Akútna pooperačná endoftalmitída

Akútna endoftalmitída sa považuje za mimoriadne závažnú komplikáciu, ktorá sa vyskytuje v 1 z 1000 prípadov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny pooperačná endoftalmitída

Pôvodcami sú najčastejšie koagulázanegatívne stafylokoky (napr. Staph. epidemidis), grampozitívne (napr. Staph. aureus) a gramnegatívne (napr. Pseudomonas sp., Proteus sp.) mikroorganizmy.

Zdroj infekcie je ťažké identifikovať. Najčastejším vinníkom sa považuje pacientova vlastná bakteriálna flóra očných viečok, spojiviek a slzných kanálikov. Medzi ďalšie potenciálne zdroje infekcie patria kontaminované roztoky, nástroje, prostredie vrátane personálu operačnej sály.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príznaky pooperačná endoftalmitída

Závažnosť endoftalmitídy závisí od virulencie patogénu.

1. Extrémne závažný stav sa vyznačuje bolesťou, výrazným zhoršením zraku, edémom očných viečok, chemózou, injekciou do spojoviek, sekréciou hyoidnej vačky, infiltrátmi rohovky a veľkým hypopyonom.
2. Stredná závažnosť je charakterizovaná únikom fibrinózneho exsudátu do prednej komory, menším hypopyónom, vitreitídou, absenciou fundusového reflexu a nemožnosťou oftalmoskopie aj v nepriamom svetle.
3. Mierna forma môže byť sprevádzaná len miernou bolesťou, absenciou alebo miernym hypopyonom a zachovaním určitého fundusového reflexu s možnosťou čiastočnej oftalmoskopie nepriamym oftalmoskopom.

Určenie časového intervalu od operácie do vzniku príznakov endoftalmitídy môže byť užitočné pri identifikácii pôvodcu ochorenia. Napríklad Staph. aureus a grampozitívne baktérie sú zvyčajne prítomné 2 – 4 dni po operácii s ťažkou endoftalmitídou. Staph. epidermidis a koaguláza-negatívne koky sa zvyčajne objavujú 5 – 7 dní po operácii s menej závažnými príznakmi.

Diagnostika pooperačná endoftalmitída

1. Detekcia patogénu v komorovom moku alebo sklovci potvrdzuje diagnózu. Negatívna reakcia však nevylučuje prítomnosť infekcie. Odber vzoriek na operačnej sále pozostáva z nasledovného:
   • Z existujúceho druhého rezu sa odoberie 0,1 ml vzorky komorovej vody aspiráciou ihlou na tuberkulínovej striekačke;
   • Vzorku sklovca je najlepšie odobrať minivitrektorom cez pars plana 3,5 mm od limbu. Ak minivitrektor nie je k dispozícii, alternatívou je čiastočná sklerotómia 3,5 mm od limbu s aspiráciou tekutého sklovca zo strednej sklovcovej dutiny pomocou ihly na tuberkulínovej striekačke. Sklovinec v objeme 0,1 – 0,3 ml sa pridá do krvného agaru, tekutého tioglukolátu a Sabourandovho agaru. Ak nie sú k dispozícii hotové médiá, dobrou alternatívou je umiestniť vzorku do špeciálnych hotových platničiek na odber krvi. Niekoľko kvapiek sa umiestni aj na sklo s Gramovým alebo Giemsovým farbením.
2. Vitrektómia je indikovaná iba v prípade akútneho infekčného procesu a zníženia vnímania svetla. Pri vyššej zrakovej ostrosti (z pohybov rúk a vyššie) nie je vitrektomia potrebná.
3. Antibiotiká voľby sú amikacín a ceftazidín, ktoré sú citlivé na väčšinu grampozitívnych a gramnegatívnych baktérií, a vankomycín, ktorý je citlivý na koaguláza-negatívne a koaguláza-pozitívne koky. Amikacín je synergický s vankomycínom, ale je potenciálne retinotoxickejší ako ceftazidín a nemá synergický účinok s vankomycínom.
   • Intravitreálne podávanie antibiotík sa začína ihneď po identifikácii typu patogénu a znížení hustoty očnej buľvy. Amikacín (0,4 mg v 0,1 ml) alebo ceftazidín (2,0 mg v 0,1 ml) a vankomycín (1 mg v 1,0 ml) sa pomaly vstrekujú do strednej časti sklovca pomocou ihly. Skosenie ihly by malo smerovať dopredu, aby sa zabezpečil minimálny kontakt lieku s makulou. Po prvej injekcii sa má injekčná striekačka odpojiť a ihla sa má ponechať v dutine na podanie druhej injekcie. Ak je pravdepodobnosť tvorby zrazeniny vysoká, majú sa použiť dve rôzne ihly s rôznymi antibiotikami. Po vytiahnutí ihly sa podáva parabulbárna injekcia antibiotika;
   • Parabulbárne injekcie vankomycínu 25 mg a ceftazidínu 100 mg alebo gentamicínu 20 mg a cefuroxímu 125 mg umožňujú dosiahnutie terapeutických koncentrácií. Predpisujú sa denne počas 5-7 dní v závislosti od stavu;
   • lokálna terapia sa používa striedmo, s výnimkou prípadov sprevádzaných infekčnou keratitídou;
   • Systémová terapia je otázna. Štúdia endoftalmitídy a vitrektomie (Endoftalmitis Vitrectomy Study Group) ukázala, že všeobecné podávanie ceftazidínu a amikacínu je neúčinné. Tieto antibiotiká, keďže sú rozpustné vo vode, majú slabú aktivitu proti grampozitívnym baktériám a nízku permeabilitu pre zrakový orgán. Možno sú účinnejšie iné antibiotiká, ako sú chinolóny rozpustné v lipidoch (napr. ciprofloxacín, ofloxacín) a imepenem, ktoré majú lepšiu permeabilitu a široké antimikrobiálne spektrum. Odpoveď na túto otázku sa ešte len dostane do budúcich štúdií.
4. Steroidná terapia sa podáva po antibiotikách na zníženie zápalu. Steroidy sú menej nebezpečné iba vtedy, ak sú baktérie citlivé na antibiotikum.
   • parabulbárny betametazón 4 mg alebo dexametazón 4 mg (1 ml) denne počas 5-7 dní v závislosti od stavu;
   • perorálne prednizolón 20 mg 4-krát denne počas 10-14 dní v závažných prípadoch;
   • lokálne dexametazón 0,1%, spočiatku každých 30 minút, potom menej často.
5. Ďalšia terapia a jej rozsah sa určujú v závislosti od izolovanej bakteriálnej kultúry a klinického obrazu.
   • Medzi známky zlepšenia patrí oslabenie bunkovej reakcie a pokles hypopyonu a fibrínového exsudátu v prednej komore. V tejto situácii sa liečba nemení bez ohľadu na výsledky testov.
   • Ak sa izolujú rezistentné bakteriálne kultúry a klinický obraz sa zhorší, je potrebné zmeniť antibiotickú liečbu.
6. Výsledky liečby sú napriek energickej a správnej terapii slabé (v 55 % prípadov je dosiahnutá zraková ostrosť 6/60 alebo nižšia).

V niektorých prípadoch môže byť znížené videnie spojené s retinotoxicitou antibiotík, najmä aminoglykozidov. FAG vykazuje hypofluorescenciu v dôsledku ischémie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Odlišná diagnóza

1. Zvyškový materiál šošovky v prednej komore alebo sklovci môže spôsobiť akútnu prednú uveitídu.
2. Toxická reakcia sa môže vyskytnúť na irigačnú tekutinu alebo cudzie materiály použité počas operácie. Menej často sa na prednom povrchu vnútroočnej šošovky vytvorí výrazný fibrínový film. V tomto prípade sú účinné vysoké dávky steroidov (lokálne alebo parabulbárne) v kombinácii s cykloplastikami, ale môžu sa vytvoriť synechie s vnútroočnou šošovkou.
3. Komplexná alebo dlhotrvajúca operácia vedie k edému rohovky a uveitíde, ktoré sa zistia okamžite v pooperačnom období.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prevencia

Optimálna prevencia ešte nebola stanovená. Nasledujúce opatrenia však môžu byť užitočné.

1. Predoperačná liečba existujúcich infekcií, ako je stafylokoková blefaritída, konjunktivitída, dakryocystitída a u osôb s protézami sanitácia kontralaterálnej dutiny.
2. Instilácia povidón-jódu pred operáciou:
   • Komerčne dostupný 10 % roztok betadínu používaný na prípravu pokožky sa zriedi fyziologickým roztokom, aby sa dosiahla 5 % koncentrácia;
   • Niekoľko minút pred operáciou sa do spojivkového vaku vstreknú dve kvapky zriedeného roztoku a jemnými pohybmi sa roztok rozotrie po povrchu oka. Tento roztok sa môže použiť na ošetrenie očných viečok pred aplikáciou zrkadla na očné viečka;
   • Pred operáciou sa očná buľva zavlažuje fyziologickým roztokom.
3. Starostlivé umiestnenie zrkadla na očné viečka, ktoré zahŕňa izoláciu mihalníc a okrajov očných viečok.
4. Profylaktické podávanie antibiotík
   • Pooperačné podávanie antibiotík do subtenonového priestoru sa široko používa, ale dôkazy o účinnosti tejto metódy nie sú dostatočné;
   • Intraoperačná irigácia prednej komory s pridaním antibiotík (vankomycín) do infúzneho roztoku môže byť účinným opatrením, ale zároveň môže prispieť k vzniku rezistentných kmeňov baktérií.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]