňajú imunosupresívnej liečby (antilnmfotsitarnogo / antitnmotsitarnogo globulín, cyklosporín A, vysokých dávok metylprednizolón) a hematopoetické rastové faktory.

• Imunosupresívna liečba

1. Antilymfocytárny (antimycytárny) globulín (ALG).

Používa sa na liečbu pacientov s aplastickou anémiou v neprítomnosti darcu kompatibilného s HLA. Aplikujte ALG, izolovanú z lymfocytov hrudného kanálika a ATG izolovanú z ľudských buniek týmusu. V našej krajine je najbežnejší liek "Antilimfolin", ktorý sa získa imunizáciou králikov alebo kôz ľudskými lymfocyty.

ALG sa podáva intravenózne prostredníctvom centrálneho infúzneho katétra počas 12 hodín, pričom sa podáva v dávke 15 mg / kg / deň počas 10 dní alebo 40 mg / kg / deň počas 4 dní. Posledný režim je ľahšie použiteľný a spôsobuje menej závažnú sérovú chorobu. Na zníženie alergických reakcií spolu s ALG predpísanými priemernými dávkami kortikosteroidov.

Tí, ktorí reagovali na liečbu, dostanú počty granulocytov v priebehu 1-2 mesiacov a transfúzna závislosť zmizne po 2 - 3 mesiacoch. Nedostatočná účinnosť jedného liečebného cyklu ALG je indikáciou opakovaných cyklov, ale liek je predpísaný vo väčšej dávke.

2. Cyklosporín A (candymon).

Cyklický polypeptid pozostávajúci z 11 aminokyselín; je syntetizovaný dvomi druhmi húb.

Mechanizmus účinku a hlavné vedľajšie účinky liekov používaných u pacientov s aplastickou anémiou

Drug Group	Mechanizmus účinku	Hlavné vedľajšie účinky
Antilymfocytový globulín	Lymfocytotoxický účinok na aktivované T-supresory. Imunostimulačný účinok na granulocytopoézu (zvýšenie produkcie GM-CSF a IL-3) Účinok na kmeňové bunky	Chemická flebitída pri injekcii do periférnej žily. Alergické reakcie: anafylaxia (v prvých 1 až 3 dňoch), sérová choroba (7-10 deň po prvej dávke) CNS: horúčka, záchvaty CCC: hypertenzia, zlyhanie srdca, pľúcny edém Infekčné (bakteriálne) komplikácie Hematologické komplikácie: hemolýza, DIC-syndróm, zhoršenie neutropénie, trombocytopénia
Kortikosteroidy (prednizolón, metylprednizolón)	Imunosupresívny účinok (zníženie obsahu T- a B-lymfocytov, zníženie titra sérových imunoglobulínov a titer špecifických protilátok). Zníženie počtu kmeňových buniek, ktoré sa podieľajú na erytropoéze a granulocytopoéze. Stimulácia migrácie kmeňových buniek z kostnej drene do krvného obehu. Hemostatický účinok	Endokrinný systém: syndróm Itzenko-Cushingov syndróm Metabolizmus: narušenie metabolizmu uhľohydrátov, prírastok hmotnosti, osteoporóza. Gastrointestinálne: vredy žalúdka a čriev CNS: duševné poruchy, zvýšený vnútroočný tlak CCC: hypertenzia Syndróm imunitnej nedostatočnosti
Anabolické steroidy (androgény)	Zvýšenie produkcie erytropoetínu obličkami. Účinok na kmeňových bunkách vo fáze G O - G 1 a uvoľňovanie ich stimuláciu mitotické citlivé na erytropoetínu fázy. Stimulácia granulocytopoézy v dôsledku zvýšenia makrofágov kostnej drene s faktorom stimulujúcim kolónie	Endokrinný systém: virilizácia, predčasné uzatvorenie zón rastu kostí, prírastok hmotnosti. GI: hepatotoxicita s možným vývojom pečeňových nádorov, cholestáza
Cyklosporín A (candymon)	Potlačenie vývoja bunkových reakcií a tvorby protilátok závisiacich od T-lymfocytov. Na bunkovej úrovni blokov lymfocytov G O, a G 1 bunkového cyklu, sekréciu a potláča produkciu lymfokínov (interleukíny 1, 2 a beta-interferón), aktivovanými T lymfocyty	Zhoršená funkcia obličiek (zvýšená koncentrácia močoviny a sérový kreatinín). Gastrointestinálny trakt: hepatotoxicita, strata chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie, hnačka, pankreatitída. CCC: hypertenzia. CNS: bolesť hlavy, parestézia, kŕče. Endokrinný systém: reverzibilná dysmenorea a amenorea, hirsutizmus. Alergické reakcie: anafylaktické a anafylaktoidné reakcie, vyrážky, svrbenie. Hypertrofia ďasien. Infekčné komplikácie

Liečivo je dostupné v dvoch formách: ampulované na intravenózne podanie a na perorálne podanie. Prípravky na per os:

• Neoral perorálny roztok - roztok, 100 mg / ml
• Neoral kapsula alebo kapsula Sandimmun č. 10, 25, 50 a 100 mg v kapsule

Roztok sa môže zmiešať s mliekom alebo pomarančovým džúsom pri izbovej teplote.

Cyklosporín je podávaný v dávke 5 mg / kg / deň každý deň po celú dobu liečenia, alebo v dávke 8 mg / kg / deň 1- 14. Dňoch liečby, potom zvýšiť dávku 15 mg / kg / deň (dve dávky) y detí a 12 mg / kg / deň (na 2 vstupy) u dospelých. Úroveň terapeutickej dávky v krvi je 200 až 400 ng / ml. Je potrebné monitorovať terapiu: denne krvný tlak, biochémia (ALT, ACT, FMFA, bilirubín, cukor, močovina, kreatinín, cholesterol, elektrolyty) každých 7 dní. Úroveň cyklosporínu v krvnom sére sa určuje rádioimunitnou metódou raz týždenne počas prvých dvoch týždňov liečby, potom raz za 2 týždne.

Je dôležité sledovať hladinu kreatinínu v plazme: zvyšovanie hladín kreatinínu o viac ako 30% normy vyžaduje zníženie dávky cyklosporínu o 2 mg / kg / deň každý týždeň, až kým sa normalizuje hladina kreatinínu. Ak hladina cyklosporínu> 500 ng / ml - liečba je zastavená. Po znížení hladiny na 200 ng / ml alebo nižšej sa liečba obnoví v dávke o 20% nižšej ako pôvodná.

Maximálny účinok cyklosporínu sa pozoruje po 3 až 6 mesiacoch od začiatku liečby.

3. Kortikosteroidy sú vysokými dávkami metylprednizolónu (DMDP).

Metylprednizolón sa podáva intravenózne v dávke 20 mg / kg / deň počas 3 dní, po čom nasleduje postupné zníženie dávky počas 1 mesiaca.

Interakcia cyklosporínu s liekmi

Farmakokinetika

Znížte hladinu cyklosporínu v sére	Zvýšte hladinu cyklosporínu v sére
Karbomazepin	Erytromycín
Fenobarbitalu	Flukonazol
Rifampín	Ketokonazol
Trimetonim (intravenózne)	Nifedipín
Metoklopramid (raglan)	Imipenem-tselastin
Fenytoín	Metylprednizolón
	Prednizolón

Farmakologická interakcia

• Aminoglykozidy, amfotericín B, NSAID, trimetoprim - zvyšujú nefrotoxicitu
• Methylprednizolón - záchvaty
• Azatioprin, kortikosteroidy, cyklofosfamid - zvyšuje imunosupresiu, zvyšuje riziko infekcie a riziko malignity.

Metylprednizolón je možné podávať enterálne alebo intravenózne podľa nasledujúcej schémy: 1-9 dni: 1 ug / kg / deň 10-11 dní: 0,66 mg / kg / deň 12-13 dní: 0,5 mg / kg / deň 14-16 dní: 0,33 mg / kg / deň 17-18 dní: 0,16 mg / kg / deň Deň 19: 0,04 mg / kg / deň Deň 20 : 0,33 mg / kg / deň 21 dní: nepodávaný 22. Deň: 0,16 mg / kg / deň 23. Deň: nepodávaný 24. Deň: 0,08 mg / kg / deň 25 Deň: Zrušiť (kurz je už neskončený).

Okrem metylprednizolónu, predovšetkým v dňoch podania ATG, je predpísaná transfúzia tromboconcentrátu tak, aby počet krvných doštičiek bol viac ako 20 x ¹⁰⁹ / l. 4.

Vysoké dávky cyklofosfamidu.

Priraďte pacientov s ťažkým AA, ktorí nemajú histokompatibilný darca. Najbežnejšou je nasledujúca schéma:

1-3 dni - 45 mg / kg / deň intravenózne; 4-9 dní - 5 mg / kg / deň intravenózne; 10-20 dní - 3,75 mg / kg / deň intravenózne; 21-27 dní - 2,5 mg / kg / deň intravenózne; 28-31 dní - 1, 5 mg / kg / deň intravenózne; 32. Deň - 5 mg / kg / deň vo vnútri; 33-56 dní - 10 mg / kg / deň vo vnútri; 57-100 dní - 7,5 mg / kg / deň vo vnútri.

• Hematopoietické rastové faktory

Rekombinantný ľudské hematopoetické rastové faktory sú použité iba v komplexnej liečbe pacientov s aplastickej anémie, pretože spôsobujú prechodné zvýšenie počtu bielych krviniek, a nemá vplyv na prirodzený priebeh ochorenia, ale znižuje riziko infekčných komplikácií.

1. Faktor stimulujúci kolónie granulocytov a makrofágov (GM-CSF).

Pri použití GM-CSF sa zvyšuje hladina neutrofilov, monocytov a eozinofilov a zvyšuje sa celulita kostnej drene. Významný účinok liečby sa objaví po 2 týždňoch, zvyčajne dlhšie. Účinok je lepší u pacientov s počiatočnou vysokou hladinou neutrofilov. Predpísaná v dávke 5 μg / kg / deň od prvého dňa imunosupresívnej liečby.

2. Faktor stimulujúci kolónie granulocytov (G-CSF).

Pri použití sa zvyšuje počet neutrofilov, účinok liečby je znateľný po 2 týždňoch. Deti s počiatočnou nízkou hladinou neutrofilov reagujú na liečbu horšie. Dávka je 5 μg / kg / deň.

3. Interleukín 3 (IL-3).

Od roku 1990 existujú správy o účinnosti IL-3 u pacientov s aplastickou anémiou. Vzhľadom na to, že IL-3 ovplyvňuje polypotentné bunky, pri predpísaní lieku sa očakával dvoj- alebo trojlinový účinok jeho použitia. Hematologický účinok bol však obmedzený na myeloidnú zložku a IL-3 bol menej účinný pri korigovaní neutropénie než GM-CSF a G-CSF. Liečivo má výraznú toxicitu, najčastejšie vedľajšie účinky sú horúčka, krvácanie a bolesť hlavy. V súčasnosti sa vyvodzuje záver o nízkej terapeutickej hodnote IL-3.

4. Iné hematopoetické rastové faktory.

V literatúre sa vyskytujú správy o použití interleukínu 1 (IL-1), ale preukázala sa vysoká toxicita lieku a nedostatočný hematologický účinok. Erytropoetín sa zvyčajne predpisuje v kombinácii s G-CSF, odpoveď na liečbu sa zaznamená o 10 dní neskôr. Klinické štúdie s trombopoetínom (megakaryocytárny rastový faktor) sú v skorých štádiách a nezahŕňajú pacientov s aplastickou anémiou.

Spoločné užívanie imunosupresívnej liečby a rastových faktorov zabraňuje predčasnej úmrtnosti na infekcie pri agranulocytóze. Zvyšovanie úrovne neutrofilov na začiatku priebehu liečby s rastovými faktormi môže predĺžiť prežitie pacientov dostatočne dlhé na obnovenie kostnej drene pomocou imunosupresív (alebo pred TCM).

V súčasnosti sa najlepšie výsledky dosahujú spoločným použitím ATG, cyklosporínu A a G-CSF. Bezprostredné Výsledky imunosupresívnej terapie sa nelíšili od výsledkov transplantáciou kostnej drene, sa však poznamenať, že po úspechu imunosupresie ako vysokým rizikom recidívy aplázia a riziká (32%) neskorý klonální abnormality - myelodysplastický syndróm a akútna myeloidná leukémia.

Hematopoietické rastové faktory

Názov faktora	Mechanizmus účinku	Forma vydania	Výrobca	Hlavné vedľajšie účinky
Granocyty (lenograstim)	G-CSF	Fľaša bola 33,6 miliónov IU (263 μg)	Ron-Poulenc Rohrer, Francúzsko	Anafylaxia zažívacieho traktu: anorexia, nauzea, vracanie, hnačka.
Neopogen (filgrastim)	G-CSF	Injekčná liekovka alebo injekčná striekačka 300 MU ED (300 μg) a 48 miliónov VD (480 μg)	Hoffman LaRouche, Švajčiarsko	SSS: arteriálna hypotenzia, poruchy srdcového rytmu, zlyhanie srdca, perikarditída. CNS: horúčka, cerebrálna cirkulácia, zmätenosť, kŕče, zvýšený intrakraniálny tlak.
Leucomax (molegrass)	G-CSF	Liekovka je 150 300, 400 μg účinnej látky	Schering-Plough, USA	Reakcie v mieste vpichu injekcie (subkutánnou injekciou). Zvýšené parenchymálne orgány, edém (pri použití GM-CSF vo vysokých dávkach)

• androgény

Nezávisle sa nepoužívajú, čiastočne účinné pri použití v spojení s ALG.

• Symptomatická liečba

Zahŕňa vymenovanie pacientov s hemokomponentnou (náhradnou) terapiou aplastickej anémie, antibiotickou terapiou, symptomatickou hemostatickou terapiou, desferalom.

• Hemokomponentná liečba

Používa sa na liečbu anemických a hemoragických syndrómov. Naneste umyté (EMOLT) alebo rozmrazené erytrocyty, trombokoncentrát, čerstvo zmrazenú plazmu.

V súčasnosti je chemoterapia pacientov s aplastickou anémiou založená na nasledujúcich princípoch:

• odmietnutie používania konzervovanej krvi;
• prísne diferencované indikácie používania zložiek krvi;
• použitie účinných dávok krvných zložiek;
• maximálna zhoda s imunologickou kompatibilitou krvi darcu a príjemcu;
• použitie zložiek odvodených primárne od darcov príbuzných pacienta;
• dodržiavanie ustanovenia "jeden darca - jeden príjemca".

Na liečbu anémie používa pranie alebo rozmrazené červené krvinky, ktoré sa vyznačujú nízkym obsahom leukocytov, plazmatických bielkovín antigény, protilátky, citran sodný a krvných doštičiek, čo výrazne znižuje riziko potransfuzní komplikácií. Frekvencia ich podávania závisí od stavu pacienta a závažnosti anémie. Pre edému vyjadrené anémia (hemoglobínu nižšie ako 60 g / l, erytrocytov menšie ako 2,0 x 10 ¹² / l) sa vykonáva pranie alebo transfúziu z rozmrazených červených krviniek pri 10 ml / kg telesnej hmotnosti denne. Neskôr zlepšeniu ukazovateľov červené krvné transfúzie vykonávanom 2krát týždenne na udržanie hladiny hemoglobínu je nižšia ako 90 g / l, čo je dostatočné pre odstránenie tkanivovej hypoxii.

Transfúzie koncentrátov doštičiek sú uvedené, ak:

• počet krvných doštičiek <5,0 x ¹⁰⁹ / l, bez ohľadu na prítomnosť alebo absenciu krvácania;
• počet krvných doštičiek je 5-10 x ¹⁰⁹ / l aj pri minimálnom krvácaní a / alebo hypertermii 38 ^o C alebo viac;
• počet krvných doštičiek 20 x ¹⁰⁹, l pri javoch spontánneho krvácania;
• počet krvných doštičiek <30 x 10 ⁹ / l, ak sú vyjadrené známky krvácania (krvácanie slizníc dutiny ústnej, nosnej, genitálií, miestne viscerálnej - gastrointestinálneho traktu, urogenitálneho systému a krvácanie do mozgu);
• počet krvných doštičiek je u detí pred punkciou (sterna, bedrová a iná) 20-50 x ¹⁰⁹ / l alebo menej, katetrizácia veľkých žilových kmeňov a iné traumatické postupy;
• prudké zníženie počtu krvných doštičiek o viac ako 50 x ¹⁰⁹ / l jeden deň alebo 2,5 x ¹⁰⁹ / l po dobu 1 hodiny, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť krvácania.

1 sa používa na transfúziu krvných doštičiek koncentrátu dávky 0,5-0,7 x 10 ⁹ bunky získané zo 500 ml konzervované krvi, na 10 kg telesnej hmotnosti, alebo 4 dávok na 1 m ² povrchu tela dieťaťa.

Pri transfúzii koncentrácií doštičiek je dôležité sledovať terapeutickú účinnosť: zastavenie hemoragického syndrómu, stanovenie počtu krvných doštičiek v periférnej krvi.

Hlavné indikácie pre transfúzie čerstvej zmrazenej plazmy u pacientov s aplastickú anémiou sú krvácavé komplikácie spôsobené nedostatkom koagulačných faktorov, pozorovaných v prípade, diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, dysfunkcia pečene.

• Antibiotická terapia

Je predpísaný na úľavu vznikajúcich infekčných komplikácií. Riziko infekcie výrazne zvyšuje hladiny neutrofilov aspoň 0,5 x 10 ⁹ / l a je priamo závislá od dĺžky trvania neutropénie. V ťažkej neutropénie môžu byť rozmazané príznaky infekcie, takže títo pacienti môžu profylaktické podávanie antibiotík. Absolútna indikácia k antibiotickej liečby u pacientov s aplastickú anémiou a neutropénia 0,5 x 10 ⁹ / l je výskyt horúčky až 38 ^° C, ktorá by mala byť považovaná za prejav infekcie. Fyzikálne vyšetrenie je potrebné sa snažiť vytvoriť miesta infekcie, so zvláštnym zreteľom na miesta zavedenia venózneho katétra, nosových dutín, ústnej dutiny, v anorektálny oblasti. Pred začatím liečby nutne vykonané krvné kultúry z periférnej žily (od dvoch rôznych miestach), moč, výkaly, spútum, výter z hrdla a nosa, a možné materiál plodín od miest infekcie; vykonajte röntgenové vyšetrenie hrudníka. Empirická antibiotická liečba je zahájená ihneď po odbere vzoriek materiálu pre kultúru. Ak nemôže byť detekovaná zdrojom infekcie, predpisujú antibiotiká širokospektrálny, pôsobiace na gramnegatívne bacily a grampozitívne koky. Predpísať Kombinovaná liečba aminoglykozidy III Výroba: amikacín, tobramycín, sisomycín, netilmitspn a cefalosporíny III generácie cefotaxím (Claforan), ceftriaxon (Rocephin), ceftazidím (fortaz, tazidim, tazitsef), ceftizoxim (tsefizoks, epotsillin), atď., Alebo ureidopenitsillinamin:. Azlocilin , mezlocilin, piperotsillin, možné monoterapia III cefalosporíny a karbapenémy generácie: Tien, imipeném, meropinem. Po obdržaní výsledkov siatie alebo po zlyhaní liečby, môže byť potrebné zmeniť schému liečby antibiotikami. Ak horúčka trvajúca dlhšie ako 72 hodín, predpísané antifungálne činidlá (B amfotoretsin 0,5-1 mg / kg / deň). Po ukončení infekcie antibiotikami pokračuje tak dlho, pokiaľ počet neutrofilov presiahne 0,5h10 ⁹ / l.

Na prevenciu infekcie u pacientov s aplastickou anémiou s neutropéniou nutne umiestniť pacienta do samostatnej miestnosti, kremennej komory, dennej výmeny oblečenia, oplachovania v krku, selektívnej dekontaminácie čriev.

• Symptomatická hemostatická liečba

Zahŕňa vymenovanie adroxónu, dicnónu, kyseliny epsilon-aminokapronovej vo vekových dávkach; používanie lokálnych hemostatik (hemostatická huba, trombín).

• Liečba cholátormi

Predpísané je zníženie prejavov hemosiderózy, ktoré sa vyvíjajú u pacientov s aplastickou anémiou. Desferal (deferoxamín) viaže a odstraňuje železné železo z tkanív močom. Liečivo štiepi železo z feritínu, hemosiderínu, transferínu a nevyberá ho z hemínových zlúčenín. Indikácie na účely desferalu sú zvýšenia feritínu> 1000 ng / ml a pozitívne výsledky desferálneho testu (zvýšené vylučovanie železa v moči). Desferal sa predpisuje v dávke 20 mg / kg / deň intravenózne kvapkajte denne počas 30 dní. Po štyroch týždňových prestávkach sa liečebné kurzy opakujú.

• splenektómia

Predtým, pomerne často vykonávaná ako "terapia zúfalstva", teraz nemá žiadnu nezávislú hodnotu, je pomocnou metódou liečby. S dedičnou aplastickou anémiou sa prakticky nepoužíva. Indikácie pre splenektómia pacientov s aplastickú anémiou získaných môže byť hlboké žiaruvzdorné trombocytopénia, hemoragickú syndróm a vyjadrená nutnosť častých transfúzií krvných doštičiek, hypersplenismem.

Na vyhodnotenie výsledkov liečby pacientov s aplastickou anémiou sa používajú nasledujúce kritériá charakterizujúce prítomnosť remisie.

1. Kompletná klinická a hematologická remisia.
   • Absencia klinických symptómov ochorenia a prejavov hemoragického syndrómu.
   • Obsah hemoglobínu v krvi je vyšší ako 110 g / l.
   • Obsah granulocytov je viac ako 2 x ¹⁰⁹ / l.
   • Počet krvných doštičiek je viac ako 100 x ¹⁰⁹ / l.
   • Hematokrit je vyšší ako 0,35.
   • Absencia rizika infekčných komplikácií.
2. Čiastočná klinicko-hematologická remisia.
   • Absencia klinických symptómov ochorenia a prejavov hemoragického syndrómu.
   • Obsah hemoglobínu v krvi je vyšší ako 80 g / l.
   • Obsah granulocytov je viac ako 0,5 x ¹⁰⁹ / l.
   • Počet krvných doštičiek je viac ako 20 x ¹⁰⁹ / l.
   • Absencia infekčných komplikácií.
   • Pacienti nezávisia od transfúzií krvných zložiek.
3. Klinicko-hematologické zlepšenie.
   • Parametre periférnej krvi umožňujú liečbu ambulantných pacientov.
   • Ovosenosť vyjadrených hemoragických prejavov.
   • Obsah granulocytov je viac ako 0,5 x ¹⁰⁹ / l.
   • Počet krvných doštičiek je viac ako 20 x ¹⁰⁹ / l.
   • Existuje potreba hemokomponentnej liečby.
4. Nedostatok účinku.

Pokročilé klinicko-hematologické príznaky, zvýšenie hemoragických prejavov, vznik infekčných komplikácií.

Dohľad nad výdajom

Klinické sledovanie pacientov s aplastickou anémiou v remisii vykonáva hematológ.

• Klinický krvný test raz za 10 dní.
• Trvalé lekárske poradenstvo z očkovania.
• Oslobodenie od hodín telesnej výchovy.
• Školské triedy sú povolené, ale v závislosti od štátu sú triedy možné na individuálnom pláne a doma.
• Kontraindikované užívanie týchto liekov: levomiketín, salicyláty a iné nesteroidné protizápalové lieky, dezagreganty (kurantil atď.); kontraindikované FTL.

[1], [2], [3], [4],