Atrézia a zúženie nosových priechodov: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Atrézia a zúženie nosových priechodov môžu byť vrodené alebo získané. V druhom prípade ich môžu spôsobiť zápalovo-hnisavé ochorenia nešpecifickej a špecifickej povahy, ktoré končia zjazvením s tvorbou synechií alebo úplných jazvových membrán, pričom úplne vylučujú jednu alebo obe polovice nosa z dýchacieho procesu. Podľa ich anatomickej lokalizácie sa tieto patologické stavy delia na predné, súvisiace s nosnými dierkami a predsieňou nosa, stredné, umiestnené v stredných častiach vnútorného nosa, a zadné, umiestnené na úrovni choán.

Predná atrézia a stenóza nosovej predsiene. Upchatie nosných dierok môže byť vrodené alebo získané. Vrodené upchatie je zriedkavé a prejavuje sa prítomnosťou kožnej membrány, menej často spojivového tkaniva a extrémne zriedkavo chrupavkového alebo kostného septa. Výskyt tejto deformity je spôsobený porušením resorpcie epitelového tkaniva, ktoré upcháva nosné dierky plodu až do 6. mesiaca vnútromaternicového života. Získané upchatie sa pozoruje častejšie a je spôsobené procesom zjazvenia, ktorý sa vyskytuje pri ochoreniach, ako je syfilis, lupus, osýpky, záškrt, šarlach, trauma, časté opakované kauterizácie v určenej oblasti. Zvyčajne je upchatie nosných dierok jednostranné a zriedkavo obojstranné. Obturujúca membrána môže mať rôznu hrúbku a hustotu, byť pevná alebo perforovaná, okrajová alebo obsahovať jeden alebo dva otvory.

Liečba je chirurgická, zdĺhavá a často neúspešná kvôli výraznej tendencii k obnoveniu oklúzie proliferáciou jazvového tkaniva a kontrakciou tkanív, ktoré tvoria nosné dierky. Opakované operácie často vedú k ešte väčším deformáciám nosovej predsiene, čo často spôsobuje konflikt medzi pacientom a lekárom.

Hlavným princípom liečby atrézie nosového vchodu je odstránenie prebytočného tkaniva a prekrytie povrchu rany tenkým kožným lalokom na pedikule odobratom z najbližšej oblasti tváre. Lalok sa fixuje vlasovými stehmi a tampónmi alebo elastickou gumovou trubicou, ktorá by nemala na lalok tlačiť, inak by odumrel, ale iba by ho mala držať v kontakte s podkladovým povrchom rany.

Nedostatočnosť („slabosť“) nosových krídel. Táto vývojová anomália je spôsobená bilaterálnou atrofiou svalov vonkajšieho nosa: svalu, ktorý zdvíha hornú peru a krídlo nosa, a samotného nosového svalu, pozostávajúceho z dvoch zväzkov - priečneho, zužujúceho nosové otvory, a krídelného, ktorý ťahá krídlo nosa smerom nadol a rozširuje nosovú dierku. Funkciou týchto svalov je, že pri zvýšenom dýchaní pri nádychu rozširujú vstup do nosa, čím od seba oddeľujú krídla nosa a pri výdychu ich spájajú. Atrofiu týchto svalov sprevádza aj atrofia chrupavky. Pri atrofii týchto svalov atrofii podliehajú aj chrupavky bočnej steny nosa, v dôsledku čoho sa krídlo nosa stenčuje a stráca svoju tuhosť. Tieto zmeny vedú k strate fyziologickej funkcie nosných dierok, krídla nosa sa menia na pasívne chlopne, ktoré sa pri nádychu kolabujú a pri výdychu sa rozširujú.

Podľa pozorovaní V. Rakovyanua sa nedostatočnosť nosových krídel vyvíja počas dlhého obdobia (15 – 20 rokov) s chronickými poruchami nosového dýchania (adenoidizmus, nosová polypóza, choanálna atrézia atď.).

Liečba tejto anomálie spočíva vo vytvorení klinovitých rezov na vnútornom povrchu nosových krídel a zošití ich okrajov, aby sa nosovým krídlam dodala určitá tuhosť, alebo v nosení tubulárnych protéz. Za vhodných anatomických podmienok je možné implantovať autochrupavkové platničky odobraté z nosovej priehradky.

Mediálna atrézia a stenóza nosových priechodov. Tento typ obštrukcie nosových priechodov je spôsobený tvorbou synechií (vláknitých vlákien) medzi nosovou priehradkou a nosovými mušľami, najčastejšie dolnými. Tvorba synechií môže byť spôsobená opakovanými chirurgickými zákrokmi v nose, pri ktorých je narušená integrita sliznice povrchov umiestnených oproti sebe. Granulácie vytvorené na oboch stranách, rastúce a dotýkajúce sa, sú organizované do jazvového tkaniva, sťahujú laterálne a mediálne povrchy nosových priechodov, zužujú ich až do úplnej obliterácie. Príčinou synechií môžu byť aj poranenia vnútorného nosa, pri ktorých nebola poskytnutá včasná špecializovaná starostlivosť, ako aj rôzne infekčné banálne a špecifické ochorenia.

Liečba je chirurgická, spočíva v volumetrickej resekcii zrastov a oddelení povrchov rany pomocou tampónov alebo špeciálnych vkladacích platničiek, napríklad prečisteného röntgenového filmu. V prípade masívnych zrastov sa na dosiahnutie pozitívneho výsledku niekedy vyrezávajú nielen zrasty, ale aj mušle alebo lastúry a v prípade odchýlky nosovej priehradky smerom k vyrezaným zrastom sa vykonáva kristotómia alebo submukozálna resekcia nosovej priehradky.

Ďalšou formou mediánovej stenózy nosových priechodov môže byť dysgenéza niektorých morfologických prvkov vnútorného nosa so zmenami ich tvaru, lokalizácie a objemu. V podstate tento typ anomálie zahŕňa hyperpláziu nosových mušlí, ktorá postihuje ich mäkké tkanivá aj kostnú kostru. V tomto prípade sa v závislosti od typu hyperplázie vykonáva submukózna resekcia nosových mušlí alebo ich laterálna dislokácia násilným prerušením pomocou vetiev Killianovho nosového zrkadla. V druhom prípade sa na udržanie mušlí v danej polohe vykonáva tesná tamponáda nosa na strane operácie, ktorá sa udržiava až 5 dní.

Ak nie je možné posunúť dolnú nosovú mušľu opísaným spôsobom, B. V. Ševrygin (1983) odporúča nasledujúcu manipuláciu: nosová mušľa sa uchopí po celej dĺžke silnými kliešťami a zdvihnutím nahor (pákový mechanizmus) sa zlomí v mieste úchytu. Potom je ľahšie posunúť ju smerom k bočnej stene nosa.

V prípade mediálnej polohy strednej nosovej mušle, ktorá zakrýva čuchovú štrbinu a bráni nielen nosovému dýchaniu, ale aj čuchovej funkcii, sa laterálna poloha tejto mušle vykonáva podľa metódy B. V. Ševrygina a M. K. Manjuka (1981). Podstata tejto metódy je nasledovná: po anestézii sa nosová mušľa priečne prereže Struyckenovými nožnicami v mieste najväčšieho zakrivenia. Potom sa zakrivený segment posunie laterálne pomocou vetiev Killianovho zrkadla a medzi neho a nosovú priehradku sa vloží pevne zrolovaný gázový valček. V prípade zakrivenia predného úseku mušle autori odporúčajú doplniť operáciu rezom v mieste jej úponu, čo zabezpečí jej väčšiu pohyblivosť.

Medzi príčiny strednej obštrukcie nosových priechodov môžu patriť aj dystopie jednotlivých anatomických štruktúr nosovej dutiny, charakterizované tým, že normálne štruktúry sa vo svojom vývoji ocitnú na nezvyčajnom mieste. Medzi takéto anomálie patria bulózna stredná nosová mušľa (concha bullosa), dystopie nosovej priehradky a jej častí atď.

Najčastejšou anomáliou vývoja endonazálnych štruktúr je bulla strednej nosovej mušle - jednej z buniek etmoidálnej kosti. Pôvod buly môže byť spôsobený konštitučným znakom vývoja etmoidálnej kosti, ktorý sa môže kombinovať s inými anomáliami vývoja tvárovej kostry, ale môže byť spôsobený aj chronickou dlhodobou etmoiditídou, ktorá vedie k zväčšeniu objemu buniek vrátane bunky strednej nosovej mušle, najčastejšie vykonávanou excíziou s fenestrovaným konchotómom, čo však často vedie k tvorbe synechií, preto viacerí autori odporúčajú pri tomto type dysplázie buď sublyzátovú resekciu pneumatizovanej časti buly (pre malé a stredné veľkosti), alebo tzv. kostno-plastickú chirurgiu pre veľké buly.

Prvá metóda zahŕňa vertikálny rez sliznice nad bullou, jej oddelenie od kostnej časti, resekciu kostného váčku, umiestnenie výsledného laloku sliznice na bočnú stenu nosa a fixáciu tampónom.

Druhá metóda sa líši v tom, že sa neodstraňuje celý kostný vak, ale iba časť, ktorá susedí s nosovou priehradkou. Zvyšná časť sa mobilizuje a použije sa na vytvorenie normálnej strednej nosovej mušle. Na prekrytie vytvorenej mušle sa použije lalok sliznice, inak sa odkrytá kosť môže pokryť granulačným tkanivom, čo môže viesť k zjazveniu a tvorbe zrastov.

Zadná atrézia.

Patologická anatómia. Tento typ patologických stavov sa vyznačuje najmä atréziou choan, ktorá môže byť úplná alebo čiastočná, bilaterálna alebo jednostranná, s prítomnosťou viacerých otvorov v uzatvárajúcom tkanive, pričom posledné menované môže byť vláknité, chrupavkovité alebo kostné, ako aj kombináciami týchto troch typov tkaniva. Hrúbka bránice oddeľujúcej nosovú dutinu od nosohltana sa pohybuje od 2 do 12 mm. Najčastejšie sa pozoruje jednostranná oklúzia choan. Pôvod tohto typu je najčastejšie vrodený a menej často je výsledkom niektorých radikálnych chirurgických zákrokov v tejto oblasti so sklonom pacienta k nadmernej tvorbe jazvového tkaniva.

Patogenéza vrodenej choanálnej atrézie zostáva dodnes kontroverznou otázkou: viacerí autori sa domnievajú, že ich príčinou je vrodený syfilis, zatiaľ čo iní sa domnievajú, že choanálna atrézia je embryonálna vývojová anomália, pri ktorej nedochádza k resorpcii bukálno-nazálnej membrány, z ktorej sa tvorí mäkké podnebie.

Príznaky sa prejavujú najmä zhoršeným nosovým dýchaním v závislosti od stupňa priechodnosti choán. Pri jednostrannej atrézii, ktorá je najčastejšia, dochádza k obštrukcii jednej polovice nosa, pri obojstrannej - k úplnej absencii nosového dýchania. Novorodenec s úplnou choanálnou atréziou nemôže normálne dýchať ani sať a v minulosti zomrel v prvých dňoch po narodení. Pri čiastočnej choanálnej atrézii sa dieťa môže kŕmiť, ale s veľkými ťažkosťami (dusenie, kašeľ, ťažkosti s dýchaním, stridor, cyanóza). Prežitie dieťaťa s úplnou atréziou je možné len vtedy, ak sa včas, v prvý deň po narodení, vykoná vhodný chirurgický zákrok na zabezpečenie nosového dýchania. Pri čiastočnej atrézii závisí životaschopnosť dieťaťa od stupňa jeho adaptácie na orálne dýchanie. U detí a dospelých sa čiastočná choanálna obštrukcia pozoruje prevažne v rôznej miere, čím sa zabezpečí aspoň minimálna možnosť nosového dýchania.

Medzi ďalšie príznaky patria poruchy čuchu a chuti, bolesti hlavy, zlý spánok, podráždenosť, zvýšená únava, oneskorenie fyzického (hmotnosť a výška) a intelektuálneho vývoja, kraniofaciálna dysmorfia atď.

Predná rinoskopia zvyčajne odhalí vychýlenú nosovú priehradku na strane atrézie, nosové mušle sú atrofické, cyanotické na tej istej strane a lúmen spoločného nosového priechodu je zúžený smerom k choánam. Zadná rinoskopia odhalí absenciu lúmenu v jednej alebo oboch choánach v dôsledku ich pokrytia hladkým fibróznym tkanivom.

Diagnóza sa stanovuje na základe subjektívnych a objektívnych údajov. Ďalšie štúdie sa vykonávajú pomocou sondovania cez nos pomocou gombíkovej sondy, ako aj rádiografie, ktorá umožňuje rozlíšiť fibróznu a chrupavkovú atréziu od kostnej atrézie.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s adenoidmi a nádormi nosohltanu.

Liečba. U novorodencov sa nosové dýchanie obnovuje ako núdzové opatrenie ihneď po narodení. Medzi príznaky atrézie choan patrí absencia nosového dýchania pri zatvorených ústach, cyanóza pier a tváre, silná úzkosť a absencia normálneho popôrodného nádychu a plaču. U takýchto novorodencov sa v bránici vytvorí otvor, ktorý uzatvára choany od nosohltana pomocou sondy, trokaru alebo akéhokoľvek kovového nástroja, ako je kanyla, na sondovanie sluchovej trubice s okamžitým rozšírením otvoru pomocou kyrety.

U detí, dospievajúcich a dospelých sa chirurgický zákrok vykonáva plánovane, spočíva v excízii fibróznej alebo chrupavkovej bránice a zachovaní lúmenu choany umiestnením sondy s vhodným priemerom. V prípade kostnej atrézie je chirurgický zákrok výrazne komplikovaný, pretože pred vykonaním hlavnej fázy operácie je potrebné dosiahnuť prístup k resekovanej kostnej priehradke. Na to sa vykonáva niekoľko predbežných fáz, ktoré pozostávajú z odstránenia dolných nosových mušlí, čiastočnej alebo úplnej resekcie nosovej priehradky alebo jej mobilizácie a až potom sa kostná obštrukcia odstráni jej zrazením dlátom a rozšírením otvoru kostnými kliešťami. Rinológovia vyvinuli rôzne prístupy k objektu zákroku - endonazálny, transseptálny, transmaxilárny a transpalatinový. Vytvorený otvor sa zachová pomocou špeciálnych drénov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]