Anosognózia

Klinický jav, ktorý spočíva v popieraní (podceňovaní) vady, ktorú má, a ignorovaní príznakov choroby, sa nazýva anosognózia. Takéto odmietnutie vlastného stavu je spôsobom úniku z reality. Moderná psychiatria interpretuje anosognóziu ako mechanizmus psychologickej obrany, ktorý pomáha pacientovi vyrovnať sa s myšlienkou na chorobu, zvyknúť si na ňu. Zároveň sa považuje za patologickú adaptáciu, pretože neochota priznať si, že je chorý, bráni včasnej liečbe a zvyčajne je potrebné veľké úsilie na návrat jedinca do reality a uvedomenia si faktu choroby. [ 1 ]

Anozognóza je tiež charakteristickým javom pre bezprostredné okolie pacienta, bez ohľadu na úroveň vzdelania. Príbuzní sa nechcú zmieriť s vážnou chorobou blízkej osoby a popierajú jej existenciu, pričom odchýlky správania pri schizofrénii, epilepsii a iných duševných ochoreniach ospravedlňujú prevládajúcimi okolnosťami, lenivosťou, výstrednosťou a ťažkým charakterom. Pri anosognózii sa vytvára neschopnosť všímať si zjavné fakty a bolestivé prejavy, a to aj napriek tomu, že pacient si vo všeobecnosti často zachováva všeobecnú orientáciu. [ 2 ]

Epidemiológia

Existujú dôkazy o tom, že zástupcovia silnejšieho pohlavia sú náchylnejší na rozvoj anosognózy, čo nie je prekvapujúce. Častejšie sú diagnostikovaní špecialistami na drogové závislosti, utrpia úrazy hlavy, častejšie trpia mozgovými príhodami a vyvíjajú sa u nich závažné duševné choroby. Okrem toho sa predpokladá, že ženy sú po väčšinu života chránené pred aterosklerózou a mozgovou príhodou estrogénmi, reagujú inak na psychotraumatické udalosti (lepšie prejavujú svoje emócie) a vo všeobecnosti sú mobilnejšie. To všetko znižuje riziko vzniku anosognózy u slabšej polovice ľudstva. [ 3 ]

Je tiež známe, že anosognóza ako dôsledok ischemickej cievnej mozgovej príhody sa pozoruje u približne štvrtiny pacientov v skorom období rehabilitácie. S postupujúcou rekonvalescenciou sa príznaky vyhladzujú a miznú.

U pacientov závislých od drog je tento klinický jav takmer vždy prítomný.

Anosognózia sa môže vyskytnúť po akútnom poranení mozgu, ako je mozgová príhoda alebo traumatické poranenie mozgu, ale môže sa vyskytnúť aj pri iných stavoch, ktoré poškodzujú mozog. U pacientov po mozgovej príhode s hemiparézou je výskyt anosognózy medzi 10 a 18 %.[ 4 ] Termín anosognózia sa môže vzťahovať aj na nedostatok uvedomenia si pozorovaný pri psychiatrických stavoch, keď pacienti popierajú alebo minimalizujú psychiatrické symptómy. Odhaduje sa, že 50 % pacientov so schizofréniou a 40 % pacientov s bipolárnou poruchou má anosognóziu, alebo to, čo je známe ako slabý úsudok alebo nedostatok vhľadu do svojej choroby. Pri demencii sa zdá, že 60 % pacientov s miernou kognitívnou poruchou [ 5 ] a 81 % pacientov s Alzheimerovou chorobou má nejakú formu anosognózy: pacienti trpiaci týmito stavmi popierajú alebo minimalizujú poruchu pamäti. [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny anosognózia

Anozognóza je typická pre ľudí s duševnými chorobami a môže naznačovať vážne ochorenie, ako je schizofrénia alebo bipolárna porucha. V tomto prípade si pacient neuvedomuje, že je chorý, a aktívne protestuje proti liečbe, ktorá mu bola predpísaná. Ľudia s duševnými patológiami si zvyčajne vyvinú úplné odmietnutie svojho bolestivého stavu bez systému dôkazov. Anozognóza sa u pacientov najčastejšie vyvíja pod vplyvom nasledujúcich faktorov:

• progresívny pokles inteligencie a iných duševných funkcií, najmä zhoršenie pamäti (amnézia, demencia);
• akútna psychóza s dezorganizáciou vedomia, neschopnosť kriticky hodnotiť a vo všeobecnosti racionálne myslieť;
• hysterická psychóza;
• autoptická dezorientácia pri chronickej psychóze;
• všepohlcujúca ľahostajnosť (apatia);
• omráčenie vedomia akejkoľvek hĺbky, pretože to ovplyvňuje vyššiu nervovú činnosť.

Anosognózia sa často vyvíja u chronických alkoholikov a drogovo závislých, nechcú sa považovať za chorých, ignorujú príznaky a odmietajú liečbu. Väčšina psychiatrov pripisuje tento jav u drogovo závislých obrannej reakcii na informácie o vývoji pretrvávajúcej závislosti, pretože uznanie tejto skutočnosti poškodzuje sebavedomie pacienta, niektorí výskumníci tiež spájajú neschopnosť alkoholikov (drogovo závislých) kritického sebaponímania s nevedomou aktiváciou obrannej represie (popierania) viny.

Podľa K. Jaspersa je anosognóza u alkoholikov a drogovo závislých založená na ich patologickom sebaponímaní. Narkologickí pacienti majú špeciálny typ osobnosti, ich povaha sa vyznačuje patologickou príťažlivosťou k užívaniu psychoaktívnych látok. Väčšina alkoholikov a drogovo závislých si len zriedka uvedomuje, že sú chorí a nevšíma si príznaky rozvoja patologického alkoholizmu (narkotizácie), najmä psychických. Tento kontingent má zmýšľanie len na získanie ďalšej dávky alkoholu alebo drog, ktorých škodlivosť je dobre známa a závislosť na nich sa považuje za neresť. Anosognóza umožňuje maskovať vnímanie závislosti a nebáť sa následkov, pri dlhodobom zneužívaní sa vyvíja organický psychosyndróm a na tomto základe sa vyvíja duševná porucha. [ 8 ]

Odmietnutie vlastnej choroby sa vyvíja aj u pacientov s poškodením centrálneho nervového systému rôzneho pôvodu. Rizikové faktory: kraniocerebrálna trauma, infekcie, intoxikácia, najmä oxidom uhoľnatým alebo ortuťou, hypoxia, ischémia, mozgové príhody, progresívna ateroskleróza. V závislosti od lokalizácie lézie pacienti s úplne zachovanou schopnosťou orientácie v reálnej situácii neuznávajú svoje fyzické postihnutie, slepotu alebo hluchotu, veria, že sa im pohybujú paralyzované končatiny atď.

U somatických a somatopsychických pacientov sa anosognózia pozoruje ako prvý príznak ochorení, ako je rakovina, AIDS, tuberkulóza, hepatitída, peptický vred, arteriálna hypertenzia. V týchto prípadoch niektorí výskumníci považujú anosognózny typ postoja k chorobe za nevyhnutný pre udržanie psychického zdravia.

Patogenézy

Patogenéza anosognózy, založená na vyššie uvedených dôvodoch, sa na psychologickej úrovni javí ako obranná reakcia „popierania“, ktorá sa považuje za pokus vyhnúť sa novým nechceným informáciám, ktoré sú v rozpore so zaužívanými predstavami jednotlivca o sebe samom. Pacient minimalizuje situáciu, ktorá ho znepokojuje, nevedome bagatelizuje jej význam a tým sa vyhýba emocionálnemu stresu.

Medzi osoby s rizikom vzniku anosognózy patria egocentrickí jedinci so zníženou tendenciou k sebakritike a prehnaným sebavedomím.

Problém neprijatia vlastnej choroby sa vyskytuje v mnohých podmienkach, je predmetom štúdia a zatiaľ nie je jednoznačne vyriešený. Kritériá pre jednotný prístup k nej a jej prejavom (úplným alebo čiastočným) tiež neboli vyvinuté, preto neexistujú žiadne štatistiky o prípadoch anosognózy. [ 9 ]

Príznaky anosognózia

Anosognózia sa pozoruje u rôznych skupín pacientov a dokonca aj u príbuzných pacientov, takže klinické prejavy sa kvalitatívne líšia svojím obsahom. Pacient môže popierať prítomnosť príznakov ochorenia, môže súhlasiť s tým, že je chorý, ale popierať škody spôsobené chorobou alebo sa nechce liečiť. Prvé príznaky sa prejavujú rôznymi spôsobmi: výsledky diagnostických štúdií, testov a lekárskych posudkov môžu byť úplne ignorované alebo spochybňované. Niektorí pacienti volia taktiku dištancovania sa alebo úplného úniku – vyhýbania sa kontaktom so zdravotníckym personálom, v niektorých prípadoch pacienti prejavujú imaginárnu ochotu spolupracovať, čo sa v skutočnosti mení na tichú sabotáž a nedodržiavanie odporúčaní.

Rozlišuje sa úplná a čiastočná anosognózia. Medzi prejavy odmietnutia patrí podcenenie závažnosti ochorenia, neuvedomenie si jeho prítomnosti, ignorovanie jeho prejavov, jednoduché úplné odmietnutie a odmietnutie s fikciami a delíriom. Takéto prejavy môžu byť konštantné alebo sa meniť ako patologické štádiá.

Alkoholická anosognóza, podobne ako drogová anosognóza, sa prejavuje najmä úplným popieraním choroby a s ňou spojených porúch správania a psychotických symptómov. Drogovo závislí majú tendenciu prenášať zodpovednosť za neustále zneužívanie psychoaktívnych látok a problémy s ním spojené na iných ľudí (zvyčajne blízkych), súbeh okolností a prejavujú najmä úplnú neschopnosť kriticky vnímať samých seba.

Komplikácie a následky

Anosognóza sa stáva protiváhou liečby. Kvôli odmietnutiu choroby sa premešká čas, kedy pacientovi môže byť poskytnutá najúčinnejšia pomoc. Často sa to stáva v počiatočných štádiách závažných ochorení, keď ešte nie je cítiť žiadne nepohodlie alebo bolesť, čo živí ilúziu pohody. V podstate je od zdravotníckeho personálu potrebné veľké úsilie, aby pacient triezvo posúdil situáciu a prijal opatrenia na zachovanie svojho zdravia a často aj života.

Diagnostika anosognózia

Po prvé, pacient musí mať chorobu. Aby bolo čo popierať. Po druhé, podľa lekárov a príbuzných sa s liečbou neponáhľa, ignoruje svoju chorobu alebo dostatočne neposudzuje jej nebezpečenstvo.

Diagnóza sa v podstate stanovuje na základe rozhovorov s pacientom, niekedy aj viacnásobných.

Na posúdenie najbežnejších prípadov, ako je alkoholická anosognóza, boli vytvorené dotazníky, ktoré umožňujú posúdiť postoj pacienta k jeho chorobe ako jednoduchý nedostatok vedomostí o nej alebo napriek tomu jej úplné či čiastočné popieranie. Prieskum trvá približne pol hodiny, odpovede sa hodnotia v bodoch a interpretujú sa podľa pokynov.

Pacienti po cievnej mozgovej príhode tiež absolvujú rôzne testy, najmä „Dotazník o poruche výkonných funkcií“. Pri tomto teste sa odpovede pacienta o jeho schopnostiach porovnávajú s odpoveďami pozorovateľa. Dotazník obsahuje štyri škály: dve - subjektívne a objektívne hodnotenie fyzických schopností, dve - psychické.

Diagnóza anosognózy akéhokoľvek druhu sa v podstate vykonáva neuropsychologickým testovaním alebo klinickými rozhovormi s pacientmi.

Takmer vždy sa vykonáva neurozobrazovanie mozgu (počítačová alebo magnetická rezonančná tomografia s angiografiou alebo bez nej) na zistenie prítomnosti organického poškodenia jeho štruktúr. [ 10 ], [ 11 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika anosognózy spočíva v určení jej typu:

• deštruktívne, prejavujúce sa odmietnutím choroby a regresiou, charakterizované maximálne skreslenými predstavami o chorobe a sebe samom;
• mierne deštruktívny, pri ktorom je možné pochopiť časť informácií o chorobe;
• konštruktívne, keď pacient dokáže pochopiť informácie o chorobe.

Liečba anosognózia

Anosognózia u somatických pacientov si vo všeobecnosti vyžaduje psychoterapeutickú liečbu, u psychiatrických pacientov často zahŕňa medikamentóznu liečbu psychiatrického ochorenia pacienta. Lieky sa predpisujú v závislosti od stavu pacienta. Často sa po zmiernení príznakov psychózy zmení postoj pacienta k ochoreniu.

Liečba alkoholovej a drogovej anosognózy zahŕňa psychoterapeutickú pomoc, často rodinnú psychoterapiu, v kombinácii s terapiou drogovej závislosti.

V prípade organického poškodenia mozgu, po úrazoch a mozgových príhodách je niekedy potrebná chirurgická liečba.

V obzvlášť závažných a nebezpečných prípadoch pre pacienta a spoločnosť sa využíva nedobrovoľná hospitalizácia, hoci hlavným cieľom liečby anosognózy je uvedomenie si pacienta o jeho chorobe a potrebe liečby. Prístup je vo všetkých prípadoch individuálny. [ 12 ], [ 13 ]

Prevencia

Popieranie vlastnej choroby sa pri mnohých ochoreniach formuje ako ochranná reakcia, takže preventívne opatrenia môžu byť veľmi všeobecné. Udržiavanie vysokej úrovne duševného a fyzického zdravia, ktoré je uľahčené životným štýlom, výživou a absenciou zlých návykov, minimalizuje riziko závažných patológií.

Okrem toho by mala zohrať úlohu aj široká verejnosť informovaná o tom, že včasná a kvalifikovaná lekárska starostlivosť dokáže vyliečiť mnohé závažné ochorenia, ktoré sa v pokročilých štádiách stávajú nevyliečiteľnými.

Predpoveď

Totálna anosognózia je prognosticky nepriaznivejšia ako jej miernejšie formy. Veľa závisí od ochorenia, pri ktorom sa klinický jav sformoval. Najpriaznivejšia prognóza je u intelektuálne intaktných ľudí, u ktorých k odmietnutiu ochorenia došlo ako ochrannej reakcii na nové stresujúce informácie.