Amyloidóza a poškodenie obličiek - diagnostika

Fyzikálne vyšetrenie a nálezy

Údaje z vyšetrení sa u pacientov s rôznymi typmi amyloidózy výrazne líšia.

Pri sekundárnej AA amyloidóze 80 % pacientov vyhľadáva lekársku pomoc počas nástupu nefrotického syndrómu rôznej závažnosti. Hlavnou sťažnosťou takýchto pacientov sú edémy rôznej závažnosti a príznaky ochorenia predisponujúceho k amyloidóze – reumatoidná artritída, osteomyelitída, periodické ochorenie atď.

Najzávažnejší a najrozmanitejší klinický obraz je charakteristický pre AL amyloidózu. Hlavnými príznakmi renálnej amyloidózy sú dýchavičnosť rôzneho stupňa, ortostatické javy, synkopálne stavy spôsobené kombináciou srdcovej amyloidózy a ortostatickej hypotenzie; pacienti majú zvyčajne edém spôsobený nefrotickým syndrómom a v menšej miere aj obehovým zlyhaním. Významný úbytok hmotnosti (9-18 kg) je charakteristický v dôsledku zhoršenej svalovej trofizmus u pacientov s periférnou amyloidnou polyneuropatiou. Ďalším dôvodom úbytku hmotnosti je motorická hnačka, pozorovaná u 25 % pacientov v dôsledku poškodenia črevných nervových plexov amyloidom, menej často (4-5 %) v dôsledku skutočného malabsorpčného syndrómu. Pri vyšetrení pacientov sa zvyčajne zistí zväčšená pečeň a/alebo slezina. Pečeň je hustá, bezbolestná, s hladkým okrajom, často gigantická.

Špecifickým znakom, ktorý odlišuje AL amyloidózu od iných typov, je makroglosia a pseudohypertrofia periférnych svalov. Amyloidná infiltrácia jazyka a sublingválnej oblasti spôsobuje jeho prudké zväčšenie. Nemusí sa zmestiť do ústnej dutiny; žuvacie a rečové funkcie sú narušené, pacienti sa často dusia; reč sa stáva neartikulovanou. Na rozdiel od amyloidnej makroglosie je zväčšenie jazyka pri hypotyreóze a anémii spôsobené edémom intersticiálneho tkaniva, a preto nie je sprevádzané významným zhutnením jazykového tkaniva a nenarúša jeho funkciu. Amyloidná infiltrácia svalov je sprevádzaná ich pseudohypertrofiou - zvýšeným svalovým reliéfom s výrazným poklesom svalovej sily.

Ďalším príznakom špecifickým pre AL typ amyloidózy je periorbitálne krvácanie, zvyčajne vyvolané kašľom, namáhaním, ktoré sa prirovnáva k „očiam mývala“ alebo hemoragickým „okuliarom“. Krvácanie ďalej postupuje, vyskytuje sa pri trení kože, holení, palpácii brucha, pokrýva významné oblasti tela a vyvoláva tvorbu trofických porúch na koži až po preležaniny.

Klinické prejavy iných typov amyloidózy závisia od primárnej lokalizácie amyloidných depozitov a ich prevalencie, niekedy významnej, pričom klinický obraz sa môže podobať prejavom AL amyloidózy.

Laboratórna diagnostika renálnej amyloidózy

Klinické krvné testy odhaľujú pretrvávajúce a významné zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR), často v skorých štádiách ochorenia. Anémia je zriedkavým príznakom amyloidózy, ktorý sa vyvíja predovšetkým u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek. Takmer polovica pacientov s AA a AL typmi amyloidózy má trombocytózu, ktorá sa spolu s výskytom erytrocytov s Jollyho telieskami v krvnom obehu považuje za prejav funkčného hyposplenizmu v dôsledku amyloidného poškodenia sleziny.

Takmer 90 % pacientov s amyloidózou typu AL má monoklonálny imunoglobulín (M-gradient) detekovaný v krvi pomocou konvenčnej elektroforézy; informatívnejšia je imunoelektroforéza s imunofixáciou. Koncentrácia M-gradientu u pacientov s primárnou AL-amyloidózou nedosahuje hodnoty typické pre myelómové ochorenie (>30 g/l v krvi a 2,5 g/deň v moči). Amyloidóza typu AL je charakterizovaná prítomnosťou Bene-Jonesovho proteínu v moči, najpresnejšou metódou na jeho stanovenie je imunoelektroforéza s použitím imunofixácie. Bola tiež vyvinutá metóda na stanovenie voľných ľahkých reťazcov imunoglobulínov v krvi, ktorá je najvhodnejšia nielen na vysoko citlivú diagnostiku M-gradientu, ale aj na sledovanie priebehu ochorenia a účinnosti liečby.

Okrem imunoforetickej detekcie monoklonálnej gamapatie sa všetci pacienti s amyloidózou typu AL podrobujú myelogramovému vyšetreniu s cieľom odhaliť dyskráziu plazmatických buniek, príčinu tohto typu amyloidózy: pri primárnej amyloidóze je počet plazmatických buniek v priemere 5 %, ale u 20 % pacientov presahuje 10 %; pri amyloidóze spojenej s myelómom priemerný počet plazmatických buniek presahuje 15 %.

Inštrumentálna diagnostika renálnej amyloidózy

Amyloidóza, podozrenie na základe klinických a laboratórnych údajov, musí byť morfologicky potvrdená detekciou amyloidu v tkanivových biopsiách.

Ak existuje podozrenie na AL amyloidózu, vykoná sa punkčná a/alebo trepanová biopsia kostnej drene. Počet plazmatických buniek a farbenie amyloidu pomáhajú rozlíšiť primárne a s myelómom spojené varianty AL amyloidózy a navyše diagnostikovať samotnú amyloidózu. Pozitívny výsledok testu na amyloid v kostnej dreni sa pozoruje u 60 % pacientov s AL amyloidózou.

Za jednoduchý a bezpečný diagnostický postup sa považuje aspiračná biopsia podkožného tuku, ktorá odhalí amyloid v 80 % prípadov amyloidózy typu AL. Medzi výhody tohto postupu okrem jeho informatívnosti patrí aj zriedkavosť krvácania, čo umožňuje použitie tejto metódy u pacientov s poruchami zrážanlivosti krvi (pacienti s primárnou amyloidózou majú často deficit X-koagulačného faktora, čo môže viesť ku krvácaniu).

Diagnóza renálnej amyloidózy vyžaduje biopsiu sliznice konečníka, obličiek a pečene. Biopsia sliznice konečníka a submukóznej vrstvy umožňuje detekciu amyloidu u 70 % pacientov a biopsia obličiek takmer v 100 % prípadov. U pacientov so syndrómom karpálneho tunela sa tkanivo odobraté počas jeho dekompresie testuje na prítomnosť amyloidu.

Bioptický materiál na detekciu amyloidu by sa mal farbiť konžskou červenou. Pri svetelnej mikroskopii sa amyloid javí ako amorfná eozinofilná masa ružovej alebo oranžovej farby a pri mikroskopii s polarizovaným svetlom sa deteguje jablkovozelená žiara týchto oblastí, ktorá je spôsobená javom dvojitého lomu. Farbenie tioflavínom T, ktorý určuje svetlozelenú fluorescenciu, je citlivejšie, ale menej špecifické, a preto sa pre presnejšiu diagnostiku amyloidózy odporúča použiť obe metódy farbenia.

Moderná morfologická diagnostika amyloidózy zahŕňa nielen detekciu, ale aj typizáciu amyloidu, pretože jeho typ určuje terapeutickú taktiku. Na typizáciu sa najčastejšie používa test s manganistanom draselným. Pri ošetrení preparátov zafarbených Kongo červenou 5% roztokom manganistanu draselného stráca amyloid typu AA svoju farbu a vlastnosť dvojitého lomu, zatiaľ čo amyloid typu AL si ich zachováva. Použitie alkalického guanidínu umožňuje rozlíšiť AA a AL typy amyloidózy podľa času vymiznutia farby preparátov pozitívnych na Kongo červenú po ich ošetrení alkalickým guanidínom - do 30 minút (typ AA) alebo 1-2 hodín (nie typ AA). Metódy farbenia však nie sú dostatočne spoľahlivé pri určovaní typu amyloidu.

Za najúčinnejšiu metódu typizácie amyloidu sa považuje imunohistochemický výskum s použitím antisér proti hlavným typom amyloidného proteínu (špecifický AT proti AA proteínu, ľahké reťazce imunoglobulínov, transtyretín a beta _2- mikroglobulín).

Cennou metódou na hodnotenie amyloidných depozitov in vivo je rádioizotopová scintigrafia s beta zložkou séra značenou ^1311. Metóda umožňuje monitorovať distribúciu a objem amyloidu v orgánoch a tkanivách vo všetkých štádiách vývoja ochorenia, vrátane liečby. Princíp metódy je založený na skutočnosti, že značená zložka P séra sa špecificky a reverzibilne viaže na všetky typy amyloidných fibríl a je zahrnutá v zložení amyloidných depozitov v množstve úmernom ich objemu, čo sa vizualizuje na sérii scintigramov. U pacientov s dialyzovanou amyloidózou sa za alternatívnu scintigrafickú metódu považuje použitie rádioizotopom značeného beta ₂ -mikroglobulínu.