Akútna a chronická stenóza hrtana a priedušnice: liečba

Liečba akútnej a chronickej stenózy hrtanu a priedušnice je rozdelená na konzervatívnu a chirurgickú. Konzervatívne metódy liečby sa používajú na detekciu akútnej stenózy mierneho stupňa s nevyjasnenými klinickými prejavmi; akútne poškodenie, ktoré nie je sprevádzané významným poškodením sliznice; skoré post-ablačné zmeny v hrtane a priedušnici bez tendencie progresívneho zužovania ich lúmenu. Taktiež konzervatívna liečba pacientov s akútnou a chronickou stenózou stupňa I-II je povolená bez závažných klinických prejavov.

Na liečbu chronickej jazvy stenóz hrtana a priedušnice, ktorý obsahuje široké spektrum hornej nadgolosovogo poškodenie dýchacích ciest od hrtanu do výbežku, existujú rôzne spôsoby chirurgickej liečby. V súčasnosti existujú dva hlavné smery rekonštrukčnej chirurgie hrtanu a priedušnice: laryngeálna tracheálna rekonštrukcia a kruhová resekcia patologického miesta. Výber metódy závisí od indikácií a kontraindikácií pacienta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Indikácie pre hospitalizáciu

Indikácie urgentnej hospitalizácie - prítomnosť akútnej stenózy hrtana a priedušnice, dekompenzácia chronickej stenózy. Plánovaná hospitalizácia sa vykonáva na vykonávanie terminálnej chirurgickej liečby.

Ciele liečby akútnej a chronickej stenózy hrtana a priedušnice

Hlavným cieľom liečby je obnovenie štruktúry a funkcie dutých orgánov krku chirurgickou rekonštrukciou a protetiky poškodených hrtanových a tracheálnych štruktúr. Konečným štádiom liečby je dekanúcia pacienta.

Liečba liekov na akútnu a chronickú stenózu hrtanu a priedušnice

Liečba akútnej stenózy hrtanu je zameraná na rýchle potlačenie zápalu a znížený edém hrtana a priedušnice. Na tieto účely sa používajú lieky, ktoré znižujú infiltráciu tkaniva, posilňujú cievnu stenu (hormóny, antihistaminiká, prípravky vápnika, diuretiká). Steroidné hormóny sú predpísané v akútnej perióde počas 3-4 dní intravenózne a potom 7 až 10 dní perorálne s postupným poklesom dávky, až kým zápal prestane dýchať a normalizuje dýchanie.

Pri vymenovaní hormonálnych liekov po rekonštrukčnej chirurgii sú priaznivejšie reparačné procesy, tvorba granulačného tkaniva, epitelizácia povrchu rany; pravdepodobne sa zvyšuje pravdepodobnosť prilepenia auto- a aloimplantátov.

Otázky indikácií a načasovanie liečby rôznych foriem stenózy by sa mali riešiť vzhľadom na možnosť poškodenia vnútorných orgánov. Prítomnosť dlhodobej stenózy sa považuje za základ pre prijatie opatrení na zabránenie vzniku alebo liečenia už vyvinutých lézií zodpovedajúcich orgánov a systémov tela. Pri absencii naliehavých indikáciách predoperačných vykonať komplexný prieskum svedectvo - konzultácie odborníkov (kardiológ, internista, endokrinológ, neurochirurg) a náprave existujúcich porušenia. Antibiotická profylaxia je predpísaná 48 hodín pred plánovaným chirurgickým zákrokom. Na prevenciu hnisavých septických komplikácií a infekcie transplantátov s naliehavou tracheostómiou sa antibiotiká podávajú intraoperačne.

Hlavnými dôvodmi pre reoperáciu u pacientov s chronickou laryngotracheálnej stenózou - Pyo-zápalové komplikácie, spôsobujúce vytláčanie štepov, restenózy tvorený laryngotracheálnej lumen. Kauzálny a patogénne terapia je predpísané, s ohľadom na výsledky mikrobiologického vyšetrenia rany a citlivosti mikroorganizmov na antibiotiká. Liečivá sa podávajú parenterálne alebo intravenózne počas 7 až 8 dní. Po zlepšení stavu sa pacienti prestavia na perorálne antibiotiká na 5-7 dní. Všetky operácie používajúce implantáty sa považujú za "špinavé", sprevádzané vysokým rizikom infekcie v oblasti chirurgických zákrokov. Z hľadiska účinnosti a bezpečnosti najvhodnejších cefalosporíny generovanie I-II (cefazolín, cefuroxim) a ingibitorozaschischonnye aminopenitsiliny (amoxicilín + kyselina klavulanová, sulbaktám + ampicilín).

Časový rozvrh protizápalovej liečby sa upravuje v závislosti od sprievodných ochorení. Preto sa u pacientov s vírusovou hepatitídou významne redukujú reparačné vlastnosti tkanív. Pooperačné obdobie je zvyčajne komplikované zápalom v oblasti operácie a nadmernou tvorbou jaziev. Symptomatická liečba pre takýchto pacientov je predpísaná v závislosti od závažnosti zápalových javov, súčasne s vymenovaním hepatoprotektorov. Aby sa zabránilo nekontrolovanému cicavcovi, je potrebné používať lieky, ktoré stimulujú regeneračnú kapacitu tkanív a zabraňujú tvorbe hrubých jaziev.

Symptomatická liečba vedie 8-10 zasadnutie hyperbarickej okysličenie, posilnenie terapiu. Pre odstránenie zápalové javy v operačnej oblasti užívania drog topická masť fusidovej kyseliny, mupirocín, heparinoidy, a tiež s obsahom heparínu sodného, benzokaín alebo benzyl nikotinát + alantoín + + heparín cibule sodného extrakt. Pre zlepšenie regeneračné schopnosti hrtana a priedušnice tkaniva predpísať lieky, ktoré zlepšujú tkanivá prietok krvi (pentoxifylín, aktovegin), antioxidanty (ztilmetilgidroksipiridina sukcinát, retinol + vitamín E Meldonium) komplex vitaminok skupina B (multivitamín), glukosamín prášky (10-20 dní ) a rehabilitácie (fonoforézy a elektroforéza, magnetická laserová terapia po dobu 10-12 dní).

V priebehu prvých 3 dní po operácii vykonávané denne nápravné zavedenie endofibrotraheobronhoskopiyu antibiotiká a mukolytickými liečiv (gndroksimetilhinoksilindioksida 0,5% roztoku, acetylcysteín, trypsín + chymotrypsínu, Solcoseryl). Následne endofibrotraheobronhoskopiyu by mala byť vykonávaná každých 5-7 dní pre rehabilitačné liečbu a sledovanie až do úplného odznenia zápalu tracheobronchiálneho stromu.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Chirurgická liečba akútnej a chronickej stenózy hrtanu a priedušnice

Pri gortanpo-tracheálnej rekonštrukcie aplikovaný zásah, ktorého podstatou je zmeniť štruktúru prvkov chrupavkového kostry dýchacej trubice, substitučná epitelové štruktúry tracheálnej sliznice a implantácie alebo vykonávacími štruktúr poskytujúcich hlas a ochrannú funkciu.

Vývoj rekonštrukčnej chirurgie hrtana a priedušnice zahŕňa dva hlavné smery:

• zlepšenie chirurgických techník a prevencia komplikácií;
• prevencia stenózy v skorom a neskorom pooperačnom období.

Rozsah chirurgického zákroku sa určuje v každom konkrétnom prípade, v závislosti od etiológie základnej choroby, so stavom maximálnej radikálnej operácie. Možné mioaritenoidhordektomiya s laterofiksatsiey opačným hrtanu, redressatsiya cricoid chrupavku, ktoré tvoria štruktúry hrtana a priedušnice pomocou allohryaschey.

Gorrano-tracheálna rekonštrukcia primárneho variantu je kombináciou manipulácií, v dôsledku čoho sa vytvára dýchací obrys z vestibulárneho hrtana na hrudnú tracheu. Vytvorte chýbajúce časti steny hrtana a priedušnice (kvôli auto- a allotkanom) a vykonajte funkčnú protetiku.

Existujú nasledujúce spôsoby rekonštrukcie hrtana a trachey:

• resekcia oblúka karkoidnej chrupavky a počiatočnej časti priedušnice s tyreotracheálnou anastomózou;
• tvorba poškodených hrtanových a priedušnicových štruktúr s vložením chrupavkového implantátu;
• plastická porucha s vaskularizovanou voľnou chlopňou;
• štruktúrny plast so svalovými štepmi a allotkinami;
• plastické defekty s periostálnymi alebo perichondriálnymi chlopňami;
• kruhová kruhová resekcia s anastomózou "end-to-end";
• endonrotéza rekonštruovaného hrtana pomocou stentov - protézy rôzneho dizajnu.

Rozvoj a zdokonaľovanie optiky dovolené gibkovolokonnoy široko používaný endoskopie pre diagnostiku a liečbu stenóz hrtana a priedušnice. Obvykle sú tieto zásahy používané pre granuláciu vytvoreného zjazvenú stenózy, laryngeálne papilomatóza, pre endolaryngeal mioaritenoidhordektomii a rez jazvy stenózy s obmedzenou dĺžku nie väčšie ako 1 cm. Vo väčšine endoskopickom výkonu sa používa v kombinácii s radikálnym míľnik a rekonštrukčnej plastickej chirurgie.

Na zlepšenie účinnosti operácií na hrtane a priedušnici dodržiavajte niekoľko pravidiel. Po prvé, lekár by mal byť oboznámený s informáciami o chirurgickom zákroku a má dostatočný počet pozorovaní a testov v operáciách. Veľký dôraz sa kladie na starostlivé predoperačné vyšetrenie a výber optimálneho chirurgického prístupu plánovaného krok za krokom. Intraoperačné zistenia často vážne ovplyvňujú výsledok operácií, takže je potrebné mať na pamäti, že vyšetrenie nedáva úplný obraz o ochorení.

Pri posudzovaní lézií hrtana a krčnej oblasti priedušnice sú dôležité tieto kritériá: umiestnenie, rozsah, veľkosť, hustota a hranice poškodenia, stupeň zúženia vzdušného stĺpca a jeho charakter; mobilita hlasiviek; stupeň zničenia chrupavkových krúžkov; osifikácia chrupavky; stupeň narušenia funkcií.

Otázka rozsahu chirurgických zákrokov sa rozhoduje striktne individuálne. Hlavnou úlohou prvej etapy chirurgickej liečby je obnovenie respiračných funkcií. Niekedy sa prvá etapa obmedzuje len na tracheostómiu. Ak sa pacientov stav umožňuje, v kombinácii s tracheostómiu alebo traheoplastikoy laringotraheoplastikoy, implantácie allohryaschey, plast vada Displaced kožných štepov sliznice. Počet ďalších štádií závisí aj od mnohých faktorov - priebeh zraneného procesu, povaha sekundárneho zjazvenia, celková reaktivita organizmu.

Na normalizáciu dýchania v prípade akútnej obštrukcie horných dýchacích ciest sa vykoná tracheostómia a ak nie je možné ju vykonať v zriedkavých prípadoch, je použiteľná konikotómia. Pri absencii podmienok na intubáciu sa intervencia uskutočňuje pri lokálnej anestézii. Pri obnovení lumenu dýchacích ciest u pacientov s akútnou stenózou je možná dekanalizácia alebo uzatvorenie tracheostómie chirurgickými prostriedkami. Pri chronickej stenóze hrtanu a priedušnice je tracheostómia prvou fázou chirurgickej liečby. Vykonáva sa s dôsledným dodržiavaním chirurgických postupov a v súlade so zásadou maximálnej bezpečnosti tracheálnych prvkov.

Technika operácie tvorby tracheostomie

Pri vykonávaní tracheostómiu je potrebné vziať do úvahy intenzitu hypoxia, celkový stav pacienta, jednotlivé ústavné parametre jeho tela (hyper, a- alebo normosthenic), možnosť rozšírenia krčnej chrbtice pre prístup k prednú stenu priedušnice.

Ťažkosti počas tracheostómie sa môžu vyskytnúť u pacientov s krátkym, hrubým krkom a krvácaním krčnej chrbtice.

Prednosť sa dáva celkovú anestéziu (zndotrahealny kombinovaná anestézie s podaním myorelaxancií), ale často používajú lokálnej anestézii s 1% lidokaínom. Pozícia pacienta v opačnej Trendelenburgovej polohe je na zadnej strane s hlavou roztiahnutou dozadu a valčekom pod ramenami. Nadmerné naklápanie hlavy vedie k premiešaniu trachey v smere lebečnej kosti a k zmene anatomických orientačných bodov. V takejto situácii je možné vykonať príliš nízku tracheostómiu (na úrovni 5-6 polkruhov). Keď hyperextenzie krku tiež nie je vylúčené posunutie brachiocefalického krv z trupu nad krčnej zárez, sprevádzaný rizikom, že je poškodený pri prideľovaní prednej tracheálnej múru.

Vytvára strednú liniu rezu kože a podkožného tkaniva krku od úrovní karkoidnej chrupavky po jugulárne rezanie hrudnej kosti. Zakrivené svorky tupou dráhou vrstvou izolujú prednú stenu priedušnice. Nerobte to vo veľkej miere, najmä na bočných stenách, pretože existuje možnosť porušenia krvi v tejto časti trachey a poškodenie rekurentných nervov. U pacientov s dlhým tenkým krkom v tejto polohe sa posúva izotmus štítnej žľazy nahor; u pacientov s hrubým krátkym krkom a stlačeným usporiadaním štítnej žľazy - po hrudnej kosti. Ak nie je možné posunúť sa, štítna žľaza sa pretína medzi dvoma svorkami a prešitá synteticky vstrebateľnými vláknami na atraumatickej ihle. Tracheostómia sa tvorí na úrovni 2-4 polkruhov priedušnice. Veľkosť výrezu musí zodpovedať veľkosti kanyly; zvýšenie dĺžky môže viesť k vzniku subkutánneho emfyzému, zníženiu nekrózy sliznice a priľahlých chrupaviek. Na vytvorenie tracheostómie sa okraje kože bez špeciálneho napätia dostanú na okraje rezu a ohraničujú medzery chrupavky. V lúmeni priedušnice sa vkladajú tracheostomické jednoplášťové alebo dvojité manžety z termoplastov s vhodným priemerom. Hlavné rozdiely medzi týmito rúrkami sú, že ich uhol je 105 °. Tento anatomický ohyb vám umožňuje minimalizovať riziko komplikácií súvisiacich s podráždením spôsobeným kontaktom koncovky tubusu s stopkou priedušnice.

Bezprostredne po ukončení tracheostómie sa vykoná endofibrotraherónová bronchoskopia na čistenie lumen priedušnice a priedušiek. Na obnovenie lúmenu dutých orgánov krku používajte rôzne typy laryngotracheálneho plastu a protetiky hrtana a priedušnice.

Rekonštrukčné zákroky na hrtane sa líšia v zložitosti a potrebe technickej podpory pre všetky fázy operácie. Protétika zohráva osobitnú úlohu pri rehabilitácii laryngeálnych funkcií.

V závislosti od špecifických patologických zmien a plánu chirurgickej rehabilitácie sú všetky možnosti protetiky rozdelené na dno druhov - dočasné a trvalé.

Hlavné úlohy protetiky:

• udržiavanie lumen dutého telesa:
• zabezpečenie tvorby steny dýchacích ciest a tráviaceho traktu:
• Dilatácia vytvoreného hltanu a priedušnice. Protéza záveru je rozdelená na odnímateľné (opakovane použiteľné) a trvalé, ktoré sú šité alebo vložené do dutiny dutých orgánov a extrahované po dosiahnutí funkčného výsledku liečby. Nasledujúce požiadavky sa uplatňujú na použité laryngeálno-tracheálne protézy: neprítomnosť toxicity; biologická zlučiteľnosť; odolnosť voči účinkom tkanív a telových tekutín; možnosť vytvorenia potrebnej geometrie; hustota a elasticita: nepriepustnosť pre vzduch, tekutinu a mikroorganizmy; možnosť rýchlej a spoľahlivej sterilizácie. Funkčná protetika pre správnu formáciu a liečenie chirurgickej rany zahŕňa použitie tracheotomických trubíc moderných termoplastických materiálov požadovanej veľkosti. Trvanie nosenia protézy sa určí individuálne v závislosti od závažnosti patologického procesu a od objemu rekonštrukčnej operácie. Štádium pooperačnej protetiky sa považuje za úplné po úplnom pokrytí všetkých povrchov rany. V tejto dobe boli kompenzované základné fyziologické funkcie dutých orgánov krku alebo na to je potrebná predĺžená dočasná protéza. Dlhodobé protetiky používajú silikónové trubice v tvare T vhodnej veľkosti.

Liečba pacientov s obojstrannou hrtanu paralýzy závisí na etiológiu ochorení, trvania a závažnosti klinických symptómov, stupeň funkčných porúch, povaha adaptívne a kompenzačných mechanizmov. V súčasnosti neexistuje žiadna taktika na liečbu bilaterálnej laryngeálnej paralýzy. Chirurgické metódy liečby bilaterálnej paralýzy hrtanu sú rozdelené do dvoch skupín.

Metódy zamerané na fixné zväčšenie lumenu glottis

V závislosti od prístupu k hlasovým záhybom existujú:

• translaryngeal;
• endolaryngeal;
• ekstralaringealnye.

Metódy na obnovenie mobility hlasiviek

Keď translaryngeal metódy prístupu postihnutá hlas záhyb sa vykonáva laringofissury, rezu na vnútornej membráne hrtanu, odstránenie submukozálnej z hlasivky do svalov poľom a čiastočného alebo úplného odstránenia arytenoidní chrupavky. Udalosti, aby sa zabránilo tvorbe jaziev v prevádzkovej zóne zahŕňať použitie rôznych pooperačných kolieskové tampóny, dilatátory, rúrky, a protetických pomôcok, z ktorých najrozšírenejšia T-trubice z rôznych materiálov.

Endolaryngálne metódy liečby mediánovej paralýzy hrtanu zahŕňajú rôzne metódy laterálnej fixácie vokálneho záhybu priamej larnoskolie. Čiastočné odstránenie aryténovej chrupky je povolené. Výhody srdcovej chirurgie spočívajú v tom, že sú menej traumatické a zachovajú si väčšiu hlasovú funkciu. Vedenie endolaryngeálnej chirurgie nie je indikované u pacientov s ankylózou perinechnickej chrbtice s neschopnosťou vytvoriť priamy laryngoskop (obézni pacienti s hrubým krátkym krkom). Zložitosť pooperačnej intraorganickej protetiky môže viesť k tvorbe jazievkových membrán a adhézií v zadnej časti glottis a deformácii jazvy v jej lúmeni.

Extralaryngálne metódy umožňujú zachovanie integrity sliznice hrtana. Chirurgický prístup k hlasovému úseku hrtana sa uskutočňuje prostredníctvom vytvoreného "okienka" v doske štítnej chrupavky. Zložitosť metódy je spôsobená najmä obtiažnosťou submukóznej aplikácie bočného upevňovacieho švu a jeho fixácie s maximálnym odťahom vokálneho záhybu.

Najčastejšie používané funkčne opodstatnené metódy prekladateľných plastov. V tomto prípade sa jednostranná myoartenoidodortektómia uskutočňuje v kombinácii s laterotrofickou fixáciou opačného vokálneho lomu, po ktorom nasleduje protetika vytvoreného laryngeálneho lumenu.

Ak pacient nemôže byť dekanalizovaný po celkovom stave, nevykoná sa laryngotracheálna plastická chirurgia. Pretrváva sa pretrvávajúca tracheostómia, pacient sa naučí zmeniť nezávisle tracheotomickú skúmavku; v tejto situácii zostáva chronická kanyla.

Pri výskyte jazvy stenózy laryngotracheálnej nedostatok lokalizácia je tu vždy podporovať životaschopnú tkanivo sa zužujúci oblasť alebo defekt orgánov, prudké zníženie alebo neprítomnosť anatomických lumen hrtana a priedušnice z dôvodu zničenia zložiek chrupavky a jazvy sliznice degenerácia vývojové laryngotracheálnej atrézia. To si vyžaduje individuálny prístup pri výbere spôsobu chirurgickej liečby a protetiku. Pre obnovenie anatomické a fyziologické vlastnosti hrtana a priedušnice vyrábať rekonštrukčnej chirurgie pomocou aldotransplantatov a laryngotracheálnej protézy.

S priaznivou kombináciou okolností umožňuje dvojstupňová operácia úplné obnovenie štrukturálnych prvkov hrtana a priedušnice. Allochondria implantuje paratraheálne počas primárnej rekonštrukčnej operácie. Ak je z nejakého dôvodu je to možné (medzera medzi priedušnice hrtanu s Diastase 4 cm a viac), pričom rekonštrukcia fázové štruktúry tvorené hrtanu a zadnej steny priedušnice po celú dobu, a následne - bočná stena priedušnice. Obnova dýchania prírodnými spôsobmi prispieva k normalizácii funkcií a fyziologickej činnosti respiračných svalov prostredníctvom odrážaného respiračného cyklu. Obnovená aferentácia v centrálnom nervovom systéme prispieva k rýchlejšej regenerácii pacienta.

Ďalšie riadenie

Po prepustení z nemocnice by mal byť pacient monitorovaný otorinolaryngológom v polyklinike v mieste bydliska a operovaný chirurgom, ktorý monitoruje stav horných dýchacích ciest každé 2-3 týždne. Pacientom sú prezentované fyzioterapeutické postupy, inhalácie, fonopedické cvičenia a respiračná gymnastika.

Podmienky neschopnosti akútnej stenózy hrtanu a priedušnice závisia od etiológie ochorenia a stupňa poškodenia dutých orgánov krku a priemerne 14-26 dní.

Pacienti s chronickou stenózou hrtanu a priedušnice s porušením anatomických a funkčných indikátorov majú trvalé postihnutie po celú dobu liečby a rehabilitácie.