Anemia kosáčikových buniek: príčiny, symptómy, diagnóza, liečba

Kŕčová anémia (hemoglobinopatia) je chronická hemolytická anémia, ktorá sa vyskytuje prevažne u černochov v Amerike a Afrike v dôsledku homozygotného dedičstva HbS. Crescentné erytrocyty blokujú kapiláry, čo spôsobuje ischémiu orgánov. Pravidelne sa rozvíjajú krízy sprevádzané bolesťou. Infekčné komplikácie, aplázia kostnej drene, pľúcne komplikácie (akútny respiračný syndróm) môžu byť charakterizované akútnym vývojom a smrťou. Najtypickejšia je normocytická hemolytická anémia. Na diagnostiku sa vyžaduje vykonanie hemoglobínovej elektroforézy a demonštrácie kosáčikovitého tvaru erytrocytov v nenatrenej kvapke krvi. Liečba kríz spočíva v vymenovaní analgetík a udržiavacej liečby. Niekedy je potrebná transfúzna terapia. Očkovanie proti bakteriálnym infekciám, profylaktické použitie antibiotík a intenzívna liečba infekčných komplikácií predlžujú prežitie pacientov. Hydroxymočovina znižuje výskyt kríz.

Homozygoti (asi 0,3% osôb černochov) choroba je ťažká hemolytická anémia, s heterozygotnou forme (od 8 do 13% osôb černochov) je anémia nie je zobrazené.

[1], [2], [3], [4]

Patogenézy

V hemoglobínu S kyselina glutámová v 6. Pozícii beta reťazca je nahradená valínom. Rozpustnosť odkysličená hemoglobín S podstatne menší než kyslíka zbavené hemoglobínu A, čo vedie k vzniku polotuhého gélu kosáka a erytrocytov deformácia pri nízkom pO ₂. Deformované, nepružné erytrocyty sa priľnú k vaskulárnemu endotelu a upchávajú malé arterioly a kapiláry, čo vedie k ischémii. Venózne agregáty erytrocytov predisponujú k rozvoju trombóz. Pretože pôrodné erytrocyty majú zvýšenú krehkosť, mechanická trauma ciev vedie k hemolýze. Chronická kompenzačná hyperplázia kostnej drene spôsobuje deformáciu kostí.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Príznaky srpkovitá anémia

Akútne exacerbácie (krízy) sa vyskytujú pravidelne, často bez zjavného dôvodu. V niektorých prípadoch prispieva k zvýšeniu telesnej teploty, vírusovej infekcii, lokálnej traume k exacerbácii ochorenia. Najčastejším typom exacerbácie choroby je bolestivá kríza spôsobená ischémiou a infarktom kostí, ale môže sa vyskytnúť aj v slezine, pľúcach a obličkách. Aplastická kríza nastáva v prípadoch spomalenia erytropoézy kostnej drene v období akútnej infekcie (najmä vírusovej infekcie), keď sa môže prejaviť akútna erytroblastopénia.

Väčšina symptómov sa vyskytuje u homozygotov a je výsledkom anémie a oklúzie ciev, čo vedie k ischémii tkaniva a infarktu. Anémia je zvyčajne ťažká, ale medzi pacientmi sa veľmi líši. Typickými prejavmi sú mierne žltačky a bledosť.

Pacienti môžu byť zle vyvinutí a často majú relatívne krátke telo s dlhými končatinami a lebku tvaru "veže". Gepatosplenomega-Leah je typický pre deti, ale kvôli častým infarktov a následných fibrotických zmien (autosplenektomiya) slezina u dospelých je zvyčajne veľmi malá. Často sa vyznačuje kardiomegália a systolický ejekčný šum, ako aj cholelitiáza a chronické vredy holení.

Bolestivé krízy spôsobujú silnú bolesť v tubulárnych kostiach (napríklad holennej kosti), rukách, rukách a nohách (syndróm "stop-stop"), kĺbov. Typicky je výskyt hemartrózy a nekrózy hlavice stehnovej kosti. Ťažká brušná bolesť sa môže vyvinúť s nauzeou alebo bez nej, a ak sú spôsobené kosáčikovitými erytrocytmi, ktoré sú obvykle sprevádzané bolesťou chrbta alebo kĺbov. U detí sa anémia môže zhoršiť v dôsledku akútnej deštrukcie srpkovitých erytrocytov v slezine.

Akútny "hrudný" syndróm spôsobený mikrovaskulárnou oklúziou je hlavnou príčinou smrti a vyskytuje sa u 10% pacientov. Syndróm sa vyskytuje v každom veku, ale je pre deti typický. Charakterizovaná náhlou horúčkou, bolesťou na hrudníku a výskytom pľúcnych infiltrátov. Infiltráty sa objavujú v dolných lalokoch, v 1/3 prípadov z oboch strán a môžu byť sprevádzané pleurálnym výpotkom. Následne sa môže vyvinúť bakteriálna pneumónia, ktorá rýchlo vyvíja hypoxémiu. Opakované epizódy predurčujú vývoj chronickej pľúcnej hypertenzie.

Priapizmus je vážna komplikácia, ktorá môže spôsobiť erektilnú dysfunkciu a je častejšia u mladých mužov. Je možné vyvinúť ischemické cievne mozgové príhody a cievne lézie CNS.

Keď heterozygotná forma (HbAS) nevyvoláva hemolýzu, krvácanie z bolesti alebo trombotické komplikácie, s výnimkou možných hypoxických stavov (napríklad pri horolezectve). Rabdomyolýza a náhla smrť sa môžu vyvinúť počas obdobia výraznej fyzickej námahy. Porucha schopnosti koncentrovať moč (hypostenúria) je typická komplikácia. Jednostranná hematúria (neznámej povahy a zvyčajne ľavej obličky) sa môže vyskytnúť u polovice pacientov. Niekedy sa diagnostikuje papilárna nekróza obličiek, ale je to viac charakteristické pre homozygoti.

Komplikácie a následky

Neskoršie komplikácie sa prejavujú v retardácii rastu a vývoja. Existuje tiež zvýšená citlivosť na infekcie, najmä pneumokokov a Salmonella (vrátane osteomyelitídy spôsobenej Salmonelou). Tieto infekcie sú typické najmä v ranom detstve a môžu byť smrteľné. Ďalšie komplikácie môžu zahŕňať avaskulárnu nekrózu femorálnej hlavy, porušenie funkcie koncentrácie obličiek, zlyhanie obličiek a pľúcnu fibrózu.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnostika srpkovitá anémia

Pacienti s rodinnou anamnézou, ale bez príznakov ochorenia, sa testujú pomocou rýchlej skúmavky, ktorá závisí od rozdielnej rozpustnosti HbS.

U pacientov s príznakmi alebo príznaky ochorenia alebo jeho komplikácie (napr, spomalenie rastu, akútne nevysvetlené bolesti v kostiach, aseptická nekróza hlavice stehennej kosti) a čierne s normocytárna anémiou (najmä v prítomnosti hemolýzy) potrebujú laboratórnych štúdiách pre hemolytickej anémie, elektroforéza hemoglobínu a štúdie erytrocyty na prítomnosť kosáčikov. Počet červených krviniek je zvyčajne asi 2-3 milióny vl s úmerné zníženie hemoglobínu, zvyčajne definované normocytes (zatiaľ čo microcytes naznačujú prítomnosť-thalassemia). Krv často obsahuje jadrové červené krvinky, retikulocytózu> 10%. Úroveň leukocytov je zvýšená, často s posunom doľava počas krízy alebo bakteriálnej infekcie. Počet krvných doštičiek sa zvyčajne zvyšuje. Bilirubínu v sére tiež často vyššia, než je obvyklé (napr., 34 až 68 mol / l), moč obsahuje urobilinogén. Sušené zafarbený rozter môže obsahovať iba malé množstvo srpkovitých krviniek (v tvare polmesiaca špicaté alebo natiahnuté). Patognomická kritérium pre všetky S-hemoglobinopatie odklonu je v nelakované kvapky krvi, ktoré chránia pred vyschnutím alebo liečených konzervačným činidlom (napr., Metabisulfit sodný). Krívanie môže byť tiež spôsobené znížením napätia O ₂. Takéto podmienky zabezpečujú utesnenie kvapky krvi pod krycím sklom s olejovým gélom.

Štúdia kostnej drene, v prípade potreby diferenciálnej diagnózy s inou anémiou, dokazuje hyperpláziu s prevalenciou normoblastov v prípade krízy alebo závažnej infekcie, môže sa stanoviť aplázia. ESR v prípade jeho merania s cieľom vylúčiť iné ochorenia (napríklad juvenilná reumatoidná artritída spôsobujúca bolesť rúk a nôh) je nízka. Náhodným nálezom v rádiografii kostí môže byť identifikácia rozšírenia diplopických priestorov v kostiach lebky so štruktúrou vo forme "slnečných lúčov". V tubulárnych kostiach sa často zistí riedenie kortikálnej vrstvy, nerovnomerná hustota a nové kostné formácie v medulárnom kanáli.

Homozygotný stav sa odlišuje od iných kosáčikovitých hemoglobinopatií detekciou iba HbS s variabilným množstvom HbF počas elektroforézy. Heterozygotná forma je určená detekciou väčšieho množstva HbA ako HbS počas elektroforézy. HbS sa musí odlíšiť od iných hemoglobínov, ktoré majú podobný model elektroforézy, a to odhalením patognomonickej morfológie červených krviniek. Diagnóza je dôležitá pre následné genetické štúdie. Citlivosť prenatálnej diagnózy môže byť značne zlepšená technológiou PCR.

U pacientov s kosáčikovitou anémiou v akútnej, sprevádzané bolesťami, horúčkou, príznaky infekcie, možnosť aplastickej krízy uskutočnila štúdiu hemoglobín a retikulocytov určenia. U pacientov s bolesťou na hrudníku a ťažkostiami s dýchaním sa zvažuje možnosť akútneho hrudného syndrómu a pľúcnej embólie; je potrebné vykonať röntgenové vyšetrenie pľúc a vyhodnotiť arteriálnu oxygenáciu. Hypoxémia alebo prítomnosť infiltrátov v rádiografii pľúc naznačuje vznik akútneho "hrudného" syndrómu alebo pneumónie. Pri hypoxémii bez prítomnosti infiltrátov v pľúcach je potrebné zamyslieť sa nad pľúcnou embóliou. U pacientov s horúčkou, infekciou alebo akútnym hrudným syndrómom sa vykonávajú plodiny a iné vhodné diagnostické testy. Pri nevysvetliteľnej hematúrii, aj keď pacientovi nie je podozrenie, že má kosáčikovitú anémiu, je potrebné zvážiť možnosť tohto ochorenia.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Liečba srpkovitá anémia

Nie sú prítomné účinné lieky na liečbu srpkovitých anémií, splenektómia je tiež neúčinná. V prípade komplikácií sa uskutočňuje symptomatická liečba. Počas krízy sú predpísané analgetiká, prípadne aj opioidy. Kontinuálne intravenózne podávanie morfínu je účinná a bezpečná metóda; súčasne by sa malo zabrániť menovaniu meperidínu. Hoci dehydratácia prispieva k rozvoju ochorenia a môže spôsobiť krízu, účinnosť hyperhydratácie je tiež nejasná. Napriek tomu je zachovanie normálneho intravaskulárneho objemu základom terapie ochorenia. Počas krízy môže bolesť a horúčka trvať až 5 dní.

Indikácia pre hospitalizáciu je podozrenie, že máte závažnú (vrátane systémovej) infekcie, aplastickú krízu, akútny "hrudný" syndróm, pretrvávajúcu bolesť alebo potrebu krvných transfúzií. Pacienti s podozrením na závažnú bakteriálnu infekciu alebo akútny "hrudný" syndróm vyžadujú okamžité predpísanie širokospektrálnych antibiotík.

Pri kosáčikovej anémii je indikovaná transfúzna terapia, ale vo väčšine prípadov je jej účinnosť nízka. Avšak dlhodobá transfúzne terapia je, aby sa zabránilo opakovaniu mozgovej trombózy, najmä u detí mladších ako 18 rokov. Transfúzie sa tiež ukazujú s hemoglobínom menším ako 50 g / l. Zvláštne naznačuje, že je potrebné na obnovenie objemu krvi (napr., V akútnom sekvestráciu v slezine), aplastickej kríza, kardiopulmonálnu syndróm (napr., Nedostatočný srdcový výstup, hypoxia s PO _2, <65 mm Hg. V.), pred operáciou, priapizmus, život ohrozujúce podmienky, ktoré môžu byť zlepšené zvýšením okysličenie tkanív (napríklad sepsa, závažných infekcií, akútneho hrudného syndrómu, mŕtvice, akútnej ischémiu orgánu). Terapia Trasnfuzionnaya je neúčinná u nekomplikovaných bolestivých kríz, ale môže prerušiť cyklus na začiatku ukončenie bolestivé krízy. Transfúzie sa môžu zobraziť počas tehotenstva.

Transfúzia s čiastočnou náhradou všeobecne výhodnejšie ako konvenčné transfúziou, v prípade, že je potreba pre dlhé viac transfúziou. Transfúzia minimalizovať čiastočnú náhradu akumulácie železa alebo zvýšenou viskozitou krvi. Sú vykonávané u dospelých nasledujúcim spôsobom: 500 ml exfusion vyrábať podľa chirurgické otvorenie žily infuziruya 300 ml fyziologického roztoku chloridu sodného, 500 ml nasledujúceho eksfuziruyut podľa phlebotomy a potom infúziu 4 až 5 dávok RBC. Hematokrit je nutné udržiavať aspoň 46% a menej ako 60% HBS.

Pri dlhodobej liečbe je potrebné očkovanie proti pneumokokom, Haemophilus influenzae a meningokokovým infekciám, včasná diagnostika a liečba závažných bakteriálnych infekcií. Preventívne podávanie antibiotík, vrátane dlhodobej profylaxie penicilínovými liekmi od 4 mesiacov do 6 rokov, čo znižuje úmrtnosť, najmä v detstve.

Často predpisujte kyselinu listovú 1 mg / deň vo vnútri. Hydroxymočovina zvyšuje úroveň fetálneho hemoglobínu, čím sa znižuje klenutie, znižuje frekvenciu bolestivých kríz (50%) a znižuje výskyt akútnej "hrudnej" syndrómu a nutnosť transfúzií. Hydroxymočovina dávka líši a je zvolený pre zvýšenie úrovne HbF. Hydroxymočovina môže byť účinnejšie v kombinácii s erytropoetínom (napr. 40 000 až 60 000 IU za týždeň).

Pomocou transplantácie kmeňových buniek je možné vyliečiť malý počet pacientov, ale pri tejto metóde liečby je letalita 5-10%, preto táto metóda nebola široko používaná. Génová terapia môže mať dobré vyhliadky.

Predpoveď

Priemerná dĺžka života homozygotných pacientov stabilne presahuje 50 rokov. Medzi najčastejšie príčiny smrti patrí akútny "hrudný" syndróm, interkurentné infekcie, pľúcna embólia, srdcové záchvaty životne dôležitých orgánov a zlyhanie obličiek.

[29], [30], [31]