Ako sa lieči chronické zlyhanie obličiek?

Pred liečbou pacienta s chronickou renálnou insuficienciou je potrebné určiť ochorenie, ktoré viedlo k rozvoju zlyhania obličiek, stupeň a hlavné klinické a laboratórne príznaky poškodenia funkcie obličiek. Jednoznačná interpretácia týchto dôležitých ukazovateľov, a teda použitie rovnakých terminologických a diagnostických prístupov, sa považuje za dôležitú pre taktiku dirigovania.

Pacienti s chronickou renálnou insuficienciou potrebujú korekciu liečby diétou a syndrómom.

Je odporúčaná vysokokalorická strava s nízkym obsahom bielkovín, čo pomáha predchádzať nedostatku bielkovín a energie.

Nízka obsah bielkovín. Produkty metabolizmu bielkovín hrá dôležitú úlohu v imunitných a non-imunitných mechanizmov progresie chronického zlyhania obličiek (zvýšenie prietoku plazmy obličkami, čo vedie k hemodynamickej kompromisu). Súlad s diétou s nízkym obsahom proteínov v raných fázach renálnej insuficiencie znižuje nadmernú koncentráciu fosforu a pomalší rozvoj sekundárneho giperparatireodizma a renálnej osteodystrofie. Neodporúča sa však výrazne znížiť obsah bielkovín v strave detí (na rozdiel od dospelých). U detí by malo byť v závislosti od veku, pohlavia a stupňa závažnosti chronického zlyhania obličiek 0,6 až 1,7 g / kg telesnej hmotnosti na deň (70% - živočíšne bielkoviny).

Aby sa zabránilo proteín-energetická podvýživa (PEM), čo je riziko vzniku chronického ochorenia obličiek a detí je vyššia ako u dospelých, a nútené vylúčenie zo stravy rady výrobkov, ktoré musia byť kompletná náhrada inými, čo zodpovedá potravín a biologickou hodnotou. Odporúča sa používať ketalalógy aminokyselín, ako aj zahrnutie sójových produktov do stravy.

Hypofosfátová diéta. Gipofosfatnuyu strava musí byť pri GFR nižšia ako 50 ml / min, a obsah fosforu v dennej stravy by nemala presiahnuť 800-1000 mg. Potraviny bohaté na fosfáty, patrí mlieko a mliečne výrobky, fazuľa, sója, fazuľa, hrach, šošovica, bielkovinové potraviny (vajcia, jahňacie, hydina, vnútornosti, pečeň, losos, sardinky, syr), pekárenských výrobkov a obilnín (kukuričný chlieb , jačmeň, otruby, oblátky), čokoláda a orechy.

Vzhľadom k tomu, že je ťažké pozorovať deti gipofosfatnuyu diétu, od skorých štádiách chronického zlyhania obličiek v každodennej stravy v množstve 1 g fosfátových navrhnutých spojív nimi.

Liečba chronického zlyhania obličiek

• Konzervatívna liečba zlyhania obličiek začína už v počiatočných štádiách vývoja a je určená závažnosťou základnej choroby a chronického zlyhania obličiek, prítomnosťou komplikácií iných orgánov a systémov.
• Deti s dlhodobými ochoreniami obličiek a zníženie klírensu endogénneho kreatinínu pod 70 ml / min majú nárok na sledovanie u nefrológov.
• Pre malé zníženie obsahu dusíkatých trosiek v sére sa môžu použiť enterosorbenty, ktoré viažu kreatinín, močovinu a iné toxické produkty vylučované v zažívacom trakte. Absolútna kontraindikácia pre určenie sorbentov - ulceratívny proces a / alebo krvácanie v gastrointestinálnom trakte.
• Ošetrenie by mali zahŕňať prevenciu opatrenia osteodystrofia: pravidelné monitorovanie koncentrácie Ca ² paratagormona, fosforečnany alkalických fosfatazynachinaya skorých štádiách chronického ochorenia obličiek u detí (GF <60 ml / min), je cieľom doplniť vápenatého v kombinácii s aktívnymi metabolity vitamínu D ₃.
• Hlavné opatrenia na prevenciu a liečbu osteodystrofie u pacientov liečených renálnou náhradnou liečbou:
  • udržiavanie normálnej koncentrácie vápnika v krvi;
  • zabezpečenie adekvátneho obsahu vápnika v dialýze;
  • zníženie príjmu fosfátov s jedlom;
  • používanie látok, ktoré viažu fosfáty;
  • určenie aktívnych foriem metabolitov vitamínu D ₃;
  • korekcia acidózy;
  • úplné čistenie vody použité na prípravu roztoku na hemodialýzu.
• Účel vitamínu D preparátov pred zjavných známok hyperparatyreózy (hypokalciémia, zvýšenie koncentrácie paratagormona alkalickej fosfatázy v krvi), osteodystrofia podporuje prevenciu a uspokojivý vývoj dieťaťa. Pre úspešnú liečbu a prevenciu renálnej osteodystrofie obsahu paratagormona by mala byť v bežných parametrov spojených s predialyzační fáze a so 150 až 250 pg / ml u detí, ktoré sú na dialýze.

• Použitie inhibítorov ACE pomáha predchádzať progresii sklerotických zmien v obličkách v dôsledku zníženia hyperperfúzie obličiek a poklesu krvného tlaku. V dôsledku toho môžu byť ACE inhibítory v kombinácii s antagonistami angiotenzínového receptora, beta-adrenoblockermi a pomalými blokátormi vápnikového kanála pripísané základnej terapii hypertenzie. Napríklad, kaptopril vnútri 0,3-0,5 mg / kg, 2-3 hodiny alebo enalapril vnútri 0,1-0,5 mg / kg 1 krát za deň (pod kontrolou krvného tlaku).
• Včasná korekcia anémie umožňujúca zníženie indexu hmotnosti ľavej komory u pacientov v štádiách pred dialýzou a dialýzou chronického zlyhania obličiek. Liečba s erytroletínom beta sa začne, ak koncentrácia hemoglobínu nepresiahne 110 g / l po opätovnom vyšetrení. Nedostatok účinku alebo nedostatočná odpoveď na liečbu erytropoetínom beta je zvyčajne spôsobená absolútnym alebo funkčným nedostatkom železa. Jej drogy sa odporúčajú vymenovať všetkých pacientov s anémiou.
• U pacientov s chronickým zlyhaním obličiek v predialyzační a dialýze, kedy je to možné, obsah hemoglobínu nižšia ako 110 g / l, aby priradiť nasledujúce liečebný režim: beta Erytropoetín subkutánne 2-3 krát týždenne v týždennej dávke 50-150 IU / kg za riadenie koncentrácie hemoglobínu, hematokritu stanovená raz za 2-4 týždne. Ak je to nutné, jediná dávka zvýšiť každé 4 týždne až 25 IU / kg, aby sa dosiahla optimálna koncentrácia hemoglobínu. Potom sa určí udržiavaciu dávku: pre deti s hmotnosťou menšou ako 10 kg - 75-150 U / kg (asi 100 U / kg); 10-30 kg - 60 až 150 U / kg (asi 75 U / kg); 30 kg - 30 až 100 U / kg (asi 33 U / kg). Súčasne podávané prípravky železa (trojmocné).

Cieľom liečby je zvýšiť koncentráciu hemoglobínu o 10-20 g / l mesačne. Ak po začiatku liečby erytropoetínom beta alebo po ďalšom zvýšení dávky sa obsah hemoglobínu zvyšuje o menej ako 7 g / l počas 2-4 týždňov, potom sa dávka lieku zvýši o 50%. Ak absolútny nárast koncentrácie hemoglobínu po začiatku liečby presiahne 25 g / l mesačne alebo jeho obsah prekročí cieľ, týždenná dávka erytropoetínu beta sa zníži o 25-50%.

Renálna náhrada za chronické zlyhanie obličiek

Problém nahrádzania stratených funkcií obličiek u detí je zložitý a doteraz nebol vyriešený vo svete. To je vzhľadom na komplexnosť technického prevedenia malého transplantácii obličky dieťaťa a založenie dlhodobého fungovania cievny prístup pre hemodialýzu, rovnako ako obtiažnosti substitučnú liek humorálnej funkcie obličiek stratil. Rozhodovanie o renálnej substitučnej terapii musí byť včas, aby sa predišlo nezvratným následkom urémia na pohybový aparát, oneskoriť vývoj dieťaťa a porážku vnútorných orgánov.

Indikácie pre začiatok renálnej substitučnej liečby u detí s chronickým zlyhaním obličiek:

• GFR menej ako 10,5 ml / min;
• Vzhľad urémia príznaky a jej komplikácie: perikarditída, nevoľnosť, vracanie, odolné voči liečbe ťažkej acidózy, poruchy krvácania, neuropatia, podvýživy a GF menej ako 15-20 ml / min edém.

Nefrológia služba by mal byť schopný používať všetky tri spôsoby náhrady funkcie obličiek (peritoneálna dialýza, hemodialýza a transplantácie obličiek), čo vám umožní vybrať najlepšiu metódu pre pacienta.

Pri vysokej kvalite hemodialýzy sú nevyhnutné sedenia 4 až 5 hodín 3-krát za týždeň za predpokladu, že proces je starostlivo kontrolovaný, najmä u detí a pacientov s nestabilnou hemodynamikou.

Neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie pre hemodialýzu, existujú však prípady, keď je z technických dôvodov nemožné .

Kontraindikácie na hemodialýzu:

• malá hmotnosť tela dieťaťa a nemožnosť v tejto súvislosti vykonávať vaskulárny prístup na zabezpečenie adekvátneho prietoku krvi;
• kardiovaskulárne zlyhanie;
• hemoragický syndróm (riziko závažného krvácania na pozadí heparinizácie).

V týchto situáciách je indikovaná peritoneálna dialýza. Peritoneálny prístup u detí je jednoduchý. Komplikácie spojené s katétrom zvyčajne nie sú život ohrozujúce. Trvalá ambulantná peritoneálna dialýza vykonaná doma rodičmi, postup je bezbolestný a trvá len málo času. Pravidelne (raz za 2 týždne) vykonajte krvný test, ako aj vyšetrenie pacienta na klinike.

Výhody peritoneálnej dialýzy:

• Existuje menej obmedzení výberu chorých detí v porovnaní s hemodialýzou (najmä vek a hmotnosť dieťaťa);
• U pacientov s peritoneálnou dialýzou sa reziduálna funkcia obličiek lepšie zachovala ako u hemodialyzovaných pacientov. Z tohto dôvodu je peritoneálna dialýza vhodnejšia pre pacientov s významnou reziduálnou funkciou obličiek a možnosťou ich regenerácie;
• Podľa literatúry boli najlepšie výsledky transplantácie obličiek zaznamenané u pacientov s peritoneálnou dialýzou;
• peritoneálna dialýza poskytuje vyššiu kvalitu života: deti môžu žiť doma, navštevovať školu, viesť aktívny životný štýl.

Ako východiskový spôsob liečby je výhodnejšie použiť peritoneálnu dialýzu, ktorá pomáha zachovať zvyškovú funkciu obličiek a je priaznivejšia pre kardiovaskulárny systém.

Kontraindikácie pre peritoneálnu dialýzu:

• únik brušnej dutiny (prítomnosť ileostomu, drenáž, skoré obdobia po laparotómii);
• Adhezívny proces a nádorové formácie v brušnej dutine, obmedzujúce jeho objem;
• hnisavá infekcia brušnej steny alebo peritonitída.

Dialýza u detí s chronickým zlyhaním obličiek sa zvyčajne začína len na účely následnej transplantácie obličiek, pretože dĺžka dieťaťa na dialýze je obmedzená. Malo by sa pamätať na to, že v kombinácii s liečením neplní stratové humorálne funkcie obličiek. Preto je žiaduce, aby čakacia doba na transplantáciu neprekročila 1 - 2 roky a so zvyšujúcim sa oneskorením vo fyzickom vývoji bol nárast príznakov renálnej osteodystrofie významne nižší.

Transplantácia obličiek je optimálna metóda na korekciu terminálneho štádia chronického zlyhania obličiek u dieťaťa. Absolútne kontraindikácie pri transplantácii u detí neexistujú. Relatívne, dočasné kontraindikácie vyžadujúce liečbu a dialýzu zahŕňajú zhubné nádory a niektoré ochorenia sprevádzané vysokým rizikom recidívy v transplantácii. Hlavným zdrojom orgánov pre deti sú dospelí darcovia. Veľkosť obličiek dospelého človeka vám umožňuje transplantovať svoje dieťa aj do mladšieho veku. Indikátory prahu dieťaťa, po ktorých sa môže transplantácia obličiek od dospelého darcu považovať za výšku 70 cm a hmotnosť 7 kg. Pri transplantácii obličiek sa používajú aj ľudia, ktorí sú kmeňovými a žijúcimi. Mali by byť kompatibilné s príjemcom krvnej skupiny, mať negatívny krížový lymfocytotoxický test (pri kombinácii darcovských a sérových lymfocytov nie je cytolýza príjemcom). Je žiaduce, aby sa antigény hlavného histokompatibilného komplexu (HLA) zhodovali.

Po transplantácii obličky má dieťa dostať imunosupresívnu liečbu zameranú na prevenciu odmietnutia počas celého obdobia fungovania transplantátu. Hlavným princípom režimu imunosupresie je kombinácia 2-3 liekov v malých dávkach. Ich výber závisí od prítomnosti a závažnosti vedľajších účinkov. Na základe týchto zásad sa dieťaťu vyberie režim imunosupresie, ktorý nie je sprevádzaný významnými vedľajšími účinkami a neovplyvňuje kvalitu života.

Hodnotenie účinnosti liečby

Na účinnú liečbu chronického zlyhania obličiek nevykazujú žiadny postupný nárast koncentrácie kreatinínu a dusíka močoviny v krvi, anémia, osteodystrofia a ďalších komplikácií chronické zlyhanie obličiek, normálny vývoj a uspokojivé zdravie pacientov.

Prognóza chronického zlyhania obličiek

Každá z metód renálnej substitučnej liečby je charakterizovaná určitou dobou prežitia a transplantácia sa tiež nepovažuje za konečnú, ale iba jednu z etáp liečby. Po strate funkcie transplantátu je možné vrátiť sa do peritoneálnej dialýzy alebo ak je peritoneálna funkcia stratená - prechod na hemodialýzu, po ktorej nasleduje druhá transplantácia. Súčasná úroveň vývoja renálnej substitučnej terapie nám umožňuje predpovedať niekoľko desaťročí aktívneho a naplňujúceho života. Napriek tomu je chronické zlyhanie obličiek považované za progresívne ochorenie a úmrtnosť detí, ktoré dostávajú dialýzu, je 30 až 150-krát vyššia ako u bežnej populácie. V súčasnej fáze je dĺžka života dieťaťa, ktoré začalo dialýzu pred dovŕšením veku 14 rokov, približne 20 rokov (údaje z USA). Preto by diagnostický a terapeutický prístup k chronickému zlyhaniu obličiek mal byť zameraný na primárnu prevenciu, včasnú diagnostiku a aktívnu liečbu vo všetkých fázach.

[1], [2], [3], [4], [5],