Bipolárna afektívna porucha - príznaky

Bipolárna porucha začína akútnou fázou príznakov, po ktorej nasledujú cykly exacerbácií a remisií. Exacerbácie sú epizódy so závažnejšími príznakmi, ktoré trvajú 3 až 6 mesiacov. Epizódy môžu byť manické, depresívne, hypomanické alebo zmiešané (príznaky depresie a mánie). Cykly sú časové obdobia od začiatku jednej epizódy k druhej a líšia sa dĺžkou. Cykly sú obzvlášť zhoršené pri rýchlo sa meniacej bipolárnej poruche (zvyčajne definovanej ako > 4 epizódy za rok). Vývinové a sociálne problémy sú bežné, najmä ak sa ochorenie začne medzi 13. a 18. rokom života.

Môžu byť prítomné psychotické príznaky. Pri plne rozvinutej manickej psychóze je nálada zvyčajne zvýšená, ale často sa vyskytuje podráždenosť, otvorená nevraživosť a prieberčivosť.

Príznaky charakteristické pre bipolárnu poruchu sa môžu pozorovať aj pri mnohých iných ochoreniach. Bez vylúčenia týchto stavov nie je možné stanoviť správnu diagnózu a stanoviť adekvátnu liečbu. Bipolárnu poruchu treba odlišovať od afektívnych porúch spôsobených somatickými alebo neurologickými ochoreniami, zneužívaním návykových látok, závažnou depresiou, dystýmiou a cyklotymiou, psychotickými poruchami. Okrem toho môže obsedantno-kompulzívna porucha s viacerými kompulziami napodobňovať patologicky účelové konanie pri bipolárnej afektívnej poruche. Afektívna labilita u pacientov s hraničnou poruchou osobnosti sa môže tiež podobať niektorým znakom bipolárnej afektívnej poruchy. U mladých pacientov môže byť depresia prvou afektívnou epizódou, ktorá sa následne vyvinie do bipolárnej afektívnej poruchy. Podľa DSM-IV sa pri diagnostike mánie berie do úvahy trvanie a povaha symptómov, miera ich vplyvu na každodenný život pacienta, prítomnosť iných príčin, ktoré môžu tento stav vysvetliť (celkové ochorenia, zneužívanie návykových látok, vystavenie drogám).

Zoznam bežne používaných liekov, ktoré sú substrátmi izoenzýmov cytochrómu P450 1A2, 2C, 2D6 alebo 3A

1A2

• Antidepresíva: terciárne tricyklické antidepresíva, fluvoxamín
• Neuroleptiká: klotapín, haloperidol, olanzapín, tioxantény, fenotiazidy. Iné: kofeín, teofylín, takrín, verapamil, acetaminofén

2C

• Antidepresíva: amitriptylín, imipramín, klomipramín, moklobemid, citalopram. Iné: hexobarbital, diazepam, fenytoín, tolbutamid

2D6

• Antidepresíva: amitriptylín, desipramín, imipramín, klomipramín, nortriptylín, trazodón, sertralín, fluoxetín, paroxetín, venlafaxín
• Neuroleptiká: chlórpromazín, klozapín, perfenazín, haloperidol, risperndón, gioridazín, olanzapín
• Antiarytmiká: enkainid, flekainid, propafenón, mexiletín
• Beta-blokátory: labetalol, metoprolol, propranolol, timolol
• Opioidy: kodeín, hydrokodón, oxykodón
• Inhibítory proteáz: ritonavir
• Iné: dextrometorfán, amfetamín, difenhydramín, loratadín
• Benzodiazepíny: alprazolam, klonazepam, midazolam, triazolam, diazepam
• Antihistaminiká: astemizol, terfenadín, loratadín
• Antagonisty vápnika: diltiazem, felodipín, nifedipín, verapamil
• Antidepresíva: terciárne tricyklické antidepresíva, nefazodón, sertralín, venlafaxín
• Antiarytmiká, amiodarón, dizopyramid, lidokaín, chinidín
• Inhibítory proteáz: ritonavir, indinavir, sachinavir
• Iné: klozapín, karbamazepín, cisaprid, dexametazón, cyklosporín, kokaín, tamoxifén, estradiol, makrolidové antibiotiká

Niektoré lieky, ako napríklad terciárne tricyklické antidepresíva alebo klozapín, sa metabolizujú viacerými cestami.

Bipolárna afektívna porucha sa od unipolárnej afektívnej poruchy líši prítomnosťou rôznych fáz: mánie, hypománie a depresie. Klinický obraz epizódy mánie zahŕňa: zvýšenú náladu, verbálnu agitáciu, zrýchlené myslenie, zvýšenú fyzickú a duševnú aktivitu, nával energie (so zníženou potrebou spánku), podráždenosť, zvláštnu živosť pocitov, paranoidné myšlienky, hypersexualitu, impulzivitu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mánia (manická epizóda)

Manická epizóda je definovaná ako 1 týždeň alebo viac pretrvávajúcej zvýšenej, nekontrolovateľnej alebo podráždenej nálady, sprevádzanej 3 alebo viacerými ďalšími príznakmi, vrátane: prehnaného sebavedomia alebo grandióznosti, zníženej potreby spánku, zhovorčivosti, pretrvávajúcej zvýšenej nálady, úniku nápadov alebo pretekajúcich myšlienok, zvýšenej roztržitosti, zvýšenej cielenej aktivity, nadmerného zapojenia sa do príjemných aktivít s vysokým rizikom nežiaducich následkov (napr. zranenie, míňanie peňazí). Príznaky zhoršujú fungovanie.

Pacienti v manickom stave sa zvyčajne obliekajú jasne, krikľavo a farebne; správajú sa autoritatívne a ich reč je zrýchlená. Pacient si vytvára asociácie pomocou konsonancie: nové myšlienky vyvoláva zvuk slov, nie ich význam. Ľahko rozptýlení pacienti môžu neustále prepínať z jednej témy alebo činnosti na druhú. Majú však tendenciu veriť, že sú vo výbornom duševnom stave. Znížená kritika a zvýšená aktivita často vedú k dotieravému správaniu a môžu byť nebezpečnou kombináciou. Vznikajú medziľudské nezhody, ktoré môžu viesť k paranoidným predstavám o nespravodlivom zaobchádzaní a prenasledovaní. Zrýchlenú duševnú aktivitu pacient vníma ako zrýchlenie myšlienok; lekár môže pozorovať preteky myšlienok, ktoré je v extrémnych prejavoch ťažké odlíšiť od narušenia asociatívnych spojení pri schizofrénii. U niektorých pacientov s bipolárnou poruchou I. typu sa vyvíjajú psychotické príznaky. Potreba spánku je znížená. Manickí pacienti sa nevyčerpateľne, nadmerne a impulzívne zapájajú do rôznych aktivít bez toho, aby si uvedomovali sociálne nebezpečenstvo, ktoré je s nimi spojené.

Diagnostické kritériá pre manickú epizódu

• Jasne definované obdobie nadmernej alebo pretrvávajúcej zvýšenej nálady, expanzívnosti alebo podráždenosti, ktoré pretrváva najmenej 1 týždeň (alebo si vyžaduje hospitalizáciu bez ohľadu na trvanie)
• Počas obdobia poruchy nálady sú trvalo prítomné najmenej tri (ak sú zmeny nálady obmedzené na podráždenosť, ale najmenej štyri) z nasledujúcich príznakov a ich závažnosť dosahuje značný stupeň:
• Nafúknuté sebavedomie, prehnaný pocit vlastnej dôležitosti
• Znížená potreba spánku (3 hodiny spánku stačia na pocit úplného odpočinku)
• Nezvyčajná zhovorčivosť alebo neustála potreba hovoriť
• Nával nápadov alebo subjektívny pocit zahltenia myšlienkami
• Rozptýlenie (pozornosť sa ľahko prepne na irelevantné alebo náhodné vonkajšie podnety)
• Zvýšená cielená aktivita (sociálna, v práci alebo v škole, sexuálna) alebo psychomotorická agitácia
• Nadmerné zapájanie sa do príjemných aktivít napriek vysokej pravdepodobnosti nepríjemných následkov (napr. nadmerné pitie alkoholu, promiskuitný sexuálny život alebo zlé finančné investície)
• Príznaky nespĺňajú kritériá pre zmiešanú epizódu
• Afektívna porucha je taká závažná, že výrazne narúša profesionálnu činnosť pacienta, alebo jeho bežnú sociálnu aktivitu, alebo jeho vzťahy s inými ľuďmi, alebo si vyžaduje hospitalizáciu z dôvodu nebezpečnosti jeho konania pre seba alebo iných, alebo sa prejavujú psychotické príznaky.
• Prejavujúce sa príznaky nie sú spôsobené priamym fyziologickým pôsobením exogénnych látok (vrátane návykových látok alebo drog) ani všeobecnými ochoreniami (napr. tyreotoxikóza).

Podľa DSM-IV sa bipolárna porucha ďalej klasifikuje podľa klinických charakteristík. Podľa DSM-IV teda existuje bipolárna porucha typu I s jednou (nedávnou alebo aktuálnou) manickou (hypomanickou, zmiešanou, depresívnou alebo nešpecifikovanou) epizódou; bipolárna porucha typu II so aktuálnou alebo nedávnou hypomanickou alebo depresívnou epizódou; cyklotymia. Okrem toho by sa podľa DSM-IV mali objasniť dva aspekty súvisiace s priebehom poruchy, a to: či medzi epizódami dochádza k úplnému zotaveniu alebo nie a či existujú sezónne vzorce vo vývoji depresívnych epizód alebo rýchle fázové zmeny.

Závažnosť mánie sa môže značne líšiť.

Carlson a Goodwin (1973) identifikovali nasledujúce štádiá (stupne závažnosti) mánie.

• I. štádium. Zvýšená psychomotorická aktivita, afektívna labilita, nedostatok zdržanlivosti, prehnaný pocit vlastnej dôležitosti, nadmerné sebavedomie, sexuálna posadnutosť; kritika pretrváva.
• Štádium II. Rečová a psychomotorická agitácia, výrazné depresívne alebo dysforické prejavy, otvorená nepriateľskosť, únik myšlienok, paranoidné bludy alebo bludy veľkoleposti.
• Štádium III. Zúfalstvo, záchvaty paniky, pocity beznádeje, násilné a nevhodné konanie, fragmentované a nesúvislé myslenie, halucinácie.

Podľa inej terminológie existujú varianty, kde štádium I zodpovedá hypománii, štádium II mánii a štádium III delírióznej mánii. Diferenciálna diagnostika štádia III bipolárnej poruchy a schizofrénie je často náročná, ak neexistuje ďalší zdroj informácií o pacientovi.

Zmiešaná alebo dysforická forma mánie

Zmiešaná alebo dysforická mánia je relatívne častá, ale menej dobre pochopená ako iné formy bipolárnej poruchy. Zmiešaná mánia sa vyskytuje u 40 – 50 % hospitalizovaných pacientov s bipolárnou poruchou. Podľa DSM-IV sa zmiešaná mánia vyznačuje afektívnou labilitou a kombináciou manických a depresívnych symptómov, ktoré sa vyskytujú takmer denne počas najmenej 1 týždňa. Zmiešaná epizóda môže byť časovo úzko prepojená s depresívnou epizódou. Keďže prognóza zmiešanej mánie je menej priaznivá ako pri „čistej“ mánii, jej rozpoznanie je dôležité pre určenie terapie – antikonvulzíva sú pri liečbe tohto variantu bipolárnej poruchy účinnejšie ako lítium.

Zmiešaná epizóda kombinuje znaky depresie a mánie alebo hypománie. Najtypickejšími príkladmi sú chvíľkový prechod do plačlivosti na vrchole mánie alebo únik myšlienok počas depresívneho obdobia. U najmenej 1/3 pacientov s bipolárnou poruchou je celá epizóda zmiešaná. Najčastejšími prejavmi sú dysforická eufória, plačlivosť, skrátený spánok, únik myšlienok, predstavy o vznešenosti, psychomotorický nepokoj, samovražedné myšlienky, prenasledovateľské bludy, sluchové halucinácie, nerozhodnosť a zmätenosť. Tento stav sa nazýva dysforická mánia (t. j. výrazné depresívne symptómy sa prekrývajú s manickou psychózou).

Bipolárna porucha s krátkym cyklom

Každá epizóda mánie, depresie alebo hypománie sa považuje za samostatnú epizódu. Krátke (rýchle) cykly sa pozorujú u 1 – 20 % pacientov s bipolárnou poruchou a v 20 % prípadov sa tento priebeh vyskytuje od samého začiatku ochorenia a v 80 % prípadov sa vyvíja neskôr. Krátke cykly sa častejšie pozorujú u žien a vo väčšine prípadov začínajú depresívnou epizódou. U niektorých pacientov sa krátke cykly striedajú s dlhými. Rovnako ako v prípade zmiešanej mánie je rozpoznanie tejto formy dôležité pre výber liečby.

[ 4 ], [ 5 ]

Bipolárna porucha II. typu

Bipolárna porucha II. typu sa vyznačuje epizódami hypománie a depresie. Diagnózu často komplikujú prekrývajúce sa osobnostné črty, ako aj skutočnosť, že pacient sa počas hypomanickej epizódy cíti veselý, energický a optimistický a vyhľadáva lekársku pomoc až vtedy, keď tento stav prejde do depresie. Okrem toho, keď títo pacienti vyhľadajú lekársku pomoc počas depresívnej fázy, často nedokážu presne opísať svoj stav počas predchádzajúcej hypomanickej epizódy.

Rozdiel medzi mániou a hypomániou spočíva iba v stupni duševných porúch. Hypomanické poruchy sú také minimálne, že ich pacient často nepovažuje za patológiu. V tomto ohľade je dôležité získať informácie o pacientovi z dodatočného zdroja informácií. Napriek tomu mnohí pacienti zaznamenávajú zmeny v kritike počas hypomanických epizód, čo môže mať vážne následky. Priemerný vek nástupu bipolárnej afektívnej poruchy typu II je približne 32 rokov. Zaujíma teda medziľahlú polohu medzi bipolárnou afektívnou poruchou typu I a unipolárnou depresiou. Počet epizód afektívnych porúch pri bipolárnej afektívnej poruche typu II je vyšší ako pri unipolárnej depresii a trvanie cyklu (t. j. čas od začiatku jednej epizódy do začiatku ďalšej) pri bipolárnej afektívnej poruche typu II je dlhšie ako pri bipolárnej afektívnej poruche typu I.

Ak sa pacient nachádza v depresívnej fáze, nasledujúce faktory podporujú diagnózu bipolárnej afektívnej poruchy typu II: skorý vek nástupu ochorenia, prítomnosť bipolárnej poruchy u blízkych príbuzných, účinnosť lítiových prípravkov v predchádzajúcich epizódach, vysoká frekvencia epizód, lieková indukcia hypománie.

[ 6 ], [ 7 ]

Hypománia

Hypomanická epizóda je samostatná epizóda trvajúca 4 dni alebo dlhšie, ktorá sa výrazne líši od obvyklej nálady pacienta, keď nie je depresívny. Epizóda je charakterizovaná 4 alebo viacerými príznakmi, ktoré sa vyskytujú počas manickej epizódy, ale príznaky sú menej intenzívne, takže fungovanie nie je výrazne narušené.

Diagnostické kritériá pre hypomanickú epizódu

• Jasne definované obdobie pretrvávajúcej zvýšenej nálady, expanzívnosti alebo podráždenosti, ktoré sa výrazne líši od obvyklej normálnej (nedepresívnej) nálady pacienta a ktoré pretrváva najmenej 4 dni.
• Počas obdobia poruchy nálady sú trvalo prítomné najmenej tri (ak sú zmeny nálady obmedzené na podráždenosť, potom najmenej štyri) z nižšie uvedených symptómov a ich závažnosť dosahuje značný stupeň:
• Nafúknuté sebavedomie, prehnaný pocit vlastnej dôležitosti
• Znížená potreba spánku (3 hodiny spánku stačia na pocit úplného odpočinku)
• Nezvyčajná zhovorčivosť alebo neustála potreba hovoriť
• Nával nápadov alebo subjektívny pocit zahltenia myšlienkami
• Rozptýlenie (pozornosť sa ľahko prepne na irelevantné alebo náhodné vonkajšie podnety)
• Zvýšená cielená aktivita (sociálna, v práci alebo v škole, sexuálna) alebo psychomotorická agitácia
• Nadmerné zapájanie sa do príjemných aktivít napriek vysokej pravdepodobnosti nepríjemných následkov (napr. nadmerné pitie alkoholu, promiskuitný sexuálny život alebo zlé finančné investície)
• Epizóda je sprevádzaná zreteľnou zmenou životnej aktivity pacienta, ktorá pre neho nie je typická pri absencii príznakov. Porucha nálady a zmena životnej aktivity pacienta sú viditeľné pre ostatných.
• Porucha nie je taká závažná, aby výrazne narušila profesionálne aktivity alebo spoločenskú aktivitu pacienta, nevyžaduje si hospitalizáciu a je sprevádzaná psychotickými príznakmi.
• Prejavujúce sa príznaky nie sú spôsobené priamym fyziologickým pôsobením exogénnych látok (vrátane návykových látok alebo drog) ani všeobecnými ochoreniami (napr. tyreotoxikóza).

Cyklotymia

Cyklotymia je bipolárna porucha, pri ktorej sú výkyvy nálad a duševné poruchy oveľa menej výrazné ako pri bipolárnej poruche typu I. Cyklotymia však, podobne ako dystymická porucha, môže spôsobiť závažné duševné poruchy a postihnutie.

Diagnostické kritériá pre cyklotymiu

• Prítomnosť období psychomanických symptómov a období depresívnych symptómov (nespĺňajúcich kritériá pre epizódu veľkej depresie), ktoré sa opakujú mnohokrát počas obdobia najmenej 2 rokov. Poznámka: u detí a dospievajúcich musí trvanie symptómov trvať najmenej 1 rok.
• Počas 2 rokov (u detí a dospievajúcich počas 1 roka) boli vyššie uvedené príznaky neprítomné maximálne 2 mesiace po sebe.
• Počas prvých 2 rokov od nástupu ochorenia sa nevyskytli žiadne závažné depresívne, manické ani zmiešané epizódy.

Poznámka: po prvých 2 rokoch (u detí a dospievajúcich - po 1 roku) ochorenia je povolený výskyt manických alebo zmiešaných epizód diskomfortu (v tomto prípade sú bipolárna porucha typu I a cyklotymia diagnostikované súčasne) alebo epizód závažnej depresie (v tomto prípade sú bipolárna porucha typu II a cyklotymia diagnostikované súčasne).

• Príznaky uvedené v prvom kritériu nie sú lepšie vysvetliteľné schizoafektívnou poruchou a nevyskytujú sa v kontexte schizofrénie, schizofrénie, schizofreniformnej poruchy, poruchy s bludmi alebo nešpecifikovanej psychotickej poruchy.
• Prejavujúce sa príznaky nie sú spôsobené priamym fyziologickým pôsobením exogénnych látok (vrátane návykových látok alebo drog) ani všeobecnými ochoreniami (napr. tyreotoxikóza).

[ 8 ]

Komorbidné poruchy a ďalšie faktory ovplyvňujúce liečbu

Priebeh ochorenia, spolupráca pacienta s liečbou a výber liekov sú významne ovplyvnené komorbiditami a množstvom ďalších faktorov.

Zneužívanie návykových látok

Podľa epidemiologických štúdií je u pacientov s bipolárnou poruchou vyššia pravdepodobnosť komorbidného zneužívania návykových látok alebo závislosti ako u iných závažných duševných ochorení. Bipolárna porucha sa vyskytuje u 2 – 4 % pacientov s alkoholizmom, ktorí sa liečia v rámci špeciálneho programu, ako aj u 4 – 30 % pacientov, ktorí sa liečia na závislosť od kokaínu. Bipolárna porucha a cyklotymia sú spravidla častejšie u jedincov, ktorí zneužívajú psychostimulanciá, ako u jedincov závislých od opioidov a sedatív alebo hypnotík. Na druhej strane, u 21 – 58 % hospitalizovaných pacientov s bipolárnou poruchou sa zistí zneužívanie návykových látok. Pri kombinácii bipolárnej poruchy a zneužívania návykových látok sa pozoruje nižšia spolupráca a dlhšie hospitalizácie; Diagnostické ťažkosti tiež nie sú nezvyčajné, pretože zneužívanie psychostimulancií môže napodobňovať hypomániu alebo mániu a ich abstinenčné príznaky môžu napodobňovať mnohé prejavy depresie.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Iné poruchy

Epidemiologická štúdia ukázala, že 8 – 13 % pacientov s bipolárnou poruchou má obsedantno-kompulzívnu poruchu, 7 – 16 % má panickú poruchu a 2 – 15 % má bulímiu.

Liečba všetkých troch týchto stavov antidepresívami u pacientov s bipolárnou poruchou je náročná. Ak má pacient s bipolárnou poruchou komorbidnú panickú poruchu, použitie benzodiazepínov je obmedzené vysokým rizikom vzniku závislosti od psychotropných liekov. Migréna je častejšia u pacientov s bipolárnou poruchou ako v bežnej populácii. Na druhej strane, jedna štúdia zistila, že bipolárna porucha je 2,9-krát častejšia u pacientov s migrénou ako v bežnej populácii. V tomto ohľade je obzvlášť zaujímavá skutočnosť, že kyselina valproová sa preukázala ako účinná pri oboch stavoch.

Sekundárna mánia

Sekundárna mánia je stav spôsobený somatickým alebo neurologickým ochorením, účinkami drog alebo zneužívaním návykových látok. Sekundárna mánia zvyčajne začína v neskoršom veku bez rodinnej anamnézy. Jednou z príčin sekundárnej mánie môže byť traumatické poranenie mozgu a najčastejšie sa vyskytuje pri poškodení pravých subkortikálnych štruktúr (talamus, „caudate“ nucleus) alebo tých oblastí kôry, ktoré sú úzko spojené s limbickým systémom (bazálna temporálna kôra, orbitofrontálna kôra).

Prípady sekundárnej mánie boli opísané pri skleróze multiplex, hemodialýze, korekcii hypokalcémie, hypoxii, kliešťovej borelióze (Lymská borelióza), polycytémii, cerebrovaskulárnych ochoreniach, neurosarkoidóze, nádoroch, AIDS, neurosyfilise a v súvislosti s užívaním kortikosteroidov, amfetamínov, baklofénu, bromidov, bromokriptínu, kaptoprilu, cimetidínu, kokaínu, cyklosporínu, disulfiramu, halucinogénov, hydralazínu, izoniazidu, levodopy, metylfenidátu, metrizamidu, opioidov, prokarbazínu, procyklidínu, yohimbínu. Sekundárnu povahu mánie môže naznačovať: neskorý nástup, absencia duševných ochorení v rodinnej anamnéze, fyziologické zmeny spojené so somatickou alebo neurologickou patológiou, nedávne predpísanie nového lieku.

Bipolárna porucha nezaradená inde

Bipolárna porucha, inde neklasifikovaná, označuje poruchy s výraznými bipolárnymi znakmi, ktoré nespĺňajú kritériá pre inú bipolárnu poruchu.

[ 12 ], [ 13 ]