Akútna pooperačná endoftalmitída

Akútna endoftalmitída je klasifikovaná ako mimoriadne závažná komplikácia vyskytujúca sa v 1 z 1000 prípadov.

[1], [2], [3], [4]

Príčiny pooperačnej endoftalmitídy

Patogény sú často koaguláza negatívne stafylokoky (napr., Staph. Epidemidis), grampozitívne (napr. Staphylococcus aureus) a gram-negatívne (napr., Pseudomonas sp., Proteus sp.), Mikroorganizmy.

Zdroj infekcie je ťažké identifikovať. Najčastejším vinníkom sa považuje jeho vlastná bakteriálna flóra očných viečok, spojoviek a slzných kanálikov. Medzi ďalšie potenciálne zdroje infekcie patria infikované riešenia, prístroje, životné prostredie vrátane obslužného personálu.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Príznaky pooperačnej endoftalmitídy

Závažnosť endoftalmitídy závisí od virulencie patogénu.

1. Je charakterizovaná extrémne silné bolesti, významný pokles videnia, opuch viečok, chemóza spojiviek vstrekovanie, gioevydeleiiem, infiltráty rohovky a veľké hypopyon.
2. Priemerná hmotnostná strata je charakterizovaný fibrinózní exsudátu v prednej komore, menšie hypopyon, vitreitom, absencia reflexov a s fundu oftalmoskopia aj nemožnosť v nepriameho svetla.
3. Mierna forma môže byť sprevádzaná len malou bolesťou, absenciou alebo miernym hypopónom a zachovaním určitého reflexu z fundusu s možnosťou čiastočnej oftalmoskopie nepriamym oftalmoskopom.

Stanovenie časového intervalu od chirurgického zákroku až po vznik príznakov endoftalmitídy môže byť užitočné pri špekuláciách o patogéne. Napríklad Staph. Aureus a grampozitívne baktérie sú zvyčajne prítomné 2 až 4 dni po operácii s výraznou endoftalmitídou. Staph. Epidermidis a koaguláza-negatívne koky sa zvyčajne objavujú v 5. - 7. Deň operácie s menej závažnými príznakmi.

Diagnostika pooperačnej endoftalmitídy

1. Detekcia patogénu vo vodnom humore alebo sklovci je potvrdením diagnózy. Avšak negatívna reakcia nevylučuje prítomnosť infekcie. Plot materiálu v operačnej miestnosti je nasledovný:
   • vzorka 0,1 ml vodnej vlhkosti sa odoberie odsávaním s ihlou na tuberkulínovej striekačke z už existujúceho druhého rezu;
   • vzorka sklovitého tela sa najlepšie užíva s mini-viscerom cez pars plana na vzdialenosť 3,5 mm od končatiny. Ak nie mini vitrektora, alternatívne čiastočné sklerotomie je 3,5 mm od limbu s aspiráciou kvapalného médiá z sklovca časti sklovca dutiny za použitia ihly na tuberkulínové injekčnej striekačky. Sklíčko v objeme 0,1 až 0,3 ml sa pridá do krvného agaru, tekutého thioglukolátu a agaru Sabourand. Ak nie sú žiadne hotové médiá, vhodnou alternatívou je umiestniť vzorku do špeciálnych hotových matríc na vzorky krvi. Niekoľko kvapiek je tiež umiestnené na sklo s farbivom podľa Gram alebo Giemsa.
2. Vitrektómia je indikovaná len v prípade akútneho infekčného procesu a znížená viditeľnosť na svetlo. Pri vyšších mierach zrakovej ostrosti (od ramien a vyšších) nie je vitrektómia nevyhnutná.
3. Choice sú antibiotiká a amikacín tseftazidin citlivý na väčšinu gram-pozitívne a gram-negatívne baktérie, rovnako ako vankomycín citlivý koaguláza-negatívnych a koaguláza-pozitívne koky. Amikacín ukazuje synergiu s vankomycínom, ale potenciálne retinotoksichen porovnaní s tseftazidinom a ukazuje synergiu s vankomycínom.
   • Intravitreálne podávanie antibiotík začína bezprostredne po určení typu patogénu a znižovaní hustoty očnej banky. Amikacín (0,4 mg v 0,1 ml) alebo tseftazidin (2,0 mg v 0,1 ml) a vankomycínu (1 mg OD ml) sa pomaly zavádza do strednej oblasti dutiny sklovca pomocou ihly. Skosenie ihly by malo smerovať dopredu, aby sa minimalizoval kontakt lieku s makulou. Po prvej injekcii odpojte injekčnú striekačku a nechajte ihlu v dutine, aby ste ju vpichovali druhou injekciou. Ak je pravdepodobnosť tvorby precipitátov vysoká, musíte použiť dve rôzne ihly s rôznymi antibiotikami. Po odstránení ihly sa pripraví parabulárna injekcia antibiotika;
   • parabulbové injekcie s vankomycínom 25 mg a ceftazidínom 100 mg alebo gentamicínom 20 mg a cefuroxímom 125 mg môžu dosiahnuť terapeutické koncentrácie. Predpísané sú denne po dobu 5 až 7 dní, v závislosti od stavu;
   • lokálna liečba sa používa s obmedzenými, s výnimkou prípadov sprevádzaných infekčnou keratitídou;
   • systémová liečba je pochybná. Ukázalo sa, že všeobecné použitie ceftazidínu a amikacínu je neúčinné. Tieto antibiotiká, ktoré sú vo vode rozpustné, majú slabú aktivitu proti grampozitívnym baktériám a malú priepustnosť pre zrak. Možno, že iné antibiotiká, ako sú rozpustné v tukoch chinolóny (napríklad ciprofloxacín, ofloksatsii) a imepenem majú lepšiu priepustnosť a široké antimikrobiálne spektrum sú účinnejšie. Odpoveď na túto otázku je potrebné získať v priebehu budúceho výskumu.
4. Liečba steroidmi je predpísaná po užívaní antibiotík na zníženie zápalu. Steroidy sú menej nebezpečné, iba ak sú baktérie citlivé na antibiotikum.
   • parabulbarno betamethason 4 mg alebo dexametazón 4 mg (1 ml) denne počas 5 až 7 dní v závislosti od stavu;
   • Vnútri prednizolónu 20 mg 4-krát denne počas 10-14 dní v ťažkých prípadoch;
   • Dexametazón topicky 0,1%, najprv každých 30 minút, potom menej často.
5. Ďalšia liečba a jej veľkosť sú určené v závislosti od izolovanej bakteriálnej kultúry a klinického obrazu.
   • Znaky zlepšenia - oslabenie bunkovej reakcie a zníženie hypopiónu a fibrínového exsudátu v prednej komore. V tejto situácii sa liečba nezmení bez ohľadu na výsledky analýzy.
   • Pri izolácii rezistentnej bakteriálnej kultúry a zhoršení klinického obrazu by sa antibiotická liečba mala zmeniť.
6. Výsledky liečby sú nízke napriek intenzívnej a správnej terapii (v 55% prípadov je dosiahnutá ostrosť zrenia 6/60 alebo nižšia).

V niektorých prípadoch môže byť znížené videnie spôsobené retinotoxicitou antibiotík, najmä aminoglykozidmi. Hodnota PHAG je určená hypofluorescenciou spôsobenou ischémiou.

[13], [14], [15], [16], [17]

Odlišná diagnóza

1. Zvyšky hmoty šošoviek v prednej komore alebo sklovci môžu vyvolať akútnu prednú uveitídu.
2. Je možné dosiahnuť toxickú reakciu na zavlažovaciu kvapalinu alebo cudzorodé materiály použité počas prevádzky. Menej výrazný fibrínový film sa vyvíja na prednom povrchu vnútroočnej šošovky. V tomto prípade sú veľké dávky steroidov (topicky alebo parabulárne) v kombinácii s cykloplatíkmi účinné, ale je možná tvorba synechií s vnútroočnou šošovkou.
3. Zložitá alebo dlhotrvajúca operácia vedie k edému rohovky a uveitíde, ktorá sa zistí priamo v pooperačnom období.

[18], [19], [20], [21], [22]

Prevencia

Optimálna prevencia ešte nie je definovaná. Nasledujúce opatrenia však môžu byť užitočné.

1. Predoperačná liečba už existujúcich infekcií, ako je stafylokoková blefaritída, konjunktivitída, dakryocystitída a u osôb s protézami - sanácia kontralaterálnej dutiny.
2. Injekcia povidón-jódu do operácií:
   • komerčne dostupný roztok 10% betadínu používaný na ošetrenie pokožky sa zriedi fyziologickým soľným roztokom, kým sa nedosiahne 5% koncentrácia;
   • dve kvapky zriedeného roztoku sa punktujú do spojivkového vaku niekoľko minút pred operáciou a starostlivé manipulácie prispievajú k distribúcii roztoku na povrch oka. Tento roztok sa môže použiť na liečbu očných viečok pred aplikáciou očného viečka;
   • Pred začatím operácie sa očná hmlovina zavlažuje fyziologickým roztokom.
3. Starostlivá inštalácia očného viečka. čo znamená izoláciu rias a okrajov očných viečok.
4. Profylaktické podávanie antibiotík
   • pooperačné podávanie antibiotika v subtennom priestore je široko používané, ale dôkaz o účinnosti metódy nestačí;
   • intraoperačné zavlažovanie prednej komory s pridaním antibiotík (vankomycín) do infúzneho roztoku môže byť efektívnym opatrením, ale súčasne podporiť vznik rezistentných kmeňov baktérií.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]