Ako sa lieči chronická gastritída a gastroduodenitída?

Indikácie pre hospitalizáciu

Chronická gastritída v akútnom štádiu sa môže liečiť ambulantne alebo v dennom stacionári. Indikácie pre hospitalizáciu sú syndróm silnej bolesti, klinický obraz krvácania do žalúdka pri erozívnej gastroduodenitíde, traumatická situácia alebo sociálne nepriaznivé podmienky doma.

Cieľ liečby chronickej gastritídy a gastroduodenitídy u detí

Hlavným cieľom liečby je normalizácia funkčného a morfologického stavu buniek žalúdočnej a dvanástnikovej sliznice, aby sa dosiahla dlhodobá a stabilná remisia ochorenia.

Prvá fáza: liečebné opatrenia sú zamerané na zníženie účinkov agresívnych faktorov (potlačenie acidobeptického faktora, eradikácia H. pylori, zmiernenie hypermotility a dysfunkcie centrálneho a autonómneho nervového systému).

Druhá fáza: liečba je zameraná na obnovenie odolnosti žalúdočnej a dvanástnikovej sliznice.

Tretia fáza: regeneračná liečba (najlepšie nelieková) na normalizáciu funkčného a morfologického stavu buniek sliznice žalúdka a dvanástnika.

Všeobecné zásady liečby chronickej gastritídy a gastroduodenitídy

Povinnou súčasťou liečby detí trpiacich chronickou gastritídou a chronickou gastroduodenitídou je dodržiavanie terapeutického a ochranného režimu a diéty, ktorej výber závisí od sprievodnej patológie, štádia ochorenia a povahy predpísaných liekov. Počas exacerbácie ochorenia by teda mala byť diéta šetrná (tabuľka č. 1 podľa Pevznera) a ak dieťa dostáva koloidný tridraselný dicitrát bizmutu (de-nol), potom je indikovaná bezmliečna diéta (tabuľka č. 4), ako v prípade črevnej patológie.

Liečba chronickej gastritídy a gastroduodenitídy u detí liekmi

Výber liekov závisí od závažnosti klinických príznakov ochorenia, zapojenia iných orgánov a systémov do patologického procesu, najmä gastrointestinálneho traktu, prítomnosti infekcie H. pylori, analýzy výsledkov predchádzajúcej liečby, funkčného stavu žalúdka a vegetatívneho stavu.

Z liekov, ktoré sa v súčasnosti používajú na liečbu chronickej gastritídy a chronickej gastroduodenitídy, sú najznámejšie antacidá, ktoré znižujú kyslosť žalúdočného obsahu chemickou interakciou s kyselinou chlorovodíkovou v žalúdočnej dutine. Účinnosť antacíd sa hodnotí ich schopnosťou neutralizovať kyselinu, ktorá sa u moderných liekov pohybuje v rozmedzí od 20 do 105 mEq/15 ml suspenzie. Denná schopnosť neutralizovať kyselinu u antacíd závisí od typu lieku, liekovej formy a frekvencie podávania.

Boli publikované údaje, ktoré ukazujú, že antacidá nielen znižujú kyslosť žalúdočného obsahu, ale tiež pomáhajú zvyšovať ochranné vlastnosti sliznice stimuláciou syntézy prostaglandínov a epidermálneho rastového faktora. Prednosť sa dáva nevstrebateľným antacidám, ktoré pôsobia mechanizmom tlmivej kapacity. Tieto lieky neutralizujú a adsorbujú kyselinu chlorovodíkovú pomalšie, ale nemajú systémové vedľajšie účinky.

Antacidá sú bezpečné a považujú sa za voľnopredajné lieky, ale majú vedľajšie účinky a liekové interakcie.

Najväčší terapeutický účinok medzi antacidami majú lieky obsahujúce hliník (hydroxid hlinitý, hydroxid horečnatý, simetikón a fosforečnan hlinitý), ktoré majú rýchly symptomatický účinok, majú pohodlnú formu uvoľňovania (gély, žuvacie tablety) a dobré organoleptické vlastnosti, ale prispievajú k rozvoju zápchy, v niektorých prípadoch narúšajú vstrebávanie enzýmov a vyvolávajú hypofosfatémiu. Antacidá obsahujúce hydroxid hlinitý a hydroxid horečnatý sú veľmi žiadané, najznámejší je fosforečnan hlinitý (Maalox). Toto antacidum má vďaka optimálnemu pomeru hliníka a horčíka priaznivý vplyv na motorickú funkciu čriev.

Hydroxid hlinitý, hydroxid horečnatý sa predpisujú jedna dávkovacia lyžička 3-krát denne počas 2-3 týždňov, simetikón - jedna dávkovacia lyžička 3-krát denne počas 2-3 týždňov, fosforečnan hlinitý - perorálne 1 vrecko 3-krát denne (pre deti do 5 rokov - 0,5 vrecka 3-krát denne) počas 2-3 týždňov.

Antacidá sa predpisujú 1 hodinu po jedle, pričom sa ich užívanie zhoduje s ukončením tlmivého účinku jedla počas obdobia maximálnej žalúdočnej sekrécie, 3 hodiny po jedle na doplnenie antacidného ekvivalentu zníženého v dôsledku evakuácie žalúdočného obsahu, v noci a bezprostredne po spánku pred raňajkami.

V rôznych klinických situáciách je potrebné individuálne vybrať adekvátne antacidum, berúc do úvahy charakteristiky rytmu produkcie kyseliny chlorovodíkovej podľa údajov pH-metrie.

Antisekrečné lieky zohrávajú dôležitú úlohu v liečbe gastroduodenálnej patológie. Patria medzi ne periférne M-anticholinergiká, blokátory H2-receptorov _a inhibítory protónovej pumpy.

V pediatrickej praxi sa častejšie používajú selektívne M-anticholinergiká, ktorých antisekrečný účinok je malý, krátkodobý a často sprevádzaný vedľajšími účinkami (sucho v ústach, tachykardia, zápcha atď.). Silnejší antisekrečný účinok poskytujú blokátory histamínových H2-receptorov _, výhodnejšie sú lieky druhej a tretej generácie (ranitidín, famotidín).

Ranitidín sa deťom predpisuje perorálne v dávke 300 mg denne v 2 dávkach počas 1,5-2 mesiacov. Famotidín sa deťom starším ako 12 rokov predpisuje na perorálne podanie v dávke 20 mg 2-krát denne.

Liečba blokátormi histamínových H2-receptorov _{by mala} byť dlhodobá (> 3-4 týždne) s postupným znižovaním dávky lieku (počas rovnakého obdobia), aby sa vylúčil abstinenčný syndróm, ktorý sa vyznačuje prudkým zvýšením sekrécie kyseliny a skorým relapsom ochorenia. Nové štúdie ukázali, že blokátory histamínových H2-receptorov _udržiavajú hladinu pH nad 4,0 maximálne 65 % času pozorovania, závislosť na nich sa rýchlo vyvíja, čo obmedzuje ich účinnosť.

Inhibítory protónovej pumpy, ako je omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol a ezomeprazol, majú vysoko selektívny inhibičný účinok na kyselinotvornú funkciu žalúdka. Inhibítory protónovej pumpy nepôsobia na receptorový aparát parietálnych buniek, ale na intracelulárny enzým H+ K+-ATPázu, čím blokujú činnosť protónovej pumpy a tvorbu kyseliny chlorovodíkovej.

Všetky inhibítory protónovej pumpy sú neaktívne proliečivá selektívneho účinku. Po perorálnom podaní sa vstrebávajú v tenkom čreve, vstupujú do krvného obehu a sú transportované na miesto účinku - parietálne bunky žalúdočnej sliznice. Difúziou sa inhibítory protónovej pumpy hromadia v lúmene sekrečných kanálikov. Tu sa premieňajú na aktívnu formu - sulfénamid, ktorý sa viaže na SH-skupiny H+, K+-ATPázy a vytvára kovalentnú väzbu. Molekuly enzýmu sú ireverzibilne inhibované, v dôsledku čoho je sekrécia vodíkových iónov možná len vďaka syntéze nových molekúl H+, K+-ATPázy.

Na liečbu chronickej gastritídy A a chronickej gastroduodenitídy sa deťom predpisujú inhibítory protónovej pumpy v dávke 1 mg/kg telesnej hmotnosti. Vo veku do 5 rokov sa používajú rozpustné formy (tablety MAPS) omeprazolu alebo ezomeprazolu. U starších detí sa používajú všetky dávkovacie formy.

Na Ukrajine sú najpoužívanejšími liekmi omeprazol, predpisovaný v dávke 20 mg 2-krát denne alebo 40 mg večer. V klinickej praxi sa deťom starším ako 12 rokov predpisujú nové inhibítory protónovej pumpy, ako je rabeprazol (Pariet) a ezomeprazol.

Rabeprazol sa koncentruje do aktívnej (sulfónamidovej) formy rýchlejšie ako iné inhibítory protónovej pumpy a inhibičný účinok sa dostaví do 5 minút po podaní. Ezomeprazol (Nexium) je S-izomér omeprazolu.

Hlavnou indikáciou pre použitie blokátorov H2-histamínových receptorov _a inhibítorov protónovej pumpy je vysoká kyselinotvorná funkcia žalúdka.

Lokálne ochranné lieky - cytoprotektory, vrátane sukralfátu a koloidných prípravkov bizmutu.

Sukralfát (sulfátovaný disacharid kombinovaný s hydroxidom hlinitým) interaguje s defektom sliznice a vytvára film, ktorý chráni pred pôsobením acidobeptického faktora počas 6 hodín. Liek viaže izolecitín, pepsín a žlčové kyseliny, zvyšuje obsah prostaglandínov v žalúdočnej stene a zvyšuje tvorbu žalúdočného hlienu. Sukralfát sa predpisuje v dávke 0,5-1 g 4-krát denne 30 minút pred jedlom a na noc.

Koloidné prípravky bizmutu (de-nol) majú podobný mechanizmus účinku ako sukralfát. Okrem vyššie uvedeného koloidné prípravky bizmutu inhibujú aktivitu H. pylori, vďaka čomu sa tieto látky široko používajú pri liečbe proti Helicobacteru.

Prokinetiká sú regulátormi motoricko-evakuačnej funkcie. Pri gastroduodenálnej patológii sa často vyskytuje kŕč, gastro- a duodenostáza, duodenogastrický a gastroezofageálny reflux, syndróm dráždivého čreva; tieto príznaky si vyžadujú vhodnú liekovú korekciu.

Najúčinnejšie antirefluxné lieky, ktoré sa v súčasnosti používajú v pediatrii, sú blokátory dopamínových receptorov, medzi ktoré patrí metoklopramid (Cerucal) a domperidón (Motilium). Farmakologický účinok týchto liekov spočíva v zosilnení antropylorickej motility, čo vedie k zrýchlenej evakuácii obsahu žalúdka a zvýšenému tonusu dolného pažerákového zvierača. Pri predpisovaní metoklopramidu v dávke 0,1 mg na 1 kg telesnej hmotnosti dieťaťa 3-4-krát denne sa často vyskytujú extrapyramídové reakcie, čo obmedzuje použitie lieku.

Domperidón má výrazný antirefluxný účinok a prakticky nespôsobuje extrapyramídové poruchy. Motilium sa predpisuje v dávke 0,25 mg/kg vo forme suspenzie alebo tabliet 15-20 minút pred jedlom a pred spaním (3-4-krát denne). Liek sa nemôže kombinovať s antacidami, pretože na jeho absorpciu je potrebné kyslé prostredie.

Lieky na liečbu infekcie H. pylori u detí

• Dicitrát bizmutitý (de-nol) - 4 mg/kg.
• Amoxicilín (flemoxín solutab) - 25-30 mg/kg (<1 g/deň).
• Klaritromycín (klacid, fromilid) - 7,5 mg/kg (<500 mg/deň).
• Roxitromycín (rulid) - 5-8 mg/kg (S300 mg/deň).
• Azitromycín (sumamed) - 10 mg/kg (51 g/deň).
• Nifuratel (makmiror) - 15 mg/kg.
• Furazolidón - 20 mg/kg.
• Metronidazol - 40 mg/kg.
• Omeprazol (Losec, Losec-MAPS) - 0,5 mg/kg.
• Ranitidín (Zantac) - 300 mg/deň.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Moderné liečebné režimy pre infekciu H. pylori u detí

Týždenný trojitý liečebný režim s bizmutito-tridraselným dicitrátom

Schéma č. 1:

• bizmutitý dicitrát draselný;
• amoxicilín (flemoxín solutab) / roxitromycín / klaritromycín / azitromycín;
• nifuratel (macmiror) / furazolidón / metronidazol.

Schéma č. 2:

• bizmutitý dicitrát draselný;
• roxitromycín / klaritromycín / azitromycín;
• amoxicilín (flemoxín solutab).

Týždenný trojitý liečebný režim s inhibítormi H+/K+-ATPázy

Schéma č. 1:

• omeprazol (helol);
• roxitromycín / klaritromycín / azitromycín;
• nifuratel (macmiror) / furazolidón / metronidazol.

Schéma č. 2:

• omeprazol (helol);
• roxitromycín / klaritromycín / azitromycín;
• amoxicilín (flemoxín solutab).

Týždenná štvornásobná terapia

• bizmutitý dicitrát trojdraselný.
• amoxicilín (flemoxín solutab) / roxitromycín / klaritromycín / azitromycín.
• nifuratel (macmiror) / furazolidón.
• omeprazol.

Štvornásobná terapia sa odporúča na liečbu ochorení spôsobených kmeňmi rezistentnými na antibiotiká, ako aj v prípadoch, keď predchádzajúca liečba bola neúspešná a v prípadoch, keď je stanovenie citlivosti kmeňa ťažké.

Dôvody neúčinnosti rádioterapie

Nemodifikovateľné faktory:

• primárna rezistencia H. pylori;
• intolerancia na používané lieky.

Modifikovateľné faktory:

• nedostatočná liečba:
  • vylúčenie antibiotík;
  • nedodržanie trvania antibiotickej liečby;
  • nízke dávky antibiotík;
  • nesprávny výber antibiotík.
• používanie neúčinných liečebných režimov;
• iracionálne používanie antibiotík na liečbu iných ochorení;
• intrafamiliárna cirkulácia H. pylori.

Najčastejšími dôvodmi neúčinnosti liečby na predpis sú závažná rezistencia kmeňov H. pylori na používané lieky a nedodržiavanie predpísaného liečebného režimu pacientmi z dôvodu intolerancie liekov a nízkej kompliancie liečby.

Účinnosť eradikačnej liečby chronickej gastritídy a chronickej gastroduodenitídy spojenej s infekciou H. pylori do značnej miery závisí od kompetentného výberu eradikačného režimu, berúc do úvahy farmakokinetický účinok liekov aj sociálno-ekonomické aspekty liečby.

Vzhľadom na ekologickú niku, ktorú zaberá H. pylori, musí antibakteriálna liečba spĺňať nasledujúce požiadavky:

• účinnosť liekov používaných proti H. pylori;
• užívanie antibiotík odolných voči kyselinám;
• schopnosť liekov preniknúť pod vrstvu žalúdočného hlienu;
• lokálne pôsobenie liekov (v oblasti sliznice);
• rýchle vylučovanie liekov z tela, žiadna akumulácia.

Amoxicilín 125, 250, 500 mg (Flemoxin Solutab) je antibiotikum, ktoré je vďaka svojej jedinečnej liekovej forme (tableta vhodná na užitie vcelku, žuvanie, rozpúšťanie v tekutine za vzniku suspenzie) vysoko účinné pri liečbe infekcie Helicobacter pylori u detí. Okrem pohodlia a bezpečnosti používania toto antibiotikum vytvára najväčšiu kontaktnú plochu so žalúdočnou sliznicou, čím zabezpečuje eradikáciu.

H. pylori si nevyvíja rezistenciu na prípravky bizmutu, prakticky netvorí rezistenciu na amoxicilín, ale počet kmeňov rezistentných na metronidazol a klaritromycín neustále rastie. V súčasnosti je metronidazol vylúčený z existujúcich liečebných režimov helikobakteriózy a nahrádza ho nifuratelom (macmiror) a furazolidónom.

Chronické zápalové ochorenia horného gastrointestinálneho traktu spojené s H. pylori v 85 % prípadov vedú k zmenám v kvalitatívnom a kvantitatívnom zložení mikroflóry hrubého čreva, ktoré zhoršujú predpísané lieky. V tejto súvislosti je vhodné zaradiť probiotiká do liečebného komplexu pre deti s ochoreniami horného gastrointestinálneho traktu spojenými s infekciou H. pylori od prvého dňa liečby: bifidumbacterin forte 10 dávok 2-krát denne, bifiform 1 kapsula 2-krát denne alebo linex 1 kapsula 2-krát denne 20-30 minút pred jedlom počas 7-10 dní.

Trvanie liečby chronickej gastritídy a chronickej gastroduodenitídy závisí od viacerých faktorov (závažnosť ochorenia, závažnosť niektorých klinických príznakov zo žalúdka a dvanástnika, iných gastrointestinálnych orgánov, súvislosť s infekciou H. pylori) a je v priemere 3 – 4 týždne.

Po 7-dňovom kurze trojitej schémy s použitím De-Nolu je možná dvojitá taktika: predĺženie kurzu De-Nolu na 3-4 týždne alebo nahradenie lieku antacidami v dávkach primeraných veku počas rovnakého obdobia.

Použitie inhibítorov protónovej pumpy alebo blokátorov histamínových _H2 -receptorov v anti-Helicobacter terapii si vyžaduje predĺženie liečebného cyklu týmito liekmi na 3-4 týždne. Vysadenie inhibítorov protónovej pumpy môže byť okamžité; na rozdiel od blokátorov histamínových H2-receptorov sa nevyskytuje _{rebound syndróm. Blokátory histamínových H2-receptorovvyžadujú} postupné vysadenie, čo predlžuje priebeh liečby.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ambulantné pozorovanie

Pacienti sú registrovaní u gastroenterológa najmenej 3 roky. Počas obdobia remisie je potrebné:

• dodržiavanie šetrnej diéty;
• bylinná medicína - odvary z ľubovníka bodkovaného, rebríčka, lastovičky, harmančeka - počas 2-3 týždňov (na jeseň a na jar);
• fyzioterapia - elektroforéza vápnika a brómu, diadynamické prúdy, hydroterapia, bahenná terapia;
• minerálne vody (Essentuki č. 4, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Borjomi) v opakovaných kúrach 2-3 týždne každé 3-4 mesiace;
• vitamíny (A, skupina B, C) v opakovaných kúrach.

Sanatórna a kúpeľná liečba je indikovaná počas obdobia remisie najskôr 3 mesiace po exacerbácii.

Raz ročne sa vykonáva EGDS a eradikácia HP. Pacienti sú vyradení z dispenzárneho registra po úplnej klinickej remisii trvajúcej 3 roky.