Ako sa lieči juvenilná dermatomyozitída?

Indikácie pre hospitalizáciu

Primárne vyšetrenie a liečba pacientov s juvenilnou dermatomyozitídou sa vždy uskutočňuje v podmienkach špecializovanej reumatologickej nemocnice.

Nežiaduce liečenie juvenilnej dermatomyozitídy

Pacientka s juvenilnou dermatomyozitídou vykazuje skorú aktiváciu na prevenciu tvorby ťažkej svalovej dystrofie, kontraktúr a osteoporózy. Keď aktivita ochorenia ustúpi, dávkované telesné cvičenie je predpísané. Masáž sa nevykonáva, kým sa úplne potlačí zápalová aktivita vo svaloch. V období remisie je možné rehabilitačnú liečbu v špeciálnych sanatóriách (sírne, radónové, rapové kúpele) znížiť závažnosť kontraktúr.

Liečba juvenilnej dermatomyozitídy

Uvádza sa patogenetická (základná) imunosupresívna a protizápalová terapia.

Hlavná liečba juvenilnej dermatomyozitídy je zameraná na potlačenie autoimunitného zápalu v koži, svaloch a iných orgánoch. Základom patogenetickej liečby pri juvenilnej dermatomyozitíde sú glukokortikosteroidy, podľa indikácií sú predpísané cytostatiká.

Symptomatická liečba je zameraná na elimináciu porúch mikrocirkulácie, metabolizmu, udržiavania funkcií vnútorných orgánov, prevenciu komplikácií choroby a terapie.

Princípy patogenetickej liečby:

• skoré vymenovanie;
• individuálny prístup pri výbere najvzdialenejšieho liečebného režimu s prihliadnutím na klinické prejavy, stupeň aktivity a charakter priebehu ochorenia;
• kontinuita (včasné striedanie supresívnej a udržiavacej dávky liekov s ohľadom na fázu ochorenia);
• neustále monitorovanie účinnosti a bezpečnosti liečby;
• trvanie a kontinuita liečby;
• postupné zníženie pomalej dávky;
• zrušenie iba na pozadí pretrvávajúcej klinickej a laboratórnej remisie.

Základom liečenia juvenilnej dermatomyozitídy, ako mnohých iných reumatických ochorení, sú systémové glukokortikosteroidy. Priraďte glukokortikosteroidy dovnútra, s dysfágiou možné zavedenie cez sondu a s expresiou - parenterálne. Liečba juvenilnej dermatomyozitídy sa uskutočňuje krátkodobo pôsobiacimi krátko pôsobiacimi kortikosteroidmi (prednizolón, metylprednizolón).

Liečba juvenilnej dermatomyozitídy začína bezprostredne po diagnóze, pretože skorý začiatok vedie k lepšiemu výsledku, až kým choroba úplne neklesne. Maximálna inhibičná dávka prednizolónu pri juvenilnej dermatomyozitíde je 1 mg / kg. Pri vysokej aktivite choroby je prijateľná vyššia dávka, ale nie viac ako 1,5 mg / kg. Výhodne je kombinácia užívania prednizolónu v dávke 1 mg / kg perorálne s inými spôsobmi liečby. Denná dávka lieku je rozdelená, príjem je určený ráno, so zameraním na skoré ranné hodiny. Striedavý príjem (každý druhý deň) s juvenilnou dermatomyozitídou je neúčinný.

Maximálna dávka podávaná v týždňoch 6-8 minút (v závislosti na aktivite choroby) a potom sa začne postupný pomalý pokles dávky na udržiavaciu (náhradný žiaduce prednizolón metylprednizolón vzhľadom k svojej menšej závažnosti mineralkortikoidnoy činnosti, čo zodpovedá 5 mg prednizolón metylprednizolónu 4 mg). Čím nižšia je dávka prednizolónu, tým pomalšie jeho zníženie a na úkor neskoršej recepcie. Vďaka dobrej reakcia na zníženie dávky glukokortikoidy prednizolón sa vykonáva takým spôsobom, že po 6 mesiacoch liečby jej bolo nie menej ako 0,5 mg / kg, a koniec prvého roku liečby - nie menej ako 0,25 - 0,3 mg / kg pôvodnej ( 1 mg / kg). Keď príznaky strnulý tempe procesu zníženie dávky glukokortikoidov spomaliť, prekonať steroidorezistentnosti pripojiť doplnkové terapie.

Trvanie hodín glukokortikoidy kalkulovaná individuálne v každom prípade v závislosti od účinnosti tohto typu liečby u daného pacienta, termíny definované bankovanie klinické prejavy a odpustenie, prítomnosť recidívy včasné spustenie adekvátnu liečbu. Ale aj pri ranom vymenovaním glukokortikoidov, dobré odpovede na liečbu a absencia recidív celkovej dĺžke liečby najmenej 3 roky (v priemere - 3-5 rokov) s strnulý a / alebo opakujúce sa samozrejme - 3 a viac rokov. Zrušenie glukokortikosteroidov sa uskutočňuje len na pozadí pretrvávajúcej, dlhej (> 1 ročnej) klinickej a laboratórnej remisie.

Pri vysokej aktivite choroby (stupeň II-III, kríza), život ohrozujúce poruchy, osobitné indikácie zvyšujú liečbu pomocou ďalších metód liečby. Tieto zahŕňajú pulznú terapiu glukokortikosteroidmi, vrátane kombinácie s plazmaferézou, cytostatikami, intravenóznymi imunoglobulínmi.

Impulzná terapia - intravenózna injekcia ultravysokých šokových dávok lieku. Jeho použitie umožňuje rýchlo zastaviť vysokú zápalovú aktivitu ochorenia čo najrýchlejšie a tak sa vyhnúť vymenovaniu veľmi vysokých dávok perorálnych glukokortikosteroidov. Použite metylprednizolón v jednej dávke 10-15 mg / kg, v priemere 2 až 5 procedúr denne alebo každý druhý deň. Liečivo sa zriedi v 100 až 250 ml fyziologického roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy a vstrekuje sa 35 až 45 minút. Otvorené štúdie ukázali účinnosť pulznej terapie u pacientov s akútnym aktívnym priebehom ochorenia; pri skorom vymenovaní - zníženie stupňa funkčnej nedostatočnosti a prevalencie kalcifikácie v budúcnosti. Pulzná terapia s metylperdizolónom sa ukázala byť veľmi užitočná pri neúnavných exacerbáciách juvenilnej dermatomyozitídy, čo umožňuje zastaviť rastúcu aktivitu ochorenia bez zvýšenia dávky prednizolónu. Závažné exacerbácie juvenilnej dermatomyozitídy však vždy vyžadujú zvýšenie dávky perorálnych glukokortikosteroidov na maximum.

V domácich kontrolovaných štúdiách ukázala účinnosť u mladistvých dermatomyozitídy diskrétne plazmaferéza (PAF), a to najmä v kombinácii s pulzný terapie, - tzv synchrónny terapia. V závislosti na aktivite ochorenia s použitím 3-5 PAF postupy za deň, po 6 hodinách po každom pulzný terapia sa vykonáva pri rýchlosti 10 až 12 mg / kg. Použitie PAF bez adekvátnej imunosupresie vedie k zhoršeniu stavu v dôsledku vývoja "rebound" syndrómu. Indikácie pre synchronizáciu s PAF pulzný terapia glukokortikoidmi - vysoko aktívneho juvenilná dermatomyozitída (III Stupeň myopatickom krízy), vrátane a ťažkých exacerbácií (na vyššiu prednizolón dávka - 1 mg / kg). Ďalšie indikácie pre synchrónne terapie u juvenilnej dermatomyozitída: svetlé spoločné kožné syndróm, trvanie neliečených alebo nedostatočne ošetrených procesných strnulý klinických symptómov na pozadí perorálnej liečbe glukokortikoidmi.

Moderné riadenie pacientov s juvenilnou dermatomyozitída zahŕňa skoré podávanie cytotoxických liečiv na strednej a vysokej aktivity ochorenia, čo umožňuje, aby sa dosiahlo trvalé laboratórne a remisie rýchlejšie, zníženie času príjmu vysokých dávok kortikosteroidov. Treba pamätať na to, že cytotoxické lieky sú neefektívne ako monoterapia, sú predpísané pre juvenilnú dermatomyozitídu len v kombinácii s glukokortikosteroidmi.

Tradične v juvenilná dermatomyozitídy metotrexátu používané v mnohých smeroch liečbu zápalové myopatie označený ako liekom voľby "znamená druhý rad" v súvislosti s optimálnym "účinnosť / toxicity". Metotrexát sa považuje za antiproliferatívne činidlo, avšak s nízkymi dávkami má prevažne protizápalový účinok.

Metotrexát sa predpisuje 1 krát týždenne, pretože častejšie užívanie liekov je spojené s vývojom akútnych a chronických toxických reakcií. Deti užívajú metotrexát vo vnútri v dávke 10-15 mg / m ² povrchu tela 1 krát za týždeň. Dávka sa postupne zvyšuje pod kontrolou celkového krvného testu a hladiny transamináz. Na zníženie toxicity lieku navyše predpísanej kyseliny listovej v dávke 1 mg / deň denne, s výnimkou dňa užívania metotrexátu. Účinok sa vyskytuje po 1-2 mesiacoch liečby, trvanie prijatia je 2-3 roky, kým sa nedosiahne stabilná klinická a laboratórna remisia, za predpokladu, že nedôjde k žiadnym komplikáciám.

Alternatívne cytostatiká v juvenilná dermatomyozitída (napr. Neúčinnosť metotrexát) - azatioprin, cyklofosfamid a cyklosporín A. Azatioprín menej účinné v porovnaní s metotrexátom.

Cyklofosfamid sa podáva perorálne v dávke 1-2 mg / kg alebo ako intermitentná pulzná terapia (10-15 mg / kg mesačne) pre život ohrozujúce zmeny. Liek sa osvedčil v intersticiálnych pľúcnych léziách s juvenilnou dermatomyozitídou.

Pri steroidorezistentnom prevedení je choroba je efektívna cyklosporín A, aplikuje v dávke 3-5 mg / kg za deň, s ďalším prechodu na udržiavacie dávky 2-2,5 mg / kg na deň po dobu niekoľkých mesiacov alebo rokov až do klinického účinku. V súčasnosti sa liek úspešne používa na intersticiálne poškodenie pľúc vrátane rýchlo progresívneho.

Aminochinolínové (antimalarické) lieky nemajú žiadnu nezávislú hodnotu v liečbe juvenilnej dermatomyozitídy, ich účinnosť v tejto chorobe je kontroverzná. V zahraničnej literatúre, sa predpokladá, že tieto látky môžu byť použité k úľave od exacerbácií kožné syndróm dermatomyozitída bez zvýšenia dávky kortikosteroidov, zatiaľ čo "bez dermatomyozitídy myositis" účinný ako monoterapia. V niektorých prípadoch sa používajú na udržanie remisie ochorenia na pozadí nízkej udržiavacej dávky glukokortikosteroidov.

Údaje o účinnosti dospelých dermatomyozitída a juvenilná dermatomyozitída také nové lieky ako mykofenolátmofetil, takrolimus, fludarabín, biologických liekov (infliximab, rituximab) protichodné.

Samostatné miesto v terapii juvenilnej dermatomyozitídy je obsadené intravenóznymi imunoglobulínmi (IVIG). V juvenilná účinnosti dermatomyozitídy IVIG preukázaná v niekoľkých otvorených štúdií, multicentrickej analýzy sú vykonávané Rider L. A Miller F. Do roku 1997, sa ukázalo, že použitie IVIG v dávke 2 g / kg za mesiac po dobu 3-9 mesiacov (na pozadí hodinu GK) nechá zastaviť prejavy kožného syndrómu v 29%, a myopatickom - 30% z 27 pacientov s juvenilnou dermatomyozitídy rezistentný na kortikosteroidy terapiu. U 8 pacientov sa kalcifikácia znížila alebo zmizla. Imunosupresívne mechanizmy účinku IVIG nájsť inhibíciu prozápalových cytokínov, blokovanie usadeniny komponentov komplementu, konkurenčné väzby s Fc-receptor makrofágov, B-lymfocyty a cieľový antigén konkurenciu pre rozpoznanie antigénu T lymfocyty citlivé. Dermatomyozitída najväčšia hodnota má schopnosť blokovať ukladanie IVIG komplement proteínových komplexov (MAC) v endomysiální kapilár v dôsledku viazania C3b, ktorý bráni aktívnym začlenenie proteín C3-C5 konvertázy.

Jasný schéma aplikácie IVIG v oblasti juvenilnej dermatomyozitídy nebola vypracovaná. Pre dosiahnutie imunosupresívnej účinok IVIG podávaného v dávke 2 mg / kg za mesiac, granulácie dávky počas 2 hodín počas 2 po sebe nasledujúcich dní (alternatívnych - 0,4 mg / kg na deň po dobu 5 po sebe idúcich dní). Liečba sa vykonáva počas 6 až 9 mesiacov až do významného klinického zlepšenia, normalizácie hladiny enzýmov "rozpadu svalov" a možnosti zníženia dávky glukokortikosteroidov. IVIG sú neúčinné ako štartovanie a monoterapia dermatomyozitídy, používajú sa ako doplnkové činidlo pre varianty ochorenia odolné voči steroidom.

IVIG sa tiež používa ako náhrada za vývoj interkurentných infekcií. V tomto prípade je dávka kurzu 200-400 mg / kg, najväčšia účinnosť bola pozorovaná pri kombinácii IVIG s antibakteriálnymi liekmi.

Veľmi dôležitá pri liečbe juvenilnej dermatomyozitídy je symptomatická terapia zameraná na nápravu porúch spôsobených samotným ochorením, prevenciu a liečenie komplikácií terapie.

V akútnej fáze juvenilná dermatomyozitída by mal byť predpísaný infúzie, disintoxication terapia (glukóza-fyziologický roztok), prípravky zlepšenie mikrocirkuláciu (pentoxifylín, drogy kyseliny nikotínovej), činidlá proti doštičkám a antikoagulanty. Keď je exprimovaný vaskulitída, antifosfolipidové syndróm sprievodné po ukončení priameho antikoagulant (heparín sodný) odovzdáva pacienta orálny antikoagulačný (warfarín), dávky podľa hodnoty MHO regulácie. Možné dlhodobé užívanie kyseliny acetylsalicylovej.

Pre zlepšenie mikrocirkulácie v upokojujúci účinok procese, počas obdobia neúplného remisie u pacientov užívajúcich glukokortikoidy, pacientov s juvenilnou dermatomyozitída neustále dostávali kardiovaskulárne lieky (pentoxifylín, nicergolin, atď.), A antiagreganciami.

Najúčinnejšou prevenciou kalcifikácie je adekvátna liečba, ktorá umožňuje rýchlo zastaviť zápalový nekrotický proces vo svaloch. Avšak na prevenciu a liečbu kalcifikácie sa používa kyselina etidrónová, ktorá má mierny a mierny anti-osteoporézny účinok. Kyselina ethidrónová sa používa perorálne vo forme aplikácií s DMSO a elektroforézy na kalcifikačných miestach. Bohužiaľ, dlho existujúca rozšírená kalcifikácia prakticky nie je vhodná na korekciu, ale relatívne čerstvé kalcifikácie sa znižujú alebo dokonca úplne rozpúšťajú.

Je potrebné včas spojiť lieky, ktoré zabraňujú vzniku závažných vedľajších účinkov glukokortikosteroidov. Primárne vykonáva prevencia steroidu osteoporózy: po celú dobu liečby, pacient dostane prípravky glukokortikosteroidy vápnika (ale nie viac ako 500 mg / deň) v kombinácii s kolekaltsiferola a kalcitonín. Na pozadí prijímajúci prednizolón alebo metylprednizolón, najmä pri vysokých dávkach, ktoré sú nutné takmer konštantné prevenciu horných gastrointestinálnych lézií - striedanie antacidá a obopína prostriedky. Vzhľadom na vlastnosti glukokortikosteroidov na zvýšenie vylučovania draslíka a horčíka musí pacient trvale dostávať vhodné lieky.

Chirurgická liečba juvenilnej dermatomyozitídy

V poslednej dobe v literatúre existovali údaje o možnej operatívnej korekcii závažných deaktivujúcich účinkov juvenilnej dermatomyozitídy (kalcifikácie, kontrakcie).

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

Pacienti s juvenilnou dermatomyozitída, rovnako ako u všetkých pacientov užívajúcich kortikosteroidy, je znázornené konzultácii oculista 1 každých 6 mesiacov vzhľadom na to, že jedným z vzácnych nežiaducich účinkov - šedý zákal.

Výhľad

V posledných rokoch sa v dôsledku zlepšenej diagnostiky a rozšírenia arzenálu liekov výrazne zlepšila prognóza juvenilnej dermatomyozitídy. Pri včasnej iniciovanej a adekvátne vykonanej liečbe sa väčšine pacientov podarilo dosiahnuť stabilnú klinickú a laboratórnu remisiu. Podľa LA Isaeva a MA. Zhvania (1978), ktorý pozoroval 118 pacientov, zaznamenal smrteľné následky v 11% prípadov, hlboké postihnutie - u 16,9% detí. V posledných desaťročiach sa závažná funkčná nedostatočnosť vyskytuje v prípade juvenilnej dermatomyozitídy v nie viac ako 5% prípadov, podiel úmrtí nepresahuje 1,5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]