Amyloidóza a poškodenie obličiek: diagnostika

Údaje o inšpekcii a fyzickom vyšetrení

Dáta vyšetrenia sa významne líšia u pacientov s rôznymi typmi amyloidózy.

Pri sekundárnej AA-amyloidóze sa 80% pacientov poradí s lekárom počas nástupu nefrotického syndrómu s rôznou závažnosťou. Hlavnou sťažnosťou takýchto pacientov je opuch rôznej závažnosti a symptómy predispozície ochorenia amyloidózy - reumatická artritída, osteomyelitída, periodické ochorenie atď.

Najsilnejší a najrozmanitejší klinický obraz je charakteristický pre AL-amyloidózu. Hlavnými symptómami obličkovej amyloidózy - shortness rôzne stupne jav ortostatizma, synkopa kvôli kombinácii srdcovej amyloidózy a ortostatická hypotenzia; zvyčajne u pacientov pozoroval opuch v dôsledku nefrotického syndrómu a v menšej miere cirkulačnej nedostatočnosti. Charakterizovaná významnou stratou telesnej hmotnosti (9 - 18 kg) v dôsledku svalového trofizmu u pacientov s periférnou amyloidnou polyneuropatiou. Ďalším dôvodom pre zníženie telesnej hmotnosti - motor hnačka, pozorovaný u 25% pacientov v dôsledku amyloidní poškodenia nervových plexu čreva, menej často (4-5%) v dôsledku syndrómu pravého malabsorpcia. Pri vyšetrení pacientov sa zvyčajne prejavuje zvýšenie pečeňovej a / alebo slezinovej. Pečeň je hustá, bezbolestná, s plochým okrajom, často obrovským.

Špecifickou vlastnosťou, ktorá odlišuje AL-amyloidózu od iných typov, je makroglossia a pseudohypertrofia periférnych svalov. Infiltrácia amyloidu v jazyku a v sublingválnej oblasti spôsobuje prudký nárast. Nesmie sa zapadať do úst; žuvacie a rečové funkcie sú rozbité, pacienti sú často rozrušení; reč sa stáva nešikovnou. Na rozdiel od amyloidu makroglosia, zväčšený jazyk v hypotyreóza a anémie spôsobenej intersticiálnej edém tkaniva, a preto nie je sprevádzaný výrazným zhutnenia jazyk tkaniva a nenarúša jeho funkciu. Infiltrácia amyloidového svalu je sprevádzaná ich pseudohypertrofia - zvýšeným svalovým reliéfom s výrazným poklesom svalovej sily.

Ďalším špecifickým pre amyloidózy symptóm AL-type - periorbitálny krvácanie, zvyčajne vyvolaná kašeľ, namáhanie, čo je v porovnaní s "mýval očí" alebo krvácavých "bodov". Krvácanie ďalej postupuje, trenie kože vznikajú pri holení, palpácia brucha, pokrývajú veľké plochy tela a vyvolať tvorbu trofických porúch kože, až do vzniku preležanín.

Klinické prejavy iných typov amyloidózy závisia od hlavnej lokalizácie amyloidných usadenín a ich výskytu, niekedy významných, kým klinický obraz môže pripomínať prejav AL-amyloidózy.

Laboratórna diagnostika amyloidózy obličiek

V klinickej štúdii krvi sa zaznamenáva pretrvávajúce a významné zvýšenie ESR, často už v počiatočných štádiách ochorenia. Anémia je zriedkavý príznak amyloidózy, ktorý sa vyvíja hlavne u pacientov s chronickou renálnou insuficienciou. Takmer polovica pacientov s AA a AL-amyloidózy typy vykazujú trombocytóza, ktorý, spolu s výskytom cirkulujúcich červených krviniek s teliat Jolly považované za prejav funkčnú hyposplenism v dôsledku amyloidní lézií sleziny.

Takmer 90% pacientov s AL typu amyloidózy v krvi deteguje monoklonálny imunoglobulín (M-gradient) s bežnou elektroforézou; informatívnejšia je použitie imunoelektroforézy s imunofixáciou. Koncentrácia M-gradientu u pacientov s primárnou AL-amyloidózou nedosahuje hodnoty charakteristické pre myelóm (> 30 g / l v krvi a 2,5 g / deň v moči). Typ AL amyloidózy sa vyznačuje prítomnosťou proteínu Bene-Jones v moči, najpresnejšou metódou určenia imunoelektroforézy s použitím imunofixácie. Bola vyvinutá aj metóda na stanovenie voľných ľahkých reťazcov imunoglobulínov v krvi, ktorá je najvhodnejšia nielen pre vysoko citlivú diagnózu M-gradientu, ale tiež pre sledovanie priebehu ochorenia a účinnosť liečby.

Ďalej immunoforeticheskogo identifikovať monoklonálnu gamapatiou u všetkých pacientov s AL typu amyloidóza s cieľom identifikovať bunkovou dyskrázie plazmy - príčiny tohto typu amyloidózy štúdia vykonaná myelograms: primárna amyloidóza počet plazmatických buniek je v priemere o 5%, ale 20% pacientov presahuje 10%; pri amyloidóze spojenej s myelómom priemerný počet plazmatických buniek presahuje 15%.

Inštrumentálna diagnostika amyloidózy obličiek

Predpokladá sa, že na základe klinických a laboratórnych údajov musí byť amyloidóza potvrdená morfologicky detekciou amyloidu v biopsii tkaniva.

Ak je podozrenie na AL typu amyloidózy, vykoná sa punkcia kostnej drene a / alebo trepanobiopsy. Počítanie plazmových buniek a farbenie amyloidov prispieva k diferenciácii primárnych a myelómom asociovaných variantov amyloidózy AL typu a navyše k diagnostike samotnej amyloidózy. Pozitívny výsledok výskumu kostnej drene u amyloidu je zaznamenaný u 60% pacientov s AL typu amyloidózy.

Jednoduchý a bezpečný diagnostický postup sa považuje za aspiračnú biopsiu podkožného tuku, v ktorej je amyloid detekovaný v 80% prípadov amyloidózy typu AL. Výhody tohto postupu s výnimkou spravodajskej hodnoty miestami vzácnosti krvácanie, takže túto metódu možno použiť u pacientov s poruchou zrážanlivosti krvi (pacienti s primárnou amyloidóza často majú nedostatok koagulačného faktora X, v ktorej môže krvácanie rozvinúť).

Diagnóza amyloidózy obličiek vyžaduje biopsiu rektálnej sliznice, obličky, pečene. Biopsia sliznice a submukóznej vrstvy konečníka umožňuje detekciu amyloidu u 70% pacientov a biopsiu obličiek - takmer v 100% prípadov. U pacientov s syndrómom karpálneho tunela sa amyloid podrobí tkanivu odstránenému počas dekompresie.

Bioptický materiál na detekciu amyloidu musí byť zafarbený Kongo červenou. Svetelná mikroskopia amyloidu sa javí ako amorfná eozinofilná hmotnosť ružovej alebo oranžovej a mikroskopie v polarizovanom svetle ukazujú jablko-zelená luminiscencie z nasledujúcich častí, z dôvodu javu dvojlomu. Poťahovanie thioflavinu T, pri ktorej je určená svetlozelené fluorescencie je citlivejšia, ale menej špecifické, a preto k presnejšie diagnózu amyloidózy sa doporučuje použiť metódu dvoch postreku.

Moderná morfologická diagnostika amyloidózy zahŕňa nielen detekciu, ale aj typovanie amyloidu, pretože jeho typ určuje terapeutické taktiky. Pri typizácii je najbežnejšie používanou vzorkou manganistan draselný. Pri spracovaní zafarbené Kongo červení prípravky 5% roztok manganistanu draselného typu AA amyloidu stráca farbu a stratiť majetok dvojlomu, pričom amyloidní obchodoch AL typu je. Použitie alkalických guanidínu umožňuje diferenciáciu medzi AA a amyloidózou AL-typov zmiznutie Kongo sfarbenie úst-pozitívnych preparátov po alkalickom spracovaní guanidínu - po dobu 30 minút (typ AA) alebo 1 -2 hodiny (žiadny typ AA). Avšak farebné metódy nie sú dostatočne spoľahlivé na stanovenie typu amyloidu.

Najúčinnejší spôsob písania zvážiť amyloidu imunohistochémia s použitím antiséra na hlavných typov amyloidového proteínu (špecifická proti AA-AT proteín imunoglobulinového ľahkého reťazca, transthyretinu a beta ₂ mikroglobulínu).

Výhodnou metódou na stanovenie amyloidných usadenín in vivo je rádioizotopová scintigrafia s označenou beta-zložkou sérom ¹³¹ ul. Metóda umožňuje monitorovať distribúciu a objem amyloidu v orgánoch a tkanivách vo všetkých štádiách vývoja ochorenia, a to aj počas liečby. Princíp metódy je založený na skutočnosti, že značené srvátka zložka P špecificky a reverzibilne viaže na všetkých typoch amyloidní fibríl a je zahrnutá v amyloidových depozit v pomere k ich objemu, ktorý sa zobrazuje na znázornený scintigram série. U pacientov s dialyzačnou amyloidózou je alternatívnou scintigrafickou metódou použitie beta- _2- mikroglobulínu značeného rádioizotopmi .