Čo vyvoláva trombocytopatie?

Získaná trombocytopatia. Zhoršené funkčné vlastnosti trombocytov sa pozorujú pri mnohých závažných infekčných a somatických ochoreniach, ale zriedkavo je to sprevádzané rozvojom hemoragického syndrómu. Vývoj hemoragického syndrómu pri týchto ochoreniach je často vyvolaný predpisovaním fyzioterapeutických postupov (UHF, UFO) alebo liekov, ktoré majú vedľajšie účinky vo forme inhibície funkčnej aktivity trombocytov (lieková, iatrogénna trombocytopatia).

Pri získanej liekovej trombocytopatii je hemoragický syndróm často vyvolaný súčasným podávaním viacerých trombocytoaktívnych liekov. Medzi trombocytoaktívnymi liekmi zaujíma osobitné miesto kyselina acetylsalicylová, ktorá v malých dávkach (2,0-3,5 mg/kg) inhibuje agregáciu krvných doštičiek, čím vyvoláva rozvoj hemoragického syndrómu, ale vo veľkých dávkach (10 mg/kg) inhibuje syntézu prostacyklínu, inhibítora adhézie a agregácie krvných doštičiek na poškodenú cievnu stenu, čím podporuje tvorbu trombov.

Získaná trombocytopatia sa vyskytuje aj pri hemoblastózach, anémii z nedostatku vitamínu B12, zlyhaní obličiek a pečene, DIC syndróme, skorbutu a endokrinopatiách.

V prípade získanej trombocytopatie je potrebné analyzovať rodokmeň pacienta, vykonať funkčné vyšetrenie krvných doštičiek u rodičov a blízkych príbuzných, aby sa vylúčili nerozpoznané dedičné formy trombocytopatie. Niektoré dedičné ochorenia metabolizmu aminokyselín, sacharidov, lipidov a spojivového tkaniva sú tiež sprevádzané sekundárnou trombocytopatiou (Marfanov, Ehlersov-Danlosov syndróm, glykogenózy).

Hereditárne trombocytopatie sú skupinou geneticky podmienených biochemických alebo štrukturálnych abnormalít krvných doštičiek, ktoré sú sprevádzané poruchou ich hemostatických funkcií. Hereditárne trombocytopatie sú najčastejšou geneticky podmienenou hemostatickou poruchou, ktorá sa vyskytuje u 60 – 80 % pacientov s opakovaným krvácaním do cievnych doštičiek a pravdepodobne u 5 – 10 % populácie.

V závislosti od typu molekulárnych a funkčných porúch sa rozlišujú tieto typy dedičnej trombocytopatie:

1. patológia membránových proteínov - receptorov (glykoproteínov) pre endotelový kolagén, von Willebrandov faktor, trombín alebo fibrinogén - prejavujúca sa porušením adhézie a/alebo agregácie krvných doštičiek
2. poruchy aktivácie krvných doštičiek (syndróm sivých krvných doštičiek) v dôsledku nedostatku alfa a beta granúl s látkami zapojenými do aktivácie krvných doštičiek, koagulácie a tvorby trombov v krvných doštičkách. Porucha sa prejavuje zhoršenou aktiváciou a agregáciou krvných doštičiek, pomalou koaguláciou, retrakciou a tvorbou trombov v krvných doštičkách
3. porucha metabolizmu kyseliny arachidónovej - prejavuje sa poruchou syntézy tromboxánu A2 _a agregácie krvných doštičiek
4. ^narušenie mobilizácie iónov Ca2+ - sprevádzané narušením všetkých typov agregácie krvných doštičiek
5. Nedostatok 3. doštičkového faktora – prejavuje sa ako narušenie interakcie medzi doštičkami a faktormi zrážania krvi pri retrakcii krvnej zrazeniny.

Porucha funkčnej aktivity krvných doštičiek pri trombasténii (opísaná v roku 1918 švajčiarskym pediatrom Glanzmannom) je založená na absencii glykoproteínového (GP) komplexu IIb/IIIa na ich membráne, a teda na neschopnosti viazať fibrinogén, agregovať sa a spôsobiť retrakciu krvnej zrazeniny. Kombinácia IIb/IIIa je receptor špecifický pre krvné doštičky a megakaryocyty, integrín – komplex, ktorý sprostredkováva extracelulárne signály do cytoskeletu krvných doštičiek, čo je iniciátorom ich aktivácie v dôsledku uvoľňovania mediátorov vaskulárno-doštičkovej hemostázy.

Hereditárne membránové defekty sú dôvodom neschopnosti krvných doštičiek agregovať sa pri atrombiách a viazať sa na von Willebrandov faktor a priľnúť ku kolagénu pri Bernard-Soulierovej anomálii. Pri rôznych variantoch hereditárnej trombocytopatie s poruchou uvoľňovacej reakcie boli identifikované deficity cyklooxygenázy, tromboxánsyntetázy atď., čo vedie k zhoršenému uvoľňovaniu hemostatických mediátorov. Pri niektorých hereditárnych trombocytopatiách sa zistil deficit hustých granúl (Herzmanského-Pudlakova choroba, Landoltov syndróm), deficit proteínových granúl (syndróm sivých krvných doštičiek) alebo ich zložiek a lyzozómov. Pri vzniku zvýšeného krvácania pri všetkých variantoch trombocytopatie sa primárny význam pripisuje zhoršenej interakcii krvných doštičiek navzájom, s plazmatickým článkom hemostázy a tvorbe primárnej hemostatickej zátky.

Funkčné vlastnosti krvných doštičiek pri najčastejších dedičných trombocytopatiách

Trombocytopatie	Povaha funkčnej poruchy (diagnostické kritériá)
Primárne
Trombasténia	Absencia alebo zníženie agregácie krvných doštičiek vyvolané ADP, kolagénom a adrenalínom, absencia alebo prudké zníženie retrakcie krvnej zrazeniny
Atrómbia	Zníženie agregácie krvných doštičiek vyvolané ADP, kolagénom a adrenalínom počas normálnej retrakcie krvnej zrazeniny
Trombocytopatia so zhoršenou uvoľňovacou reakciou	Prudký pokles agregácie krvných doštičiek: normálna primárna agregácia, ale absencia alebo prudký pokles druhej vlny agregácie
Bernard-Soulierova choroba	Znížená agregácia krvných doštičiek vyvolaná ristocetínom, hovädzím fibrinogénom s normálnou agregáciou s ADP, kolagénom a adrenalínom
Sekundárne
Von Willebrandova choroba	Normálna agregácia krvných doštičiek s ADP, kolagénom, adrenalínom, znížená ristomycínom (porucha sa koriguje darcovskou plazmou). Znížená hladina VIII. Znížená adhézna kapacita krvných doštičiek.
Afibrinogenémia	Výrazne znížené hladiny fibrinogénu v krvi v kombinácii so zníženou agregáciou krvných doštičiek