Amyloidóza a poškodenie obličiek: Liečba

Podľa moderných myšlienok je liečbou amyloidózy zníženie počtu progenitorových proteínov (alebo, ak je to možné, ich odstránenie) s cieľom spomaliť alebo zastaviť progresiu amyloidózy. Prognóza v prirodzenom priebehu amyloidózy odôvodňuje použitie niektorých agresívnych liečebných režimov alebo iných drastických opatrení (vysoká dávka chemoterapie nasledované autológna transplantácia kmeňových buniek u pacientov s AL-amyloidózy). Klinické zlepšenie, ktoré možno dosiahnuť s pomocou týchto typov liečby je dosiahnuť stabilizáciu alebo obnovenie funkcie životne dôležitých orgánov, rovnako ako v prevencii ďalšej zovšeobecnenia procesu, čo zvyšuje dĺžku života pacientov. Morfologickým kritériom účinnosti liečby je zníženie amyloidových usadenín v tkanivách, ktoré sa teraz môžu odhadnúť použitím rádioizotopovej scintigrafie so sérovou beta zložkou. Tiež hlavné terapeutické režimy, liečenie amyloidózy by mala zahŕňať symptomatickej terapie, zamerané na zníženie závažnosti kongestívneho obehového zlyhania, arytmia, edematózne korekcia syndróm hypotenzia alebo hypertenzia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Liečba amyloidózy typu AA

Cieľom liečby sekundárne amyloidózy - potlačenie produkcie prekurzorového proteínu DSP, ktoré dosahujú liečenie chronického zápalu, vrátane chirurgicky (sekvestrektomie osteomyelitídy, ľahké odstránenie podielu s bronchiektázia), nádory, tuberkulóza. Osobitný význam je teraz pripojený na liečbu reumatoidnej artritídy, vzhľadom k vedúce postavenie medzi príčinami sekundárnej amyloidózy. Keď je základná liečba reumatoidnej artritídy s cytotoxickými liekmi: metotrexát, cyklofosfamid, chlorambucil, - menovaný na dlhú dobu (viac ako 12 mesiacov), amyloidóza sa vyskytuje menej často. U pacientov s už rozvinutou amyloidózy zaobchádzanie s cytostatikami vo väčšine prípadov zníženie klinických prejavov amyloidní nefropatia. V dôsledku toho, liečba zníženie amyloidóza bodu proteinúria, nefrotický syndróm reliéf, stabilizáciu funkcie obličiek. Niektorí pacienti dokážu zabrániť vzniku chronického zlyhania obličiek alebo spomaliť progresiu, čo významne zlepšuje prognózu. Kontrola účinnosti liečby amyloidózou s cytostatikami je normalizácia koncentrácie C-reaktívneho proteínu v krvi. Sľubná metóda liečby, ktorá môže nahradiť tradičné cytotoxické lieky, je použitie inhibítorov TNF-a.

Voľbou pre liečbu amyloidózy AA s periodickým ochorením je kolchicín. S jeho konštantným príjmom môžete úplne zastaviť recidívy útokov u väčšiny pacientov a zabezpečiť predchádzanie vzniku amyloidózy. Keď razvivshemsya amyloidóza dlho (prípadne životnosť) prijímajúci kolchicín dávok výsledky 1,8-2 mg / deň v remisii, vyjadrené v nefrotického syndrómu odstránenie, zníženie alebo vymiznutie proteinúrie u pacientov s normálnou funkciou obličiek. V prítomnosti chronickej obličkovej nedostatočnosti počiatočný zníženie dávky kolchicínu v závislosti na rýchlosti glomerulárnej filtrácie, aj keď v prípade, že zníženie koncentrácie kreatinínu v krvi sa môže zvýšiť na štandardnej dávky. Colchicine tiež zabraňuje opakovanému výskytu amyloidózy v transplantovaných obličkách. Pacienti tolerujú túto liečbu dobre. Keď dyspepsia (najčastejším vedľajším účinkom kolchicínu) nie je potrebné zrušiť prostriedky: zvyčajne zmizne sama o sebe alebo v menovaní enzymatických prípravkov. Celoživotná recepcia colchicine je bezpečná. Antiamiloidny kolchicín účinok založený na jeho schopnosti inhibovať experimentálne proteín akútnej fázy syntézy prekurzora SAA, blokujú tvorbu amiloiduskoryayuschego faktor, ktorý inhibuje tvorbu amyloidní fibríl. V prípade, že účinnosť kolchicínu v amyloidózy v pravidelnom ochorenia nie je pochýb o tom, existuje len málo práce, ukazujúci jej úspešné použitie u pacientov so sekundárnou amyloidózy. Predpoklad, že liek môže byť účinne použitý na liečenie amyloidózy typu AA všeobecne, ešte nebol preukázaný. Okrem kolchicínu sa s AA-amyloidózou používa dimetylsulfoxid, ktorý spôsobuje resorpciu amyloidných usadenín. Jeho použitie vo vysokých dávkach (najmenej 10 g / deň), ktoré sú potrebné na úspešnú liečbu, je však obmedzené kvôli extrémne nepríjemnému zápachu, ktorý pochádzajú z pacientov. Moderná droga zameraná na resorpciu amyloidu je fibrillex; jeho použitie je odôvodnené ako doplnok hlavnej terapie predisponujúceho ochorenia alebo liečby kolchicínom.

Liečenie AL-typu amyloidózy

Keď AL typu amyloidóza, rovnako ako u mnohopočetného myelómu je cieľom liečby - inhibícia proliferácie alebo úplnú eradikáciu klonu plazmatických buniek, aby sa znížila produkcia imunoglobulínu ľahkých reťazcov. Toho sa dosahuje vymenovaním melfalanu v kombinácii s prednizolónom. Liečba trvá 12 až 24 mesiacov v 4-7 dňových cykloch v intervale 4 až 6 týždňov. Dávka melfalanu je 0,15-0,25 mg / kg telesnej hmotnosti na deň, prednizolón - 0,8 mg / kg telesnej hmotnosti na deň. U pacientov s chronickým zlyhaním obličiek (GFR menej ako 40 ml / min) sa dávka melfalanu zníži o 50%. Ak existuje dôkaz o progresii amyloidózy po 3 mesiacoch liečby, liečba sa má prerušiť. Zdanlivá indikácie účinnosti liečby po 12 až 24 mesiacov sa považuje zníženie proteinúria o 50% bez toho, aby funkcie obličiek, normalizáciu zvýšenej pred liečbou, koncentrácia kreatinínu v krvi, vymiznutí príznakov obehové nedostatočnosti, ako aj pokles o 50% monoklonálneho imunoglobulínu v krvi a moči. Avšak liečba dlhodobá (minimálne 12 mesiacov) sa môže vykonávať nie je u všetkých pacientov, pretože priebeh choroby môže outpace pozitívny účinok melfalanu: myelotoxickými že má vlastnosti, ktoré môžu viesť k leukémie alebo myelodysplázie. Amyloidóza liečba melfalánom a prednisonom táto úprava zabraňuje myelotoxicitu melfalan: pozitívny efekt sa dosahuje u 18% pacientov, pričom najlepšie výsledky, uvedených v národnom zhromaždení, bez poruchou funkcie obličiek, a obehového zlyhania. Priemerná dĺžka života pacientov, ktorí vyvinuli pozitívnu odpoveď na liečbu, je v priemere 89 mesiacov.

V poslednej dobe sa u AL-amyloidózy (a to nielen v rámci mnohopočetného myelómu, ale aj v primárnej amyloidóza) sa čoraz častejšie prijímajú agresívnejší chemoterapie schéma s zahrnutie vinkristín, doxorubicín, cyklofosfamid, melfalan, dexametazón v rôznych kombináciách. Nedávne štúdie poukazujú na väčšiu účinnosť chemoterapie s vysokými dávkami. Teda, RL Comenzo a spol. V roku 1996, publikoval výsledky predbežnej liečby 5 pacientov s AL-amyloidózy intravenóznej infúzie melfalan 200 mg / m ² telesného povrchu, s následným podaním autológnych kmeňových buniek (CD34 ⁺ ) krvi. Autológne kmeňové bunky sú získané leukaferézy krvi pacienta po ich predbežnej uvoľnenie z kostnej drene pod vplyvom zadaného vonkajší faktor stimulujúci kolónie granulocytov. Avšak, ťažké agranulocytóza a ďalšie komplikácie tejto liečby významne obmedziť použitie ultra-vysoké dávky melfalan terapie, najmä u pacientov s obehovej nedostatočnosti. Nízka miera prežitia pacientov s AL-amyloidózou neumožňuje jednoznačné hodnotenie účinnosti týchto režimov. Použitie kolchicínu na liečbu amyloidózy typu AL sa ukázalo ako neúčinné.

Liečba dialýzy amyloidózy

Cieľom liečby - zníženie množstva prekurzorového proteínu zvýšením klírensu beta ₂ mikroglobulínu v modernej metódy čistenia krvi: hemodialýzu vysoko priepustných na syntetickej membrány, čo umožňuje lepšie vstrebávanie p \, - mikroglobulín, hemofiltrácia, imunoadsorpci. V týchto metódach môže znížiť koncentráciu prekurzorového proteínu približne o 33%, čo umožňuje oneskoriť alebo potlačenie rastu dialyzačné amyloidózy. Jedinou skutočne účinnou metódou liečby však zostáva transplantácia obličky. Po tom, že obsah beta ₂ mikroglobulínu je znížená na normálne hodnoty, ktorý je sprevádzaný rýchlym vymiznutím klinických príznakov amyloidózy, hoci ukladanie amyloidu v kostiach sú uložené po mnoho rokov. Redukcia symptómov, zrejme súvisí s protizápalovým účinkom imunosupresívnej terapie po transplantácii a v menšej miere, s ukončením hemodialýzou.

Liečba dedičnej amyloidnej neuropatie

Výberom liečby amyloidózy typu ATTR je transplantácia pečene, v ktorej je možné odstrániť zdroj syntézy amyloidogénneho prekurzora. Po tejto operácii, ak nie sú žiadne príznaky dlhodobej neuropatie, možno pacient považovať za takmer vyliečený.

Renálna náhradná liečba

Ako chronickým zlyhaním obličiek - jednou z hlavných príčin úmrtí u pacientov so systémovou amyloidózou, hemodialýze alebo kontinuálnej ambulantnej peritoneálnej dialýze môže zlepšiť prognózu týchto pacientov. Prežitie pacientov s amyloidózou pri hemodialýze, bez ohľadu na jeho typ, je porovnateľná s prežitím pacientov s inými systémovými ochorenia a diabetes. V tomto prípade je to dobrý a uspokojujúce rehabilitačné uvedené u 60% pacientov s AA a AL-typov ochorení. Porážka srdca a krvných ciev je hlavnou príčinou smrti pacientov s amyloidózou počas hemodialýzy. Kontinuálne ambulantnej PD má niektoré výhody oproti hemodialýzou, pretože neexistuje žiadna potreba pre trvalé cievy, nie je hypotenzia pri dialýze a pacientov s AL amyloidózy typu počas prípadného odstránenia imunoglobulínov ľahkého reťazca konania. Transplantácia obličiek je rovnako účinná pri oboch typoch systémovej amyloidózy. Päť-ročné prežitie u pacientov po transplantácii, a sú 65 a 62%, v uvedenom poradí, a sú porovnateľné s vlastnosťami iných skupín pacientov s chronickým ochorením obličiek.

Transplantácia obličiek sa ukázala pacientom s pomalým progresiam amyloidózy bez srdcových a gastrointestinálnych lézií. Amyloidóza v transplantovaných obličkách sa vyskytuje podľa rôznych údajov u približne 30% pacientov, ale spôsobuje stratu štepu len u 2-3% pacientov.