Bechterevova choroba: liečba a prognóza

Liečba Bechterevovej choroby má niekoľko cieľov - znížiť závažnosť zápalu a bolesti, zabrániť vzniku a progresii porúch pohyblivosti chrbtice a kĺbov. S príchodom inhibítorov TNF-a sa sľubne stáva významnejší cieľ terapie - spomaliť progresiu ochorenia vo všeobecnosti. Presvedčivé dôkazy o realizácii takejto príležitosti však zatiaľ neboli získané.

[ 1 ]

Indikácie pre hospitalizáciu

• Nemožnosť vykonať úplné vyšetrenie ambulantne, najmä ak je pacient obmedzený v samostatnej mobilite.
• Potreba monitorovať stav pacienta počas pulznej glukokortikoidnej liečby alebo počas prvých infúzií infliximabu (v niektorých prípadoch).
• Vývoj úplnej atrioventrikulárnej blokády (za účelom inštalácie umelého kardiostimulátora).
• Vylúčenie zlomeniny chrbtice v prípade pretrvávajúceho lokálneho zvýšenia bolesti v chrbtici po úrazoch a pádoch.
• Vykonávanie chirurgických zákrokov na kĺboch, chrbtici alebo srdci.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

• Všetci pacienti by mali byť konzultovaní inštruktorom fyzioterapie.
• Ak sa vyvinie uveitída, je potrebná okamžitá konzultácia s oftalmológom.
• Ak sa vyskytne insuficiencia aortálnej chlopne alebo poruchy atrioventrikulárneho vedenia, je indikovaná konzultácia s kardiológom (kardiochirurgom).
• V prípade pretrvávajúcej, výraznej dysfunkcie bedrových a kolenných kĺbov a výraznej kyfózy je potrebná konzultácia s ortopédom.

Nelieková liečba Bechterevovej choroby

Povinnou súčasťou liečby Bechterevovej choroby je denné vykonávanie súboru cvičení zameraných na udržanie maximálneho možného rozsahu pohybu v chrbtici a veľkých kĺboch a posilnenie kostrových svalov. Pacientom s nízkou aktivitou procesu možno ako doplnkovú metódu na zníženie bolesti v chrbtici predpísať radónové kúpele a bahennú terapiu. Užitočná je pravidelná masáž chrbtových svalov.

[ 2 ]

Liečba Bechterevovej choroby liekmi

Pri liečbe Bechterevovej choroby u prevažnej väčšiny pacientov majú NSAID primárny význam. Indometacín a diklofenak sa používajú ako prvé, nimesulid a aceklofenak menej často a len v ojedinelých prípadoch sa predpisujú iné NSAID. Na začiatku liečby sa odporúča maximálna denná dávka. Dostatočný počet dávok cervikálneho lieku počas dňa sa individuálne vyberá. Pri nočných bolestiach a silnej rannej stuhnutosti je vhodné užívať liek samostatne aj v noci. Za predpokladu, že sú dobre tolerované a účinné, NSAID sa používajú neustále v individuálne vybranej dávke alebo (v prípade spontánnej alebo inou liečbou vyvolanej úľavy od bolesti a stuhnutosti) podľa potreby.

Ak sú NSAID nedostatočne účinné, pacientom s periférnou artritídou (entezitídou) sa predpisuje lokálne podávanie glukokortikosteroidov a ak nedôjde k zlepšeniu, používa sa sulfasalazín v dávke 2-3 g/deň počas najmenej 4 mesiacov. Metotrexát, leflunomid, ako aj iné lieky patriace do skupiny DMARD (cyklosporín, hydroxychlorochín, soli zlata a iné lieky) sú vo všeobecnosti neúčinné pri liečbe Bechterevovej choroby. Ak v klinickom obraze dominujú príznaky spondylitídy (silná bolesť, aj v noci, stuhnutosť, vysoký index BASDAI), môžu sa intravenózne kvapkovo (trvanie infúzie - 40-45 minút) podávať vysoké dávky glukokortikosteroidov (metylprednizolón alebo dexametazón v jednorazovej dávke 500-1000 mg alebo 60-120 mg) počas 1-3 dní. Táto liečba Bechterevovej choroby je účinná u väčšiny pacientov a zlepšenie sa pozoruje už v prvý deň liečby, ale trvanie účinku zvyčajne nepresahuje 2-4 týždne. Ak sa zdravotný stav zlepšuje dlhodobo (6 mesiacov alebo viac), túto liečbu Bechterevovej choroby je možné opakovať (počas exacerbácií).

Perorálne podávanie glukokortikosteroidov v malých dávkach pacientom s ankylozujúcou spondylitídou je zvyčajne neúčinné. Používajú sa iba pri akútnej prednej uveitíde (v prípade nedostatočného účinku lokálnej terapie), niekedy aj pri karditíde, valvulitíde, aortitíde a IgA nefritíde a pri vysokej horúčke spôsobenej základným ochorením.

V prípade pretrvávajúcej vysokej aktivity procesu (hodnota indexu BASDA1 40 alebo viac), ktorá pretrváva napriek adekvátnej liečbe ankylozujúcej spondylitídy, alebo v prípade jej zlej tolerancie, najmä u pacientov s faktormi nepriaznivej prognózy ochorenia, je indikované podávanie inhibítorov TNF-a (infliximab a pod.). Infliximab sa používa v jednorazovej dávke 5 mg/kg telesnej hmotnosti. Prvé tri intravenózne infúzie sa vykonávajú v intervaloch 2 a 4 týždňov a potom, ak sa stav pacienta výrazne zlepší (zníženie bolesti a závažnosti ďalších prejavov zápalu, zníženie celkovej aktivity ochorenia aspoň o 50 %), sa infliximab opakuje v individuálne stanovených intervaloch (zvyčajne po 6 – 8 týždňoch) na udržanie remisie. Ak po prvých troch infúziách nedôjde k významnému zlepšeniu, liečba ankylozujúcej spondylitídy infliximabom sa ukončí. Závažnosť účinku lieku sa líši: u väčšiny pacientov sa pozoruje významné zlepšenie zdravotného stavu a pozitívna dynamika všetkých hlavných prejavov zápalu, ale remisie sa vyvíjajú zriedkavo a prerušenie liečby Bechterevovej choroby takmer vždy vedie k postupnej exacerbácii. Infliximab môže mať pozitívny účinok pri často sa opakujúcej uveitíde, ktorá je torpidná voči konvenčnej liečbe. Znášanlivosť infliximabu, rozsah vedľajších účinkov, ako aj kontraindikácie pre podávanie sú podobné ako pri iných ochoreniach (napríklad reumatoidná a psoriatická artritída). Adalimumab má u pacientov porovnateľný terapeutický účinok, ktorého charakteristickým znakom je možnosť použitia vo forme subkutánnych injekcií.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Chirurgická liečba Bechterevovej choroby

Pacienti môžu potrebovať chirurgické zákroky na kĺboch, najmä bedrových kĺboch (endoprotéza). V prípade pretrvávajúcej synovitídy kolenných kĺbov je indikovaná synovektómia. Chirurgické zákroky sú známe pri závažných kyfotických deformáciách chrbtice, ako aj v prípade subluxácie mediánu atlantoaxiálneho kĺbu. U pacientov s ťažkou insuficienciou srdcových chlopní je indikovaná ich protéza a v prípade úplnej atrioventrikulárnej blokády inštalácia umelého kardiostimulátora.

Ďalšie riadenie

Ankylozujúca spondylitída je chronické ochorenie, ktoré by mal sledovať pacient aj špecialisti. Ak sa diagnostikuje Bechterevova choroba, mala by sa vykonať liečba, potom je vo väčšine prípadov prognóza relatívne priaznivá. Je potrebná určitá úprava životného štýlu a fyzickej aktivity pacienta. Obzvlášť dôležité sú špeciálne cvičenia na udržanie maximálnej pohyblivosti vo všetkých častiach chrbtice a veľkých kĺbov. Cvičenia by sa mali vykonávať denne aspoň 30 minút. Zároveň je potrebné vyhýbať sa fyzickej aktivite sprevádzanej preťažením svalov chrbtice, športu. Užitočné je pravidelné plávanie v bazéne. Počas spánku sa odporúča používať tvrdý matrac a malé vankúše. Pracovisko by malo byť organizované tak, aby sa predišlo hrbeniu. Dlhodobé nosenie korzetov alebo používanie ortéz na chrbticu vedie k oslabeniu chrbtových svalov, a preto sa neodporúča. Diétne obmedzenia nie sú potrebné. Treba prísne dodržiavať všeobecné opatrenia na prevenciu akútnych črevných a urogenitálnych infekcií, ktoré sa môžu zhoršiť. Ak sa objaví zápal oka, je indikovaná okamžitá konzultácia s oftalmológom.

Približné obdobia práceneschopnosti

Určené individuálne.

[ 6 ], [ 7 ]

Predpoveď

Priebeh ochorenia a rýchlosť progresie je ťažké predpovedať. Extrémne varianty priebehu (príliš rýchla alebo veľmi pomalá progresia) sa pozorujú zriedkavo, ale väčšina pacientov má vlnovitý priebeh a aktivita môže spontánne ustúpiť bez liečby. Bolo zistené, že čím väčší je stupeň dysfunkcie chrbtice a kĺbov 10 rokov po nástupe patologického procesu, tým závažnejší je následný priebeh. Prognóza je horšia, ak sa ankylozujúca spondylitída vyvinie v detstve, ako aj pri skorom (a prvých rokoch ochorenia) poškodení bedrových kĺbov, očí, aorty, s výskytom rádiografických zmien a dysfunkcie chrbtice, so slabým účinkom NSAID.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]