Akútna etmoidosfenoiditída: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Akútna kraniobazálna sinusitída (akútna etmoidosfenoiditída). Medzi tieto ochorenia patrí zápal sliznice zadných buniek etmoidálnej kosti a sfenoidálnych dutín, ktoré sa vo väčšine prípadov vyskytujú súčasne a vo väčšine prípadov je nástupom ochorenia rinogénny zápal zadných buniek etmoidálnej kosti, ktoré pomerne voľne komunikujú so sfenoidálnym sinusom. Preto sa v zahraničnej literatúre najčastejšie používa termín akútna etmoidosfenoiditída.

Akútna etmoidosfenoiditída je akútny nešpecifický zápal sliznice zadných buniek etmoidálnej kosti a sfenoidálneho sinu, ktorý sa vyskytuje buď primárne na podklade akútnej banálnej alebo chrípkovej nádchy, alebo ako dôsledok (veľmi zriedkavo) akútneho prechodného zápalu predných paranazálnych dutín. Postihnutí sú prevažne dospelí.

Etiológia a patogenéza. Akútna etmoidosfenoiditída je najčastejšie dôsledkom akútnej epidemickej nádchy vírusovej alebo bakteriálnej etiológie, ktorá sa vyskytuje na alergickom pozadí. V tomto prípade má ochorenie najčastejšie formu pansinusitídy. Ak špecifikovaná nádcha nadobudne malígny klinický priebeh, charakterizovaný vysokou telesnou teplotou, krvácaním, hnisavými ulcerózno-nekrotickými léziami nosovej sliznice a kostného tkaniva etmoidálneho labyrintu, infekcia ľahko prenikne do sfenoidálneho sinu a spôsobí jeho akútny zápal. Lézie nosovej sliznice pri sopľavke, meningokokových infekciách, syfilisoch, detských infekciách môžu tiež viesť k akútnej etmoidosfenoiditíde. Ako poznamenal A. S. Kiselev (1997), v súčasnosti sa pri rozvoji zápalových ochorení paranazálnych dutín prikladá veľký význam rinovírusom v kombinácii s bakteriálnou mikrobiotou. Traumatické lézie stredného poschodia nosovej dutiny môžu tiež spôsobiť infekciu zadných buniek etmoidálnej kosti a sliznice sfenoidálneho sinu. Nádory rinoetmoidálnej a nazofaryngeálnej oblasti, lebečnej bázy, keď rastú v etmoidosfenoidnom smere a je narušená drenážna funkcia vývodných otvorov sfénoidného sínusu, spôsobujú v nich vznik transudátu, ktorý sa následne infikuje a vedie k ich akútnemu hnisavému zápalu.

Dôležitým faktorom v patogenéze akútnej etmoidofenoiditídy je stupeň pneumatizácie sfénoidného sínusu a zadných buniek etmoidálnej kosti. Ako už bolo uvedené, existuje priama závislosť frekvencie a závažnosti zápalových ochorení paranazálnych dutín od ich veľkosti. Do veľkej miery to platí aj pre sfénoidný sínus.

Príznaky a klinický priebeh. Akútna etmoidosfenoiditída sa klasifikuje do nasledujúcich klinických foriem:

1. otvorené a uzavreté formy; prvá sa vyznačuje prítomnosťou funkčných vývodných otvorov a miernym klinickým priebehom; druhá - zablokovaním vývodných otvorov, akumuláciou zápalového exsudátu v sfenoidálnom sínuse a závažným akútnym klinickým priebehom, ktorý často vyžaduje urgentný chirurgický zákrok; práve pri tejto forme sa vyskytujú závažné intrakraniálne komplikácie akútnej etmoidosfenoiditídy;
2. etiologické a patogenetické formy - bakteriálne, vírusové, špecifické, alergické;
3. patomorfologické formy - katarálna, serózna, hnisavá, osteonekrotická;
4. komplikované formy - bazálna OXA s optickou neuritídou, meningoencefalitídou, mozgovými abscesmi.

Hlboké umiestnenie sfenoidálneho sinusu, jeho blízkosť k dôležitým anatomickým štruktúram určuje charakteristiky symptómov, klinický priebeh a komplikácie, ktoré vznikajú pri akútnej a chronickej sfenoiditíde. Akútna etmoidosfenoiditída sa vyznačuje skrytým klinickým priebehom, ktorý sa v počiatočných štádiách neprejavuje jasnými príznakmi, ktoré jasne naznačujú lokalizáciu patologického procesu, preto je jej diagnostika často náročná, čo je uľahčené aj nie vždy jasnými rádiologickými údajmi.

Subjektívne príznaky, ktoré sa vyskytujú pri akútnej etmoiditíde, sa najčastejšie hodnotia ako príznaky akútnej etmoiditídy, ktorá sa jasnejšie diagnostikuje rádiografickým vyšetrením.

Pacienti s akútnou etmoidosfenoiditídou sa sťažujú na pocit tlaku a nafúknutia v hlbokých častiach nosa, ktorý sa šíri do priľahlých oblastí a očných jamiek. Bolesti, ktoré vznikajú v tejto oblasti, sú bolestivého, praskavého charakteru, vyžarujú do temena, do oblasti tylovej kosti a často do čelovej oblasti. Bolesti sú prevažne konštantné, periodicky prudko sa zhoršujú, spôsobujú nevoľnosť a vracanie. Pri trasení hlavou sa prudko zintenzívňujú a synchronizujú sa s vibráciami hlavy. Vznik bolestí hlavy pri akútnej etmoidosfenoiditíde je určený jednak samotným zápalovým exsudatívnym procesom, ktorý spôsobuje hromadenie patologického obsahu v dutinách sfénoidnej kosti, a jednak výslednou toxickou neuritídou nervových vlákien inervujúcich sfénoidný sínus: zadný etmoidálny nerv (z prvej vetvy trojklanného nervu), nosové nervy (z druhej vetvy trojklanného nervu, ktoré spôsobujú vyžarovanie bolesti do čelovej oblasti) a vetvy pterygopalatinového ganglia.

Medzi ďalšie dôležité subjektívne príznaky akútnej etmoidofenoiditídy patrí znížená čuchová ostrosť a znížené videnie. Prvý je výsledkom zápalového procesu v zadných bunkách etmoidálnej kosti, druhý je dôsledkom perivaskulárneho edému, ktorý sa vyskytuje v optickom kanáli. Pri otvorenej forme akútnej etmoiditídy sa objavuje charakteristický príznak - prítomnosť neustáleho výtoku v nosohltane, ktorý pacienta provokuje k jeho vykašliavaniu a vypľutiu, čo je typické aj pre zápal zadných buniek etmoidálnej kosti.

Medzi objektívne príznaky patrí difúzny opuch nosovej sliznice so všetkými charakteristickými znakmi akútnej etmoiditídy, obštrukcia nosových priechodov, „zadná“ rinorea, hyposmia, slzenie, fotofóbia, hyperémia bielka, zhoršená akomodácia a zraková ostrosť. Predná rinoskopia odhaľuje skromný hnisavý výtok v nosových priechodoch, ktorý je hojne viditeľný pri zadnej rinoskopii, pokrýva zadné konce strednej a dolnej nosovej mušle a steká po zadnej stene nosohltana.

Charakter klinického priebehu je určený klinickými formami ochorenia opísanými vyššie. Najzávažnejšie sú tzv. uzavreté formy, pri ktorých sa proces najčastejšie stáva hnisavým a hnisavo-nekrotickým a často sa šíri do bazálnych štruktúr mozgu, čo spôsobuje výskyt akútnej etmoidosfenoiditídy a iných intrakraniálnych komplikácií. Vývoj akútnej etmoidosfenoiditídy sa môže vyvíjať rovnakými smermi ako akútne zápalové procesy v iných paranazálnych dutinách. Je určený najmä virulenciou mikrobioty, stupňom imunity, celkovým stavom tela, stupňom drenáže sfénoidného sinu a etmoidálneho labyrintu, ako aj včasným začatím adekvátnej liečby.

Medzi všeobecné príznaky patrí mierna horúčka (38 – 39 °C) remitentného typu s dennými výkyvmi telesnej teploty v rozmedzí 1,5 – 2 °C; celková slabosť, strata chuti do jedla, nespavosť spôsobená bolesťami hlavy, ktoré sa v noci zintenzívňujú. Krvné testy odhaľujú zmeny typické pre celkový zápalový proces (neutrofilná leukocytóza, eozinofília pri alergiách, zvýšená sedimentácia erytrocytov atď.). Medzi všeobecné psychoneurologické príznaky môže patriť zvýšená podráždenosť alebo apatia, ľahostajnosť k prostrediu, túžba byť sám v zatemnenej miestnosti a neochota komunikovať s ľuďmi.

Diagnostika. Vo väčšine prípadov je priama diagnostika náročná a konečná diagnóza si vyžaduje týždne alebo dokonca mesiace pozorovania pacienta. V súčasnosti, s dostupnosťou moderných metód videoendoskopie, röntgenovej diagnostiky, CT a MRI, môže byť konečný diagnostický čas obmedzený na niekoľko dní, za predpokladu typického klinického priebehu. Čo sa týka komplikovaných foriem, niektoré z nich sú, žiaľ, v niektorých prípadoch diagnostikované až pri pitve alebo pri výskyte nezvratných organických a funkčných zmien v sekundárne postihnutých orgánoch a systémoch.

Klinická diagnóza sa stanovuje na základe prítomnosti anamnézy akútnej banálnej, chrípkovej alebo špecifickej nádchy, bezprostredne predchádzajúcej nástupu typického syndrómu bolesti (trhajúca bolesť hlboko v nose, vyžarujúca do temena, zadnej časti hlavy a očnej jamky). Zhoršená čuchová ostrosť, ktorá sa vyskytla na začiatku ochorenia, sa môže interpretovať ako príznak upchatého nosa, ale pridanie očných príznakov (hyperémia bielka, zhoršená ostrosť a najmä zorné poľa) so slabým výtokom alebo ich absencia v miestach typických pre akútnu etmoidosfenoiditídu by malo naznačovať akútnu exsudatívnu sfenoiditídu uzavretého typu. Ak je výtok prítomný, zvyčajne sa nachádza v hornej časti nosovej dutiny a steká k zadnému koncu strednej nosovej mušle a ďalej smerom k nosohltanu. Diagnóza sa potvrdí buď röntgenom, alebo magnetickou rezonanciou.

Akútna etmoidosfenoiditída sa odlišuje od zápalových ochorení iných paranazálnych dutín, od kranioccipitocervikálnych neuralgií, ako je neuralgia chorého okcipitálneho nervu, od neuralgie vnútorného nosového nervu, etmoidosfenoidálnych, kraniobazilárnych a retroorbitosfenoidálnych nádorov. Kritériom na vylúčenie akútnej etmoidosfenoiditídy v diferenciálnej diagnostike je neúčinnosť nechirurgickej a dokonca chirurgickej liečby ochorenia, ktoré imituje akútnu etmoidosfenoiditídu.

Prognóza akútnej etmoidosfenoiditídy v nekomplikovaných klinických formách je priaznivá, podmienkou je včasná a adekvátna liečba klinického štádia. Pri dlhotrvajúcich formách, ktoré prešli do hnisavého nekrotického štádia, sú možné komplikácie zo strany zrakových nervov a mozgových blán. Ak sa v tomto prípade nevykoná urgentný chirurgický zákrok na sfénoidnom sínuse, hrozí nevyhnutná chronifikácia procesu v strednej lebečnej jame vo forme bazálnej leptomeningitídy a ACA, čo vedie k závažnému poškodeniu zraku. Prognóza pre život je vážna v prípade komplikácií, ako je trombóza kavernózneho sínusu a mozgový absces.

Liečba akútnej etmoidosfenoiditídy je primárne nechirurgická, medikamentózna, lokálna a celková, s použitím niektorých manipulácií, ako je „transferová metóda“, katetrizácia sfenoidálneho sinu, niektoré mikrochirurgické zákroky v oblasti vývodných otvorov zadných buniek etmoidálnej kosti na uľahčenie drenáže sfenoidálneho sinu cez otvorené zadné bunky atď. Dôležité pri liečbe akútnej etmoidosfenoiditídy je čo najskoršie použitie lokálnej a celkovej liečby. Lokálne sa používajú antiflogistiká, dekongestanty, antiseptiká a kortikosteroidy s jediným cieľom znížiť závažnosť zápalovej reakcie v oblasti prirodzených vývodných otvorov sfenoidálneho sinu a zabezpečiť ich uspokojivé fungovanie. Súčasne sa parenterálne alebo perorálne používajú širokospektrálne antibiotiká alebo antibiotiká prispôsobené špecifickej patogénnej mikrobiote získanej počas katetrizácie sfenoidálneho sinu. Predpisujú sa aj antihistaminiká, intravenózny chlorid vápenatý a kyselina askorbová (na posilnenie bariér a bunkových membrán) a detoxikačná terapia.

Veľmi účinným prostriedkom liečby akútnej etmoidosfenoiditídy je katetrizácia sfénoidného sinu a najvhodnejšie je použitie dvojitej kanyly podľa V. F. Melnikova (1994), ktorá je obzvlášť účinná pri uzavretej forme etmoiditídy, pri ktorej použitie jednolúmenovej kanyly a zavedenie tekutiny do sinusu prudko zvyšuje tlak v sinuse, zvyšuje bolesť a je plné nebezpečenstva prenikania tekutiny cez dehiscencie, perivazálne priestory a patologické erózie do okolitých tkanív.

[ 1 ]