Anestézia pri pôrode

Všetky ženy prijaté na pôrodné oddelenie sú potenciálnymi kandidátkami na plánovanú alebo urgentnú anestéziu počas pôrodu. V tejto súvislosti musí anestéziológ poznať o každej tehotnej žene na oddelení nasledujúce minimum: vek, počet tehotenstiev a pôrodov, trvanie aktuálneho tehotenstva, sprievodné ochorenia a komplikujúce faktory.

Zoznam laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení, ktoré by sa mali vykonať v prípade gestózy vrátane HELLP syndrómu (H - hemolýza; EL - zvýšené pečeňové testy; LP - nízky počet krvných doštičiek - trombocytopénia):

• kompletný krvný obraz vrátane krvných doštičiek, kompletného krvného obrazu, hematokritu;
• všeobecná analýza moču (stanovenie proteinúrie);
• hemostaziogram vrátane parakoagulačných testov;
• celkový proteín a jeho frakcie, bilirubín, močovina, kreatinín, glukóza v krvnej plazme;
• elektrolyty: sodík, draslík, chlór, vápnik, horčík;
• ALT, AST, ALP, LDH, CPK;
• osmolalita a CHSK krvi;
• ukazovatele acidobázickej rovnováhy krvi a krvných plynov;
• stanovenie prítomnosti voľného hemoglobínu v krvnej plazme;
• EKG;
• Monitorovanie CVP podľa indikácie.

V prípade eklampsie - konzultácia s oftalmológom a neurológom, podľa indikácií a ak je to možné: lumbálna punkcia, magnetická rezonancia mozgu a transkraniálny Dopplerov ultrazvuk mozgových ciev.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Premedikácia:

Difenhydramín i.v. pred indukciou 0,14 mg/kg, jednorazová dávka
+
atropín i.v. 0,01 mg/kg, jednorazová dávka na operačnom stole alebo metocíniumjodid i.v. 0,01 mg/kg, jednorazová dávka na operačnom stole
+
ketoprofén i.v. 100 mg, jednorazová dávka alebo ketorolak i.v. 0,5 mg/kg, jednorazová dávka.

Aké metódy anestézie sa používajú počas pôrodu?

Existujú neliekové a liekové metódy anestézie počas pôrodu.

Postuláty pre analgéziu a anestéziu počas pôrodu:

• ak je účinok lieku nepredvídateľný a/alebo je výskyt vedľajších účinkov vysoký, liek sa nepoužíva;
• Anestéziológ používa metódu anestézie (analgézia, punkcia atď.), v ktorej je najlepší.

Anesteziologická príručka v pôrodníctve podmienečne obsahuje 5 častí.

Prvou časťou je anestézia počas pôrodu, vrátane pôrodu v koncoch panvových a viacpočetných tehotenstiev:

• u zdravej tehotnej ženy s fyziologickým priebehom tehotenstva;
• u tehotnej ženy s extragenitálnou patológiou;
• u tehotnej ženy s gestózou;
• u tehotnej ženy s gestózou na pozadí extragenitálnej patológie.

Treba poznamenať, že pravdepodobnosť vzniku abnormálnej pôrodnej aktivity (ALA) sa zvyšuje od prvej do poslednej skupiny, tj počet fyziologických pôrodov klesá, v súvislosti s čím sa vytvára nasledujúca časť.

Druhou časťou je anestézia počas pôrodu prirodzeným pôrodným kanálom u tehotných žien vyššie uvedených skupín s ARDS, ktoré podliehajú liečbe, s predložením panvovým koncom a viacpočetnými tehotenstvami.

Niekedy, pri slabom RD a/alebo intrauterinnej hypoxii plodu v druhej dobe, keď sa vynechá možnosť cisárskeho rezu, je indikovaná aplikácia pôrodníckych klieští, ktorá vyžaduje anestetickú podporu.

ADH sa najčastejšie vyvíja u tehotných žien so zhoršenou pôrodníckou a gynekologickou anamnézou (AHA), extragenitálnou patológiou, gestózou, ale môže byť aj dôsledkom nesprávnej taktiky vedenia pôrodu. Opakované nesystematické užívanie uterotoník (oxytocín) môže byť jednou z príčin diskoordinácie kontraktilnej funkcie maternice. Predávkovanie týmito liekmi môže viesť k hypoxii a dokonca k smrti plodu. Treba mať na pamäti, že pri diskoordinácii pôrodnej činnosti (DLD) a AG je užívanie ganglioblokátorov kontraindikované, pretože spôsobujú hypotenziu maternice a prispievajú k rozvoju ischemického poškodenia neurónov mozgu u plodu.

ARD zahŕňa:

• slabosť RD:
• primárne;
• sekundárne;
• slabosť pri tlačení;
• nadmerne silný RD;
• RD diskoordinácia;
• nekoordinovanosť;
• hypertonicita dolného segmentu maternice;
• kŕčovité kontrakcie (tetánia maternice);
• cervikálna dystócia.

V prítomnosti OAG, extragenitálnej patológie, gestózy, chronickej fetálnej hypoxie nie je liečba diskoordinácie RD indikovaná; odporúča sa pôrod cisárskym rezom. Je to spôsobené tým, že všetky vyššie uvedené faktory ohrozujú život tehotnej ženy a plodu pri konzervatívnom manažmente pôrodu. Diskoordinácia RD predisponuje ku komplikáciám, ako je ruptúra maternice, embólia plodovou vodou a odlúčenie placenty, ktoré sú sprevádzané hypotonickým a/alebo koagulopatickým krvácaním. Gestóza vo forme preeklampsie, eklampsie a HELLP syndrómu, prolaps pupočnej šnúry s polohou panvovou a abnormálne polohy plodu sú indikáciami pre abdominálny pôrod.

Preto treťou časťou anestézie v pôrodníctve bude anestetická podpora pri cisárskom reze u tehotných žien vyššie uvedených skupín s ARD, ktoré nie je možné liečiť alebo nie je možné ho liečiť, s polohou panvovou a abnormálnou polohou plodu, viacpočetným tehotenstvom.

Situácie ako manuálne vyšetrenie dutiny maternice, manuálne oddelenie/odstránenie placenty, obnova hrádze, kyretáž dutiny maternice po neskorom potrate a ukončení tehotenstva (operácie ničiace plod) sú spájané tým, že ich anestetická podpora nezahŕňa úlohu eliminácie škodlivých účinkov liekov na plod - to je štvrtá časť anestézie v pôrodníctve: anestetická podpora pri menších pôrodníckych operáciách u tehotných žien (rodiacich žien) vyššie uvedených skupín.

Tehotné ženy môžu potrebovať chirurgický zákrok pre stavy nesúvisiace s tehotenstvom; preto bude piatou časťou anestézie v pôrodníctve anestetická podpora chirurgických zákrokov nesúvisiacich s tehotenstvom u tehotných žien z vyššie uvedených skupín.

Nutnosť takejto gradácie počiatočných a rozvíjajúcich sa funkčných porúch počas/v dôsledku tehotenstva je spôsobená tým, že môžu výrazne znížiť adaptačné schopnosti tehotnej ženy a plodu, a tým zmeniť ich reakciu na farmakologické účinky. Jedinečnosť fyziologicky prebiehajúceho tehotenstva spočíva v tom, že kombinuje adaptačné syndrómy, keďže ide o fyziologický proces, a maladaptáciu, keďže prebieha pri vysokej úrovni reakcie životne dôležitých orgánov a systémov, ktorá nie je typická pre zdravého dospelého človeka. V dôsledku toho, čím vyšší je stupeň funkčných porúch u tehotnej ženy, tým väčšie je riziko komplikácií tehotenstva, pôrodu (spontánneho aj chirurgického) a ich anestetickej podpory v dôsledku prevalencie maladaptačného procesu.

Indikáciou pre anestéziu počas pôrodu je silná bolesť na pozadí zavedených RD (pravidelné kontrakcie) s otvorením krčka maternice o 2-4 cm a absenciou kontraindikácií (určuje pôrodník, ale typ anestézie počas pôrodu volí anestéziológ).

Objektívnym kritériom, ktoré nám umožňuje posúdiť individuálny prah bolesti tehotnej ženy a taktiku anestézie počas pôrodu, je vzťah medzi kontrakciami a pôrodnou bolesťou, na základe ktorého bol zostavený analgetický algoritmus:

• s veľmi vysokým prahom bolesti sa bolesť počas kontrakcií takmer necíti a anestézia počas pôrodu nie je potrebná;
• pri vysokom prahu bolesti sa bolesť cíti 20 sekúnd vo vrcholnej fáze kontrakcie. V prvom období je indikované použitie analgetík, v druhom - prerušovaná inhalácia oxidu dusného s O2 v pomere 1:1;
• pri normálnom prahu bolesti nie je bolesť počas prvých 15 sekúnd kontrakcie prítomná, potom sa bolesť objaví a trvá 30 sekúnd. V prvom období je indikované aj použitie analgetík, v druhom - neustále vdychovanie oxidu dusného s O2 v pomere 1:1;
• pri nízkom prahu bolesti sa bolesť prejavuje počas celej kontrakcie (50 sekúnd); je indikovaná eozinofilná terapia alebo alternatívna možnosť - intravenózne podávanie analgetík a trankvilizérov v prvej perióde a konštantná inhalácia oxidu dusného s O2 v pomere 2: 1 (kontrola je potrebná kvôli riziku fetálnej hypoxie) - v druhej.

Anestézia počas pôrodu oxidom dusným sa v našej krajine z rôznych dôvodov nerozšírila, technické možnosti a postoje k regionálnym metódam analgézie a anestézie boli nestabilné, čo neumožňovalo včasné rozsiahle posúdenie ich výhod a nevýhod v praxi. Postoj k používaniu anxiolytík (trankvilizérov) počas pôrodu bol diskutovaný vyššie. V tejto súvislosti môžeme z uvedeného algoritmu vyvodiť iba prvú časť: určenie individuálneho prahu bolesti na základe vzťahu medzi kontrakciami a pôrodnou bolesťou.

Druhá časť algoritmu - taktika anestézie počas pôrodu si vyžaduje vážne zlepšenie na základe výsledkov nedávnych štúdií hodnotiacich tehotenstvo z hľadiska SIRS a syndrómu placentárnej ischémie/reperfúzie. Dlho sa na anestéziu počas pôrodu používali narkotické (trimeperidín, fentanyl) a nenarkotické (metamizol sodný a iné NSAID) analgetiká podávané intravenózne alebo intramuskulárne. V poslednej dobe sa široko diskutuje o otázke úplného upustenia od intramuskulárneho podávania opioidov. Z hľadiska farmakokinetiky a farmakodynamiky sa táto cesta podávania považuje za nevhodnú kvôli svojej nekontrolovateľnosti. Najbežnejším opioidom používaným v našej krajine na anestéziu počas pôrodu je trimeperidín. Podáva sa intravenózne pri etablovanej RD a dilatácii krčka maternice najmenej 2-4 cm. Použitie narkotických analgetík počas latentnej alebo skorej aktívnej fázy pôrodu môže oslabiť kontrakcie maternice. Zároveň anestézia počas pôrodu trimeperidínom pri etablovanej RD pomáha eliminovať jej diskoordináciu v dôsledku zníženia uvoľňovania adrenalínu. Podávanie trimeperidínu by sa malo prerušiť 3-4 hodiny pred pôrodom. Možnosť jeho použitia 1-3 hodiny pred pôrodom (pri absencii alternatívy) by sa mala dohodnúť s neonatológom, pretože T1/2 trimeperidínu u plodu je 16 hodín, čo zvyšuje riziko depresie CNS a respiračnej tiesne u novorodenca. Treba poznamenať, že agonisty-antagonisty opiátových receptorov a tramadol nemajú oproti agonistom žiadne výhody, pretože sú tiež schopné inhibovať dýchanie a funkciu centrálneho nervového systému, ale vzhľadom na špecifický mechanizmus účinku a stav plodu je stupeň ich potlačenia nepredvídateľný.

V tomto ohľade je EA v súčasnosti najobľúbenejšou metódou anestézie počas pôrodu, pretože účinne eliminuje bolesť bez ovplyvnenia vedomia rodiacej ženy a schopnosti s ňou spolupracovať. Okrem toho znižuje metabolickú acidózu a hyperventiláciu, uvoľňovanie katecholamínov a iných stresových hormónov, čo vedie k zlepšeniu prietoku krvi placentou a stavu plodu.

Aby bolo možné systematizovať indikácie pre použitie rôznych liekov a metódy ich aplikácie na anestéziu počas pôrodu, je potrebné vytvoriť nový algoritmus založený nielen na hodnotení tehotenstva z pozície SIRS, ale aj na identifikácii dysfunkcie nešpecifických mechanizmov tvorby všeobecného adaptačného syndrómu u tehotnej ženy a plodu/novorodenca na proces tehotenstva/pôrodu. Je známe, že viac ako 70 % pacientok podstupujúcich operáciu sú sympatotonici (dysfunkcia SAS - nešpecifický spúšťací článok pri tvorbe všeobecného adaptačného syndrómu). V dôsledku toho je počiatočný stav ANS u žien pred tehotenstvom často charakterizovaný sympatiktoniou.

V tomto ohľade aj fyziologicky prebiehajúce tehotenstvo nie je sprevádzané sklonom k vagotónii (norma tehotenstva), ale sympatikótóniou. Prítomnosť extragenitálnej patológie (zvyčajne z kardiovaskulárneho systému) a/alebo gestózy prispieva k progresii sympatikótónie u 80 % tejto kategórie tehotných žien. Syndróm bolesti počas pôrodu, obzvlášť výrazný, uzatvára začarovaný kruh negatívneho vplyvu sympatikótónie (dysfunkcie ANS) na vznik kompenzovanej metabolickej reakcie tela matky a plodu (všeobecný adaptačný syndróm) na proces pôrodu a prenáša ho do dekompenzovaného stavu (komplikácie).

Najmä nadmerné uvoľňovanie katecholamínov (adrenalínu) stimuláciou beta2-adrenergných receptorov môže znížiť frekvenciu a silu kontrakcií, čím sa spomaľuje pôrodný proces. Zvýšený OPSS v dôsledku hyperkatecholaminémie významne znižuje uteroplacentárny prietok krvi, čo v dôsledku hypoxie vedie k zvýšenej transplacentárnej permeabilite a progresii poškodenia endotelu. V dôsledku toho sa so zvyšujúcou sa sympatiktoniou zvyšujú indikácie pre použitie regionálnych metód analgézie/anestézie a liekov s neopiátovou analgetickou aktivitou počas pôrodu, realizovanou prostredníctvom účinku na vegetatívnu zložku bolesti (centrálne alfa-adrenergné agonisty).

Zároveň treba mať na pamäti, že gestóza je SVR, ktorá je, keďže je nešpecifická, sprevádzaná nešpecifickým syndrómom ischémie/reperfúzie, v tomto prípade placenty. Príčiny placentárnej ischémie sú poruchy tvorby trofoblastov, syntézy endotelínu v prvom trimestri tehotenstva, defekty vo vývoji špirálových artérií, hypertrofia placenty, cievne ochorenia a poruchy imunity. Dobré výsledky užívania antagonistov vápnika pri gestóze zrejme nesúvisia ani tak s účinkom liekov na hladké svaly ciev, ako s prevenciou vápnikového mechanizmu poškodenia buniek (eliminácia dysfunkcie sekundárneho posla - vápnika) a znížením aktivity fagocytov. Úlohu vápnikového mechanizmu poškodenia buniek potvrdzujú štúdie, ktoré zistili zvýšenie intracelulárnej koncentrácie vápnika v endoteli tehotných žien s gestózou v porovnaní so zdravými tehotnými a netehotnými ženami. Koncentrácia vápnikových iónov v endoteli korelovala s hladinou ICAM-1. Preto okrem sympatikotónie stupeň prejavu syndrómu placentárnej ischémie určuje aj charakter metabolickej odpovede matky a plodu/novorodenca na pôrodný proces. Endoteliálna insuficiencia matky a vaskulárna insuficiencia placenty teda diktujú potrebu použitia liekov s neopiátovou analgetickou aktivitou na anestéziu počas pôrodu, ktorá sa realizuje zvýšením odolnosti tkanív voči hypoxii. Medzi takéto lieky patria antagonisty vápnika (nifedipín, nimodipín, verapamil atď.) a do istej miery aj betablokátory (propranolol atď.).

Pri ťažkej gestóze (SIRS - nešpecifická reakcia tela), v ktorej patogenéze okrem dysregulácie syntézy cytokínov zohrávajú hlavnú úlohu mediátory bolesti a zápalu aktivované Hagemanovým faktorom (hemostázový systém, kinín-kalikreín, komplement a nepriamo - arachidónová kaskáda), sú indikované lieky s neopiátovou analgetickou aktivitou v dôsledku inhibície syntézy a inaktivácie týchto mediátorov. Medzi takéto lieky patria inhibítory proteáz vrátane ich syntetického analógu kyseliny tranexámovej a NSAID, ktoré inhibujú syntézu algogénnych PG. Tieto lieky sú obzvlášť účinné pri prevencii klinických prejavov druhej „mediátorovej vlny“ SIRS v reakcii na poškodenie tkaniva (cisársky rez, rozsiahla trauma tkaniva počas pôrodu).

Algoritmus anestézie počas pôrodu teda vyzerá takto.

Anestézia pri spontánnom pôrode

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravenózna analgézia

Najčastejšie sa anestézia počas pôrodu u zdravých tehotných žien s fyziologickým priebehom tehotenstva vykonáva pomocou kombinácie liekov z niekoľkých farmakologických skupín podávaných intravenózne (schéma 1):

Trimeperidín i.v. 0,26 mg/kg (20 – 40 mg), frekvencia podávania sa určí podľa klinickej vhodnosti
+
difenhydramín i.v. 0,13 – 0,26 mg/kg (do 10 – 20 mg), frekvencia podávania sa určí podľa klinickej vhodnosti
+
atropín i.v. 0,006 – 0,01 mg/kg, jednorazová dávka alebo metocíniumjodid i.v. 0,006 – 0,01 mg/kg, jednorazová dávka.

Užívanie opioidov môže byť v 50 % prípadov sprevádzané nevoľnosťou a vracaním spôsobeným stimuláciou chemoreceptorovej spúšťacej zóny centra zvracania. Narkotické analgetiká inhibujú gastrointestinálnu motilitu, čo zvyšuje riziko regurgitácie a aspirácie žalúdočného obsahu do priedušnice počas celkovej anestézie. Kombinácia liekov z vyššie uvedených skupín pomáha predchádzať vzniku týchto komplikácií.

V prípade kontraindikácií pre podávanie trimeperidínu, prítomnosti počiatočnej sympatiktonie, je počas pôrodu indikovaný nasledujúci anestetický režim (schéma 2):

Klonidín i.v. 1,5-3 mcg/kg, jednorazová dávka
+
ketorolak i.v. 0,4 mg/kg, jednorazová dávka
+
difenhydramín i.v. 0,14 mg/kg, jednorazová dávka
+
atropín i.v. 0,01 mg/kg, jednorazová dávka. Ak je analgetický účinok nedostatočný, po 30-40 minútach sa dodatočne podáva klonidín: Klonidín i.v. 0,5-1 mcg/kg (ale nie viac ako 2,5-3,5 mcg/kg), jednorazová dávka.

Tehotné ženy s počiatočnou sympatikótóniou, extragenitálnou patológiou, gestózou, predloženiem panvového konca a viacpočetným tehotenstvom (zvyčajne ochorenia a komplikácie tehotenstva sprevádzané dysfunkciou ANS - sympatikótónia) okrem vyššie uvedeného sú zobrazené podľa nasledujúcej schémy (Schéma 3):

Trimeperidín i.v. 0,13-0,26 mg/kg (do 20 mg), frekvencia podávania je určená klinickou vhodnosťou
+
difenhydramín i.v. 0,13-0,26 mg/kg (do 10-20 mg), frekvencia podávania je určená klinickou vhodnosťou
+
atropín i.v. 0,01 mg/kg, jednorazová dávka alebo metocíniumjodid i.v. 0,01 mg/kg, jednorazová dávka
+
klonidín i.v. 1,5-2,5 mcg/kg (do 0,15-0,2 mg), frekvencia podávania je určená klinickou vhodnosťou. V prípade rigidného krčka maternice sa tehotným ženám všetkých vyššie uvedených skupín dodatočne podáva nátriumoxybát. Naše dlhodobé skúsenosti s používaním tohto lieku ukázali, že nebezpečenstvo jeho podávania tehotným ženám s hypertenziou akéhokoľvek pôvodu (vrátane gestózy) je neuveriteľne prehnané:

Oxid sodný intravenózne 15-30 mg/kg (do 1-2 g), frekvencia podávania je určená klinickou uskutočniteľnosťou. Môže vzniknúť otázka: prečo rozlišovať posledné tri skupiny, ak sú vyššie uvedené schémy použiteľné pre všetky? Faktom je, že závažnosť a klinický význam útlmu CNS a respiračnej depresie u novorodenca závisia od farmakologických charakteristík a dávok použitých liekov, zrelosti a pH fetálnej krvi. Predčasný pôrod, hypoxia a acidóza významne zvyšujú citlivosť na lieky, ktoré tlmia centrálny nervový systém. Závažnosť vyššie uvedených porúch u plodu závisí od prítomnosti a závažnosti gestózy a extragenitálnej patológie. Okrem toho 10-30 % pacientok nie je citlivých alebo je slabo citlivých na narkotické analgetiká, ktoré neovplyvňujú vegetatívnu zložku bolesti. V tomto ohľade by mal byť výber liekov (narkotických a/alebo nenarkotických analgetík), dávok, rýchlosti a času (až do okamihu pôrodu) ich podávania u tehotných žien týchto skupín optimálny (minimálny, ale v skupinách odlišný, čo je určené zručnosťou a skúsenosťami lekára). V dôsledku toho je u tehotných žien s vysokým a normálnym prahom bolesti v posledných troch skupinách vhodnejšie použiť kombináciu analgetík s neopiátovým mechanizmom účinku v kombinácii (podľa indikácií) s opioidmi (znížená dávka) a/alebo EA, než anestéziu počas pôrodu trimeperidínom (opioidy).

Adekvátna anestézia počas pôrodu sprevádzaná anomáliou pôrodnej aktivity (ALA) môže 1,5-3-krát urýchliť otvorenie krčka maternice, t. j. eliminovať ALA v dôsledku zníženia uvoľňovania katecholamínov a normalizácie prietoku krvi maternicou. V tomto ohľade zostávajú vyššie uvedené princípy (metódy) anestézie počas pôrodu (s dôrazom na epidurálnu anestéziu) relevantné aj pre túto kategóriu tehotných žien.

V závislosti od stupňa sympatiktonie a placentárnej insuficiencie (gestózy) sa uprednostňujú metódy, ktoré zahŕňajú klonidín, beta-blokátory a antagonisty vápnika. U tejto kategórie tehotných žien nie je možné stanoviť jasnú hranicu medzi anestéziou počas pôrodu a terapiou ARD. Úlohy manuálu neobsahujú popis metód liečby ARD (ide o pôrodnícky problém, ktorý sa rieši v pôrodniciach s vysokou úrovňou farmakoracionality vypracovaním komplexnej pôrodnícko-anestéziologicko-neonatálnej starostlivosti).

Anestézia pri pôrode a antagonisty vápnika

Je známe, že antagonisty vápnika majú antiischemické, tokolytické, mierne analgetické, sedatívne a slabé myoplegické vlastnosti.

Indikácie pre použitie antagonistov vápnika:

• predčasný pôrod;
• nadmerne silná pracovná aktivita - s cieľom znížiť hypertonicitu myometria;
• hypertenzná forma slabej pôrodnej aktivity - s cieľom normalizovať zvýšený bazálny tonus maternice;
• DRD (nepravidelné kontrakcie, poruchy ich rytmu) - na normalizáciu tonusu maternice;
• intrauterinná fetálna hypoxia spôsobená ARD - intrauterinná resuscitácia;
• príprava na pôrod pri absencii biologickej pripravenosti a patologickom predbežnom období.

Kontraindikácie pre použitie antagonistov vápnika:

• pre všetkých antagonistov vápnika - arteriálna hypotenzia;
• pre verapamil a diltiazem - syndróm chorého sínusu, AV blokáda II. a III. stupňa, ťažká dysfunkcia ľavej komory, WPW syndróm s antegrádnym vedením impulzov pozdĺž ďalších dráh;
• pre deriváty dihydropyridínu - ťažká aortálna stenóza a obštrukčná forma hypertrofickej kardiomyopatie.

Pri používaní týchto liekov počas liečby prazosínom, eufylínom, síranom horečnatým, betablokátormi je potrebná opatrnosť, najmä pri intravenóznom podávaní. Zaradenie nifedipínu alebo riodipínu do vyššie uvedených režimov u zdravých tehotných žien, tehotných žien s gestózou, s hypokinetickým typom hemodynamiky je okrem zvýšenia analgézie sprevádzané zvýšením indexu cievnej mozgovej príhody, SI a znížením TPR (pri absencii hypovolémie), priaznivými zmenami kardiotokografických parametrov plodu, čo nám umožňuje považovať použitie liekov za intranatálnu ochranu pred hypoxiou: Nifedipín sublingválne, transbukálne alebo perorálne až do 30-40 mg na pôrod, frekvencia podávania je určená klinickou vhodnosťou, alebo riodipín perorálne 30-40 mg na pôrod, frekvencia podávania je určená klinickou vhodnosťou.

Tehotným ženám s hyper- a eukinetickými typmi hemodynamiky sa odporúča užívať verapamil alebo propranolol v závislosti od typu ARD.

Verapamil sa podáva intravenózne kvapkovo alebo pomocou infúznej pumpy v závislosti od účelu a dosiahnutého výsledku (po dosiahnutí tokolýzy sa podávanie zvyčajne ukončí):

Verapamil sa podáva intravenózne kvapkovo v dávke 2,5 – 10 mg alebo infúznou pumpou rýchlosťou 2,5 – 5 mg/h, trvanie liečby sa určuje podľa klinickej vhodnosti.

Vápnikové ióny v cytoplazme buniek iniciujú procesy, ktoré vedú k poškodeniu mozgu plodu počas reoxygenácie po hypoxii v dôsledku aktivácie uvoľňovania glutamátu a aspartátu, proteáz, fosfolipázy a lipoxygenázy. V tomto ohľade by farmakologická prevencia posthypoxického poškodenia mozgu u plodu, ktoré sa vyvíja za podmienok placentárnej insuficiencie, mala zahŕňať použitie antagonistov vápnika.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anestézia pri pôrode a betablokátory

Propranolol (beta-blokátor) zosilňuje účinok narkotických a nenarkotických analgetík, anestetík, eliminuje pocit strachu, napätia, má antistresové a pôrodné aktivačné účinky, zvyšuje stupeň neurovegetatívnej inhibície (NVI) počas anestézie. Pôrodný aktivačný účinok propranololu je spôsobený blokádou beta-adrenergných receptorov maternice a zvýšením citlivosti alfa-adrenergných receptorov na mediátory (norepinefrín) a uterotoniká. Liek sa predpisuje sublingválne (je potrebné upozorniť na lokálny anestetický účinok lieku) po intravenóznom podaní atropínu, difenhydramínu a ketorolaku (schémy 1 a 2; v prípade syndrómu silnej bolesti v kombinácii s trimeperidínom - nie viac ako 2/3 stanovenej dávky) v kombinácii s chloridom vápenatým, ak je úlohou liečiť DRD:

Propranolol sublingválne 20 – 40 mg (0,4 – 0,6 mg/kg)
+
Chlorid vápenatý, 10 % roztok, intravenózne 2 – 6 mg.

V prípade potreby sa táto dávka propranololu môže opakovať dvakrát v intervale jednej hodiny, ak pôrodník nezistí dostatočný účinok liečby DRD.

Kontraindikácie pre použitie betablokátorov zahŕňajú bronchiálnu astmu, CHOCHP, obehové zlyhanie II. – III. stupňa, fetálnu bradykardiu, nadmerne silný pôrod, hypertonus dolného segmentu a tetániu maternice.

Ak pôrod trvá 18 hodín alebo dlhšie, energetické zdroje maternice a tela tehotnej ženy sú vyčerpané. Ak sa počas týchto 18 hodín pozoruje obraz primárnej slabosti pôrodnej aktivity a možnosť ukončenia pôrodu v nasledujúcich 2-3 hodinách je úplne vylúčená (určí to pôrodník), je indikované poskytnúť rodiacej žene liekmi indukovaný spánok a odpočinok. Anestetická pomoc sa poskytuje podľa jednej z vyššie uvedených schém, ale s povinným použitím nátriumoxybutyrátu:

Oxybutyrát sodný intravenózne 30 – 40 mg/kg (2 – 3 g).

V prípade absolútnych kontraindikácií sa používa Droperidol: Droperidol intravenózne 2,5-5 mg.

V prípade sekundárnej slabosti pôrodnej aktivity je taktika anestéziológa podobná, ale spánkový odpočinok vyvolaný liekmi by mal byť kratší. V tomto ohľade sa dávka nátriumoxybátu znižuje.

Oxybutyrát sodný intravenózne 20 – 30 mg/kg I (1 – 2 g).

Ak je potrebné použiť pôrodnícke kliešte, možno použiť: intravenóznu anestéziu na báze ketamínu alebo hexobarbitalu; intravenóznu anestéziu počas pôrodu na báze ketamínu alebo hexobarbitalu

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Úvod a udržiavanie anestézie počas pôrodu:

Ketamín i.v. 1 mg/kg, jednorazová dávka alebo hexobarbital i.v. 4-5 mg/kg, jednorazová dávka
±
klonidín i.v. 1,5-2,5 mg/kg, jednorazová dávka.

Ketamín sa podáva po premedikácii v dávke 1 mg/kg, v prípade potreby v kombinácii s klonidínom (analgetický účinok klonidínu sa prejaví 5-10 minút po intravenóznom podaní).

Počas intravenóznej anestézie počas pôrodu možno dosiahnuť krátkodobú relaxáciu maternice aj podaním nitroglycerínu (intravenózne, sublingválne alebo intranazálne) za predpokladu, že sa eliminuje hypovolémia.

Inhalačná anestézia počas pôrodu

U žien s gestózou počas pôrodu sa ketamín nahrádza hexenalom alebo sa vykonáva masková anestézia (halotán alebo lepšie analógy - krátkodobé na relaxáciu maternice, oxid dusný, kyslík):

Oxid dusný s kyslíkom inhalačne (2:1,1:1)
+
halotán inhalačne do 1,5 MAC.

Retonárna anestézia počas pôrodu

Ak sa epidurálna anestézia podáva počas pôrodu, nie je problém s aplikáciou pôrodníckych klieští.

Metódou voľby je tiež CA, pokrývajúca segmenty T10-S5:

Bupivakaín, 0,75 % roztok (hyperbarický roztok), subarachnoideálne 5 – 7,5 mg, jednorazová dávka alebo lidokaín, 5 % roztok (hyperbarický roztok), subarachnoideálne 25 – 50 mg, jednorazová dávka.

Výhody:

• jednoduchosť implementácie a kontroly - vzhľad CSF;
• rýchly rozvoj účinku;
• nízke riziko toxických účinkov anestetika na kardiovaskulárny systém a centrálny nervový systém;
• nemá depresívny účinok na kontraktilnú aktivitu maternice a stav plodu (pri zachovaní stabilnej hemodynamiky);
• Spinálna analgézia je lacnejšia ako epidurálna a celková anestézia.

Nedostatky:

• arteriálna hypotenzia (zmiernená rýchlou infúziou a intravenóznym podaním efedrínu);
• obmedzené trvanie (prítomnosť špeciálnych tenkých katétrov rieši problém);
• bolesť hlavy po punkcii duralu (použitie ihiel s menším priemerom významne znížilo výskyt tejto komplikácie).

Nevyhnutné:

• monitorovanie primeranosti spontánneho dýchania a hemodynamiky,
• plná pripravenosť previesť pacienta na umelú pľúcnu ventiláciu a vykonať korekčnú terapiu.