Anosognosia

Klinický fenomén, ktorý je popieraním (podceňovaním) defektu pacienta a ignoruje príznaky choroby, sa nazýva anosognosia. Takéto odmietnutie vlastného štátu je spôsob, ako sa vyhnúť realite. Moderná psychiatria interpretuje anosognosiu ako mechanizmus psychologickej obrany, ktorý pomáha pacientovi vyrovnať sa s myšlienkou choroby a zvyknúť si na ňu. Zároveň sa považuje za patologickú adaptáciu, pretože neochota priznať sa chorobe bráni včasnej liečbe a zvyčajne si vyžaduje veľké úsilie, aby sa jednotlivec vrátil do reality a uvedomil si skutočnosť choroby. [1]

Anosognosia je charakteristický jav pre blízke okolie pacienta, bez ohľadu na úroveň vzdelania. Príbuzní nechcú znášať vážnu chorobu blízkej osoby a popierajú jej prítomnosť, čo ospravedlňuje abnormality správania pri schizofrénii, epilepsiu a iné duševné choroby za daných okolností, lenivosť, excentricita a závažný charakter. Pri anosognosii sa vytvára neschopnosť všimnúť si zjavné fakty a bolestivé prejavy, napriek tomu, že si pacient vo všeobecnosti často udržuje všeobecnú orientáciu. [2]

Epidemiológia

Existujú dôkazy, že u členov silnejšieho pohlavia je väčšia pravdepodobnosť, že sa u nich vyvinie anosognosia, čo nie je prekvapujúce. Často ich dostávajú pacienti z narkotík, sú zranení hlavy, častejšie majú mŕtvicu a vyvíjajú sa vážne duševné choroby. Okrem toho sa predpokladá, že ženy sú po väčšinu života chránené pred aterosklerózou a mozgovou príhodou estrogénmi, reagujú odlišne na traumatické udalosti (emócia je lepšia) a vo všeobecnosti sú mobilnejšie. To všetko znižuje riziko anosognosie v slabej polovici ľudstva. [3]

Je tiež známe, že anosognosia v dôsledku ischemickej mozgovej príhody sa pozoruje približne u štvrtiny pacientov v období skorej rehabilitácie. Po zotavení sa príznaky vyhladia a zmiznú.

U narkologických pacientov je tento klinický jav takmer vždy prítomný.

Anosognosia sa môže vyskytnúť po akútnom traumatickom poranení mozgu, ako je mozgová porážka alebo poranenie mozgu, ale môže sa vyskytnúť aj pri iných stavoch, ktoré poškodzujú mozog. U pacientov s mozgovou príhodou, ktorí trpia hemiparézou, je frekvencia anosognosie 10 až 18%. [4] Termín anosognosy sa môže vzťahovať aj na nedostatok vedomia pozorovaný pri psychiatrických stavoch, keď pacienti popierajú psychiatrické symptómy alebo ich minimalizujú. Odhaduje sa, že 50% pacientov so schizofréniou a 40% pacientov s bipolárnou poruchou má anosognosiu alebo tzv. Zlý stav alebo nedostatočné porozumenie ich chorobe. Pri demencii sa zdá, že 60% pacientov s miernou kognitívnou poruchou [5]a 81% pacientov s Alzheimerovou chorobou má nejakú formu anosognosie: pacienti s týmito stavmi popierajú alebo minimalizujú poruchu pamäti. [6], [7]

Príčiny anozognozii

Anosognosia je bežná u ľudí s duševným ochorením a môže naznačovať vážne ochorenie, ako je schizofrénia alebo bipolárna porucha. V tomto prípade si neuvedomuje, že je chorý, a aktívne protestuje proti liečbe, ktorá mu bola predpísaná. U ľudí s duševnými patológiami sa zvyčajne vyvíja úplné odmietnutie ich chorobného stavu bez systému dôkazov. Anosognosia sa u pacientov rozvíja najčastejšie pod vplyvom nasledujúcich faktorov:

• progresívny pokles inteligencie a iných mentálnych funkcií, najmä poškodenie pamäti (amnézia, demencia);
• akútna psychóza s dezorganizáciou vedomia, neschopnosť kriticky zhodnotiť a všeobecne racionálne myslenie;
• hysterická psychóza;
• autopsychická dezorientácia pri chronickej psychóze;
• všestranná ľahostajnosť (apatia);
• ohromujúce vedomie akejkoľvek hĺbky, pretože trpí vyššia nervová aktivita.

Anosognosia sa často vyvíja u chronických alkoholikov a drogovo závislých, nechcú sa považovať za chorých, ignorujú príznaky a odmietajú liečbu. Väčšina psychiatrov pripisuje tento jav u narkotických pacientov defenzívnej reakcii na informácie o výskyte pretrvávajúcich závislostí, pretože uznanie tejto skutočnosti poškodzuje sebaúctu pacienta a niektorí vedci pripisujú neschopnosť alkoholikov (drogovo závislých) kritickému sebapoznávaniu s nevedomou aktiváciou ochranného potlačenia (odmietnutia) viny.

Podľa K. Jaspersa je anosognosia u alkoholikov a drogovo závislých založená na ich patologickom vnímaní. Narkotickí pacienti majú osobitný sklad osobnosti, pre svoju povahu je charakteristická patologická príťažlivosť k použitiu psychoaktívnych látok. Väčšina alkoholikov a drogovo závislých sa zriedka uznáva za chorých a nevšimne si príznaky rozvoja patologického alkoholizácie (anestézie), najmä duševných. Tento kontingent má dispozíciu iba na to, aby dostal ďalšiu dávku alkoholu alebo drogy, ktorej poškodenie je dobre známe a závislosť od nich sa považuje za zlozvyk. Anosognosia vám umožňuje maskovať vnímanie závislosti a nebáť sa následkov, pri dlhodobom zneužívaní sa vyvíja organický psychosyndróm a na tomto základe sa vyvíja duševná porucha. [8]

Odmietnutie choroby sa vyvíja aj u pacientov s poškodením centrálneho nervového systému rôzneho pôvodu. Rizikové faktory: traumatické poranenia mozgu, infekcie, intoxikácie, najmä oxid uhoľnatý alebo ortuť, hypoxia, ischémia, mŕtvica, progresívna ateroskleróza. V závislosti od lokalizácie zamerania lézie pacienti s úplne zachovanou schopnosťou navigácie v reálnej situácii neuznávajú svoje telesné postihnutie, slepotu alebo hluchotu, zvažujú pohyb svojich ochrnutých končatín atď.

U somatických a somatopsychických pacientov je anosognosia pozorovaná ako debutový príznak takých chorôb, ako sú rakovina, AIDS, tuberkulóza, hepatitída, peptický vred, arteriálna hypertenzia. V týchto prípadoch niektorí vedci považujú anosognosický typ postoja k chorobe za nevyhnutný na udržanie psychického zdravia.

Patogenézy

Patogenéza anosognosie na základe vyššie uvedených dôvodov na psychologickej úrovni vyzerá ako „popieranie“ defenzívnej reakcie, ktoré sa považuje za pokus vyhnúť sa novým nežiaducim informáciám, ktoré sú v rozpore s prevládajúcim sebaposkytovaním jednotlivca. Pacient minimalizuje svoju rušivú situáciu, nevedomky podceňuje jej význam a tým sa vyhýba emocionálnemu stresu.

Rizikom rozvoja anosognosie sú egocentrickí jedinci so zníženou tendenciou k sebakritike a nadmernej sebaúcte.

Problém odmietnutia vlastnej choroby vzniká v mnohých podmienkach, je skúmaný a doteraz sa jednoznačne nevyriešil. Kritériá zjednoteného prístupu k nemu a jeho prejavov (úplné alebo čiastočné) neboli vypracované, preto neexistujú žiadne štatistické údaje o prípadoch anosognozie. [9]

Príznaky anozognozii

Anosognosia sa pozoruje u rôznych skupín pacientov a dokonca u príbuzných pacientov, preto sa ich klinické prejavy kvalitatívne líšia. Pacient môže poprieť prítomnosť príznakov choroby, môže súhlasiť s tým, že je chorý, ale môže poprieť škodu spôsobenú týmto ochorením alebo nechce byť liečený. Prvé príznaky sa objavujú rôznymi spôsobmi: výsledky diagnostických testov, analýz a lekárskych správ sa môžu úplne ignorovať alebo spochybňovať. Niektorí pacienti si vyberajú taktiku diaľkového alebo priameho kontaktu s lekárskym personálom, v niektorých prípadoch odhaľujú imaginárnu ochotu spolupracovať, čo sa v skutočnosti mení na pokojnú sabotáž a nedodržiavanie odporúčaní.

Priradiť celkovú a čiastočnú anosognosiu. Medzi prejavy odmietnutia patrí podcenenie závažnosti choroby, nedostatočná informovanosť o jej prítomnosti ako takej, ignorovanie jej prejavov, jednoduché úplné odmietnutie a odmietnutie fikciou a delírium. Takéto prejavy môžu byť trvalé alebo rôzne ako patologické štádiá.

Alkoholická anosognosia, podobne ako narkotika, sa prejavuje hlavne úplným popieraním prítomnosti ochorenia a súvisiacimi poruchami správania a psychotickými symptómami. Narkotickí pacienti majú tendenciu presúvať zodpovednosť za neustále zneužívanie psychoaktívnych látok a súvisiace problémy na iných ľudí (najčastejšie sú to blízki ľudia), sútok okolností a odhaľujú v podstate úplnú neschopnosť kritického sebapoznania.

Komplikácie a následky

Anosognosia sa stáva protiváhou liečby. V dôsledku odmietnutia choroby sa vynecháva čas, keď sa pacientovi môže poskytnúť najúčinnejšia pomoc. Často sa to stáva v počiatočných fázach vážnych chorôb, keď stále nie je zjavné nepohodlie a bolesť, ktorá živí ilúziu pohody. Všeobecne sa vyžaduje, aby zdravotnícky personál vynaložil veľké úsilie, aby pacientovi dôkladne posúdil situáciu a prijal opatrenia na udržanie svojho zdravia a často života.

Diagnostika anozognozii

Po prvé, pacient musí mať chorobu. Mať niečo poprieť. Po druhé, podľa lekárov a príbuzných nie je v žiadnom zhone, ktorý sa má liečiť, ignoruje jeho chorobu alebo nedostatočne posudzuje jeho nebezpečenstvo.

V zásade sa diagnóza robí na základe rozhovoru s pacientom, niekedy sa opakuje.

Na vyhodnotenie najbežnejších prípadov, ako je napríklad alkoholická anosognosia, sa vytvorili dotazníky, ktoré hodnotia postoj pacienta k jeho chorobe ako jednoduchý nedostatok vedomostí o ňom alebo jeho úplné alebo čiastočné odmietnutie. Prieskum trvá asi pol hodiny, odpovede sú vyhodnotené a interpretované podľa pokynov.

Pacienti po mozgovej príhode sa tiež podrobujú rôznym testom, najmä používajú „Dotazník porúch výkonných funkcií“. Pri tomto teste sa odpovede pacienta na jeho schopnosti porovnávajú s odpoveďami pozorovateľa. Dotazník obsahuje štyri škály: dvoj - subjektívne a objektívne hodnotenie fyzických schopností, dvoj - mentálne.

V zásade sa diagnóza akéhokoľvek druhu anosognosie vykonáva pomocou metódy neuropsychologického testovania alebo vykonávania klinických rozhovorov s pacientmi.

Takmer vždy sa neuroimaging mozgu (počítačové alebo magnetické rezonančné zobrazovanie s angiografiou alebo bez angiografie) vykonáva na zistenie prítomnosti organického poškodenia jej štruktúr. [10], [11]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnóza anosognosie spočíva v určení jej typu:

• deštruktívne, vyjadrené odmietnutím choroby a regresiou, charakterizované najhoršími názormi na chorobu a seba samého;
• stredne deštruktívne, pri ktorom je časť informácií o tejto chorobe povolená na vedomie;
• konštruktívne, keď môže pacient získať informácie o tomto ochorení.

Liečba anozognozii

Anosognosia u somatických pacientov vyžaduje najmä psychoterapeutickú liečbu, u psychiatrických pacientov často pozostáva z liečenia psychiatrického ochorenia prítomného u pacienta. Lieky sa predpisujú v závislosti od stavu pacienta. Po odstránení príznakov psychózy sa často zmení postoj pacienta k chorobe.

Liečba alkoholickej a narkotickej anosognosie zahŕňa psychoterapeutickú pomoc, často rodinnú psychoterapiu, kombinovanú s narkotikami.

Pri organických mozgových léziách je po úrazoch a mozgových príhodách niekedy potrebná chirurgická liečba.

Vo zvlášť závažných a nebezpečných prípadoch pre pacienta a spoločnosť sa používa nedobrovoľná hospitalizácia, hoci hlavným cieľom liečby anosognosie je rozpoznať chorobu pacienta a potrebu liečby. Prístup je vo všetkých prípadoch individuálny. [12], [13]

Prevencia

Popieranie ich choroby sa vytvára ako ochranná reakcia pri mnohých chorobách, a preto preventívne opatrenia môžu byť najbežnejšie. Udržiavanie vysokej úrovne duševného a fyzického zdravia, ktoré je podporované životným štýlom, výživou a absenciou zlých návykov, minimalizuje riziko vážnych patológií.

Úlohu by malo zohrávať aj široké povedomie obyvateľstva, že včasná a kvalifikovaná lekárska starostlivosť môže vyliečiť veľa vážnych chorôb, ktoré sa stanú nevyliečiteľnými v pokročilom štádiu.

Predpoveď

Celková anosognosia je prognosticky nepriaznivejšia ako jej ľahšie formy. Veľa závisí od choroby, pri ktorej sa klinický jav vytvoril. Najpriaznivejšia prognóza je pre intelektuálne bezpečných ľudí, ktorých choroba bola odmietnutá ako ochranná reakcia na nové stresujúce informácie.