Ako sa lieči trombotická trombocytopenická purpura?

Keďže patogenéza idiopatickej trombocytopenickej purpury je založená na deštrukcii krvných doštičiek s autoprotilátkami bunkami retikulohistiocytového systému, hlavné princípy liečby trombocytopenickej purpury sú:

• zníženie produkcie autoprotilátok;
• zhoršená väzba autoprotilátok na krvné doštičky;
• eliminácia deštrukcie krvných doštičiek senzibilizovaných protilátkami bunkami retikulohistiocytového systému.

Pri absencii krvácania zo slizníc, miernej ekchymózy po modrinách a počte krvných doštičiek viac ako 35 000/mm3 ^sa liečba zvyčajne nevyžaduje. Pacientky by sa mali vyhýbať kontaktným športom. Menštruujúce dievčatá majú prospech z dlhodobo pôsobiacich progesterónových prípravkov (Depo-Provera a iné) na oddialenie menštruácie o niekoľko mesiacov, aby sa zabránilo intenzívnemu krvácaniu z maternice.

Glukokortikoidy

Mechanizmus účinku

• Inhibícia fagocytózy krvných doštičiek protilátkami fixovanými na ich povrchu v slezine.
• Porušenie produkcie protilátok.
• Zhoršená väzba autoprotilátok na antigén.

Indikácie

Krvácanie zo slizníc; výrazná purpura a rozsiahle hematómy v miestach pomliaždenín, najmä na hlave a krku; progresívna purpura; trombocytopénia trvajúca viac ako 3 týždne; recidivujúca trombocytopénia; počet krvných doštičiek nižší ako 20 000/mm3 ^u primárnych pacientov s minimálnou purpurou.

Spôsoby podávania

• Štandardné dávky perorálnych kortikosteroidov sú prednizolón 1-2 mg/kg denne alebo 60 mg/ ^m2 denne počas 21 dní s postupným vysadzovaním. Dávka sa znižuje bez ohľadu na počet krvných doštičiek, remisia sa hodnotí na konci kúry. Pri absencii remisie alebo poklese počtu krvných doštičiek po dosiahnutí normálnych hodnôt sa v účinku glukokortikoidov nepokračuje. Pri absencii úplnej hematologickej odpovede počas štandardnej kúry kortikosteroidov sa prednizolón vysadí v „prerušovanej kúre“ (každý druhý deň po prestávke, 5 mg). Kúru kortikosteroidov je možné opakovať po 4 týždňoch. Dlhodobé užívanie kortikosteroidov pri idiopatickej trombocytopenickej purpure je nežiaduce, pretože môže viesť k depresii trombopoézy.
• Vysoké dávky perorálnych kortikosteroidov 4-8 mg/kg denne počas 7 dní alebo 10-30 mg/kg metylprednizolónu denne počas 3-7 dní s rýchlym vysadením lieku. Po týždni sa kúry opakujú (2-3 kúry).
• Vysoké dávky parenterálnych kortikosteroidov 10 – 30 mg/kg denne, metylprednizolón alebo solumedrol 500 mg/ ^m2 denne intravenózne počas 3 – 7 dní v závažných prípadoch pre rýchlejšiu úľavu od hemoragického syndrómu. Ak je potrebná ďalšia liečba, pacient sa prevedie na štandardné perorálne dávky.
• U pacientov s idiopatickou trombocytopenickou purpurou rezistentných na steroidy je možná „pulzná terapia“ dexametazónom – 6 cyklov po 0,5 mg/kg denne (maximálne 40 mg/deň) počas 4 dní každých 28 dní, užívaných perorálne.

Účinnosť užívania kortikosteroidov je podľa rôznych autorov 50-80%. Vedľajšie účinky pri ich užívaní: príznaky hyperkorticizmu, peptický vred, hyperglykémia, hypertenzia, zvýšené riziko infekcie, myopatia, hypokaliémia, steroidná psychóza, dysfunkcia vaječníkov u dievčat, retardácia rastu.

Intravenózny imunoglobulín

Mechanizmus účinku:

• reverzibilná blokáda Fc receptorov makrofágov;
• potlačenie syntézy autoprotilátok B-lymfocytmi;
• ochrana krvných doštičiek a/alebo megakaryocytov pred protilátkami;
• modulácia pomocnej a supresorovej aktivity T-lymfocytov;
• potlačenie poškodenia tkaniva závislého od komplementu;
• zotavenie sa z pretrvávajúcich vírusových infekcií zavedením špecifických protilátok.

Indikácie pre akútnu idiopatickú trombocytopenickú purpuru:

• ak je to možné - intervencia prvej línie;
• symptomatická imunitná trombocytopénia u novorodencov;
• deti mladšie ako 2 roky, ktoré sú rezistentné na účinky kortikosteroidov.

Moderné intravenózne imunoglobulínové prípravky (IVIG) musia spĺňať požiadavky WHO definované v roku 1982: najmenej 1000 jednotiek krvi, najmenej 90 % imunoglobulínov G, natívny imunoglobulín G (vysoká aktivita Fc fragmentu), normálne rozdelenie imunoglobulínov G do podtried, fyziologický polčas rozpadu. Okrem toho musí mať IVIG nízku antikomplementárnu aktivitu a dvojitú inaktiváciu vírusov (čistý imunoglobulín G).

Intravenózne imunoglobulínové prípravky schválené na použitie

Pripravené na konzumáciu	Vo forme koncentrátov
Normálny ľudský imunoglobulín (intraglobin) (Biotest, Nemecko), normálny ľudský imunoglobulín na intravenózne podanie (imbio-gam) (IMBIO, Rusko), (octagam) (Octapharma, Švajčiarsko), IG VIENNA NIV (Kedrion, Taliansko)	Imunoglobulín (Biochemie, Rakúsko), sandoglobulín (Sandoz, Švajčiarsko), normálny ľudský imunoglobulín (Endobulin S/D) (Rakúsko), (Biaven BH (Pharma Biajini, Taliansko), (Venoglobulin) (Paster Merieux, Francúzsko), normálny ľudský imunoglobulín (Gabriglobin) (Ivanovskaya SPK, Rusko)

Porovnávacie charakteristiky intravenóznych imunoglobulínových prípravkov

	IG Viedeň	Normálny ľudský imunoglobulín (oktagam)	Normálny ľudský imunoglobulín (intraglobín)	Sando globulín
IgG, mg/ml	49 – 51	51 – 53	41 – 42	45 – 47
Molekuly integrované s Fc, %	98 – 101	99 – 102	68 – 87	81 – 88
IgA, mg/ml	0 – 0,015	0,05 – 0,1	1,5 – 2,0	0,5 – 0,75
IgM, mg/ml	0	0,01 – 0,02	0,06 – 0,08	0,01 – 0,02
Stabilizátor	Maltóza	Maltóza	Glukóza	Sacharóza
Titer protilátok proti CMV, U/ml	50,0	22,0 – 23,0	12,0	Viac ako 10,0

Režimy podávania intravenóznych imunoglobulínov

• Pri akútnej idiopatickej trombocytopenickej purpure - celková dávka 1-2 g/kg na kúru podľa schémy: 400 mg/kg denne počas 5 dní alebo 1 g/kg denne počas 1-2 dní. Deti do 2 rokov lepšie znášajú 5-dňový protokol užívania liekov prvej a druhej generácie.
• Pri chronickej idiopatickej trombocytopenickej purpure - počiatočná dávka 1 g/kg denne počas 1-2 dní, potom jednorazové infúzie v dávke 0,4-1 g/kg, v závislosti od odpovede, na udržanie bezpečnej hladiny krvných doštičiek (viac ako 30 000/mm3 ⁾. Použitie IVIG je užitočné v kombinácii so striedavými cyklami kortikosteroidov.

Miera odpovede u pacientov s akútnou idiopatickou trombocytopenickou purpurou sa vyskytuje v 80 – 96,5 % prípadov. V porovnaní s použitím kortikosteroidov sa počet krvných doštičiek počas krvácavých epizód porovnateľného trvania zvyšuje rýchlejšie. Približne 65 % detí s idiopatickou trombocytopenickou purpurou rezistentnou na kortikosteroidy dosiahne dlhodobú remisiu po liečbe IVIG.

Vedľajšie účinky liekov IVIG:

• anafylaktické reakcie (u pacientov so zníženými hladinami IgA);
• bolesť hlavy (20 % prípadov);
• horúčka so zimnicou (1 – 3 % prípadov);
• hemolytická anémia s pozitívnym Coombsovým testom.

Vo vedeckej literatúre bol opísaný prípad aseptickej meningitídy po infúzii IVIG, ako aj infekcia príjemcov IVIG (Gammaguard „Baxter“) vírusom hepatitídy C, ale od roku 1994, po zlepšení technológie výroby liekov, sa s takýmito situáciami už nestretávame.

Profylaktické podávanie paracetamolu (10 – 15 mg/kg každé 4 hodiny) a difenhydramínu (difenhydramínu) (1 mg/kg každých 6 – 8 hodín) znižuje frekvenciu a závažnosť horúčky so zimnicou a intravenózne podanie dexametazónu v dávke 0,15 – 0,3 mg/kg pomáha zmierniť bolesti hlavy počas infúzií IVIG.

Kombinované použitie glukokortikoidov a intravenózneho imunoglobulínu

Indikácie:

• krvácanie zo slizníc;
• rozsiahle petechie, purpura a ekchymóza;
• príznaky a/alebo prejavy vnútorného krvácania, najmä intrakraniálneho.

Kombinované použitie spôsobuje rýchlejší nárast počtu krvných doštičiek ako jednotlivé lieky samostatne. Používa sa pri život ohrozujúcom krvácaní a pri príprave na operáciu. V naliehavých prípadoch sa ako glukokortikoid môže použiť metylprednizolón 30 mg/kg denne počas 3 dní alebo solumedrol 500 mg/ ^m2.

Imunoglobulíny proti RhD

Mechanizmus účinku:

• blokáda Fc receptorov makrofágov erytrocytmi s protilátkami;
• potlačenie tvorby protidoštičkových protilátok;
• imunomodulačný účinok.

Podmienky použitia u idiopatickej trombocytopenickej purpury - RhD-pozitívnych pacientov bez splenektómie.

Anti-RhD imunoglobulínové prípravky: WinRho (Winnipeg, Manitoba, Kanada), NABI (Boca Ration, FL, USA), Partogamma (Biagini, Pisa, Taliansko), Resogam (Genteon Pharma, Nemecko).

Spôsob podávania:

• optimálna dávka na kúru je 50 mcg/kg na kúru vo forme jednorazovej intravenóznej infúzie alebo frakčného intramuskulárneho podania počas 2-5 dní;
• ak je koncentrácia hemoglobínu v krvi pacienta nižšia ako 100 g/l, dávka lieku je 25-40 mcg/kg na cyklus, ak je hemoglobín 100 g/l - 40-80-100 mcg/cyklus;
• Opakované kúry anti-D imunoglobulínu v intervaloch 3 – 8 týždňov na udržanie počtu krvných doštičiek nad 30 000/ ^mm3.

Počet krvných doštičiek a hladina hemoglobínu sa monitorujú 3. až 4. deň po začatí liečby. Absencia hematologickej odpovede na prvú kúru anti-D imunoglobulínu nie je kontraindikáciou pre druhú kúru, pretože 25 % pacientov, ktorí nereagovali na liečbu, dosiahne hematologickú odpoveď pri opakovanom podávaní lieku. U pacientov rezistentných na kortikosteroidy dosiahne 64 % remisiu po kúre anti-D imunoglobulínu. Významný nárast počtu krvných doštičiek sa pozoruje 48 hodín po podaní lieku, preto sa jeho použitie v život ohrozujúcich situáciách neodporúča.

Vedľajšie účinky:

• syndróm podobný chrípke (horúčka, zimnica, bolesť hlavy);
• pokles hladín hemoglobínu a hematokritu v dôsledku hemolýzy, potvrdený pozitívnym Coombsovým testom.

Pri používaní prípravkov s anti-D imunoglobulínmi neboli hlásené žiadne prípady vírusovej infekcie. Akútne alergické reakcie sú nepravdepodobné. Boli opísané alergické reakcie sprostredkované IgE a vyvolané imunitnými komplexmi. Alergické reakcie neboli opísané u pacientov s deficitom IgA. Hemolýza je zvyčajne extravaskulárna. V niekoľkých opísaných prípadoch intravaskulárnej hemolýzy sa chronické zlyhanie obličiek nevyvinulo. Priemerný pokles hladiny hemoglobínu je 5 – 20 g/l a je krátkodobý (1 – 2 týždne).

Použitie imunoglobulínu proti RhD je bezpečné, pohodlné, lacné a účinné u 79 – 90 % pacientov s chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou a u detí častejšie ako u dospelých.

Mechanizmus účinku glukokortikoidov, intravenózneho imunoglobulínu a anti-D imunoglobulínu

Účinok	Kortikosteroidy	Intravenózny imunoglobulín	Anti-D imunoglobulín
Zvyšujúci sa kapilárny odpor	+	-	-
Retikuloendotelová blokáda	+/-	+	+
Väzba protilátok na krvné doštičky	+	+/-	-
Porucha väzby Fc R	+	+	+/-
Supresia T-lymfocytov	+	+	-
Syntéza imunoglobulínov	Zvyšuje sa to	Zvyšuje sa to	Normálne/zvyšuje sa
Produkcia cytokínov	Zvyšuje sa to	Zvyšuje sa to	Norma

Interferón alfa

Interferón alfa-2b sa môže použiť na liečbu pacientov s chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou rezistentnou na kortikosteroidy. Hematologická odpoveď sa dosiahne u 72 % pacientov, vrátane 33 %, ktorí nereagovali na kortikosteroidy.

Mechanizmus účinku pri idiopatickej trombocytopenickej purpure: potlačenie produkcie autoprotilátok v dôsledku inhibičného účinku interferónu alfa-2b na produkciu imunoglobulínov B-lymfocytmi.

Dávkovací režim: 0,5-2x106 ^U, v závislosti od veku, subkutánne alebo intramuskulárne 3-krát týždenne (zvyčajne pondelok-streda-piatok) počas 1-1,5 mesiaca. Hematologická odpoveď sa zaznamenáva 7.-39. deň od začiatku liečby. Pri absencii hematologickej odpovede sa liečba ukončí, ak je prítomná, pokračuje sa v nej až 3 mesiace. Po ukončení kúry sa liek buď vysadí, alebo sa predpíše v udržiavacej dávke so znížením frekvencie podávania na 1-2-krát týždenne (individuálne). V prípade relapsu ochorenia (zvyčajne 2-8 týždňov po ukončení užívania) sa indikuje opakovaná kúra, ktorá má rovnakú účinnosť. Trvanie udržiavacej liečby interferónom-alfa-2b pri hematologickej odpovedi nebolo stanovené.

Vedľajšie účinky: syndróm podobný chrípke (horúčka, zimnica, bolesť hlavy, myalgia), bolesť a začervenanie v mieste vpichu, toxicita pečene, potlačenie myelopoézy (pri dávkach presahujúcich 2x106 ^U ), depresia u dospievajúcich.

Na zníženie závažnosti vedľajších účinkov (syndróm podobný chrípke) sa pred prvým podaním lieku odporúča profylaktické podanie paracetamolu.

Danazol

Danazol je syntetický androgén so slabou virilizačnou aktivitou a imunomodulačným účinkom (obnovenie T-supresorovej funkcie).

Mechanizmus účinku danazolu pri idiopatickej trombocytopenickej purpure:

• moduluje expresiu Fc-gama receptorov na mononukleárnych fagocytoch a zabraňuje deštrukcii krvných doštičiek s protilátkami;
• potláča tvorbu autoprotilátok;
• má synergiu s kortikosteroidmi, podporuje uvoľňovanie steroidov z ich väzieb s globulínmi a zvyšuje ich prístup do tkanív.

Spôsob podávania:

10 – 20 mg/kg denne perorálne (300 – 400 mg/m2 ⁾ v 2 – 3 dávkach počas 3 mesiacov alebo dlhšie na stabilizáciu účinku.

Vedľajšie účinky:

Akné, hirsutizmus, priberanie na váhe, toxicita pečene.

Hematologická odpoveď sa vyskytuje približne u polovice detí s chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou, vrátane tých, ktoré sú rezistentné na kortikosteroidy. Účinnosť liečby sa zvyšuje po splenektómii. Vo väčšine prípadov je odpoveď neúplná.

Vinkristín

Vinkristín sa používa v dávke 0,02 mg/kg (maximálne 2 mg) intravenózne, týždenne, celkovo 4 podania.

Vinblastín

Vinblastín sa podáva v dávke 0,1 mg/kg (maximálne 10 mg) intravenózne, týždenne, celkovo 4 podania.

Keď sú vinkristín a vinblastín účinné, počet krvných doštičiek sa rýchlo zvyšuje, často na normálnu úroveň. Väčšina detí potrebuje opakované dávky v 2 až 3-týždňových intervaloch na udržanie bezpečného počtu krvných doštičiek. Ak sa do 4 týždňov nedostaví žiadna odpoveď, ďalšie použitie sa neuvádza.

Kompletná hematologická remisia v priebehu 0,5 – 4 rokov bola popísaná u približne 10 % pacientov a prechodná odpoveď u polovice.

Vedľajšie účinky: periférna neuropatia, leukopénia, alopécia, zápcha, nekróza pri vstupe do podkožného tkaniva.

Cyklofosfamid

Cyklofosfamid (cyklofosfamid) sa používa ako imunosupresívum. Hematologická odpoveď u pacientov s chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou počas liečby dosahuje 60 – 80 % a trvá dlhšie v porovnaní s inými liekmi. Kompletná hematologická odpoveď po ukončení liečby sa vyskytuje v 20 – 40 % prípadov. Najlepšie výsledky sa prejavujú u pacientov po splenektómii s krátkym trvaním ochorenia.

Mechanizmus účinku spočíva v potlačení proliferácie lymfocytových klonov zapojených do imunitnej odpovede.

Dávkovací režim: 1-2 mcg/kg denne, perorálne. Hematologická odpoveď sa dosiahne 2-10 týždňov po začatí liečby.

Vedľajšie účinky: potlačenie myelopoézy, alopécia, pečeňová toxicita, hemoragická cystitída, leukémia (vzdialená komplikácia).

Azatioprín

U pacientov s autoimunitnými ochoreniami sa azatioprín používa ako imunosupresívum. Zvýšenie počtu krvných doštičiek sa pozoruje u 50 % pacientov s idiopatickou trombocytopenickou purpurou a kompletná hematologická odpoveď sa pozoruje u 10 – 20 %.

Dávkovací režim: 1 – 5 mg/kg denne (200 – 400 mg). Liečba môže trvať 3 – 6 mesiacov, kým sa nedosiahne maximálna odpoveď. Keďže ochorenie po ukončení užívania lieku recidivuje, je potrebná udržiavacia liečba.

Vedľajšie účinky: anorexia, nevoľnosť, vracanie, mierna neutropénia, lymfómy (vzácne závažné komplikácie).

Výhodou tohto lieku u detí je nižší výskyt vzniku nádorov v porovnaní s cyklofosfamidom (cyklofosfamidom).

Cyklosporín

Cyklosporín (cyklosporín A) je nesteroidné imunosupresívum, ktoré spôsobuje potlačenie bunkovej imunity. Liek pôsobí na aktivované efektory T-lymfocytov, čím potláča produkciu cytokínov (interleukín-2, interferón-gama, faktor nekrózy nádorov).

Režim podávania: užíva sa perorálne v dávke 5 mg/kg denne počas niekoľkých mesiacov. Hematologická odpoveď sa pozoruje 2-4 týždne po začatí podávania vo forme určitej stabilizácie klinických a hematologických parametrov, poklesu hladiny protidoštičkových protilátok. Recidívy ochorenia sa vyskytujú bezprostredne po vysadení lieku.

Vedľajšie účinky: hypomagneziémia, hypertenzia, toxicita pečene a obličiek, sekundárne nádory (vzdialené komplikácie). Závažnosť vedľajších účinkov a nejednoznačný účinok spôsobený použitím cyklosporínu robia jeho použitie pri idiopatickej trombocytopenickej purpure nežiaducim.

Transfúzie krvných doštičiek

Transfúzia krvných doštičiek je indikovaná v prípade vzniku neurologických symptómov naznačujúcich možnosť intrakraniálneho krvácania, ako aj počas chirurgických zákrokov u pacientov s hlbokou trombocytopéniou rezistentnou na konzervatívnu liečbu. Hoci je životnosť krvných doštičiek krátka, transfúzie krvných doštičiek môžu mať dočasný hemostatický účinok. Zároveň je obava z predĺženia trvania idiopatickej trombocytopenickej purpury z dôvodu rizika senzibilizácie len teoretická. Transfúzie krvných doštičiek sa používajú u pacientov s vysoko rizikovou idiopatickou trombocytopenickou purpurou s pozitívnym klinickým účinkom. Transfúzia koncentrátu krvných doštičiek sa vykonáva frakčne 1-2 dávkami za hodinu alebo 6-8 dávkami každé 4-6 hodiny, kým sa nedosiahne klinická a hematologická odpoveď. Účinok transfúzie sa zvyšuje predchádzajúcim podaním IVIG.

Splenektómia

V prípade nedostatočného účinku konzervatívnej liečby trombocytopenickej purpury, prítomnosti hlbokej trombocytopénie, hemoragického syndrómu a rizika vzniku život ohrozujúceho krvácania sa pacientom odporúča splenektómia. Otázka chirurgického zákroku sa v každom prípade rozhoduje individuálne.

Indikácie pre splenektómiu:

• ťažká akútna idiopatická trombocytopenická purpura s život ohrozujúcim krvácaním pri absencii odpovede na farmakoterapiu;
• trvanie ochorenia dlhšie ako 12 mesiacov, trombocytopénia menej ako 10 000/mm3 ^a krvácanie v anamnéze;
• chronická idiopatická trombocytopenická purpura so známkami krvácania a pretrvávajúcim počtom krvných doštičiek nižším ako 30 000/mm3 ^pri absencii odpovede na liečbu počas niekoľkých rokov.

U pacientov s aktívnym životným štýlom a častými úrazmi sa môže splenektómia vykonať skôr.

Vzhľadom na riziko vzniku generalizovaných infekcií po operácii sa splenektómia vykonáva iba vtedy, ak existujú jasné indikácie. Operácia je zriedkavo potrebná do 2 rokov od stanovenia diagnózy, pretože trombocytopénia je dobre tolerovaná a ľahko kontrolovaná kortikosteroidmi a IVIG. Spontánna obnova počtu krvných doštičiek môže nastať po 4 – 5 rokoch, preto je pri vykonávaní operácie potrebný veľmi opatrný prístup. U detí s chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou sa spontánna remisia pozoruje v 10 – 30 % prípadov niekoľko mesiacov alebo rokov po stanovení diagnózy, ale u dospelých veľmi zriedkavo.

Príprava na splenektómiu zahŕňa podávanie kortikosteroidov, IVIG alebo anti-D imunoglobulínu. Kortikosteroidy sa podávajú v plných dávkach deň pred operáciou, v deň operácie a niekoľko dní po nej, pretože väčšina pacientov má adrenálnu insuficienciu v dôsledku predchádzajúceho užívania kortikosteroidov. Ak sa bezprostredne pred operáciou vyskytne aktívne krvácanie, môžu byť potrebné transfúzie krvných doštičiek a červených krviniek a metylprednizolón (solumedrol) 500 mg/m2 ^denne. Pred plánovanou operáciou je povinné ultrazvukové vyšetrenie brucha na detekciu ďalších slezín (15 % prípadov) a v kontroverzných prípadoch je potrebné rádioizotopové skenovanie.

Úplné a dlhodobé obnovenie počtu krvných doštičiek po splenektómii sa vyskytuje približne u 50 % pacientov. Dobrým prognostickým znakom je odpoveď na kortikosteroidy a IVIG pred operáciou (splenektómia je účinná v 80 – 90 %), ako aj absencia protidoštičkových protilátok po nej. 25 % detí, ktoré podstúpili splenektómiu, nedosiahne klinickú a hematologickú odpoveď a vyžaduje si ďalšiu liečbu.

Operácia sa výhodne vykonáva laparoskopicky (pravdepodobne u 90 % pacientov), čo umožňuje znížiť objem chirurgického zákroku, mieru straty krvi po operácii, zabezpečiť pacientovi rýchlejší návrat do aktívneho života a skrátiť dobu hospitalizácie. Pooperačná jazva je dlhá približne 1 cm a nespôsobuje nepohodlie.

Výskyt fatálnych bakteriálnych infekcií v neskorom pooperačnom období, najmä u detí, ktoré podstúpili splenektómiu pred dovŕšením 5. roku života, je 1:300 pacientov ročne. Väčšina z nich sa vyskytuje do 2 rokov po operácii. Medzi hlavné príčiny patria pneumokokové a meningokokové infekcie, vyvíjajúce sa ako fulminantná sepsa s DIC a krvácaním do nadobličiek. Preto sa najneskôr dva týždne pred operáciou odporúča podať vakcíny proti pneumokokom, meningokokom a Haemophilus influenzae a dlhodobé, najmenej 2 roky, profylaktické podávanie benzylpenicilínu po splenektómii. Niektorí autori navrhujú obmedziť podávanie na bicilín-5 (benzatínbenzylpenicilín + benzylpenicilín prokaín) mesačne počas 6 mesiacov po operácii.

Možnou alternatívou k splenektómii je endovaskulárna oklúzia sleziny, ktorú je možné vykonať aj u pacientov s ťažkou trombocytopéniou. Na dosiahnutie stabilného klinického a hematologického účinku je nevyhnutné postupné vylúčenie 90 – 95 % parenchýmu orgánu. Imunologická reaktivita organizmu po endovaskulárnej oklúzii sleziny je zachovaná vďaka fungovaniu 2 – 5 % slezinného tkaniva, ktoré udržiava prekrvenie vďaka kolaterálom, čo je dôležité v pediatrickej praxi. Niekoľko dní pred splenektómiou je možné použiť proximálnu endovaskulárnu oklúziu sleziny, aby sa znížilo riziko chirurgického zákroku.

Plazmaferéza

U pacientov s pretrvávajúcou trombocytopéniou a život ohrozujúcim krvácaním napriek lekárskemu zákroku a splenektómii sa môže na rýchle odstránenie protidoštičkových protilátok použiť reinfúzia plazmy prepustenej cez kolóny s proteínom A. U pacientov s ťažkou idiopatickou trombocytopenickou purpurou sa tým urýchľuje eliminácia cirkulujúceho protidoštičkového faktora.

Liečba detí s život ohrozujúcim krvácaním:

• transfúzie krvných doštičiek;
• solumedrol 500 mg/m2 ^denne intravenózne v 3 dávkach;
• intravenózny imunoglobulín 2 g/kg na kúru;
• okamžitá splenektómia.

Tieto opatrenia sa môžu vykonávať jednotlivo alebo v kombinácii v závislosti od závažnosti a reakcie na liečbu.

Prognóza u detí s idiopatickou trombocytopenickou purpurou

• U 70 – 80 % pacientov dochádza k remisii do 6 mesiacov, u 50 % do 1 mesiaca od začiatku ochorenia.
• Nástup spontánnej remisie po roku choroby nie je charakteristický, ale možno ho pozorovať aj po niekoľkých rokoch.
• Prognóza ochorenia nezávisí od pohlavia, závažnosti počiatočného stavu a detekcie eozinofílie v kostnej dreni.
• Po zistení príčiny idiopatickej trombocytopenickej purpury závisí prognóza od jej eliminácie.
• Približne 50 – 60 % pacientov s chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou sa stabilizuje bez akejkoľvek liečby alebo splenektómie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]