Akútna leukémia

Akútna leukémia vzniká, keď hematopoetická kmeňová bunka podlieha malígnej transformácii na primitívnu, nediferencovanú bunku s abnormálnou dĺžkou života.

Lymfoblasty (ALL) alebo myeloblasty (AML) vykazujú abnormálnu proliferačnú kapacitu, pričom vytláčajú normálne bunky kostnej drene a hematopoetické bunky, čo spôsobuje anémiu, trombocytopéniu a granulocytopéniu. Po vstupe do krvi môžu infiltrovať rôzne orgány a tkanivá vrátane pečene, sleziny, lymfatických uzlín, centrálneho nervového systému, obličiek a pohlavných žliaz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príznaky akútnej leukémie

Príznaky sa zvyčajne prejavujú až niekoľko dní alebo týždňov pred diagnózou. Najčastejšie príznaky (anémia, infekcie, modriny a krvácanie) spôsobuje zhoršená hematopoéza. Ostatné príznaky a ťažkosti sú nešpecifické (napr. bledosť, slabosť, nevoľnosť, strata hmotnosti, tachykardia, bolesť na hrudníku) a sú spôsobené anémiou a hypermetabolickým stavom. Príčina horúčky je zvyčajne neznáma, hoci granulocytopénia môže viesť k rýchlo progresívnym a potenciálne život ohrozujúcim bakteriálnym infekciám. Krvácanie sa najčastejšie prejavuje ako petechie, sklon k tvorbe modrín, epistaxa, krvácanie ďasien alebo nepravidelná menštruácia. Hematúria a gastrointestinálne krvácanie sú menej časté. Infiltrácia kostnej drene a periostu môže spôsobiť bolesti kĺbov a kĺbov, najmä u detí s akútnou lymfoblastickou leukémiou. Primárne postihnutie centrálneho nervového systému alebo leukemická meningitída (prejavujúca sa bolesťami hlavy, nevoľnosťou, podráždenosťou, obrnou hlavových nervov, záchvatmi a papilomatogénnym edémom) je zriedkavá. Extramedulárna infiltrácia leukemickými bunkami môže viesť k lymfadenopatii, splenomegálii, hepatomegálii a leukémiám (oblasti vyvýšenej kože alebo nesvrbivej kožnej vyrážky).

Diagnóza akútnej leukémie

Prvými testami, ktoré sa majú vykonať, sú kompletný krvný obraz a periférny krvný náter. Prítomnosť pancytopénie a blastových buniek v krvi naznačuje akútnu leukémiu. Hladina blastových foriem v krvi môže dosiahnuť 90 % na pozadí výrazného poklesu celkového počtu leukocytov. Hoci diagnózu možno často stanoviť z periférneho krvného náteru, malo by sa vykonať vyšetrenie kostnej drene (aspirácia alebo biopsia tenkou ihlou). Blasty v kostnej dreni tvoria 30 až 95 %. Pri diferenciálnej diagnostike ťažkej pancytopénie je potrebné mať na pamäti také poruchy, ako je aplastická anémia, nedostatok vitamínu B12 _a folátu, vírusové infekcie (ako je infekčná mononukleóza) a leukemoidné reakcie pri infekčných ochoreniach (ako je tuberkulóza), ktoré sa môžu prejaviť zvýšeným počtom blastových foriem.

Histochemické, cytogenetické štúdie, imunofenotypizácia a molekulárne biologické štúdie pomáhajú rozlíšiť blasty pri akútnej lymfoblastickej leukémii od akútnej myeloblastickej leukémie alebo iných patologických procesov. Prietoková cytometria s analýzou monoklonálnych protilátok špecifických pre B- a T-lymfocyty a myeloidné bunky pomáha pri diferenciácii leukémií, čo je hlavným bodom pre výber liečby.

Medzi ďalšie laboratórne abnormality môže patriť hyperurikémia, hyperfosfatémia, hyperkaliémia alebo hypokaliémia, zvýšené pečeňové transaminázy alebo sérový laktátdehydrogenáza, hypoglykémia a hypoxia. Lumbálna punkcia a počítačová tomografia hlavy sa vykonávajú u pacientov s príznakmi postihnutia centrálneho nervového systému, akútnou lymfoblastickou leukémiou B-buniek, vysokým počtom bielych krviniek alebo vysokou hladinou laktátdehydrogenázy. RTG hrudníka sa vykonáva, ak je v mediastíne prítomná masívna lézia, a okrem toho sa môže vykonať aj počítačová tomografia. Na vyhodnotenie rozsahu postihnutia sleziny a leukemickej infiltrácie iných orgánov sa môže použiť magnetická rezonancia, počítačová tomografia a ultrazvuk.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liečba akútnej leukémie

Cieľom liečby je dosiahnuť úplnú remisiu vrátane vymiznutia klinických symptómov, normalizácie krvného obrazu, normalizácie hematopoézy s počtom blastov nižším ako 5 % a eliminácie leukemického klonu. Hoci základné princípy liečby akútnej lymfoblastickej a myeloblastickej leukémie sú podobné, chemoterapeutické režimy sa líšia. Potreba komplexného prístupu, ktorý zohľadňuje klinické charakteristiky pacienta a existujúce liečebné protokoly, si vyžaduje účasť skúsených špecialistov na terapii. Liečba, najmä počas kritických období (napr. indukcia remisie), by sa mala vykonávať v špecializovanom zdravotníckom centre.

Udržiavacia liečba akútnej leukémie

Krvácanie je často dôsledkom trombocytopénie a zvyčajne ustúpi transfúziou krvných doštičiek. Profylaktické transfúzie krvných doštičiek sa podávajú, keď počet krvných doštičiek klesne pod 10 000/μl; vyššia hraničná hodnota menej ako 20 000/μl sa používa u pacientov s triádou symptómov vrátane horúčky, diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a mukozitídy po chemoterapii. Anémia (hladina hemoglobínu pod 80 g/l) sa lieči transfúziami červených krviniek.

Neutropenickí, imunosupresívni pacienti majú závažné infekcie, ktoré môžu rýchlo progredovať bez bežných klinických príznakov. Po vhodných testoch a kultiváciách by sa pacienti s horúčkou alebo bez horúčky a počtom neutrofilov nižším ako 500/mm3 mali liečiť širokospektrálnymi antibiotikami, ktoré pokrývajú grampozitívne aj gramnegatívne organizmy (napr. ceftazidím, imipenem, cilastatín). Plesňové infekcie, najmä pneumónie, sú bežné a ťažko diagnostikovateľné, takže ak sú antibiotiká neúčinné do 72 hodín, mala by sa začať empirická antimykotická liečba. U pacientov s refraktérnou pneumonitídou by sa mala zvážiť infekcia spôsobená Pneumocystis jiroveci (predtým P. carinii) alebo vírusovou infekciou a mala by sa vykonať bronchoskopia, bronchoalveolárna laváž a vhodná liečba. Často je potrebná empirická liečba trimetoprim-sulfametoxazolom (TMP-SMX), amfotericínom a acyklovirom alebo ich analógmi, často s transfúziami granulocytov. Transfúzie granulocytov môžu byť užitočné u pacientov s neutropéniou a gramnegatívnou alebo inou závažnou sepsou, ale ich účinnosť ako profylaktického činidla nebola stanovená. U pacientov s imunosupresiou vyvolanou liekmi a rizikom oportúnnej infekcie sa má TMP-SMX podávať na profylaxiu proti pneumónii spôsobenej P. jiroveci.

Rýchla lýza leukemických buniek na začiatku liečby (najmä pri akútnej lymfoblastickej leukémii) môže spôsobiť hyperurikémiu, hyperfosfatémiu a hyperkaliémiu (syndróm lýzy nádoru). Prevencia tohto syndrómu zahŕňa zvýšenú hydratáciu (zdvojnásobenie denného objemu prijatých tekutín), alkalizáciu moču (pH 7 – 8) a monitorovanie elektrolytov. Hyperurikémiu možno znížiť podávaním alopurinolu (inhibítor xantínoxidázy) alebo rasburikázy (rekombinantná urátoxidáza) pred chemoterapiou, aby sa znížila premena xantínu na kyselinu močovú.

Psychologická podpora môže pomôcť pacientom a ich rodinám vyrovnať sa so šokom z choroby a s výzvami spojenými s liečbou tohto potenciálne život ohrozujúceho ochorenia.

Prognóza akútnej leukémie

Vyliečenie je realistickým cieľom pri akútnej lymfoblastickej a myeloidnej leukémii, najmä u mladých pacientov. U dojčiat a starších pacientov, ako aj u pacientov s dysfunkciou pečene alebo obličiek, postihnutím centrálneho nervového systému, myelodyspláziou alebo vysokou leukocytózou (> 25 000/μl) je prognóza zlá. Prežitie u neliečených pacientov je zvyčajne 3 až 6 mesiacov. Prognóza sa líši v závislosti od karyotypu.