Akútna perforácia

Akútna perforácia sa môže vyskytnúť v ktorejkoľvek časti gastrointestinálneho traktu z rôznych príčin so vstupom žalúdočného alebo črevného obsahu do brušnej dutiny. Príznaky akútnej perforácie sa vyvíjajú náhle, so silnou bolesťou, sprevádzané rýchlo sa rozvíjajúcimi príznakmi šoku. Diagnóza sa zvyčajne stanoví inštrumentálnym vyšetrením na základe prítomnosti voľného vzduchu v brušnej dutine. Liečba akútnej perforácie zahŕňa intenzívnu infúznu liečbu, antibiotiká a chirurgickú liečbu. Úmrtnosť je vysoká, v závislosti od príčiny perforácie a celkového stavu pacienta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Čo spôsobuje akútnu perforáciu?

Perforácia ktorejkoľvek časti gastrointestinálneho traktu môže byť dôsledkom uzavretej a penetračnej traumy. Prehltnuté cudzie telesá, aj ostré, zriedkavo spôsobujú perforáciu, pokiaľ nespôsobujú lokálny tlak na stenu, čo vedie k ischémii a nekróze.

Perforácia pažeráka sa zvyčajne vyskytuje nad bránicou (Boerhaaveho syndróm), ale môže sa vyskytnúť aj v intraabdominálnej časti pažeráka v dôsledku silného vracania alebo iatrogénneho poranenia (napr. perforácia ezofagoskopom, balóniková dilatácia alebo bougienage). Požitie veľkého množstva žieraviny môže spôsobiť perforáciu pažeráka alebo žalúdka.

Perforácia žalúdka alebo dvanástnika je zvyčajne dôsledkom peptického vredu, ale približne jedna tretina pacientov nemá v anamnéze žiadne príznaky vredu.

Perforácia čreva môže byť dôsledkom strangulačnej obštrukcie. Perforáciou môže byť komplikovaná aj akútna apendicitída a Meckelova divertikulitída.

Perforáciu hrubého čreva zvyčajne spôsobuje obštrukcia, divertikulitída, ulcerózna kolitída, Crohnova choroba a toxický megakolón. Perforácia sa občas vyskytuje spontánne. Pri obštrukcii hrubého čreva sa perforácia zvyčajne vyskytuje v slepom čreve; táto katastrofa je nevyhnutná, ak má slepé črevo priemer > 13 cm. Pacienti užívajúci prednizón alebo iné imunosupresíva sú predisponovaní k perforácii a perforácia sa vyskytuje bez zjavných príznakov.

Perforácia žlčníka spojená s akútnou cholecystitídou je zriedkavá. Perforácia žlčových ciest sa môže vyskytnúť počas cholecystektómie v dôsledku iatrogénneho poškodenia. Perforácia žlčníka zvyčajne vedie k lokalizovanému abscesu ohraničenému omentom a zriedkavo k generalizovanej peritonitíde.

Príznaky akútnej perforácie

Perforácia pažeráka, žalúdka a dvanástnika sa zvyčajne vyskytuje náhle a katastroficky, s náhlym nástupom akútneho brucha, silnej generalizovanej bolesti brucha, citlivosti a brušných príznakov. Bolesť môže vyžarovať do ramena.

Perforácia iných častí gastrointestinálneho traktu sa často vyskytuje na pozadí iných zápalových procesov sprevádzaných bolestivým syndrómom. Keďže perforácie sú spočiatku často malé a obmedzené prevažne omentom, bolesť sa často vyvíja postupne alebo môže byť lokalizovaná. Bolesť je tiež viac lokalizovaná.

Nevoľnosť, vracanie a anorexia sú bežné pri všetkých typoch perforácie. Črevné zvuky sú oslabené alebo chýbajú.

Diagnóza akútnej perforácie

Diagnózu možno stanoviť pomocou röntgenového vyšetrenia brucha a hrudníka (v polohe v ľahu na chrbte aj vo vzpriamenej polohe) u 50 – 75 % pacientov, ak sa pod bránicou vizualizuje voľný vzduch. Tento príznak sa časom stáva zreteľnejším. Laterálne vyšetrenie hrudníka je na detekciu voľného vzduchu užitočnejšie ako predozadné vyšetrenie. Ak toto vyšetrenie neumožňuje stanoviť diagnózu, môže sa použiť počítačová tomografia (CT) s perorálnym alebo intravenóznym kontrastom.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liečba akútnej perforácie

Ak sa perforácia potvrdí, je indikovaný chirurgický zákrok, pretože úmrtnosť na peritonitídu sa rýchlo zvyšuje, ak sa liečba oneskorí. Ak sa vytvoril absces alebo zápalový infiltrát, chirurgický zákrok sa môže obmedziť na drenáž abscesu.

Pred operáciou sa vykonáva nazogastrická drenáž. Pacienti so známkami dehydratácie potrebujú monitorovanie diurézy katetrizáciou močového mechúra. Rovnováha vody a elektrolytov sa upravuje adekvátnou intravenóznou infúziou tekutín a elektrolytov. Intravenózne antibiotiká (napr. cefotetan 1-2 g 2-krát denne alebo amikacín 5 mg/kg 3-krát denne plus klindamycín 600-900 mg 4-krát denne) sú účinné proti črevnej flóre.