Bipolárna porucha: príznaky

Bipolárna porucha začína akútnou fázou príznakov, po ktorej nasledujú cykly exacerbácií a remisií. Exacerbácie - epizódy s ťažšími príznakmi trvajú od 3 do 6 mesiacov. Epizódy sú manické, depresívne, hypomanické alebo zmiešané (príznaky depresie a mánie). Cykly - časové obdobia od začiatku jednej epizódy k druhej, sa líšia v trvaní. Cyklizmus je zvlášť posilnený pri bipolárnej poruche s rýchlym cyklom (zvyčajne definovaný ako> 4 epizódy za rok). Často sú problémy s vývojom a sociálnym fungovaním, najmä ak choroba začína vo veku 13-18 rokov.

Môžu existovať psychotické príznaky. Pri rozvinutej manickej psychóze sa nálada zvyčajne zvyšuje, často však existuje podráždenosť, otvorené nepriateľstvo s chybou.

Symptómy charakteristické pre bipolárnu poruchu možno pozorovať pri mnohých iných ochoreniach. Bez výnimky z týchto podmienok nie je možná správna diagnóza a adekvátna liečba. Bipolárna porucha je potrebné odlíšiť od afektívnej poruchy spôsobené lekárskym alebo neurologické poruchy, zneužívanie návykových látok, veľká depresia, Dystymie a cyklothymii, psychotické poruchy. Navyše, obsedantno-kompulzívna porucha s početnými námahmi môže napodobňovať patologicky účelné činnosti pri bipolárnej afektívnej poruche. Aktívne labilita u pacientov s poruchou osobnej osobnosti môže tiež pripomínať niektoré znaky bipolárnej afektívnej poruchy. U mladých pacientov môže byť depresia prvou afektívnou epizódou, ktorá sa neskôr vyvinie na bipolárnu afektívnu poruchu. Podľa DSM-IV, diagnóza mánia berie do úvahy trvanie a povahu príznakov, stupeň ich vplyvu na každodenný život pacienta, prítomnosť iných dôvodov, ktoré môžu vysvetliť tento stav (bežných ochorení, zneužívanie návykových látok, vystavenie na drogách).

Zoznam široko používaných liekov, ktoré sú substrátmi izoenzýmov 1A2, 2C, 2D6 alebo ZA cytochrómu P450

1A2

• Antidepresíva: terciárne tricyklické antidepresíva, fluvoxamín
• Neuroleptiká: klotapín, haloperidol, olanzapín, tioxantény, fenotiazidy. Iné: kofeín, teofylín, takrín , verapamil, acetaminofén

2C

• Antidepresíva: amitriptylín, imipramín, klomipramín, moclobemid, citalopram. Iné: hexobarbital, diazepam, fenitón, tolbutamid

2D6

• Antidepressantы: amitriptylín, dezipramín, imipramín klomipramín, nortriptylín, trazodón, sertralín, fluoxetín, paroxetín, venlafaxín
• Neyroleptiki: chlórpromazín, klozapín, perfenazín, galoperidol, risperndon, gioridazin olanzapín
• Antiaritmiki: enkainid, flekainid, propafenón, meksiletin
• Betablokátory: labetalol, metoprolol, propranolol, timolol
• opioidy: kodeín, hydrokodón, oxykodón
• Inhibítory proteázy: ritonavir
• Iné: dextrometorfan, amfetamín, difenhydramín, loratidín
• Benzodiazepíny: alprazolam, klonazepam, midazolam, triazolam, diazepam
• Antihistaminiká: astemizol. Terfenadín, loratidín
• Antagonisty vápnika: diltiazem, felodipín, nifedipín, verapamil
• Antidepresíva: terciárne tricyklické antidepresíva, nefazodón, sertralín, venlafaxín
• Antiarytmiká, amiodarón, disopyramid, lidokaín, chinidín
• Inhibitorná proteáza: ritonavir, indinavir, sachinavir
• Ostatné: klozapín, karbamazepkn, cisaprid, deksametzzon, cyklosporín, kokaín, tamoxifén, эstradiol antibiotikám makrolidы

Niektoré lieky, ako terciárne tricyklické antidepresíva alebo klozapín, sa metabolizujú na niekoľkých cestách.

Bipolárna porucha je charakterizovaná prítomnosťou unipolárny afektívnej poruchy rôzne fázy mánie, hypománia a depresia. Klinický obraz mánia epizóda obsahuje nasledujúce: zvýšená nálada, verbálne nepokoj, rýchle myslenie, zvýšenú fyzickú a psychickú aktivitu, výbuch energie (s poklesom potrebou spánku), podráždenosť, špeciálne jasu vnemy, paranoidné myšlienky, hypersexualita, impulzívnosti.

[1], [2], [3], [4]

Mania (manická epizóda)

Manickej epizódy je definovaná ako 1 alebo viac týždňov trvalo vysoká, nespútaná alebo podráždenú náladou sprevádzaný 3 alebo viac ďalších príznakov, ktoré zahŕňajú aj zvýšené sebavedomie alebo veľkoleposť, znížená potreba spánku, mnohovravnosť, trvale zvýšená nálada, let myšlienok či závodné myšlienky, zvýšenú rozptýlenosť, zvýšenú cielenú aktivitu, nadmerné zapojenie do aktivít radosti, s vysokým rizikom nežiaducich následkov (napr. Trauma, plytvanie peňazí). Príznaky zasahujú do fungovania.

Zvyčajne sa pacienti v maniálnom štýle šaty jasne, jasne a farebne; správa autoritatívne, reč je zrýchlená. Pacient vytvára združenia podľa súhlasu: nové myšlienky sú spôsobené zvukom slov a nie ich významom. Ľahko roztržitý pacient sa môže neustále pohybovať z jednej témy alebo aktivity na druhú. Avšak majú tendenciu veriť, že sú v krásnom duševnom stave. Znižovanie kritiky a zvyšovanie aktivity často vedú k rušivému správaniu a môžu byť nebezpečnou kombináciou. Rozvíjajú sa medziľudské rozdiely, ktoré môžu viesť k paranoidným nápadom o nespravodlivom zaobchádzaní a prenasledovaní. Akcelerovaná duševná aktivita je pacientom vnímaná ako zrýchlenie myšlienok, lekár môže pozorovať skok v myšlienkach, ktoré sa v extrémnych prejavoch ťažko odlišujú od prerušenia asociačných spojení pri schizofrénii. U niektorých pacientov s bipolárnou poruchou typu I sa vyvinú psychotické príznaky. Potreba spánku je znížená. Manikí pacienti sú nevyčerpateľní, nadmerne a impulzívne sa podieľajú na rôznych aktivitách bez toho, aby si uvedomovali prirodzené spoločenské nebezpečenstvo.

Diagnostické kritériá pre manické epizódy

• Jasne definované obdobie charakterizovaná nadmernou alebo trvalo zvýšené nálady, expanzívna alebo podráždenie, ktoré pretrvávajú po dobu najmenej 1 týždeň (alebo vyžadujú hospitalizáciu., Bez ohľadu na dĺžku)
• V čase narušenia nálady sú najmenej tri trvale prítomné (ak sú zmeny nálady obmedzené len na podráždenie - ale nie menej ako štyri) z nižšie uvedených príznakov a ich závažnosť dosiahne významný stupeň:
• Nadhodnotená sebaúcta, nadsadený zmysel pre sebadôveru
• Znížená potreba spánku (3 hodiny spánku sú dostatočné na správny odpočinok)
• Nezvyčajná talkativosť alebo neustále potreba hovoriť
• Nápadový skok alebo subjektívny pocit preliatia s myšlienkami
• Egginess (pozornosť ľahko prechádza na nepodstatné alebo príležitostné vonkajšie podnety)
• Zlepšenie cielenej aktivity (sociálna, pracovná alebo školská, sexuálna) alebo psychomotorická agitácia
• Nadmerné nadšenie pre činnosti, ktoré prinášajú potešenie, aj napriek vysokej pravdepodobnosti nepríjemných následkov (napríklad účasť na binges, bezohľadných sexuálnych vzťahoch alebo iracionálnych finančných investíciách)
• Príznaky nespĺňajú kritériá zmiešanej epizódy
• Afektívna porucha je tak výrazný, že závažné porušenie tejto odbornej činnosti pacienta, alebo spoločenských aktivít alebo jej vzťahov s inými ľuďmi, ktorých dobre pozná, alebo vyžadujú hospitalizáciu kvôli nebezpečenstvu jeho akcií sebe alebo ostatným, alebo psychotických symptómov rozmerov sú detekované.
• Existujúce príznaky nie sú spôsobené priamym fyziologickým účinkom exogénnych látok (vrátane návykových látok alebo liekov) alebo bežných ochorení (napr. Tyreotoxikózy)

Podľa DSM-IV sa bipolárna porucha ďalej klasifikuje podľa klinických charakteristík. Tak, podľa DSM-IV, sa rozlišujú bipolárna porucha typu I s jednotkou (nedávne alebo súčasné) manickej (hypomanickú, zmiešané, depresiu alebo nešpecifikované) epizóda; bipolárna porucha II so súčasnou alebo nedávnou hypomanickou alebo depresívnou epizódou; cyklothymii. Okrem toho, podľa DSM-IV, by mal objasniť dva aspekty spojené s priechodom poruchy, ako sú: či úplné uzdravenie medzi epizódami je označený alebo nie a či sú sezónne vzory vo vývoji depresívnych epizód alebo rýchlou zmenou fázy.

Závažnosť mánie sa môže značne líšiť.

Carlson a Goodwin (1973) identifikovali nasledujúce stupne (závažnosť) mánie.

• Stupeň I. Zvýšená psychomotorická aktivita, afektívna labilita, inkontinencia, prehnaný pocit sebahodnotenia, nadmerná sebadôvera, sexuálna starostlivosť; kritika sa zachováva.
• Etapa II. Reč a psychomotorická agitácia vyjadrila depresívne alebo dysforické prejavy, otvorené nepriateľstvo, skok v nápadoch, paranoidné bludy alebo veľkoleposť deliria.
• Štádium III. Zúfalstvo, záchvaty paniky, pocit beznádeje, neprimerané násilné činy, rozpad a nekoherentnosť myslenia, halucinácie.

Podľa inej terminológie sa tieto varianty vyznačujú, že stupeň I zodpovedá hypománii, stupeň II - mánia, štádium III - deliriózna mánia. Diferenciálna diagnostika bipolárnej poruchy a schizofrénie v štádiu III je často ťažká, ak neexistuje žiadny ďalší zdroj informácií o pacientovi.

Zmiešaná alebo dysforická forma mánie

Zmiešaná alebo dysforická forma mánie je pomerne častá, ale je menej dobre známa než iné formy bipolárnej poruchy. Zmiešaná mánia je zistená u 40-50% hospitalizovaných pacientov s bipolárnou poruchou. Podľa DSM-IV je zmiešaná mánia charakterizovaná afektívnou labilitou a kombináciou manických a depresívnych symptómov, ktoré sa vyskytujú takmer denne po dobu najmenej 1 týždňa. Zmiešaná epizóda je úzko spojená s depresívnou epizódou. Pretože prognóza zmiešanej mánie je menej priaznivá ako pri "čistej" mánii, jej rozpoznanie je dôležité pre určenie terapie - pri liečbe tejto varianty bipolárnej poruchy sú antikonvulzíva účinnejšie ako lítium.

V zmiešanej epizóde sú príznaky depresie a mánie alebo hypománie. Najtypickejším príkladom je okamžitý prechod na slzosť vo výške mánie alebo skok v nápadoch v depresívnom období. Najmenej 1/3 pacientov s bipolárnou poruchou má zmiešanú epizódu. Najčastejšími prejavmi - dysforickej zvýšená nálada, plačlivosť, krátky spánok, závodné myšlienky, grandiozita, psychomotorický nepokoj, samovražedné myšlienky, perzekučního bludy, sluchové halucinácie, nerozhodnosť a zmätok. Tento stav sa nazýva dysforická mánia (to znamená, že ťažké depresívne symptómy sú vystavené manickej psychóze).

Bipolárna porucha s krátkymi cyklami

Každý útok mánie, depresie alebo hypománie sa považuje za samostatnú epizódu. Krátke (rýchle) cykly sa pozorujú u 1-20% pacientov s bipolárnou poruchou av 20% prípadov sa takýto priebeh vyskytuje od samého začiatku ochorenia av 80% prípadov sa vyvíja neskôr. Krátke cykly sú častejšie pozorované u žien a vo väčšine prípadov začínajú depresívnou epizódou. U niektorých pacientov sa krátke cykly striedajú s dlhými. Tak ako v prípade zmiešanej mánie, uznanie tejto formy je dôležité pre výber liečby.

[5], [6]

Bipolárna porucha II

Bipolárna porucha II sa prejavuje epizódami hypománie a depresie. Diagnóza je často komplikovaná kvôli. Prekrývajúce sa osobnostné rysy a tiež skutočnosť, že pacient počas epizódy hypomaniaci cíti živosť, energiu a optimizmus a vyhľadáva lekársku pomoc len vtedy, ak je tento stav nahradený depresiou. Okrem toho, keď títo pacienti idú na lekára v depresívnej fáze, často nemôžu presne opísať stav počas predchádzajúcej hypomanickej epizódy.

Rozdiel medzi mánie a hypománia je len v stupni duševných porúch. Hypomanické abnormality sú také minimálne, že sa často nepovažujú za patológiu pacienta. V tejto súvislosti je dôležité získať informácie o pacientovi z dodatočného zdroja informácií. Napriek tomu mnohí pacienti zaznamenali počas epizód hypofýzy zmeny v kritike, ktoré by mohli mať vážne dôsledky. Stredný vek nástupu bipolárnej afektívnej poruchy typu II je približne 32 rokov. Preto zaujíma strednú polohu medzi bipolárnou afektívnou poruchou typu I a unipolárnou depresiou. Počet epizód afektívnych porúch u bipolárnej poruchy typu II, je vyššia ako v unipolárnej depresie a cyklu času (tj. Doba od začiatku jedného pred ďalšej epizóde) v bipolárna porucha typu II, je vyššia ako u bipolárna porucha typu I.

V prípade, že pacient je v depresívnej fáze, v prospech bipolárna porucha typu II, ukazujú: Nízky vek na začiatku, prítomnosť bipolárnou poruchou v najbližší príbuzný, účinnosť lítia v predchádzajúcich prípravky epizód, vysoká frekvencia epizód indukcie hypománia drog.

[7], [8]

Gipomaniya

Epizóda hypománia je samostatná epizóda trvajúca 4 dni alebo dlhšie, čo sa jasne líši od bežnej nálady pacienta mimo depresie. Táto epizóda je charakterizovaná 4 alebo viacerými príznakmi, ktoré sú pozorované počas manickej epizódy, ale tieto príznaky sú menej intenzívne, takže fungovanie nie je výrazne narušené.

Diagnostické kritériá hypomaniackej epizódy

• Jasne vymedzené obdobie, ktoré sa vyznačuje neprestajne optimálnou náladou, expanzívnosťou alebo podráždením, ktoré sa zjavne líšia od bežnej (nie depresívnej) nálady pacienta a pretrvávajú najmenej 4 dni
• V období narušenia nálady sú najmenej tri (ak sú zmeny nálady obmedzené na podráždenie - potom aspoň štyri) z nasledujúcich príznakov sú trvalo prítomné a ich závažnosť dosahuje značný stupeň:
• Nadhodnotená sebaúcta, nadsadený zmysel pre sebadôveru
• Znížená potreba spánku (3 hodiny spánku sú dostatočné na správny odpočinok)
• Nezvyčajná talkativosť alebo neustále potreba hovoriť
• Skok myšlienok alebo subjektívny pocit preliatia s myšlienkami
• Rozptýlenie (pozornosť ľahko prechádza na nepodstatné alebo príležitostné vonkajšie podnety)
• Zlepšenie cielenej aktivity (sociálna, pracovná alebo školská, sexuálna) alebo psychomotorická agitácia
• Nadmerné nadšenie pre činnosti, ktoré prinášajú potešenie, aj napriek vysokej pravdepodobnosti nepríjemných následkov (napríklad účasť na binges, bezohľadných sexuálnych vzťahoch alebo iracionálnych finančných investíciách)
• Epizóda je sprevádzaná jasnou zmenou v živote pacienta, ktorá nie je typická pre neho v neprítomnosti príznakov. Poruchy nálady a zmeny v živote pacienta sú viditeľné pre iných
• Porucha nie je taká vážna, že je nevyhnutné narušiť profesionálnu aktivitu pacienta, jeho sociálna aktivita nevyžaduje hospitalizáciu a je sprevádzaná psychotickými príznakmi.
• Existujúce príznaky nie sú spôsobené priamym fyziologickým účinkom exogénnych látok (vrátane návykových látok alebo liekov) alebo bežných ochorení (napr. Tyreotoxikózy)

Cyklothymii

Cyklotypia je bipolárna porucha, pri ktorej sú zmeny nálady a duševné poruchy oveľa menej výrazné ako v prípade typu BPAR. Napriek tomu môže byť príčinou ťažkých duševných porúch a postihnutia cyklotýmia, ako aj dystymická porucha.

Diagnostické kritériá pre cyklothymiu

• Prítomnosť periódy príznakov psychomaniaku a obdobia depresívnych symptómov (ktoré nespĺňajú kritériá veľkej depresívnej epizódy), ktoré sa opakujú mnohokrát po dobu najmenej 2 rokov. Poznámka: U detí a adolescentov by trvanie príznakov malo trvať najmenej 1 rok.
• Po dobu 2 rokov (u detí a dospievajúcich po dobu 1 roka) vyššie uvedené symptómy neboli prítomné viac ako 2 mesiace za sebou.
• Počas prvých 2 rokov od nástupu choroby nedošlo k závažnej depresívnej, manickej alebo zmiešanej epizóde.

Poznámka: Po prvých 2 rokov (u detí a dospievajúcich - po 1 roku) choroba môže byť výskyt manických alebo zmiešaných epizód nepohodlie (v tomto prípade súčasne diagnostikovaný s bipolárnou poruchou I a cyklothymii) alebo depresívnych epizód (v tomto prípade, a to ako s diagnózou bipolárnou poruchou typu II a cyklotymia).

• Príznaky uvedené v prvých kritérií nedá lepšie vysvetliť schizoafektívnou poruchy, ktoré sa neobjavujú ea zázemie schizofrénie, schizofrénia, schizofrenické poruchy, bludné poruchy alebo nešpecifikované psychotické poruchy -
• Existujúce symptómy nie sú spôsobené priamym fyziologickým účinkom exogénnych látok (vrátane návykových látok alebo liekov) alebo bežných ochorení (napr. Tyreotoxikózy).

[9]

Komorbidové poruchy a ďalšie faktory ovplyvňujúce liečbu

V priebehu ochorenia sú súlad pacienta a výber liekov významne ovplyvnený komorbidnými ochoreniami a množstvom ďalších faktorov.

Zneužívanie látok

Podľa epidemiologických štúdií u pacientov s bipolárnou poruchou častejšie ako v iných hlavných duševnej choroby, je komorbidnou látka závislosť alebo zneužívanie. Bipolárna porucha je diagnostikovaná u 2-4% pacientov s alkoholizmom, liečených v špeciálnom programom, rovnako ako v 4-30% pacientov liečby závislosti od kokaínu. Typicky, bipolárna porucha a cyklothymii sú častejšie u osôb, ktoré zneužívajú stimulantov, ako u osôb, ktorí sú závislí od opioidov a sedatív alebo prášky na spanie. Na druhej strane, 21-58% hospitalizovaných pacientov s bipolárnou poruchou má zneužívanie návykových látok. Pri kombinácii bipolárnej poruchy a zneužitia látky sa uvádza nižšia zhoda, dlhšie hospitalizácie; časté a diagnostické ťažkosti, pretože zneužitie psychostimulanty môže imitovať hypománia alebo mániu a ich zrušenie - veľa príznakov depresie.

[10], [11], [12],

Iné poruchy

Epidemiologické štúdie ukázali, že 8-13% pacientov s bipolárnou poruchou ukázalo obsedantno-kompulzívna porucha, od 7-16% - panickej poruchy, na 2-15% - bulímia.

Liečba všetkých týchto troch stavov antidepresívami u pacientov s bipolárnou poruchou je ťažká. Ak má pacient s bipolárnou poruchou komorbidnú panickú poruchu, použitie benzodiazepínov je obmedzené vysokým rizikom vzniku závislosti na psychotropných liekoch. U pacientov s bipolárnou poruchou je migréna bežnejšia ako priemerná populácia. Na druhej strane v jednej štúdii bolo zistené, že u pacientov s migrénou sa bipolárna porucha vyskytuje 2,9 krát častejšie ako u populácie. Zvláštny záujem v tejto súvislosti je skutočnosť, že kyselina valproová bola účinná v obidvoch štátoch.

Secondary Mania

Sekundárny mania - stav spôsobený somatické alebo neurologickým ochorením, vplyvom drog, užívanie návykových látok. Sekundárna mánia zvyčajne začína v neskoršom veku s históriou rodinnej anamnézy. Jednou z príčin sekundárneho mánia môže byť traumatické poškodenie mozgu, a často sa vyskytuje v poškodených pravom podkôrových štruktúr (talamus, "caudatus" jadro) alebo kortikálnych oblastí, ktoré sú úzko spojené s limbického systému (bazálny častiach temporálnej kôry, orbitofrontal kortex).

Prípady sekundárnej mánia je popísané v roztrúsenej sklerózy, dialýza, korekcia hypokalciémia, hypoxia, lymská borelióza (lymská choroba), polycythemia, cerebrovaskulárnych ochorení, neurosarcoidosis, nádorov, AIDS, neurosyfilis, a tiež v spojení s kortikosteroidmi, amfetamíny, baklofén, bromidy, bromokriptín kaptopril, cimetidín, kokaín, cyklosporín, disulfiram, halucinogény, hydralazín, izoniazid, levodopa, metylfenidát, metrizamid, opioidy, prokarbazín, protsiklidina, yohimbin. V prospech sekundárneho charakteru mánia môže znamenať: neskorý štart, absencia duševné choroby v rodinnej anamnéze, fyziologické zmeny spojené so somatickými alebo neurologických porúch, nedávne vymenovanie nového lieku.

Bipolárna porucha, nikde inde neklasifikovaná

Bipolárna porucha, nikde inde neklasifikovaná, sa týka porúch s jasnými bipolárnymi znakmi, ktoré nespĺňajú kritériá pre iné bipolárne poruchy.

[13], [14],