Biliárne fistuly: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Externé biliárne fistuly

Externé biliárne fistuly sa zvyčajne vyvíjajú po biliárnych zákrokoch, ako je cholecystotómia, transhepatálna biliárna drenáž a T-trubicová drenáž spoločného žlčovodu. Veľmi zriedkavo sa fistuly môžu vyvinúť ako komplikácia cholelitiázy, rakoviny žlčníka alebo traumy žlčových ciest.

V dôsledku strát sodíka a bikarbonátu žlčou sa u pacientov s vonkajšími žlčovými fistulami môže vyvinúť závažná hyponatremická acidóza a hyperamonémia. Obštrukcia žlčových ciest distálne od fistuly bráni jej hojeniu. V takýchto prípadoch umožňuje endoskopické alebo perkutánne zavedenie stentu uzavretie fistuly bez zložitej reoperácie.

Vnútornéžlčovéfistuly

V 80 % prípadov je príčinou vnútorných žlčových fistúl dlhodobá existencia kalkulóznej cholecystitídy. Po zrastení zapáleného žlčníka s časťou čreva (zvyčajne dvanástnikom, menej často hrubým črevom) a vytvorení fistuly sa kamene dostanú do črevného lúmenu a môžu ho úplne upchať (žolčná črevná obštrukcia). Zvyčajne sa to deje v terminálnom ileu.

Pooperačné striktúry žlčových ciest, najmä po viacerých pokusoch o ich odstránenie, môžu byť komplikované tvorbou fistúl, najčastejšie hepatoduodenálnych alebo hepatogastrických. Takéto fistuly sú úzke, krátke a ľahko sa upchávajú.

Žlčová fistula sa môže vyvinúť v dôsledku penetrácie chronického dvanástnikového vredu, vredu hrubého čreva pri nešpecifickej ulceróznej kolitíde alebo Crohnovej chorobe do žlčníka alebo spoločného žlčovodu, najmä ak pacient užíval kortikosteroidy.

V zriedkavých prípadoch môže kameň viesť k vytvoreniu fistuly medzi pečeňovým vývodom a portálnou žilou s masívnou hemobíliou, šokom a smrťou pacienta.

Príznaky biliárnych fistúl

Ochoreniu predchádza dlhá anamnéza cholelitiázy. Fistuly môžu byť asymptomatické a samy sa uzavrieť po prechode kameňa do čreva. V takýchto prípadoch sa diagnostikujú počas cholecystektómie.

Približne jedna tretina pacientov má žltačku v anamnéze alebo pri prijatí do nemocnice. Bolesť môže chýbať, ale niekedy je silná a svojou intenzitou pripomína žlčovú koliku. Môžu byť prítomné príznaky cholangitídy. Pri cholecystokolických fistulách je spoločný žlčovod vyplnený kameňmi, hnilobnými látkami a stolicou, čo vedie k ťažkej cholangitíde. Vstup žlčových solí do čreva spôsobuje silnú hnačku a výrazný úbytok hmotnosti.

Diagnostika žlčových fistúl

Medzi rádiografické príznaky patrí plyn v žlčovodoch a nezvyčajné umiestnenie kameňov. Žlčovody možno kontrastovať po perorálnom podaní bária (pri cholecystoduodenálnych fistulách) alebo po báriovom klystíre (pri cholecystokolických fistulách). V niektorých prípadoch sa zistí rozšírené tenké črevo.

Fistula sa zvyčajne vizualizuje pomocou ERCP.

Liečba biliárnych fistúl

Fistuly, ktoré vznikajú v dôsledku ochorenia žlčníka, vyžadujú chirurgickú liečbu. Po oddelení postihnutých orgánov a uzavretí defektov v ich stene sa vykonáva cholecystektómia a drenáž spoločného žlčovodu. Chirurgická úmrtnosť je vysoká a dosahuje približne 13 %.

Po endoskopickom odstránení kameňov zo žlčovodu môže dôjsť k uzavretiu cholecystokolických a bronchobiliárnych fistúl. Črevná obštrukcia spôsobená žlčovými kameňmi.

Žlčový kameň s priemerom väčším ako 2,5 cm, ktorý sa dostane do čreva, spôsobuje obštrukciu, zvyčajne v ileu, menej často v duodenojejunálnom prechode, dvanástnikovom bulbe, pylorickej oblasti alebo dokonca v hrubom čreve. V dôsledku zachytenia kameňa sa vyvíja zápalová reakcia črevnej steny alebo invaginácia.

Črevná nepriechodnosť spôsobená žlčovými kameňmi je veľmi zriedkavá, ale u pacientov nad 65 rokov sú žlčové kamene príčinou obštrukčnej črevnej nepriechodnosti v 25 % prípadov.

Táto komplikácia sa zvyčajne pozoruje u starších žien s anamnézou chronickej cholecystitídy. Črevná obštrukcia sa vyvíja postupne. Sprevádza ju nevoľnosť, niekedy vracanie a kŕčovité bolesti brucha. Pri palpácii je brucho opuchnuté a mäkké. Telesná teplota je normálna. Úplná obštrukcia čreva kameňom vedie k rýchlemu zhoršeniu stavu.

Na bežných snímkach brucha sa môžu zobraziť nafúknuté črevné slučky s hladinami tekutiny, niekedy kameň spôsobujúci obštrukciu. Plyn v žlčovodoch a žlčníku naznačuje biliárnu fistulu.

Prostá röntgenová snímka pri prijatí umožňuje stanoviť diagnózu u 50 % pacientov a u ďalších 25 % pacientov sa diagnóza stanoví pomocou ultrazvuku, CT alebo röntgenového vyšetrenia po užití suspenzie bária. Pri absencii cholangitídy a horúčky sa leukocytóza zvyčajne nepozoruje.

Pred laparotómiou možno v 70 % prípadov diagnostikovať črevnú obštrukciu žlčovými kameňmi.

Prognóza ochorenia je nepriaznivá a zhoršuje sa s vekom.

Po úprave nerovnováhy vody a elektrolytov sa črevná obštrukcia odstráni chirurgicky. Kameň sa zatlačí do dolných častí čreva alebo sa odstráni enterotómiou. Ak to stav pacienta a povaha lézie žlčovodu dovolia, vykoná sa cholecystektómia a uzavretie fistuly. Úmrtnosť je približne 20 %.