Akútna bakteriálna meningitída

Akútna bakteriálna meningitída je fulminantná, často fatálna hnisavá infekcia mozgových membrán.

Hlavnými príznakmi ochorenia sú bolesť hlavy, horúčka a stuhnutý krk. Bez núdzovej liečby sa vyvinie omráčenie a kóma. Diagnóza je založená na výsledkoch analýzy CSF. Antibiotická liečba cefalosporínmi 3. A 4. Generácie, vankomycínom a ampicilínom na začiatku ochorenia, je zvyčajne empirická; dodatočne pridelené glukokortikoidy. Miera úmrtnosti zostáva vysoká.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Čo spôsobuje akútnu bakteriálnu meningitídu?

Množstvo baktérií, ktoré môžu spôsobiť meningitídu, ale popredných patogénov počas prvých dvoch mesiacov života sú streptokoky skupiny B, a potom - Neisseria meningitidis (meningokokom) a Streptococcus pneumoniae (pneumokoky). Meningokoky sa nachádzajú v nazofarynxe u približne 5% ľudí; šíria sa vzduchom a kontaktom. Z nejasných dôvodov je len malá časť nosičov ochorená meningitídou.

Meningokoková meningitída je najčastejšie postihnutá deťmi prvého roka života. Choroba tiež rastie do epidémie v uzavretých kolektívoch (v armádnych kasárňach, študentských ubytovniach, internátnych školách).

U dospelých sú najčastejšou príčinou meningitídy pneumokoky. U vysoko rizikových skupín zahŕňa pacientov s chronickým zápalom stredného ucha, sinusitída, mastoiditida, recidivujúce meningitída, pneumokokovej pneumónie, kosáčikovitá anémia, osoby s aspléniou [aplázia sleziny] a liquorrhea a zneužívania alkoholu. Výskyt pneumokokovej meningitídy je znížená v dôsledku zavedenia očkovania.

Meningitída gram negatívne etiológie (s výhodou Escherichia coli, Klebsiella spp., A Enterobacter spp.), S najväčšou pravdepodobnosťou v jedinca s imunodeficitom, po chirurgickom zákroku na CNS a poranenie lebky, keď bakterémie (napr., Po manipulácia urogenitálneho traktu), alebo po infekcii nozokomiálne infekcie , U osôb s oslabeným imunitným systémom, a v niektorých dedinách pôvodcom meningitídy môžu byť členmi rodu Pseudomonas. Haemophilus influenzae typu B ako pôvodca bakteriálnej meningitídy je teraz vzácne kvôli rozsiahlym očkovaním, ale niekedy stojí u imunosupresívnych osôb po traumatickom poranení mozgu a u neočkovaných osôb.

Stafylokoková meningitída sa môže vyvinúť po penetrácii poranenia hlavy, neurochirurgických zákrokoch (často ako kombinovanej infekcii) alebo bakteriémii (u pacientov s endokarditídou). Listerioznyi meningitídy môže objaviť v každom veku, je častejší u osôb so zníženou imunitou s chronickým ochorením obličiek infekcie, pečeňové dysfunkcie alebo liečbe glukokortikoidmi a cytotoxických liečiv po transplantácii orgánov.

Baktérie sa dostanú do membrán mozgu zvyčajne hematogénnym spôsobom z miest kolonizácie v nazofarynxe alebo iných ložiskách infekcie (napríklad zápal pľúc). Tropicita baktérií na CSF nie je úplne chápaná, avšak schopnosť zapuzdrenia baktérií a prítomnosť fixačných cievok hrajú určitú úlohu v procese kolonizácie. Prítomnosť receptorov v choroidálnom plexu ciliky a iných povrchových štruktúr baktérií uľahčuje penetráciu baktérií do priestorov obsahujúcich alkohol.

Baktérie môže vstúpiť do CSF a kontaktom, rozprestierajúce sa od blízkeho zdroja infekcie (napr., Zápal vedľajších nosových dutín, mastoiditidy), alebo v prípade kontaktu CSF s vonkajším prostredím (napr., Lebečnej preniká traumy, neurochirurgické zásahy, meningomyelokély, prítomnosť fistuly).

Patofyziológia akútnej bakteriálnej meningitídy

Pôsobením bakteriálnych bunkových povrchových prvkov, doplnenie a prozápalové cytokíny (TNF, IL-1), v zhone neutrofilov priestor likvorosoderzhaschie. Neutrofily membranotoksichnye produkujú metabolity poškodenie cievnej endotel, čo vedie k rozvinutej tromboflebitídy a vaskulitídy, čo vedie k fokálnej ischémie alebo infarktu a opuchu mozgu. Vzhľadom k tomu, vaskulitída porušená celistvosť hematoencefalickou bariérou, čo prispieva k ďalšiemu zvýšeniu mozgového edému. Purulentná exsudát v lúhu blokujúce obeh mozgovomiechového reabsorpcie procesov tekutiny, a tým vytvorenie hydrocefalus. Rastúce edém mozgu a hydrocefalus ďalej zvýšeného vnútrolebečného tlaku, rozvoj systémové komplikácie vrátane hyponatrémia v dôsledku syndrómu nedostatočného syntézy antidiuretického hormónu (SNADG), diseminovanej intravaskulárnej koagulácie syndróm (DIC) a septický šok, v ktorých sa často vyvinie dvojstrannú hemoragickej myokardu adrenalínu (syndróm Waterhouse-Friderichsen).

Symptómy akútnej bakteriálnej meningitídy

Nástup horúčky, bolesti hlavy, stuhnutie krčných svalov a vracanie, ktoré sú typické meningitídy často predchádza príznaky ochorenia dýchacích ciest. Veľmi závažný stav sa môže u dospelých vyvinúť v priebehu 24 hodín a u detí - ešte rýchlejšie. Príznaky sa objavujú Brudzinskogo Kernig a približne polovica pacientov, u 30% pacientov vyskytnú záchvaty, 10-20% má príznaky hlavových nervov [napr III (okohybných nervov), VII (lícneho nervu), alebo VIII dvojica hlavových nervov] a ďalšie varianty fokálnych neurologických symptómov. U detí starších ako 2 roky a dospelí poruchy vedomia vyvíjať v nasledujúcom poradí: vzrušenie - malátnosť - ospalosť - stupor - kóma. Opisthotonus sa môže vyvinúť.

Často sa pozoruje dehydratácia s vaskulárnym kolapsom, ktorý môže byť nahradený šokom. Pre infekciu, najmä meningokokovú, je charakterizovaná šírením po celom tele s prenikaním do kĺbov, pľúc, dutín a ďalších orgánov. Výskyt petechiálneho (hemoragického) alebo fialového vyrážok naznačuje generalizovanú septikémiu a meningokokovú meningitídu. Pri dôkladnom vyšetrení hlavy, uší, chrbtice a kože je možné identifikovať zdroj alebo vstupné brány infekcie. Prehĺbenie chrbtice, píšťalu, nevusov alebo zväzkov vlasov môže naznačovať prítomnosť meningomyelocele.

U detí mladších ako 2 roky chýbajú meningeálne príznaky. U detí v prvých dvoch mesiacoch života sú klinické príznaky meningitídy nešpecifické, najmä v počiatočných štádiách ochorenia. Často sa vyskytuje horúčka, hypotermia, dystrofia, ospalosť, vracanie a podráždenosť. Neskôr sa môžu pripojiť epileptické záchvaty, prepichnuté krikanie, vydutie a napätie veľkého fontanelu. O niekoľko dní neskôr môžu malé deti vyvinúť subdurálny výpotok, ktorý sa prejavuje epileptickými záchvatmi, konštantnou horúčkou a hydrocefalom.

U starších ľudí môžu byť príznaky aj nešpecifické (napr. Inhibícia s horúčkou alebo bez nej), meningeálne príznaky môžu byť neprítomné alebo malé. V tomto prípade môže byť obmedzenie pohybov krku (všetkých smerov) v nich spôsobené artritídou, ktorá by sa nemala zamieňať za prejavy meningizmu.

Čiastočne liečená meningitída. Ak má pacient priemerný otitis alebo sínusitída v počiatočnom štádiu ochorenia, antibiotiká sa zvyčajne predpisujú pred objavením sa typických príznakov meningitídy. Niektoré lieky môžu čiastočne (ale dočasne) potlačiť infekčný proces, ktorý sa prejaví spomalením progresie ochorenia, oslabením meningeálnych symptómov. Táto situácia výrazne komplikuje diagnostiku meningitídy.

Diagnóza akútnej bakteriálnej meningitídy

Horúčka, letargia alebo podráždenosť, prenikavý výkrik, vypuklé Molera, meningeálne príznaky, alebo podchladenie u detí mladších 2 rokov sú základom podozrenia na akútne bakteriálne meningitídy. Podobne, staršie deti a dospelí bakteriálnej meningitídy by mal premýšľať, či majú meningeálnej príznaky, porucha vedomia nejasného pôvodu, a to najmä v prípade, že je horúčka a rizikové faktory.

Keďže akútna bakteriálna meningitída, najmä meningokoková, môže v priebehu niekoľkých hodín viesť k úmrtiu, vyžaduje si núdzovú diagnostiku a liečbu. Je indikovaná núdzová lumbálna punkcia a liečba antibiotikami a glukokortikoidmi bez čakania na výsledky laboratórnych testov.

Tlak CSF sa môže zvýšiť. V Gram-smeared smears, mikroorganizmy v CSF sú stanovené u 80% pacientov. Počet neutrofilov v CSF zvyčajne presahuje 2000 / μl. Koncentrácia glukózy je znížená na menej ako 40 mg / dl kvôli poškodeniu transportu glukózy v centrálnom nervovom systéme a jej absorpcii neutrofilmi a baktériami. Hladina proteínov je zvyčajne viac ako 100 mg / dl. Výsledky siatia sú pozitívne v 90% prípadov; v čiastočne liečených, môžu byť falošne negatívne. Pre identifikáciu meningokokovej antigény Haemophilus influenzae typ b, pneumokoky, kmeň Streptococcus skupiny B a Kl E . coli sa používa latexová aglutinačná reakcia. Použitie Limulus amoebocyte lyzátu detekovať prítomnosť krvi endotoxínu gram-negatívne baktérie (LAL-test). LAL test a latexová aglutinácia reakcie pomáha identifikovať patogénov u liečených prípadoch čiastočne meningitídy a meningitída kvôli imunodeficienciou, ako aj v prípadoch, keď je vybraný Pôvodcom lúhu. PCR pomáha pri vytváraní patogénu v podobných situáciách.

Obrázok CT je buď normálny, alebo vykazuje zníženie veľkosti komôr, vyhladenie brázd a zvýšenie hustoty na konvekčných povrchoch hemisfér. MRI s gadolínom je najlepší spôsob diagnostikovania subarachnoidného zápalu. Získané snímky by sa mali dôkladne preskúmať s cieľom identifikovať príznaky mozgového abscesu, infekcie paranazálnych a mastoidných procesov, zlomeniny kostí lebky a vrodených malformácií. Neskôr - počas niekoľkých dní alebo týždňov sa môžu zistiť žilové infarkty alebo komunikujúci hydrocefalus.

Rad infekčných a neinfekčných ochorení môže pripomínať bakteriálne meningitídu, pomáha odlíšiť ich klinický obraz choroby v spojení s výsledkami CT a analýzy CSF. Napriek horúčka, bolesť hlavy a stuhnutý krk svalov, vírusová meningitída, je však podstatne ľahší a s ďalšími zmenami v mozgovomiechovom moku. K rýchlemu a náhly nástup, bolesti hlavy a stuhnuté krčné svaly sú typické pre subarachnoidálneho krvácania, však, nie je horúčka, krvácanie zistené, CSF obsahuje veľké množstvo červených krviniek alebo má ksantohromnuyu farbu na teplotu miestnosti. Mozog absces sprevádzaná horúčkou, bolesťou hlavy, a poruchou vedomia, však, krčné svaly nie sú tuhé charakteristika, nie je obsah abscesu prepukne likvorosoderzhaschee priestoru s rozvojom bleskom sekundárne meningitídy. Ťažké generalizované infekcie (napr, sepsa, endokarditída), sa môžu vyskytnúť s poruchou vedomia, horúčka, zníženie prekrvenia tkanív, ale stuhnutý krk nestane, a CSF alebo bez lézií, alebo s miernym leukocytózu. Zaklineniu cerebelárne mandlí môže spôsobiť sekundárne poruchy vedomia (v dôsledku obštrukčná hydrocefalus) a stuhnutosť krčných svalov, ale nie je tam žiadna horúčka, a skutočný dôvod, prečo je ľahko diagnostikovaná CT alebo MRI. Mierna horúčka a bolesť hlavy, zmeny mentálneho stavu, a zápal mozgových blán bola pozorovaná u cerebrálna vaskulitída (napríklad lupus) a žilovej trombózy, ale zmena z CSF u týchto ochorení sú podobné tým, vírusovej encefalitídy.

Akútne ochorenia nástup, fulminantnej Samozrejme, klinické príznaky a výsledky štúdií CSF v hubového alebo amébní meningitídy (Naegleria) meningoencefalitídy prakticky nerozoznateľný od vzoru bakteriálnej meningitídy. Pri farbách Gram a štandardných plodinách nie sú baktérie detegované. Vyšetrovanie mozgovomiechovej tekutiny pod mikroskopom a výsev na selektívnych živných médiách umožňuje detekciu huby. Charakteristické pohyby améby môžu byť pozorované v štúdii nekcentrifugovaného CSF metódou hrubého poklesu; Okrem toho sa siahajú na selektívne médiá. Pre tuberkulóznu meningitídu je charakterizovaná subakútnym alebo chronickým prietokom s výnimočnými výnimkami; podľa povahy zmien CSF pri tuberkulóze prechádza na medziľahlom mieste medzi akútnou bakteriálnou a aseptickou meningitídou; Na potvrdenie diagnózy použite špeciálne metódy farbenia (pre baktérie s kyselinou-rýchlym alebo imunofluorescenčným).

Krvné testy zahŕňajú naočkovaní (pozitívna krvná kultúra sa pripraví v 50% prípadov), celkový klinická analýza krvi leukocytov vzorca, krvné chémie (elektrolyty, hladiny glukózy v sére, močovinu a zvyškový dusík), a koagulácia. Sledovanie obsahu Na v krvnej plazme sa vykonáva na identifikáciu SNADG, sledovanie koagulačných parametrov umožňuje nenechajte ujsť štart motora. Kultivácia moču, vypúšťanie z nosohltanu, sekrécia dýchacieho traktu a vylučovanie z lézií na koži sa vykonávajú.

Waterhouse-Friderichsen syndróm môže byť podozrivá, keď pacient s vysokou horúčkou nepochádza z šoku, a to napriek adekvátnu liečbu, alebo keď pacient náhle objaví hemoragická vyrážka a známky DIC. Určte hladinu kortizolu a vykonajte vyšetrenie CT, MRI alebo ultrazvuk nadobličiek.

[7], [8], [9], [10], [11],

Prognóza a liečba akútnej bakteriálnej meningitídy

Antibakteriálna a symptomatická terapia na včasnú detekciu ochorenia umožnila znížiť letalitu v prípade akútnej bakteriálnej meningitídy pod 10%. Avšak s oneskorenou diagnózou, u novorodencov, seniorov a ľudí s imunodeficienciou, letalita zostáva vysoká. Prognóza je nepriaznivá s pretrvávajúcou leukopéniou alebo s vývojom syndrómu Waterhouse-Frideriksen. Pozostalí môžu mať hluchotu a príznaky poranenia iných lebečných nervov, mozgového infarktu, opakovaných konvulzívnych záchvatov a duševných porúch.

Ak existuje podozrenie na akútnu bakteriálnu meningitídu, liečba antibiotikami a glukokortikoidmi začne okamžite po odobratí krvných vzoriek a CSF na siatie. V menej závažných prípadoch a pochybnosti v diagnostike môže byť vymenovanie antibiotík odložené až do získania výsledkov analýzy CSF. Nástup antibiotickej terapie pred vykonaním bedrovej punkcie zvyšuje pravdepodobnosť získania falošne negatívnych výsledkov bakteriologického vyšetrenia, najmä v prípade pneumokokovej infekcie, ale neovplyvňuje výsledky zostávajúcich štúdií.

Dexametazón v dávke 0,15 mg / kg pre deti a 10 mg u intravenóznych dospelých každých 6 hodín sa má začať 15 minút pred prvou dávkou antibiotík a pokračovať 4 dni. Dexametazón môže zabrániť strate sluchu a iným neurologickým komplikáciám tým, že potláča uvoľňovanie prozápalových cytokínov uvoľnených bakteriálnou lýzou pri pôsobení antibiotík. Dexametazón by nemal byť predpisovaný pacientom s imunodeficienciou, aby nedošlo k narušeniu imunitnej ochrany pri aseptickej meningitíde. Ak nie je izolovaná príčinná látka z CSF, odporúča sa doplniť liečbu antituberkulóznymi liekmi. Ak plodina nedosiahne rast alebo kultúra nie je identifikovaná po 24 až 48 hodinách, podávanie glukokortikoidov sa má prerušiť; podávanie glukokortikoidov počas 24 hodín bez primeraného antibiotického krytu môže zhoršiť infekčný proces. Okrem toho glukokortikoidy zabraňujú prenikaniu vankomycínu cez hematoencefalickú bariéru, preto sa má zvýšiť dávka vankomycínu.

Ak existujú pochybnosti o správnosti výsledkov analýzy CSF, môže sa lumbálna punkcia opakovať po 8 až 24 hodinách (alebo skôr, ak sa stav pacienta zhorší). Ak klinický obraz a konečné výsledky analýzy CSF potvrdia diagnózu aseptickej meningitídy, antibiotiká sa musia prerušiť. Ak stav pacienta zostáva závažný na pozadí antibiotickej terapie (pravdepodobne, ktorá sa stala príčinou falošne negatívneho výsledku očkovania), podávanie antibiotík sa nezastaví.

Výber antibiotika závisí od typu patogénu a od veku pacienta. Cefalosporíny tretej generácie (napríklad ceftriaxón, cefotaxim) sú spravidla univerzálne účinné proti väčšine patogénov izolovaných od pacientov všetkých vekových skupín. Namiesto cefalosporínov tretej generácie môžu deti predpisovať cefalosporín cefepimu 4. Generácie; Okrem toho je cefepim indikovaný pre meningitídu Pseudomonas aeruginosa. V súčasnosti sa v súvislosti s rozložením rezistencie pneumokokov na cefalosporíny snažia nahradiť vankomycín v kombinácii s rifampínom (alebo bez). Ampicilín si zachoval svoju účinnosť proti listerie. Hoci aminoglykozidy zle prenikajú cez hematoencefalickú bariéru, stále sa používajú na empirickú liečbu gramnegatívnej meningitídy u novorodencov. Po objasnení etiológie ochorenia sa podľa výsledkov bakteriologickej štúdie koriguje antibiotická liečba.

Po začatí liečby antibiotikami sa vykonáva neustále monitorovanie počtu CSF buniek a sterility. - 24 každých 48 hodín Antibiotiká naďalej byť podávaná po dobu aspoň jedného týždňa po normalizáciu telesnej teploty a zlepšenie parametrov CSF takmer normálne (plné normalizácia môže trvať niekoľko týždňov). Dávkovanie antibiotík sa po klinickom zlepšení nezníži, pretože pri zápalovom procese v membránach sa rozkladá, ich permeabilita sa znižuje.

Dávky intravenóznych antibiotík pre bakteriálnu meningitídu

	Dávkovanie
Antibiotikum	Deti	Dospelí
Ceftriaxon	50 mg / kg h / h 12 h	2 g hodín 12 hodín
Cefotaxímu	50 mg / kg	2 g hodín 4-6 hodín
Ceftazidím	50 mg / kg b / w 8 hodín	2 g / h 8 hodín
Cefepim	2 hod. 12 h	2g / s8-12h
Ampicilín	75 mg / kg	2-3 g / h 4 hodiny
Penicilín G	4 milióny jednotiek h / h 4 h	4 milióny jednotiek h / h 4 h
Nafcilín a oxacilín	50 mg / kg	2 g / h 4 hodiny
Vankomycínu	15 mg / kg	500-750 mg h / h 6 h
Gentamicín a tobramycín	2,5 mg / kg	2 mg / kg b / w 8 hodín
Amikacín	10 mg / kg	7,5 mg / kg h / h 12 h
Rifampín	6,7 mg / kg	600 mg h / h 24 h
Chloramfenikol	25 mg / kg	1 g / h 6 hodín

Funkcia obličiek by sa mala monitorovať.

Symptomatická liečba sa zameriava na normalizáciu telesnej teploty, závrat odu, korekciu porúch elektrolytov, záchvaty a šok. Ak je podozrenie na syndróm Waterhouse-Friderixen predpísané vysoké dávky hydrokortizónu (100 až 200 mg intravenózne každé 4 hodiny alebo ako kontinuálna infúzia po počiatočnej bolusovej injekcii); nedostatok údajov o koncentrácii hormónu v krvi nie je dôvodom na oddialenie liečby.

Pri silne exprimovaný v mozgu kontrolu opuch množstvo tekutiny injekčne, a pre zabránenie centrálnu a transtentorialnogo herniácie označujú riadené hyperventiláciu (Paco ₂, 25-30 mm Hg), manitol (0,25 - 1,0 g / kg / h) a dexametazón (4 mg IV každé 4 hodiny); sledovať intrakraniálny tlak. Zvýšením veľkosti komôr pripojiť monitorovanie intrakraniálneho tlaku a vypustiť komory aby sa odstránil prebytok kvapaliny, ale prognóza je zvyčajne nežiaduce.

U malých detí v prítomnosti subdurálnych výpotkov je potrebné odstrániť tekutinu opakovanými dennými subdurálnymi prerazeniami cez švy lebky. Číslo na výstupe z každého bočného lúhu nie byť väčšie ako 20 ml / deň, aby sa zabránilo skresleniu dreň. Ak výpot, napriek prepichnutiu, pretrváva počas 3-4 týždňov, je možné preukázať operáciu s možnou excíziou subdurálnej membrány.

V prípade závažnej meningokokovej meningitídy sa odporúča podávať drotrekogín alfa (aktivovaný proteín C) na účinné potlačenie zápalovej reakcie. S rozvojom sepsy na pozadí meningitídy sa riziko intrakraniálneho krvácania dramaticky zvyšuje bez ohľadu na to, či pacient dostane alebo nemá Droskogén.

Prevencia akútnej bakteriálnej meningitídy

Všetkým deťom sa odporúča zavedenie konjugovanej 7-valentnej pneumokokovej vakcíny, ktorá pokrýva viac ako 80% mikroorganizmov - patogénov meningitídy. Štandardná vysoko výkonná anti-hemofilná vakcína sa podáva vo veku dvoch mesiacov. Čtyřstenná meningokoková vakcína sa podáva deťom s imunodeficienciou alebo funkčnou aspleniou vo veku 2 rokov; Okrem toho sú cestujúci cestujúci do endemických oblastí očkovaní a laboratórií zdravotnícky personál priamo v styku so vzorkami meningokokovej infekcie v každodennej praxi. Odporúča sa pokryť imunizáciu meningokokovej očkovacej látky študentov žijúcich v ubytovniach a dozorcov do ozbrojených síl.

K obmedzeniu prenosu kvapôčok, meningitída pacient bol umiestnený v špeciálnom boxe s respiračným izoláciou, aspoň počas prvých 24 hodín. Využité rukavice, masky, lekárske plášte. Medzi rodinnými príslušníkmi pacienta, zdravotníckym personálom a inými osobami, ktoré boli v tesnom kontakte s pacientom, je potrebné vykonať post-expozíciu profylaxiu. V prípade, že meningokokovej meningitídy spočíva v očkovaní meningokokovú vakcínou (aby sa zabránilo proliferáciu) a rifampicín perorálne počas 48 hodín (dospelí - 600 mg 2 krát / deň, pre deti - 10 mg / kg 2x / deň novorodenec - 5 z mg / kg dvakrát denne). Alternatívne sa nechá jediná intramuskulárne podanie ceftriaxónu (dospelí - 250 mg pre deti - 125 mg), alebo jediná dávka 500 mg ciprofloxacínu vnútri (iba dospelí). Pre prevenciu Haemophilus influenzae, ktorý je príjemcom rifampicín v dávke 20 mg / kg perorálne raz denne (maximálna 600 mg / deň) počas 4 dní. Usporiadať postexpozičnú profylaktické opatrenia pre mladšie deti (do 2 rokov) v materských školách a škôlkach žiadny konsenzus. Po kontakte s pneumokokovou infekciou sa chemoprofylaxia zvyčajne nevykonáva.