Atónia maternice

Zvýšená slabosť svalov maternice, ktorá je vo väčšine prípadov príčinou dlhotrvajúceho krvácania, ktoré sprevádza ženu po pôrode, má svoj vlastný lekársky termín - atónia maternice.

Pri normálnom svalovom tonuse maternica bezprostredne po ukončení pôrodníckej starostlivosti stiahne špirálové kapiláry placentárneho lôžka, čo pomáha predchádzať silnému krvácaniu z obehového systému, ktorý pomerne pevne preniká do tkanív maternice. Svalová kontrakcia maternice je tiež určená na podporu zmiernenia tohto problému. Práve tento proces pomáha predchádzať silnému krvácaniu zo špirálových tepien placentárneho lôžka. Zrážanie krvi má v tejto situácii nepriamy účinok. Ak je kontraktilná sila svalov maternice narušená, diagnostikuje sa atónia maternice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny atónie maternice

V jadre je atónia maternice stratou schopnosti maternicových svalov kontrakcie, čo uvádza tento ženský orgán do stavu paralýzy. Lekári rozlišujú medzi úplnou a čiastočnou absenciou maternicového tonusu. Stojí za zmienku, že za určitých podmienok môže daná patológia viesť k úmrtiu ženy počas pôrodu.

Zdravotnícki pracovníci identifikovali pacientky, u ktorých existuje riziko vzniku atónie maternice, hoci sú známe prípady závažného krvácania z maternice u žien, ktoré neboli ohrozené.

Ktoré kategórie žien sa teda považujú za problémové matky z hľadiska rizika popôrodného krvácania a pravdepodobných príčin atónie maternice:

• Ženy, ktoré rodili pomerne často, v dôsledku zvýšeného naťahovania svalového tkaniva.
• Polyhydramnión u tehotnej ženy.
• Ak ultrazvukové vyšetrenie ukáže veľký plod.
• Umelé vyvolanie pôrodu alebo predávkovanie oxytocínom. Nadmerné podávanie uterotoník, liekov určených na vyvolanie umelého potratu alebo na zintenzívnenie pôrodu počas prirodzeného pôrodu.
• Hemoragický šok.
• Dlhý proces pôrodu alebo naopak rýchle vyriešenie pôrodu.
• Príčinou atónie maternice môže byť použitie celkovej anestézie počas pôrodu cisárskym rezom. Platí to najmä pre lieky, ktoré majú relaxačný účinok na svaly maternice.
• Vrodená patológia hematopoézy, napríklad trombocytopenická purpura (hemoragické prejavy vo forme krvácania pod kožou a krvácania).
• Ak žena zažíva slabú pôrodnú aktivitu.
• Gestóza alebo neskorá toxikóza u ženy počas tehotenstva.
• Podávanie síranu horečnatého významne zvyšuje riziko vzniku a zintenzívnenia krvácania.
• Individuálna vlastnosť ženského tela, ktorá sa prejavuje sklonom k atónii.
• Hromadenie významného množstva krvných zrazenín v dutine maternice po prechode placenty.
• Placenta previa je patológia charakterizovaná abnormálnym pripojením placenty k stenám dolných častí maternice.
• Zložitá práca.
• Predčasný výstup placenty z dutiny maternice.
• Trauma stien maternice počas pôrodu.
• Žena má pooperačné jazvy.
• Geneticky podmienená porucha neuromuskulárneho systému maternice, ktorá sa prejavuje nezrelosťou vo vývoji, nízkou hladinou hormónov fetoplacentárneho komplexu a zníženou funkciou vaječníkov.
• Zápalový proces, ktorý vedie k patologickým zmenám v myometriu.
• Benígny alebo malígny nádor.
• Predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty.
• Porušenie homeostázovej rovnováhy.
• Znížený cievny tonus.
• Narušenie rovnováhy endokrinného systému.
• Embólia je zablokovanie cievneho lúmenu embolom, teda časticou prinesenou prietokom krvi, v tomto prípade to môže byť plodová voda.
• Bolestivý šok.

[ 6 ], [ 7 ]

Príznaky atónie maternice

Krvácanie z maternice je neoddeliteľnou súčasťou pôrodu. Počas nasledujúcich štyroch hodín po narodení, ako zistili lekári, čerstvá matka stratí v priemere až pol litra tejto životodarnej tekutiny (pomerne silná strata krvi). A to je v rámci normy! Ihneď po narodení dieťaťa sa na rodiacu ženu priloží vyhrievacia podložka s ľadom. Práve tento kryokompres pomáha zdravej žene rýchlo stiahnuť cievy, čo zastaví ďalšie krvácanie a kontrakcie maternice sa dostanú v kratšom čase.

Počas nasledujúcich dní sa maternica naďalej sťahuje, až kým orgán nedosiahne veľkosť zodpovedajúcu jeho parametrom pred počatím. Ak sa tak nepozoruje, sú to hlavné príznaky atónie maternice. Silná strata krvi, ak sa neprijmú núdzové opatrenia na zastavenie tejto patológie, môže viesť k ťažkej anémii alebo dokonca k smrti.

Zdravá žena fyzicky cíti kontrakcie maternice. Obzvlášť zreteľne sa prejavujú v prvých dňoch po pôrode. Bezprostredne počas kŕmenia žena pociťuje miernu tiaž v podbrušku a je celkom prirodzené pozorovať krvné zrazeniny vychádzajúce z maternice.

Situácia je komplikovanejšia, keď atónia maternice vedie k skrytému vnútornému krvácaniu. To je obzvlášť nebezpečné, ak tento proces zostáva dlhší čas nepovšimnutý. Takýto klinický obraz je predzvesťou následného silného, už vonkajšieho krvácania. Aj keď to môže znieť absurdne, lekári uvádzajú, že výrazne vyššie percento úmrtnosti sa nevyskytuje v prípadoch zastavenia silného krvácania, ale pri neúčinných pokusoch o zastavenie slabého krvácania.

Hlavné príznaky atónie maternice, ktoré by mali upozorniť pôrodníka, ktorý rodí a riadi popôrodné obdobie ženy, sú:

• Krvácanie z maternice je nepravidelné a má rôznu intenzitu.
• Kvapalina sa neuvoľňuje v homogénnom stave, ale s hustejšími zrazeninami.
• Pri palpácii je maternica mäkká.
• Veľkostné parametre maternice sa zvyšujú v dôsledku toho, že sa v nej hromadí krv.
• Parametre maternice sú slabo znížené.
• Úroveň spontánnej excitability maternice sa znižuje.
• Jeho citlivosť na rôzne podnety (mechanické, farmakologické, tepelné alebo chemické) je znížená.
• V nervovom aparáte maternice sa pozoruje stav, ktorý je na hranici medzi životom a smrťou bunky (inhibičná fáza parabiózy).
• Vizuálne je možné pozorovať bledosť pacienta.
• Pozoruje sa zvýšenie srdcovej frekvencie.

Fyzický a psychický stav ženy do značnej miery závisí od intenzity krvácania, hemodynamickej stability, kvalifikácie a skúseností lekára. A čo je najdôležitejšie, od včasnosti poskytnutej lekárskej starostlivosti.

Diagnóza atónie maternice

Hlavným príznakom tohto ochorenia je krvácanie rôznej intenzity, ktoré začína počas pôrodu alebo po ňom. Diagnózu však nestojí zakladať výlučne na tomto faktore, pretože výtok krvi z pôrodných ciest môže naznačovať nielen krvácanie ako príznak ochorenia, ale aj prirodzený proces zahrnutý v pôrodníckej norme. Ide jednoducho o to, že počas pôrodu sa krv môže hromadiť v maternicovom priestore (je to spôsobené individuálnymi štrukturálnymi vlastnosťami tohto ženského orgánu alebo jeho dystrofiou v dôsledku iných faktorov). Objemy tekutín môžu dosiahnuť až jeden liter.

Preto, aby sa vylúčilo takéto krvácanie, pôrodník-gynekológ palpuje brucho, aby určil skutočnú veľkosť maternice, pretože tekutina navyše napína steny.

Vzhľadom na to, že objem cirkulujúcej krvi sa počas tehotenstva zvyšuje, diagnóza atónie maternice sa veľmi často vyskytuje v popôrodnom období po vážnej strate krvi. Na potvrdenie svojich odhadov pôrodník-gynekológ prehmatá brucho rodiacej ženy; pri atónii je mäkké. Lekár musí tiež aspoň „okom“ odhadnúť množstvo stratenej krvi. Toto sa robí po dobu najmenej jednej hodiny po pôrodníckej pomoci. Ak má zdravotnícky pracovník podozrenie na atóniu maternice, obdobie, počas ktorého lekár podrobnejšie skúma popôrodné príznaky rodiacej ženy, sa predlžuje.

Pri vyšetrení pôrodných ciest gynekologickým zrkadlom môže lekár pozorovať ruptúry tkaniva postihujúce vagínu, krčok maternice a hrádzu. Kontroluje sa reakcia tkanív maternice na farmakologickú reaktivitu a spontánnu dráždivosť. V prípade atónie maternice sa tieto prejavy vyhladia a stanú sa menej viditeľnými. Gynekológ tiež kontroluje stav hemokoagulačnej funkcie - komplexného systému interakcie krvných bielkovín, fibrínov a krvných doštičiek, ktorý poskytuje spoľahlivú ochranu ženského tela pred ťažkou stratou veľkého objemu krvi pri menších poraneniach. Porušenie tejto krehkej rovnováhy môže viesť k zníženiu hladiny krvných doštičiek, protrombínu a fibrinogénu v krvi rodiacej ženy. V tomto prípade sa pozoruje zvýšenie fibrinolytickej aktivity so znížením protrombínového času. Pri vyšetrení krvi ženy s atóniou maternice môže pôrodník-gynekológ pozorovať diferenciáciu fibrinogénu a produktov rozpadu fibrínu. Na pozadí týchto zmien sa pozoruje rýchly rozvoj DIC syndrómu (diseminovaná intravaskulárna koagulácia), ktorý sa vyznačuje porušením indexu zrážanlivosti krvi v dôsledku masívneho uvoľňovania tromboplastických látok z tkanivových buniek.

V prípade predčasnej diagnózy atónie maternice a nedostatku včasnej adekvátnej liečby sa objem straty krvi výrazne zvyšuje a môže viesť k nezvratným zmenám v tele pôrodnej ženy. Pri ďalšej progresii tejto patológie žena zomiera na hemoragický šok alebo silnú stratu krvi.

[ 8 ], [ 9 ]

Liečba atónie maternice

Taktika terapie aj prevencie atónie maternice je dosť podobná. Radikálne opatrenia je ťažké zaradiť medzi preventívne metódy počas pôrodníctva.

Hlavné opatrenia na zastavenie krvácania možno rozdeliť do troch typov podľa ich funkčného zamerania:

• Aby sa zabránilo vzniku alebo rýchlo zastavilo už vyvíjajúce sa ochorenie, prevencia alebo liečba atónie maternice začína inváziou oxytocínu, ktorého dostatočná koncentrácia umožňuje urýchliť kontraktilnú aktivitu maternice a zabrániť vzniku atónie.

Oxytocín patrí do farmakologickej skupiny liekov - hormónov zadnej hypofýzy. Tento liek sa predpisuje hlavne na intramuskulárne podanie. Ak sa po tejto forme podania terapeutický účinok nedostaví alebo je slabý, ošetrujúci lekár môže v recepte zmeniť formu podania na intravenózne podanie oxytocínu do tela rodiacej ženy. V tomto prípade sa má liek podávať veľmi pomaly, kvapkovo (rýchlosťou 125-165 ml/h). Dávkovanie roztoku sa predpisuje od 1 do 3 IU, pri pôrode cisárskym rezom sa oxytocín primárne vstrekuje priamo do maternice v množstve päť IU. Ak je patológia pomerne zložitá, dávkovanie sa môže zvýšiť na 5 - 10 IU. Tento liek sa nepoužíva v koncentrovanej forme, pretože takéto množstvo účinnej látky môže viesť k arteriálnej hypertenzii, preto sa v terapeutickej terapii používa iba roztok.

Liek je prísne kontraindikovaný na použitie v prípade diagnózy rozporu medzi parametrami veľkosti panvy matky a veľkosťou dieťaťa ultrazvukovým vyšetrením, ktoré sa zvyčajne vykonáva bezprostredne pred očakávaným pôrodom, ako aj „nesprávnej“ polohy plodu (priečnej alebo šikmej). Oxytocín sa nemá používať, ak existuje reálna hrozba ruptúry maternice.

Analógy oxytocínu sú lieky ako klostilbegit, triderm, hydrokortizón, nasonex, utrogestan, noretín, metylergobrevin, metylergometrin, klimodién, ginepristón a ďalšie.

Uterotonický liek methergin podáva zdravotná sestra do svalu alebo žily, ale veľmi pomaly, pretože rýchle intravenózne podanie lieku môže vyvolať rozvoj arteriálnej hypertenzie. Tento liek je veľmi silný liek, ktorého terapeutický účinok možno pozorovať už po niekoľkých minútach. Dávkovanie lieku závisí od mnohých faktorov vrátane doby pôrodníckej starostlivosti.

Ak prebieha druhá fáza pôrodu (keď sa rameno novorodenca objaví v hrádzi matky), methergin sa podáva intravenózne v množstve 0,1 - 0,2 mg, najneskôr však v okamihu, keď sa dieťa úplne vynorí. Pri cisárskom reze v celkovej anestézii sa liek používa v množstve 0,2 mg.

Ak existuje klinická potreba opakovanej liečby, liek sa môže podať znova dve hodiny po prvej injekcii.

V prípade cisárskeho rezu sa methergin užíva ihneď po pôrode intravenózne v dávke 0,05–0,1 mg alebo intramuskulárne – 0,2 mg.

Tento liek sa predpisuje a užíva iba vtedy, ak je žena v nemocnici pod neustálym dohľadom ošetrujúceho lekára.

Je neprijateľné podávať tento liek, ak žena práve nosí dieťa, v prvej fáze pôrodu (predtým, ako sa objaví hlavička dieťaťa), ako aj v prípade nefropatie, sepsy, arteriálnej hypertenzie, ochorenia spojeného s patologickým zúžením periférnych ciev, bezprostredne pred začiatkom dojčenia novorodenca. S veľkou opatrnosťou by sa mal predpisovať pri dysfunkcii obličiek a pečene a pri stenóze mitrálnej chlopne.

• Manipulačné techniky sa tiež používajú na aktiváciu kontrakcií maternice a zníženie krvácania. Vzhľadom na tieto opatrenia sa vykoná masáž maternice, po ktorej sa brucho ženy pevne obviaže obväzom alebo ligatúrou. Masáž sa často používa ako prípravná fáza pre ďalšie terapeutické opatrenia. Pevné obväzovanie sa v modernej medicíne používa zriedkavo.
• V prípade podozrenia alebo diagnózy atónie maternice sa lekár uchyľuje k chirurgickým metódam na zmiernenie tohto problému.

Vykonáva sa laparotómia (laparotomia mediana) alebo laparotómia. Tento postup sa predpisuje, ak krvácanie nie je možné zastaviť dvoma predchádzajúcimi metódami. Po otvorení pobrušnice pôrodník-gynekológ podviaže maternicové tepny; v obzvlášť závažných prípadoch môže nastať situácia, keď sa chirurg rozhodne odstrániť maternicu.

V prípade silného krvácania musí byť zdravotnícky personál pripravený zaviesť katéter do veľkej žily a vykonať volumetrickú difúziu s predtým pripravenou darcovskou krvou (aj vo fáze monitorovania tehotnej ženy na prenatálnej klinike sa krvná skupina ženy určuje bezchybne a testy kompatibility sa vykonávajú bezprostredne pred pôrodom).

Výber taktiky na liečbu atónie maternice je prísne individuálny a závisí od mnohých rôznych ukazovateľov, po analýze ktorých môže iba kvalifikovaný odborník urobiť správne rozhodnutie, berúc do úvahy plány matky na budúce tehotenstvo.

Prevencia atónie maternice

Preventívne opatrenia na prevenciu tejto patológie sú podobné terapeutickej liečbe tohto ochorenia, ale stále existujú rozdiely. Prevencia atónie maternice zahŕňa niekoľko bodov:

• Kvalifikácia pôrodníka-gynekológa, ktorý rodí dieťa, musí byť dostatočná na poskytovanie pôrodníckej starostlivosti na dostatočne vysokej úrovni: pri palpácii maternice netlačte na brucho. Aby ste nespôsobili atóniu maternice, počas pôrodníckej starostlivosti neťahajte ani neťahajte za pupočnú šnúru.
• Ak zdravotný stav ženy zaraďuje ju do rizikovej skupiny pre toto ochorenie, v určitej fáze pôrodu sa jej podáva oxytocín, ktorý umožňuje aktívnejšie sťahovanie maternice, čím sa zastavuje krvácanie ciev.
• Ešte pred pôrodom, počas obdobia nosenia dieťaťa, kvalifikovaný hematológ vypracuje zoznam postupných opatrení na zavedenie glukokortikoidov (steroidných hormónov produkovaných kôrou nadobličiek) a darcovskej plazmy, ktoré nadobudnú účinnosť, ak žena pri pôrode začne silne krvácať.

Aby sa predišlo potrebe používať terapiu atónie maternice, najmä radikálnu terapiu, je lepšie pripraviť ženské telo na pôrod vopred a počas procesu vykonávať preventívne opatrenia.

Prognóza atónie maternice

Odkedy existuje ľudstvo, ženy musia prechádzať pôrodom. Len pred sto rokmi bola úmrtnosť rodiacich žien pomerne vysoká a až moderná medicína sa naučila vyrovnať s mnohými patológiami, ktoré sa prejavujú u tehotnej ženy počas tehotenstva alebo priamo počas samotného pôrodu. Atónia maternice je jednou z chorôb, voči ktorým nie je žiadna žena imúnna. Preto len vysoká profesionalita lekárskeho tímu, ktorý sa zúčastňuje pôrodu, a postoj samotnej rodiacej ženy k narodeniu dieťaťa môžu zabezpečiť priaznivú prognózu atónie maternice.

V opačnom prípade, ak sa žena nezaregistrovala na prenatálnej klinike a neabsolvovala potrebné vyšetrenia (zisťovanie anamnézy, krvnej skupiny a kompatibility testov) alebo pôrodník-gynekológ, ktorý rodil dieťa, nemal dostatočné skúsenosti, situácia by mohla byť pre ženu zúfalá, dokonca smrteľná.

Žena - matka, ktorá v tomto pre ňu vzrušujúcom okamihu dáva život novému človeku, môže prísť o život. A dôvodom takéhoto výsledku môže byť atónia maternice, ktorá sa prejavuje kombináciou určitých faktorov v popôrodnom období. Čo možno poradiť budúcim matkám na základe tohto článku? V prvom rade výsledok narodenia dieťaťa závisí od zdravia, životného štýlu a postoja k tehotenstvu samotnej budúcej mladej matky. Ak je spočiatku zdravá a počas celého tehotenstva dodržiavala všetky odporúčania lekára, potom by sa jej malo len odporučiť, aby sa vopred rozhodla pre kliniku, v ktorej by chcela, aby sa jej dieťa narodilo. Pri výbere tohto špecializovaného zdravotníckeho zariadenia sa oplatí informovať sa o úrovni kvalifikácie jej zdravotníckeho personálu u tých rodiacich žien, ktoré si touto cestou už prešli na tomto pôrodnom oddelení. Ak má žena zdravotné problémy, ešte viac sa oplatí postarať sa o dobrú kliniku a lekára, ktorý pomôže vášmu dieťaťu narodiť sa. Tým sa výrazne zníži riziko diagnózy atónie maternice. A aj keby došlo ku krvácaniu, skúsený tím lekárov urobí všetko pre to, aby tento problém čo najrýchlejšie vyriešil a zároveň zachoval zdravie dieťaťa a jeho matky!