Aortálna regurgitácia

Aortálna regurgitácia je zlyhanie uzavretia aortálnej chlopne, čo vedie k toku z aorty do ľavej komory počas diastoly. Medzi príčiny patrí idiopatická valvulárna degenerácia, akútna reumatická horúčka, endokarditída, myxomatózna degenerácia, kongenitálna bipuspidálna aortálna chlopňa, syfilitická aortitída a ochorenia spojivového tkaniva alebo reumatologická patológia.

Symptómy sú dušnosť pri námahe, ortopnoe, paroxyzmálna nočná dyspnea, palpitácie a bolesť na hrudi. Pri vyšetrení je možné identifikovať difúznu pulznú vlnu a hlad / astrofický šum. Diagnóza sa uskutočňuje objektívnym vyšetrením a echokardiografiou. Liečba zahŕňa nahradenie aortálnej chlopne a (v niektorých prípadoch) podanie vazodilatačných liekov.

[1], [2]

Príčiny aortálnej regurgitácie

Aortálna regurgitácia (AR) môže byť akútna alebo chronická. Primárnymi príčinami akútnej regurgitácie aorty sú infekčná endokarditída a disekcia vzostupnej časti aorty.

Mierna chronická aortálna regurgitácia u dospelých je najčastejšie spôsobená bipuspidálnou alebo fenestrovanou aortálnou chlopňou (2% mužov a 1% žien), najmä ak je prítomná závažná diastolická hypertenzia (BP> 110 mmHg).

Mierna a závažná chronická regurgitácia aorty u dospelých je najčastejšie spôsobená idiopatickou degeneráciou aortálnych chlopní alebo aortálneho koreňa, reumatickou horúčkou, infekčnou endokarditídou, myxomatóznou degeneráciou alebo traumou.

Najčastejšou príčinou u detí je defekt komorového septa s prolapsom aortálnej chlopne. Niekedy aortálnou regurgitácia je spôsobená séronegatívne spondyloartropatie (ankylozujúcej spondylitídy, reaktívne artritídy, psoriatickej artritídy), RA, SLE, artritídy súvisiace s ulceróznou kolitídou, syfilitické aortitis, osteogenesis imperfecta, aneuryzma hrudnej aorty, disekcia aorty, supravalvulárna aortálna stenóza, Takayasuova arteritída, ruptúra sinus Valsalva, akromegália a temporálna (obrovská bunková) arteritída. U pacientov s Marfanovým syndrómom alebo Ehlers-Danlosovým syndrómom sa môže vyvinúť aortálna regurgitácia spôsobená myxomatóznou degeneráciou.

Pri chronickej aortálnej regurgitácii sa objem ľavej komory a objem mŕtvice ľavej komory postupne zvyšuje, pretože ľavá komora prijíma krv z aorty do diastoly v dôsledku regurgitácie, okrem krvi z pľúcnych žíl a ľavej predsiene. Hypertrofia ľavej komory kompenzuje zvýšenie objemu počas niekoľkých rokov, ale nakoniec sa vyvíja dekompenzácia. Tieto zmeny môžu viesť k rozvoju arytmií, srdcovému zlyhaniu alebo kardiogénnemu šoku.

[3], [4], [5], [6]

Príznaky aortálnej regurgitácie

Akútna regurgitácia aorty spôsobuje príznaky srdcového zlyhania a kardiogénneho šoku. Chronická regurgitácia aorty je zvyčajne asymptomatická po mnoho rokov; progresívna dyspnoe pri námahe, ortopnoe, paroxyzmálna nočná dyspnea a palpitácie sa nepozorovane vyvíjajú. Symptómy srdcového zlyhania korelujú slabo s objektívnymi indikátormi funkcie ľavej komory. Bolesť na hrudníku (angina pectoris) sa vyskytuje približne u 5% pacientov, ktorí nemajú súbežnú IHD, a častejšie sa to stáva v noci. Môžu sa vyskytnúť príznaky endokarditídy (napríklad horúčka, anémia, úbytok hmotnosti, embólia rôznej lokalizácie), pretože patologická aortálna chlopňa je predisponovaná k bakteriálnemu poškodeniu.

Symptómy sa líšia podľa závažnosti aortálnej regurgitácie. Keďže dochádza k progresii chronických ochorení, systolický krvný tlak sa zvyšuje so znížením diastolického krvného tlaku, čo vedie k zvýšeniu pulzného tlaku. Postupom času sa môže zvýšiť tlak ľavej komory, rozšíriť, zvýšiť amplitúdu, posunúť nadol a do strán, so systolickým kolapsom prednej ľavej časti parasternálnej oblasti, ktorá vytvára „výkyvný“ pohyb ľavej polovice hrudníka.

V neskorších štádiách aortálnej regurgitácie môže byť palpáciou detegovaný systolický tremor na vrchole srdca a nad karotickými artériami; je to spôsobené veľkým objemom mŕtvice a nízkym diastolickým tlakom aorty.

Auskultačné symptómy zahŕňajú normálny srdcový tón a nesplnený, hlasný, špicatý alebo flapping II tón srdca v dôsledku zvýšenej rezistencie elastickej aorty. Regurgitačný hluk aorty je jasný, vysokofrekvenčný, diastolický, ustupujúci, začína krátko po aortálnej zložke S. Je najhlasnejšie počuť v treťom alebo štvrtom medzirebrovom priestore na ľavej strane hrudnej kosti. Keď je pacient naklonený dopredu s dychovým držaním na výdychu, najlepšie je počuť šum. Je obohatený o vzorky, ktoré zvyšujú afterload (napr. Squat, izometrický handshake). Ak je aortálna regurgitácia malá, hluk sa môže vyskytnúť len na začiatku diastoly. Ak je diastolický tlak ľavej komory veľmi vysoký, hluk sa skracuje, pretože aortálny tlak a diastolický tlak ľavej komory sa vyrovnávajú na začiatku diastoly.

Ďalšie abnormálne auskultačné nálezy zahŕňajú exilový hluk a regurgitačný prietokový šum, ejekčné kliknutie krátko po S a hluk prietoku aorty. Diastolický počuť šum v podpazuší, alebo v stredu ľavej strane hrudníka (Cole a-Cecil hluk) spôsobené fúziu aortálna srdce III s hlukom tónu (S ₃ ), ktorý vzniká z dôvodu súčasného plnenia ľavej komory z ľavej siene a aorty. Stredný a neskorý diastolický šelest, ktorý je počuť na vrchole (hluk Austin Flint), môže byť spôsobený rýchlym prietokom regurgitácie do ľavej komory, čo spôsobuje, že mitrálna chlopňa vibruje na vrchole predsieňového prietoku; tento šum je podobný diastolickému šelestu mitrálnej stenózy.

Iné príznaky sú zriedkavé, majú nízku (alebo neznáme) citlivosť a špecifickosť. Viditeľné príznaky ochorenia zahŕňajú húpanie hlavy (príznak Musset) a pulzáciu kapilár nechtov (symptóm Quincke, lepšie definovaný miernym tlakom) alebo jazyka (symptóm Mullera). Palpácia môže odhaliť napätý pulz s rýchlym vzostupom a pádom („bijanie“, „vodné kladivo“ alebo kollaptoidný pulz) a pulzáciou karotických tepien (symptóm Corrigen), artérií sietnice (Beckerov symptóm), pečene (symptóm Rosenbach) alebo sleziny (Gerhardov príznak) ). Zmeny krvného tlaku zahŕňajú zvýšený systolický tlak na nohy (pod kolenom) pri> 60 mm Hg. Art. V porovnaní s tlakom na ramene (Hillov príznak) a poklesom diastolického krvného tlaku o viac ako 15 mm Hg. Art. Pri zdvíhaní ruky (príznak Maine). Auskultačné symptómy zahŕňajú hrubý hluk, ktorý je počuť v oblasti femorálneho zvlnenia (zvuk výstrelu z pištole alebo symptóm Traube), a systolický tón femuru a diastolický šelest v blízkosti zovretia tepny k artérii (hluk Duroziera).

[7], [8], [9], [10], [11], [12],

Diagnostika aortálnej regurgitácie

Predpokladaná diagnóza sa vykonáva na základe anamnézy, objektívneho vyšetrenia a potvrdenej echokardiografiou. Dopplerova echokardiografia je metódou voľby na detekciu a kvantifikáciu hodnoty regurgitačného toku. Dvojrozmerná echokardiografia pomáha určiť veľkosť koreňa aorty, ako aj anatomické vlastnosti a fungovanie ľavej komory. Konechnoy objem systolický vľavo zhuludochka> 60 ml / m ², koncové systoly ľavej komory s priemerom> 50 mm a LVEF <50% indikujú dekompenzácia. Echokardiografia môže tiež hodnotiť závažnosť pľúcnej hypertenzie sekundárnej nedostatočnosti ľavej komory, detekovať vegetáciu alebo výtok do perikardiálnej dutiny (napríklad počas aortálnej disekcie) a vyhodnotiť prognózu.

Skenovanie rádioizotopu sa môže použiť na stanovenie EF LV, ak výsledky echokardiografie hraničia s patológiou alebo echokardiografiou je technicky ťažké vykonať.

Vykonajte EKG a RTG hrudníka. EKG môže demonštrovať zhoršenú repolarizáciu so zmenou (alebo bez nich) komplexu QRS, charakteristickou pre hypertrofiu ĽK, zvýšenie ľavej predsiene a inverziu vlny T s depresiou ST v hrudníku. RTG hrudníka môže odhaliť kardiomegáliu a zväčšený aortálny koreň u pacientov s chronickou progresívnou aortálnou regurgitáciou. Pri závažnej regurgitácii aorty sa môžu vyskytnúť symptómy pľúcneho edému a srdcového zlyhania. Cvičebný test pomáha posúdiť funkčnú rezervu a klinické prejavy patológie u pacientov s identifikovanou regurgitáciou aorty a spornými prejavmi.

Koronárna angiografia zvyčajne nie je potrebná na diagnostiku, ale vykonáva sa pred chirurgickým zákrokom, dokonca aj v neprítomnosti angíny, pretože približne 20% pacientov s ťažkým AR trpí závažným ochorením koronárnych artérií, ktoré sa môže stať indikáciou pre sprievodnú chirurgickú liečbu (CABG).

[13], [14], [15],

Liečba aortálnej regurgitácie

Liečba akútnej aortálnej regurgitácie - náhrada aortálnej chlopne. Liečba chronickej aortálnej regurgitácie závisí od klinických prejavov a stupňa dysfunkcie LV. Pacienti so symptómami vyskytujúcimi sa počas normálnej dennej aktivity alebo počas záťažového testu vyžadujú výmenu aortálnej chlopne. Pacienti, ktorí nesúhlasia s chirurgickou liečbou, môžu užívať vazodilatátory (napríklad nifedipínový dopitálny účinok 30-90 mg 1-krát denne alebo ACE-inhibítory). Môžete tiež priradiť diuretiká alebo nitráty na zníženie preloadu s ťažkou aortálnou regurgitáciou. Pacienti bez klinických prejavov s LV EF <55%, konečný systolický priemer> 55 mm („pravidlo 55“) alebo konečný diastolický priemer> 75 mm tiež potrebujú chirurgickú liečbu; pre túto skupinu pacientov je druhé miesto. Ďalšie chirurgické kritériá zahŕňajú pokles EF <25–29%, pomer koncového diastolického polomeru k hrúbke steny myokardu> 4,0 a srdcový index <2,2–2,5 l / min na 1 m ².

Pacienti, ktorí nespĺňajú tieto kritériá, podliehajú dôkladnému fyzikálnemu vyšetreniu, echokardiografii a prípadne rádioizotopovej angiocynografii pod tlakom a v pokoji na stanovenie kontraktility LV každých 6-12 mesiacov.

Preukázala sa profylaxia endokarditídy antibiotikami pred zákrokom, ktorý môže viesť k bakteriémii.

Predpoveď

Počas liečby je 10-ročné prežitie u pacientov s malou alebo strednou aortálnou regurgitáciou 80-95%. Pri včasnej náhrade chlopne (pred rozvojom srdcového zlyhania a pri zohľadnení nižšie opísaných kritérií) nie je dlhodobá prognóza u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou aortálnou regurgitáciou zlá. Avšak s ťažkou regurgitáciou aorty a srdcovým zlyhaním je prognóza oveľa horšia.

[16],