Anémia nedonosených

Predčasne narodené deti s hmotnosťou menej ako 1,0 kg pri narodení (bežne označovaná ako extrémne nízka pôrodná hmotnosť (ELBW)) absolvovali graviditu ≤29 týždňov a takmer všetky budú potrebovať transfúziu červených krviniek počas prvých týždňov života. V USA sa každý týždeň narodí predčasne (tj. <37 týždňov tehotenstva) približne 10 000 detí, pričom 600 (6%) z týchto predčasne narodených detí má extrémne nízku pôrodnú hmotnosť. Približne 90% dojčiat ELBW dostane najmenej jednu transfúziu červených krviniek. [1], [2]

Príčiny anémia nedonosených

Hlavnými faktormi prispievajúcimi k nástupu anémie v prvom roku života u predčasne narodených detí alebo u detí narodených s nízkou pôrodnou hmotnosťou je zastavenie erytropoézy, nedostatku železa, folátu a nedostatku vitamínu E.

Dôvodom vzniku ranej anémie predčasne narodených detí u niektorých dojčiat môže byť nedostatok kyseliny listovej, ktorej zásoby u predčasne narodeného dieťaťa sú veľmi malé. Potreba kyseliny listovej u rýchlo rastúceho predčasne narodeného dieťaťa je veľká. Zásobník kyseliny listovej sa zvyčajne spotrebuje do 2 až 4 týždňov, čo vedie k nedostatku tohto vitamínu, ktorý sa zhoršuje vymenovaním antibiotík (potláča črevnú mikroflóru a teda syntézu kyseliny listovej) a pridaním črevnej infekcie.. Nedostatok kyseliny listovej sa vyvíja obzvlášť rýchlo u predčasne narodeného dieťaťa s jeho nedostatkom u matky počas tehotenstva a laktácie. S nedostatkom kyseliny listovej sa krvotvorba z normoblastu môže zmeniť na megaloblastickú s neúčinnou erytropoézou: megaloblastóza v kostnej dreni, zvýšená intraoseálna deštrukcia erytrocytov, makrocytóza erytrocytov v krvi.

U predčasne narodených detí zohráva vitamín E dôležitú úlohu pri udržiavaní stability červených krviniek, ktorý chráni membrány pred oxidáciou a podieľa sa na syntéze. Dôvod zvýšenej hemolýzy erytrocytov je vysvetlený nedostatkom vitamínu E. Jeho rezervy u predčasne narodeného dieťaťa pri narodení sú nízke: 3 mg s hmotnosťou 1 000 g (v dlhodobom horizonte 20 mg s hmotnosťou 3 500 g) ) a jeho absorpcia v čreve je nedostatočná. Predčasnosť teda môže byť príčinou hypovitaminózy E. Absorpciu vitamínu E nepriaznivo ovplyvňuje asfyxia, pôrodné traumy centrálneho nervového systému, infekcie, ktoré sa často vyskytujú u predčasne narodených detí. Umelé kŕmenie kravským mliekom zvyšuje potrebu vitamínu E a vymenovanie doplnkov stravy so železom dramaticky zvyšuje jeho spotrebu. To všetko vedie k nedostatku vitamínu E v tele predčasne narodeného dieťaťa počas prvých mesiacov života, čo má za následok zvýšenú hemolýzu erytrocytov.

Nedostatok stopových prvkov, najmä medi, horčíka a selénu, môže zhoršiť skorú anémiu nedonosených detí.

[3],   [4], [5], [6], [7]

Patogenézy

Zistilo sa, že s nástupom spontánneho dýchania sa saturácia arteriálnej krvi kyslíkom zvyšuje zo 45 na 95%, v dôsledku čoho je erytropoéza prudko inhibovaná. Súčasne klesá hladina erytropoetínu (vysoká v plode) na nezistiteľný. K anémii prispieva aj skrátená životnosť červených krviniek plodu. Významné zvýšenie celkového objemu krvi sprevádzajúce rýchly nárast telesnej hmotnosti v prvých 3 mesiacoch života vytvára situáciu, ktorá sa obrazne nazýva „krvácanie do obehového systému“. Počas tejto ranej anémie nedonosených obsahuje kostná dreň a retikuloendotelový systém dostatočné množstvo železa a jeho zásoby sa dokonca zvyšujú, pretože objem cirkulujúcich červených krviniek klesá. U predčasne narodených detí v prvých mesiacoch života je však schopnosť recyklovať endogénne železo znížená, ich rovnováha železa je negatívna (zvyšuje sa vylučovanie železa výkalmi). Vo veku 3-6 týždňov je najnižšia hladina hemoglobínu 70-90 g / l a u detí s veľmi nízkou telesnou hmotnosťou je ešte nižšia.

Typ anémie	Mechanizmus	Maximálna doba detekcie, týždne
Skoro	Oneskorená erytropoéza + zvýšenie objemu krvi (hmotnosti)	4-8
Stredne pokročilí	Erytropózy sú nižšie ako hodnoty potrebné na zvýšenie objemu krvi	8-16
Neskoro	Vyčerpanie zásob železa potrebných na nasýtenie zvyšujúcej sa hmotnosti červených krviniek	16 a viac
Megaloblast	Nedostatok folátu v dôsledku jeho nevyrovnanej rovnováhy + infekcia	6-8
Hemolytický	Nedostatok vitamínu E počas špeciálnej citlivosti červených krviniek na oxidáciu	6-10

Počiatočná fáza sa končí obnovením erytropoézy v dôsledku sekrécie erytropoetínu stimulovanej rozvinutou anémiou. Svedčí o tom výskyt retikulocytov v periférnej krvi, v ktorých predtým neboli prítomné. Táto fáza sa nazýva stredná. Pokles hladiny hemoglobínu sa zastaví hlavne v dôsledku obnovy erytropoézy (vo veku 3 mesiacov je hemoglobín spravidla 100-110 g / l), ale hemolýza a zvýšenie objemu krvi pokračuje, čo môže oddialiť zvýšenie koncentrácie hemoglobínu. Zásoby železa sa však v súčasnej dobe spotrebúvajú a budú nevyhnutne nižšie ako normálne vo vzťahu k pôrodnej hmotnosti. Do 16. - 20. Týždňa sa zásoby železa vyčerpajú a potom sa najskôr zistia hypochromické erytrocyty, čo naznačuje anémiu s nedostatkom železa, čo vedie k ďalšiemu zníženiu hladín hemoglobínu - neskorej anémii nedonosených, ak sa nezačne s liečbou železom. Z tohto popisu patogenetických mechanizmov je zrejmé, že podávanie železa môže eliminovať alebo zabrániť iba neskorej anémii.

U termínovaných detí hladina hemoglobínu tiež klesá počas prvých 8 až 10 týždňov života. Tento jav sa nazýva fyziologická anémia novorodencov. Je to spôsobené rovnakými mechanizmami ako včasná anémia nedonosených, ale u donosených detí je životnosť erytrocytov menej skrátená a objem krvi sa tak rýchlo nezvyšuje, preto je anémia menej hlboká. U predčasne narodených detí s nízkou telesnou hmotnosťou môže hladina hemoglobínu dosiahnuť 80 g / l už vo veku 5 týždňov, zatiaľ čo u predčasne narodených detí hemoglobín zriedka klesne pod 100 g / l a jeho minimálna hladina sa zistí po 8 až 10 týždňoch. život.

Príznaky anémia nedonosených

Príznaky ranej anémie u predčasne narodených detí sú charakterizované určitou bledosťou pokožky a slizníc; s poklesom hemoglobínu pod 90 g / l, bledosťou sa zvyšuje, motorická aktivita a aktivita počas sania mierne klesá, na vrchole srdca sa môže objaviť systolický šelest. Priebeh ranej anémie u väčšiny detí je priaznivý.

Neskorá anémia nedonosených, vzhľadom na vysokú potrebu železa v súvislosti s intenzívnejšou ako v dlhodobej fáze vývoja, sa klinicky prejavuje ako stále sa zvyšujúca bledosť pokožky a slizníc, letargia, slabosť, strata apetít. Odhaľte tlmenie srdcových zvukov, systolický šelest, tachykardiu. V klinickej analýze krvi - hypochromická anémia, v závažnosti korelujúcej so stupňom nedonosenosti (mierna - hemoglobín 83 - 110 g / l, stredná - hemoglobín 66 - 82 g / l a ťažká - hemoglobín menej ako 66 g / l - anémia ). V krvnom nátere sa určuje mikrocytóza, anizocytóza, polychromáza. Zníži sa obsah sérového železa, zníži sa koeficient nasýtenia transferínu železom.

[8], [9], [10]

 

Liečba anémia nedonosených

Charakteristika prípravkov železa na enterálne použitie, vyrábaných v tekutej forme

Prípravky železa	Uvoľňovací formulár	Elementárne železo	Ďalšie informácie
Aktiferrínové kvapky	30 ml injekčné liekovky	V 1 ml - 9,8 mg Fe 2+	1 ml liečiva zodpovedá 18 kvapkám
Hemofer, kvapky	10 ml pipetové injekčné liekovky	1 kvapka - 2,2 mg Fe 2+	1 ml liečiva zodpovedá 20 kvapkám
Maltofer kvapky	30 ml injekčné liekovky	V 1 ml - 50 mg železa vo forme polymaltózového komplexu hydroxidu Fe 3+	1 ml liečiva zodpovedá 20 kvapkám
Totem	10 ml ampulky	50 mg v 1 ampulke	Obsahuje 1,3 mg elementárneho mangánu a 0,7 mg elementárnej medi v 1 ampulke

Keďže raná anémia sa týka stavov odrážajúcich vývojový proces, liečba sa zvyčajne nevyžaduje, s výnimkou zabezpečenia adekvátnej výživy pre normálnu krvotvorbu, najmä príjmu kyseliny listovej a vitamínu E, vitamínov B, kyseliny askorbovej.

Krvné transfúzie sa zvyčajne nevykonávajú, ak je však hladina hemoglobínu nižšia ako 70 g / l a hematokrit je nižší ako 0,3 l / l alebo súbežné ochorenia, môže byť potrebné transfúziu malých objemov červených krviniek (objem krvi transfúzia by mala zabezpečiť zvýšenie hemoglobínu na 90 g / l). Masívnejšie krvné transfúzie môžu oddialiť proces spontánneho zotavenia v dôsledku inhibície erytropoézy.

Na liečbu neskorej anémie nedonosených je dôležitá správna organizácia ošetrovateľstva - racionálna výživa, chôdza a spánok na čerstvom vzduchu, masáže, gymnastika, prevencia interkurentných chorôb a pod.

Terapia prípravkami železa vo vnútri je predpísaná v množstve 4-6 mg elementárneho železa na 1 kg telesnej hmotnosti za deň.

Trvanie liečby prípravkami železa závisí od závažnosti anémie. K obnoveniu počtu červených krviniek v priemere dochádza po 6-8 týždňoch, avšak liečba prípravkami železa u predčasne narodených detí musí pokračovať 6-8 týždňov, kým sa neobnovia zásoby železa v depe. Terapia udržiavacími dávkami prípravkov železa (2-3 mg / kg / deň) by mala profylakticky pokračovať až do konca prvého roka života.

Súčasne s prípravkami železa je vhodné predpisovať kyselinu askorbovú, vitamíny B ₆  a B ₁₂. Pri pretrvávajúcej neznášanlivosti prípravkov železa podávaných perorálne, s ťažkým stupňom anémie z nedostatku železa, je indikované intramuskulárne podanie prípravkov železa (ferrum-lek).

• Rekombinantný erytropoetín na liečbu anémie nedonosených

Uznanie nízkych hladín plazmatického erytropoetínu (EPO) a normálne reagujúcich progenitorových buniek erytrocytov u predčasne narodených detí poskytuje racionálny základ pre zváženie rekombinantného ľudského erytropoetínu (r-HuEPO) ako liečenia anémie nedonosených. Pretože nedostatočné množstvo erytropoetínu v plazme je hlavnou príčinou anémie, a nie subnormálnou reakciou prekurzorov erytroidnej kostnej drene na erytropoetín, je logické predpokladať, že r-HuEPO napraví nedostatok EPO a účinne lieči anémiu predčasne narodených detí. Bez ohľadu na navrhovanú logiku r-HuEPO nie je v klinickej neonatálnej praxi široko používaný, pretože jeho účinnosť nie je úplná. Klonogénne prekurzory novorodeneckých erytroidov na jednej strane dobre reagujú na r-HuEPO in vitro a r-HuEPO a železo účinne stimuluje erytropoézu in vivo, čo dokazuje zvýšenie počtu retikulocytov a erytrocytov v krvi novorodencov ( tj. účinnosť na úrovni kostnej drene). Na druhej strane, keď je hlavným cieľom terapie r-HuEPO eliminácia transfúzií červených krviniek, r-HuEPO to často nerobí (t. J. Klinická účinnosť nebola vždy úspešná) [11]. [12]

Prevencia

Preventívne opatrenia zahŕňajú včasnú dezinfekciu ložísk infekcie a liečbu toxikózy u tehotných žien, dodržiavanie režimu a správnu výživu tehotnej ženy.

Prirodzené kŕmenie a prevencia sideropénie u matky sú dôležité (v prípade sideropénie u matky jej mlieko obsahuje železo 3 -krát menej ako normu, meď - 2 -krát, ostatné stopové prvky sú znížené alebo chýbajú), optimálne podmienky pre ošetrovateľstvo predčasne narodené dieťa a prevencia chorôb u neho. Aby sa zabránilo hypovitaminóze E, odporúča sa, aby všetkým deťom s hmotnosťou nižšou ako 2 000 g v prvých 3 mesiacoch života bol podaný vitamín E perorálne v dávke 5-10 mg / deň. Na prevenciu nedostatku folátu v poslednom trimestri gravidity a predčasne narodených detí sa odporúča predpisovať kyselinu listovú v dávke 1 mg denne v 14 -hodinových kurzoch. Prevencia nedostatku železa u predčasne narodených detí sa vykonáva od 2 mesiacov veku počas prvého roka života. Železné prípravky sa predpisujú ústami v množstve 2 až 3 mg elementárneho železa na 1 kg telesnej hmotnosti denne.