Ako sa liečia sarkómy mäkkých tkanív u detí?

Stratégia liečby nádorov u detí a dospelých je odlišná, čo je spôsobené niekoľkými faktormi:

• vykonávanie operácií na ochranu orgánov u detí je spojené s veľkými technickými ťažkosťami kvôli anatomickým a funkčným vlastnostiam;
• použitie rádioterapie u malých detí môže viesť k závažným komplikáciám (napríklad k narušeniu rastu jednotlivých orgánov a tela ako celku), výraznejším ako u dospelých;
• V detskej onkológii boli vyvinuté prísnejšie režimy vysokodávkovej chemoterapie vrátane viaczložkových režimov (vykonávanie takejto chemoterapie u dospelých je často nemožné kvôli horšej znášanlivosti);
• Dlhodobé účinky všetkých typov terapie u detí sú spoločensky významnejšie kvôli ich potenciálne dlhšej dĺžke života v porovnaní s dospelými.

Uvedené rozdiely určujú potrebu starostlivého výberu liečebných taktík s prihliadnutím na individuálne charakteristiky dieťaťa a potenciálne riziko oneskorených komplikácií.

Vzhľadom na zriedkavosť nádorov mäkkých tkanív, ktoré nie sú rabdomyosarkómom, by sa ich liečba mala vykonávať v rámci multicentrických štúdií, ktoré umožňujú získať spoľahlivé výsledky a na ich základe optimalizovať liečebné metódy. Na liečbe tohto typu nádoru by sa mali podieľať špecialisti rôznych profilov: chirurgovia, chemoterapeuti, rádiológovia. Vzhľadom na potrebu vykonávať mutilačné operácie v niektorých prípadoch je vhodné včas zapojiť do liečebného procesu ortopédov, rehabilitačných špecialistov a psychológov, od ktorých bude v budúcnosti do značnej miery závisieť kvalita života pacienta.

V chirurgickom štádiu liečby sa určuje možnosť úplnej excízie nádoru v rámci zdravých tkanív. Toto je mimoriadne dôležitý prognostický faktor. Absencia reziduálneho nádoru znamená priaznivú prognózu. Ak reziduálny nádor pretrváva, zvažuje sa potreba a možnosť opakovanej radikálnej operácie.

Úloha chemoterapie pri sarkómoch mäkkých tkanív je nejednoznačná. Vo vzťahu k chemoterapii sa všeobecne akceptuje rozdelenie nádorov na citlivé (podobné PMC), stredne citlivé a necitlivé. Na tomto rozdelení je založených množstvo moderných programov na liečbu sarkómov mäkkých tkanív (CWS, SIOP). Medzi nádory citlivé na chemoterapiu patrí rabdomyosarkóm, extraoseálny Ewingov sarkóm, periférne neuroektodermálne nádory, synoviálny sarkóm. Medzi stredne citlivé nádory patrí malígny fibrocytový histiocytóm, leiomyosarkóm, malígne cievne nádory, alveolárny sarkóm mäkkých tkanív a liposarkóm. Fibrosarkóm (okrem vrodeného) a neurofibrosarkóm (malígny schwannóm) sú na chemoterapiu necitlivé.

S výnimkou rabdomyosarkómu a synoviálneho sarkómu rozsiahle prospektívne štúdie nepreukázali zlepšenie výsledkov (celkové prežívanie a prežívanie bez udalostí) pri použití adjuvantnej chemoterapie u detí so sarkómami mäkkých tkanív.

Základnými liekmi používanými pri liečbe sarkómov mäkkých tkanív sú dlhodobo vinkristín, daktinomycín, cyklofosfamid a doxorubicín (režim VACA). Množstvo štúdií preukázalo vyššiu účinnosť ifosfamidu v porovnaní s cyklofosfamidom. Vzhľadom na doterajšie neuspokojivé výsledky liečby s neúplným odstránením nádoru prebieha hľadanie nových liekov, účinnejších kombinácií a chemoterapeutických režimov.

Úlohou rádioterapie pri liečbe sarkómov mäkkých tkanív je zabezpečiť lokálnu kontrolu nádoru. Dávky žiarenia v rôznych protokoloch sa pohybujú od 32 do 60 Gy. Podľa niektorých výskumníkov umožňuje kombinované použitie chirurgickej a rádioterapie adekvátnu lokálnu kontrolu u 80 % pacientov. Niektoré kliniky aktívne zavádzajú alternatívne metódy ožiarenia - brachyterapiu a intraoperačné ožarovanie elektrónovým lúčom. Predoperačné ožarovanie nádoru, ktoré preukázalo dobré výsledky u dospelých, sa v detskej onkológii používa menej často.

V prípade lokálnej recidívy ochorenia sa pokúša o resekciu nádoru. V týchto prípadoch je neoadjuvantná chemoterapia účinná, a to aj u mladších detí s fibrosarkómom a hemangiopericytómom. Spomedzi všetkých sarkómov mäkkých tkanív sú tieto nádory, rovnako ako dermatofibrosarkóm a malígny fibrocytárny histiocytóm, menej agresívne a zriedkavo metastázujú. Často sa dajú vyliečiť chirurgickým odstránením.

V prípadoch, keď alveolárny sarkóm mäkkých tkanív nebol úplne odstránený, je chemoterapia neúčinná.

Desmoplastický malobunkový nádor - nádor s neznámou histogenézou - je zvyčajne lokalizovaný v brušnej dutine a malej panve, čo sťažuje jeho úplné odstránenie. V tomto prípade je taktika založená na komplexnom použití chirurgickej, radiačnej a chemoterapeutickej liečby.

Liečba sarkómu mäkkých tkanív zo svetlobunkového tkaniva je primárne chirurgická s možným ožarovaním pre prípad reziduálneho nádoru. Pokusy o použitie chemoterapie sa v tomto prípade ukázali ako neúčinné.

Pri vysoko malígnych nádoroch, ako je angiosarkóm a lymfangiosarkóm, je prognóza určená možnosťou ich úplného odstránenia. Existuje správa o úspešnom použití paklitaxelu pri tomto type nádoru.

Hemangioendotelióm, ktorý v malignite zaujíma medziľahlú pozíciu medzi hemangiómom a hemangiosarkómom, sa u detí najčastejšie lokalizuje v pečeni. Môže rásť asymptomaticky a dokonca spontánne regredovať. Niekedy je tento nádor sprevádzaný rozvojom konzumnej koagulopatie (Kasabach-Merrittov syndróm). V tomto prípade je potrebná aktívna chirurgická taktika. Existujú správy o úspešnom použití chemoterapie (vinkristín, daktinomycín, cyklofosfamid) a interferónu alfa-2a. Ak nie je účinok, je indikovaná transplantácia pečene.

Taktika liečby extraoseálneho osteosarkómu si zaslúži osobitnú pozornosť. Účinnosť chemoterapie pri tomto type nádoru nie je dostatočne objasnená. Podľa niektorých autorov by sa však liečba tohto nádoru mala vykonávať podľa zásad vyvinutých pre liečbu sarkómov mäkkých tkanív.

Ak nie je úplná excízia nádoru možná alebo ak sú prítomné metastázy, je nevyhnutná rádioterapia a chemoterapia. Celková štvorročná miera prežitia pri použití schémy VACA je približne 30 % a prežitie bez relapsu je 11 %. Chirurgická liečba solitárnych metastáz je indikovaná, ak sú lokalizované v pľúcach. V súčasnosti sa neustále snažia zlepšiť účinnosť liečby v tejto skupine pacientov intenzifikáciou chemoterapie a používaním nových schém vrátane ifosfamidu a doxorubicínu.

Nevyriešeným problémom je liečba recidivujúcich sarkómov mäkkých tkanív. Pri vývoji liečebnej taktiky sa berie do úvahy predchádzajúca terapia, lokalizácia procesu a stav pacienta. Vyliečenie je možné v malom počte prípadov s úplnou excíziou nádoru a jeho metastáz. Účinnosť rádioterapie a chemoterapie pri relapsoch nebola objasnená a vyžaduje si hodnotenie v randomizovaných multicentrických štúdiách.

Predpoveď

Prognóza sarkómov mäkkých tkanív závisí od histologického typu, úplnosti chirurgickej resekcie, prítomnosti alebo neprítomnosti metastáz, veku pacienta a mnohých faktorov špecifických pre konkrétny nádor. Pri fibrosarkóme a hemangiopericytóme je prognóza výrazne lepšia u mladších pacientov. Pri neurofibrosarkóme a liposarkóme je prognóza určená úplnosťou excízie. Pri leiomyosarkóme je prognóza horšia, ak sa nádor vyvíja v gastrointestinálnom trakte. Pre cievne nádory (hemangioendotelióm, angiosarkóm, lymfosarkóm) sú rozhodujúcimi prognostickými faktormi prevalencia procesu, objem reziduálneho nádoru a stupeň malignity. Prítomnosť metastáz je mimoriadne nepriaznivým prognostickým faktorom pre akýkoľvek nádor. Neskoré metastázy, ktoré výrazne zhoršujú prognózu, sú charakteristické pre alveolárny sarkóm a melanóm mäkkých tkanív.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]