Antibiotiká na streptodermiu u detí: kedy sú potrebné?

Streptodermia u detí klinicky zodpovedá impetigu, povrchovej bakteriálnej infekcii kože, ktorá sa najčastejšie vyskytuje u detí predškolského veku. Najčastejšími patogénmi sú Streptococcus pyogenes a Staphylococcus aureus. Nebulózna forma je často spôsobená oboma mikroorganizmami, zatiaľ čo bulózna forma je častejšie spojená so Staphylococcus aureus. Správna identifikácia klinického scenára určuje voľbu medzi lokálnou liečbou a perorálnymi antibiotikami. [1]

Súčasné smernice pre deti a dospievajúcich ponúkajú stratégiu krok za krokom. Pri lokalizovaných nebulóznych léziách u klinicky stabilných detí je prvou možnosťou 1% krém s peroxidom vodíka počas 5 dní. Ak sú antiseptiká kontraindikované, neúčinné alebo sa lézie nachádzajú okolo očí, používa sa krátkodobá liečba lokálnymi antibiotikami. Pri rozsiahlych léziách, bulóznych léziách alebo systémových príznakoch sa predpisuje krátkodobá liečba perorálnymi antibiotikami. [2]

Kombinácia lokálnych a perorálnych antibiotík pri tej istej epizóde sa neodporúča, pretože nezlepšuje účinnosť a zvyšuje riziko selekcie rezistentných kmeňov. Ak po ukončení kúry nedôjde k zlepšeniu, vykoná sa opätovné vyšetrenie, v prípade potreby sa odoberie ster na mikrobiologické vyšetrenie a ak je to možné, upraví sa režim na špecifickejší liek. Tento prístup znižuje riziko zbytočného užívania antibiotík. [3]

Krátke kúry v trvaní 5 dní sa považujú za dostatočné pre väčšinu detí a možno ich predĺžiť na 7 dní na základe klinického posúdenia závažnosti a počtu lézií. Toto trvanie je v súlade so zásadami obozretného používania antibiotík a je podporené klinickými usmerneniami a prehľadovými publikáciami. [4]

Ako zvoliť liečebnú stratégiu pre dieťa

Počiatočná liečebná stratégia je založená na type ochorenia, prevalencii lézií a celkovom stave dieťaťa. V prípade lokalizovaných nebulóznych prípadov u detí bez príznakov systémovej reakcie je prijateľné začať s 1% antiseptikom na báze peroxidu vodíka počas 5 dní, čo umožňuje znížiť používanie antibiotík. Ak pacient antiseptikum netoleruje, ak je lézia lokalizovaná okolo očí alebo ak nedochádza k žiadnej reakcii, predpíše sa krátkodobá liečba lokálnymi antibiotikami. [5]

Pri rozšírenej nebulóznej forme a vzhľadom na jednoduchosť aplikácie na veľké plochy sa používa krátkodobá kúra lokálnych alebo perorálnych antibiotík. Výber sa prerokuje s rodičmi, pričom sa berie do úvahy praktickosť aplikácie, chuť suspenzií, riziko vedľajších účinkov a predchádzajúce užívanie lokálnych antibiotík, pretože rezistencia na ne sa pri opakovaných kúrach vyvíja rýchlejšie. [6]

Bulózne formy, systémové príznaky, imunodeficiencia alebo vysoké riziko komplikácií vyžadujú perorálne antibiotikum s účinkom proti Staphylococcus aureus. Ak sa potvrdí streptokoková etiológia, je povolená deeskalácia na špecifickejšie lieky. Rozhodnutie o výbere triedy je založené na lokálnych údajoch o rezistencii. [7]

Systematické prehľady ukazujú, že pri obmedzených léziách u detí poskytujú lokálne antibiotiká klinické vyliečenie častejšie ako placebo a sú porovnateľné alebo lepšie ako systémová liečba z hľadiska účinnosti a znášanlivosti. To odôvodňuje preferenciu lokálnej liečby pre lokalizované lézie a perorálnej liečby pre rozsiahle lézie a bulózny variant. [8]

Tabuľka 1. Rýchla voľba taktiky pre impetigo u dieťaťa

Klinická situácia	Prvý riadok	Alternatíva	Komentáre
Lokalizovaná nebulózna forma, dieťa je klinicky stabilné.	1% krém s peroxidom vodíka, 2-3 krát denne, 5 dní	Lokálne antibiotikum, ak je antiseptikum neznášanlivé, v okolí očí alebo ak je neúčinné	Pomáha znižovať celkovú spotrebu antibiotík
Bežná nebulózna forma bez systémovej reakcie	Krátka kúra lokálnych alebo perorálnych antibiotík, 5 dní	Predĺženie až na 7 dní na základe klinického posúdenia	Zvážte jednoduchosť aplikácie na veľké plochy
Bulózna forma a/alebo systémové príznaky, vysoké riziko komplikácií	Perorálne antibiotikum s účinkom proti Staphylococcus aureus, 5 dní	Predĺženie až na 7 dní na základe klinického posúdenia	Súbežná lokálna a perorálna liečba nie je potrebná.

Lokálna terapia u detí: antiseptiká a antibiotiká

1% krém s peroxidom vodíka je odporúčanou počiatočnou liečbou lokalizovaných lézií u detí bez rizikových faktorov. Krém sa aplikuje 2 – 3-krát denne počas 5 dní. Tento prístup znižuje potrebu antibiotík a znižuje tlak rezistencie. Ak sa objaví podráždenie pokožky, krém je neúčinný alebo sú lézie lokalizované okolo očí, použije sa lokálne antibiotikum. [9]

Medzi hlavné lokálne antibiotiká pre deti patrí kyselina fusidová 2 % a mupirocín 2 %. Obe látky sa zvyčajne aplikujú trikrát denne počas piatich dní a preukázali sa ako účinné v porovnaní s placebom. Ak je prítomná alebo existuje podozrenie na rezistenciu na kyselinu fusidovú, uprednostňuje sa mupirocín. Opakované a dlhodobé kúry zvyšujú riziko rezistencie a je potrebné sa im vyhnúť, kedykoľvek je to možné. [10]

1 % ozenoxazín je moderné lokálne antibiotikum schválené na liečbu impetiga u pacientov vo veku 2 mesiacov a starších. Aplikuje sa v tenkej vrstve dvakrát denne počas 5 dní; u detí mladších ako 12 rokov je ošetrovaná plocha obmedzená. Liek preukázal účinnosť a dobrú znášanlivosť v klinických štúdiách u detí a dospelých. Dostupnosť sa líši v závislosti od krajiny. [11]

Retapamulín 1 % je schválený pre deti od 9 mesiacov a aplikuje sa dvakrát denne počas 5 dní. V štúdiách sa zistilo, že je rovnako účinný ako kyselina fusidová a lepší ako placebo. Výber medzi lokálnymi liečbami je založený na dostupnosti lieku, cene, lokálnej rezistencii a pohodlí rodiny. [12]

Tabuľka 2. Lokálne lieky pre deti: režimy a vlastnosti

Príprava	Spôsob a trvanie aplikácie	Vekové obmedzenia	Poznámky
1% krém s peroxidom vodíka	2-3 krát denne, 5 dní	Od detstva, podľa klinického hodnotenia	Prvá línia pre lokalizované lézie
Kyselina fusidová 2 %	3-krát denne, 5 dní	Podľa pokynov pre konkrétny produkt	Zvážte lokálnu stabilitu
Mupirocín 2 %	3-krát denne, 5 dní	Licencie pre nižšie vekové kategórie sa líšia v závislosti od produktu.	Uprednostňuje sa pri podozrení na rezistenciu na kyselinu fusidovú
Ozenoxazín 1%	2-krát denne, 5 dní	Od 2 mesiacov	Obmedzenie ošetrovanej oblasti pre mladšie deti
Retapamulín 1 %	2-krát denne, 5 dní	Od 9 mesiacov	Účinné pri lokalizovaných léziách

Perorálne antibiotiká u detí: kedy a aké dávky

Pri rozsiahlych vyrážkach, bulóznych léziách, systémových príznakoch alebo vysokom riziku komplikácií je indikovaná krátka perorálna liečba. Flukloxacilín sa v mnohých protokoloch používa ako liečba prvej voľby u detí, zatiaľ čo klaritromycín alebo v určitých situáciách erytromycín sa používa v prípadoch skutočnej alergie na penicilín. Kúra trvá zvyčajne 5 dní s možným predĺžením na 7 dní na základe klinického posúdenia. [13]

Pre empirický výber je dôležité zahrnúť Staphylococcus aureus v bulóznych formách a rozsiahlych léziách. Ak sa potvrdí streptokoková etiológia, je vhodná deeskalácia na špecifickejší liek. Ak existuje podozrenie na meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus, režim sa vyberá na základe lokálnych odporúčaní a po konzultácii s mikrobiológom. [14]

Nižšie sú uvedené vekovo špecifické dávkovacie pokyny pre flukloxacilín a klaritromycín, prispôsobené pre pediatrické použitie. Skutočné dávkovanie by malo byť založené na telesnej hmotnosti a liekovej forme, ako aj na pokynoch pre konkrétny liek. Ak máte ťažkosti s prehĺtaním kapsúl, je dôležité overiť si dostupnosť tekutej formy vo vašej miestnej lekárni. [15]

Súčasnému užívaniu lokálnych a perorálnych antibiotík na rovnaký účel sa treba vyhnúť, pretože to nezvyšuje šance na vyliečenie, ale zvyšuje riziko rezistencie. Ak je počiatočný režim neúčinný, je potrebné prehodnotenie diagnózy, vyšetrenie sterového testu z lézie a úprava liečby na základe výsledkov. [16]

Tabuľka 3. Perorálne antibiotiká u detí: dávkovanie a priebeh liečby podľa veku

Vek	Flukloxacilín, 4-krát denne	Klaritromycín pri skutočnej alergii na penicilín	Trvanie kurzu
1 mesiac - 1 rok	62,5 – 125 mg 4-krát denne	Dávky podľa hmotnosti a vekového rozpätia	5 dní, predĺžiteľné na 7 dní na základe klinického posúdenia
2-9 rokov	125 – 250 mg 4-krát denne	Dávky podľa hmotnosti a vekového rozpätia	5 dní
10-17 rokov	250 – 500 mg 4-krát denne	250 mg 2-krát denne, v závažných prípadoch 500 mg 2-krát denne	5 dní
Tehotenstvo dospievajúcich	Erytromycín podľa veku a telesnej hmotnosti	Erytromycín je výhodný	5 dní

Bezpečnosť, kontrola a kedy sú potrebné testy

U detí s typickým klinickým obrazom sa rutinné sterové testy nevyžadujú. Mikrobiologické testy sa predpisujú, ak po ukončení liečby nedôjde k zlepšeniu, ak sú relapsy časté, ak existuje podozrenie na meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus alebo u imunokompromitovaných pacientov. Výsledky sa používajú na deeskaláciu na užší režim, ktorý znižuje riziko vedľajších účinkov a rezistencie. [17]

Kúry sú krátke. Pre väčšinu detí postačuje 5 dní, ale v závažných prípadoch sa kúra môže na základe uváženia lekára predĺžiť na 7 dní. Tento režim je v súlade so zásadami racionálneho používania antibiotík a je podporený špecializovanými smernicami pre liečbu infekcií kože a mäkkých tkanív. [18]

Nežiaduce reakcie závisia od triedy liekov a zahŕňajú podráždenie pokožky pri lokálnej liečbe a gastrointestinálne príznaky pri perorálnej liečbe. Pri skutočných alergiách na penicilín sa makrolidy používajú podľa vekovo primeraných dávkovacích rozsahov, berúc do úvahy potenciálne interakcie. Dôležitá je správna technika aplikácie lokálnych látok a dodržiavanie odporúčanej frekvencie dávkovania perorálnych liekov. [19]

Je dôležité mať na pamäti, že rezistencia na lokálne antibiotiká sa vyvíja rýchlejšie pri opakovanom a dlhodobom používaní. Preto je pri lokalizovaných léziách najlepšie začať s antiseptikom a prejsť na lokálne antibiotiká iba v prípade potreby. Znižuje sa tým riziko relapsu, zvyšuje sa šanca na zotavenie v rámci prvej kúry a udržiava sa účinnosť liekov. [20]

Tabuľka 4. Kedy urobiť ster a upraviť taktiku

Situácia	Ďalšie kroky
Žiadne zlepšenie po 5-7 dňoch liečby	Revízia diagnózy, ster z lézie, zmena schémy
Časté relapsy	Ster z lézie, ak je to potrebné, sanitácia vozíka podľa lokálneho protokolu
Podozrenie na meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus	Konzultácia s mikrobiológom, výber alternatívnych liekov
Prítomnosť imunodeficiencie	Zníženie prahu pre mikrobiologické vyšetrenie a odporučenie k špecialistovi

Návrat do detskej skupiny a prevencia šírenia

Antibiotiká znižujú nákazlivosť a urýchľujú zotavenie. Deti sa zvyčajne môžu vrátiť do komunity 12 hodín po začatí liečby antibiotikami, za predpokladu, že lézie sú prekryté obväzmi, alebo o 48 hodín neskôr, v závislosti od miestnych predpisov zdravotnej starostlivosti. Konkrétne intervaly sa líšia v závislosti od krajiny a organizácie, preto si, prosím, prečítajte aktuálne pokyny vo vašej jurisdikcii. [21]

Doma sa počas prvých dní liečby odporúča denne meniť dieťaťu uteráky, obliečky na vankúše a oblečenie, prať pri vysokých teplotách a vyhýbať sa zdieľaniu hygienických potrieb. Dieťa by malo byť poučené, že škrabanie a vytrhávanie chrást predlžuje ochorenie a zvyšuje riziko nakazenia iných. Je dôležité, aby rodičia zabezpečili správnu aplikáciu liekov a prekrývanie lézií obväzmi. [22]

Ak sa objavia príznaky zhoršujúcej sa infekcie – narastajúca bolesť a opuch okolo lézií, horúčka alebo vznik bolestivého erytému – je potrebné osobné vyšetrenie, aby sa zistila hlbšia kožná infekcia. U dojčiat s bulóznou formou je indikované včasné odporučenie špecialistovi. Pri prepuknutí nákazy v skupinách môžu krátkodobé kúry antibiotík pomôcť rýchlejšie znížiť prenos, ale organizačné rozhodnutia sa prijímajú podľa miestnych predpisov. [23]

Rozumné a starostlivé používanie antibiotík je kľúčom k udržaniu nízkej rezistencie. Krátke kúry, vyhýbanie sa zbytočným kombináciám, prechod na konkrétny liek po získaní výsledku steru a začatie liečby antiseptikom pri lokalizovaných infekciách sú postupy, ktoré udržiavajú účinnosť liečby po celé roky. [24]

Tabuľka 5. Kedy sa dieťa môže vrátiť do skupiny

Zdroj	Podmienky prijatia
Špecializované odporúčania pre rizikové skupiny a vzdelávacie inštitúcie	12 hodín po začatí antibiotickej liečby za predpokladu, že lézie sú prekryté obväzom alebo v stanovenom lokálnom intervale
Národné zdravotnícke služby viacerých krajín	48 hodín po začatí liečby alebo po zaschnutí kôrky podľa platných predpisov

Praktické diagramy: Všetko na jednej strane pre rodičov

Pri lokalizovaných nebulóznych léziách u klinicky stabilného dieťaťa sa liečba začína 1% krémom s peroxidom vodíka 2-3 krát denne počas 5 dní. Ak je prítomná intolerancia, lézie sú lokalizované okolo očí alebo nedochádza k žiadnej reakcii, používa sa lokálne antibiotikum počas 5 dní. Pri rozsiahlych léziách, bulóznych léziách a/alebo systémových príznakoch sa predpisuje perorálne antibiotikum počas 5 dní s možným predĺžením na 7 dní podľa uváženia lekára. [25]

Lokálne antibiotiká pre deti: 2 % kyselina fusidová a 2 % mupirocín sa aplikujú 3-krát denne počas 5 dní. 1 % ozenoxazín sa aplikuje 2-krát denne počas 5 dní u detí vo veku 2 mesiacov a starších a 1 % retapamulín sa aplikuje 2-krát denne počas 5 dní u detí vo veku 9 mesiacov a starších. Výber je založený na dostupnosti, cene, veku a lokálnych údajoch o rezistencii. [26]

Perorálne antibiotiká pre deti: flukloxacilín podľa veku primeraného dávkovania počas 5 dní. V prípadoch skutočnej alergie na penicilín sa používa klaritromycín na základe veku a telesnej hmotnosti a u tehotných dospievajúcich žien sa uprednostňuje erytromycín. Ak existuje podozrenie na meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus, režim sa vyberá individuálne podľa lokálnych protokolov po konzultácii s mikrobiológom. [27]

Ak nedôjde k zlepšeniu do 5 – 7 dní, je potrebné prehodnotenie diagnózy, odber steru z lézie a zmena liečebného režimu. V prípadoch častých relapsov sa zvažuje status nosiča a liečba sa začína podľa miestnych protokolov. V prípade prepuknutia nákazy v detských skupinách by sa mali dodržiavať pravidlá konkrétneho systému zdravotnej starostlivosti. [28]

Tabuľka 6. Rodinný kontrolný zoznam na 7 dní

Deň liečby	Čo robiť doma
1. deň	Začnite s predpísaným režimom, prekryte lézie obväzom a vysvetlite dieťaťu zákaz škrabania.
2. deň	Vymeňte posteľnú bielizeň a uteráky, uistite sa, že sa dodržiava frekvencia aplikácie a/alebo príjmu
3. deň	Zhodnoťte zníženie mokvania a tvorby chrást, pokračujte v hygiene rúk a nezdieľajte predmety osobnej hygieny.
4. deň	Skontrolujte toleranciu; ak sa objaví podráždenie pokožky, poraďte sa s lekárom o náhrade.
5. deň	Dokončite kúru, vyhodnoťte výsledky; ak pretrvávajú reziduálne lézie, diskutujte o predĺžení kúry na 7 dní.
6. – 7. deň	Ak nedôjde k zlepšeniu, kontaktujte svojho lekára a nechajte si urobiť mikrobiologické vyšetrenie.

Tabuľka 7. Výstražné signály a rozumné opatrenia

Prihlásiť sa	Čo robiť
Rýchle zvýšenie bolesti, opuchu a začervenania okolo lézií	Okamžite vyhľadajte lekára, aby ste vylúčili hlbokú infekciu.
Horúčka, letargia, odmietanie piť	Osobné posúdenie, prípadná zmena taktiky
Šírenie ložísk na veľké plochy počas terapie	Prehodnotenie diagnózy, ster, prechod na perorálny režim
Bulózna forma u dojčaťa	Včasné odporučenie k špecialistovi

Stručný záver

U detí s lokalizovaným nebulóznym impetigom je rozumné začať s 1% krémom s peroxidom vodíka počas 5 dní. Ak je antiseptikum kontraindikované, neúčinné alebo postihuje oblasť okolo očí, malo by sa 5 dní používať lokálne antibiotikum. Pri rozsiahlych léziách, bulóznych formách alebo systémových príznakoch sa predpisuje perorálne antibiotikum počas 5 dní, prípadne predĺžené na 7 dní na základe klinického posúdenia. Kombinácia lokálnych a perorálnych antibiotík na rovnaký účel sa neodporúča; ak po kúre nedôjde k zlepšeniu, je potrebné opakované vyšetrenie a ster. Návrat do práce je zvyčajne možný 12 – 48 hodín po začatí liečby antibiotikami, ak sa lézie zatvorili, podľa miestnych odporúčaní. [29]