Blefaritída očných viečok: šupinatá, demodetická, alergická, seboroická, ulcerózna

Blefaritída je bilaterálny zápal okrajov očných viečok, ktorý môže byť akútny alebo chronický. Medzi príznaky patrí svrbenie, pálenie, začervenanie a opuch očných viečok.

Diagnóza je založená na anamnéze a vyšetrení. Pri akútnej ulceróznej blefaritíde sa zvyčajne predpisujú lokálne antibiotiká, ako aj systémové antivírusové látky. Pri akútnej neulceróznej blefaritíde možno predpísať lokálne glukokortikoidy. Chronické ochorenie vyžaduje hygienu očných viečok (seboroická blefaritída), vlhké obklady (dysfunkcia Meibomských žliaz) a náhrady sĺz (seboroická blefaritída, dysfunkcia Meibomských žliaz).

[ 1 ], [ 2 ]

Čo spôsobuje blefaritídu?

V závislosti od etiológie sa rozlišuje infekčná (primárna), zápalová alebo nezápalová blefaritída. Infekčnú blefaritídu najčastejšie spôsobujú baktérie (Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella lacunata), pravdepodobnejšie sú však aj vírusy (vírus herpes simplex, vírus herpes zoster, molluscum contagiosum), huby (Pityrosporum ovale a P. orbiculare), článkonožce (roztoče - Demodex folliculorum humanis a D. brevis, vši - Phthirus pubis). Neinfekčná blefaritída sa najčastejšie vyvíja pri seboree, rosacei, ekzémoch. Blefaritída je oveľa častejšie diagnostikovaná u dôchodcov a pri imunodeficiencii rôznych etiológií (HIV, imunosupresívna chemoterapia).

Blefaritída môže byť akútna (ulcerózna alebo neulcerózna) alebo chronická (seboroická blefaritída alebo dysfunkcia meibomských žliaz). Akútna ulcerózna blefaritída je zvyčajne spôsobená bakteriálnou infekciou (zvyčajne stafylokokovou) okraja očného viečka v mieste vzniku mihalníc, ktorá postihuje mihalnicové folikuly a meibomské žľazy. Môže byť tiež spôsobená vírusmi (napr. vírus herpes simplex, vírus herpes zoster). Akútna neulcerózna blefaritída je zvyčajne spôsobená alergickou reakciou postihujúcou tú istú oblasť (napr. atopická blefarodermatitída, sezónna alergická blefarokonjunktivitída, kontaktná dermatoblefarokonjunktivitída).

Chronická blefaritída je neinfekčný zápal neznámej etiológie. Seboroická blefaritída sa často kombinuje so seboroickou dermatitídou tváre a pokožky hlavy. Sekundárna bakteriálna kolonizácia sa často vyskytuje na šupinách, ktoré sa tvoria na okrajoch očných viečok.

Meibomské žľazy očných viečok produkujú lipidy (meibum), ktoré stabilizujú slzný film vytvorením lipidovej vrstvy pred vodnou vrstvou, čím sa znižuje jej odparovanie. Pri dysfunkcii meibomských žliaz je zloženie lipidov abnormálne, vývody a otvory žliaz sú vyplnené voskovými zátkami a väčšina pacientov pociťuje zvýšené odparovanie sĺz a „suchú“ keratokonjunktivitídu. Ochorenie je často spojené s rosaceou a anamnézou recidivujúcich jačmeňov alebo chalaziónu.

Sekundárna blefaritída - zo slzných kanálikov, dutín, spojiviek. Pri infekčnej blefaritíde sú patogénmi najčastejšie stafylokoky, streptokoky, vírusy herpes simplex a herpes zoster, molluscum contagiosum, patogénne huby a prípadne aj poškodenie článkonožcami (kliešte a vši). Neinfekčná blefaritída sa vyskytuje pri seboree, rosacei, ekzéme.

Blefaritída postihuje najmä deti a mladých ľudí.

Blefaritída začína v ranom detstve a často trvá mnoho rokov. Blefaritídu spôsobujú nepriaznivé hygienické podmienky, práca v zle vetraných, prašných a zadymených miestnostiach; v miestnostiach, kde je vzduch znečistený chemikáliami. Celkový stav tela má pri vzniku blefaritídy veľký význam. Blefaritída sa častejšie vyskytuje pri seboree, ekzémových kožných léziách alebo sklone k nim, anémii, nedostatku vitamínov, skrofulóze a chronických gastrointestinálnych ochoreniach sprevádzaných stagnáciou v systémovom obehu. Ochorenie sa často kombinuje s patologickými chronickými procesmi v nosovej dutine (grafická a hypertrofická nádcha, polypy), nosohltane (zväčšené mandle) a paranazálnych dutinách.

Vývoj blefaritídy je tiež uľahčený refrakčnými anomáliami, najmä hypermetropiou a astigmatizmom, ako aj vekom podmienenými zmenami akomodácie (presbyopia), ktoré nie sú včas korigované vhodnými šošovkami.

Tenká, jemná pokožka, ktorá je častejšia u ľudí so svetlovlasými vlasmi, predisponuje k vzniku blefaritídy.

Klasifikácia chronickej blefaritídy

1. Predná strana

1. stafylokokový
2. seboroický
3. zmiešaný

2. Späť

1. meibomská seboroická choroba
2. meibomit

3. Zmiešané (predné a zadné)

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky blefaritídy

Medzi bežné príznaky všetkých blefaritíd patrí svrbenie a pálenie očných viečok, ako aj podráždenie spojiviek s lakrimáciou a fotofóbiou.

Pri akútnej ulceróznej blefaritíde sa vo folikuloch mihalníc tvoria malé pustuly, ktoré sa nakoniec rozpadajú a vytvárajú povrchové okrajové vredy. Pevne priľnuté kôry po odstránení zanechávajú krvácajúci povrch. Počas spánku sa očné viečka zlepia zaschnutými sekrétmi. Opakujúca sa ulcerózna blefaritída môže spôsobiť vypadávanie mihalníc a zjazvenie očných viečok.

Pri akútnej neulceróznej blefaritíde okraje očných viečok opuchnú a sčervenajú; mihalnice sa môžu pokrývať kôrkami zaschnutej seróznej tekutiny.

Pri seboroickej blefaritíde sa na okrajoch očných viečok tvoria mastné, ľahko oddeliteľné šupiny. Pri dysfunkcii meibomských žliaz sa pri vyšetrení odhalia rozšírené, zhutnené otvory žliaz, z ktorých sa po stlačení uvoľňuje voskový, hustý, žltkastý sekrét. Väčšina pacientov so seboroickou blefaritídou a dysfunkciou meibomských žliaz má sekundárnu „suchú“ keratokonjunktivitídu, ktorá sa vyznačuje pocitom cudzieho telesa, piesku, namáhaním a únavou očí a rozmazaným videním pri dlhodobom zrakovom namáhaní.

Blefaritída: typy

V závislosti od lokalizácie procesu sa rozlišujú predné (predná marginálna blefaritída) a zadné (zadná marginálna blefaritída) očné viečka.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Šupinatá (seboroická) blefaritída

Šupinatá (seboroická) blefaritída sa vyznačuje typickými príznakmi: výskytom veľkého množstva malých šupín na povrchu kože okraja viečok a mihalníc, ktoré pripomínajú lupiny. Pacient sa sťažuje na pálenie, svrbenie, ťažkosť viečok, rýchlu únavu očí. Okraje viečok sú zvyčajne sčervenané a zhrubnuté. Príznaky progresie zápalového procesu: vyhladenie predného a zadného okraja voľného okraja viečka a zhoršené prispôsobenie dolného viečka očnej buľve. Šupinatá blefaritída sa často kombinuje s chronickou konjunktivitídou a často ju sprevádza marginálna keratitída. Ochorenie je zvyčajne bilaterálne, v dôsledku čoho je v prípade dlhotrvajúcej jednostrannej patológie potrebné vylúčiť nádorovú léziu viečka.

V prípade šupinatej blefaritídy je potrebné denné nanášanie alkalických roztokov na zmäkčenie šupín a následné čistenie okrajov očných viečok zmesou alkoholu a éteru alebo roztokom brilantnej zelenej. Tento postup sa vykonáva mierne navlhčeným vatovým tampónom, aby sa alkohol nedostal do spojivkovej dutiny. Okrem toho sa na okraje očných viečok 1-2 krát denne aplikuje 0,5% hydrokortizónová masť (kúra až 2-3 týždne). Do spojivkovej dutiny sa vkvapká 0,25% roztok síranu zinočnatého.

Ulcerózna (stafylokoková) blefaritída

Ulcerózna (stafylokoková) blefaritída sa vyznačuje tvorbou hnisavých kôr, zlepením mihalníc a ulceráciou kože okrajov očných viečok. Pri tejto forme blefaritídy spôsobuje postihnutie vlasových folikulov patologickým procesom (folikulitída) skrátenie a krehkosť mihalníc, zjazvenie okraja očného viečka, čo niekedy vedie k abnormálnemu rastu, šediveniu alebo strate mihalníc. V závažných prípadoch sa vykonáva bakteriologické vyšetrenie náteru z povrchu vredu.

Pri ulceróznej blefaritíde sa okraje očných viečok čistia rovnakým spôsobom ako pri šupinatej forme ochorenia. Taktiež v prípade bakteriálnej infekcie sa na okraje očných viečok 2-3-krát denne aplikujú masti, pod vplyvom ktorých kôry zmäknú a potom sa ľahšie odstraňujú; môžete aplikovať gázové prúžky namočené v roztoku antibiotika (0,3% roztok gentamicínu) až 3-krát denne počas 4 dní. Masť s antibiotikom (tetracyklín, erytromycín) sa vyberá podľa výsledkov bakteriologickej štúdie; často sa používajú očné masti obsahujúce antibiotiká a kortikosteroidy (Dexa-Gentamicin, Maxitrol). Možná je lokálna aplikácia 0,25% roztoku síranu zinočnatého, 0,3% roztoku cipromedu.

Zadná (marginálna) blefaritída alebo dysfunkcia meibomských žliaz

Zadná (marginálna) blefaritída alebo dysfunkcia meibomských žliaz sa vyznačuje lokálnou alebo difúznou zápalovou reakciou: sčervenaním a zhrubnutím okrajov očných viečok, tvorbou teleangiektázií v mieste upchatých otvorov meibomských žliaz, ich hypo- alebo hypersekréciou, hromadením žltkastosivého penivého sekrétu vo vonkajších kútikoch očnej štrbiny a na zadnom okraji voľného okraja očných viečok, hyperémiou spojiviek očného viečka a narušením prekorneálneho filmu. Pri stlačení okraja očného viečka medzi prstom a sklenenou tyčinkou z meibomských žliaz vychádza penový sekrét.

V prípade dysfunkcie meibomských žliaz je potrebná denná liečba okrajov očných viečok podľa predtým opísanej metódy, použitie alkoholu s éterom, použitie teplých alkalických obkladov (2% roztok hydrogénuhličitanu sodného) počas 10 minút. Po jednorazovej instilácii 0,5% roztoku dikaínu masírujte očné viečka sklenenou tyčinkou. Okraje očných viečok je vhodné mazať masťou Dexa-Gentamicin alebo Maxitrol a pri pretrvávajúcom priebehu oka 0,5% hydrokortizónovou masťou (až 2 týždne).

Demodektická blefaritída

Demodektická blefaritída sa prejavuje sčervenaním a zhrubnutím okrajov očných viečok, prítomnosťou šupín, kôr, bielych manžiet na mihalniciach. Roztoč sa usadzuje v lúmenoch meibomských žliaz, folikuloch mihalníc. Hlavnou sťažnosťou pacientov je svrbenie v oblasti očných viečok. Ak existuje podozrenie na demodektickú povahu blefaritídy, z každého očného viečka sa na diagnostické účely odoberie päť mihalníc a umiestni sa na podložné sklíčko. Diagnóza demodektickej blefaritídy sa potvrdí detekciou lariev okolo koreňa mihalnice a šiestich alebo viacerých mobilných roztočov. Detekcia menšieho počtu jedincov naznačuje iba nosičstvo (normálne u zdravých jedincov dosahuje 80 %).

Po očistení okrajov očných viečok zmesou alkoholu a éteru masírujte očné viečka a potom v noci veľkoryso namažte voľné okraje očných viečok neutrálnymi masťami (vazelína, Vidisik-gel) a v prípade súbežnej bakteriálnej flóry použite kombinované masti obsahujúce antibiotikum a kortikosteroid („Dexa-Gentamicin“, „Maxitrol“) v krátkom čase. Vnútorne sa užívajú protizápalové a desenzibilizačné lieky, možno predpísať Trichopolum.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Predná blefaritída

Príznaky prednej blefaritídy: pálenie, pocit "piesku", mierna fotofóbia, kôry a začervenanie okrajov očných viečok. Zvyčajne sa ráno stav očných viečok zhoršuje. Prekvapivo často neexistuje žiadna korelácia medzi prítomnosťou ťažkostí a závažnosťou ochorenia.

Príznaky prednej blefaritídy

• stafylokoková blefaritída sa vyznačuje hyperémiou a telangiektáziou predného okraja viečka s tvrdými šupinami, lokalizovanými hlavne na spodnej časti mihalníc (svorky);
• Seboroická blefaritída sa vyznačuje hyperémiou a mastným povlakom na prednom okraji viečka a zlepenými mihalnicami. Pozdĺž okraja viečka v blízkosti mihalníc sú roztrúsené mäkké šupiny;
• Závažná chronická predná blefaritída, najmä stafylokoková, môže viesť k hypertrofii a jazvovým zmenám okraja očného viečka, madaróze, trichiáze a polióze.

Kombinácia s inými očnými prejavmi

• Keď sa infekcia rozšíri do Mollových a Zeisových žliaz, vonkajší jačmeň sa môže líšiť.
• V 30 – 50 % prípadov sa pozoruje nestabilita slzného filmu.
• Precitlivenosť na stafylokokový exotoxín môže viesť k papilárnej konjunktivitíde, bodkovitým eróziám dolnej rohovky a marginálnej keratitíde.

Diferenciálna diagnostika

• Suché oko môže mať podobné príznaky, ale na rozdiel od blefaritídy sa podráždenie oka zriedkavo vyskytuje ráno a zvyčajne sa objavuje neskôr počas dňa.
• U pacientov s asymetrickou alebo jednostrannou chronickou blefaritídou, najmä v kombinácii s madarózou, by sa mal predpokladať infiltratívny rast nádorov očných viečok.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnóza blefaritídy

Diagnóza blefaritídy sa zvyčajne stanovuje vyšetrením štrbinovou lampou (biomikroskopia). Chronická blefaritída, ktorá nereaguje na liečbu, vyžaduje biopsiu na vylúčenie nádorov očných viečok, ktoré môžu byť príčinou ochorenia.

[ 23 ], [ 24 ]

Liečba blefaritídy

Pacienti by si mali byť vedomí toho, že stabilizácia procesu je zvyčajne možná aj napriek nestálej, niekedy únavnej liečbe. V chronických prípadoch vedie k zlepšeniu niekoľko týždňov intenzívnej liečby.

1. Hygiena očných viečok spočíva v dennom odstraňovaní kôr a nahromadeného výtoku z okrajov mihalníc vatovým tampónom (froté alebo vreckovkou) namočeným v 25 % roztoku detského šampónu alebo slabom roztoku hydrogénuhličitanu sodného. Užitočná je aj hygiena očných viečok zriedeným šampónom počas umývania vlasov. Postupne, v prípade zlepšenia, sa takéto manipulácie môžu vykonávať menej často, ale nie zastaviť, pretože blefaritída sa môže opäť zhoršiť.
2. Na liečbu akútnej folikulitídy sa používa antibiotická masť, ako je fucidín alebo chloramfenikol. Masť sa vtiera do predného okraja očného viečka vatovým tampónom alebo čistým prstom. V chronických prípadoch nemusí byť táto liečba účinná.
3. Mierne lokálne steroidy, ako je fluorometolón, používané 4-krát denne počas krátkych období, sú užitočné v prípadoch sekundárnej papilárnej konjunktivitídy alebo marginálnej keratitídy.
4. Pri sekundárnej instabilite slzného filmu sa používajú náhrady sĺz. Ak sa tento aspekt ochorenia nevyšetrí, liečba bude neúplná a príznaky ochorenia budú pretrvávať.

Pri akútnej ulceróznej blefaritíde sa predpisuje antibiotická masť (napr. bacitracín/polymyxín B alebo 0,3 % gentamicín 4-krát denne počas 7 – 10 dní). Akútna vírusová ulcerózna blefaritída sa lieči systémovými antivírusovými látkami (napr. pri herpes simplex acyklovir 400 mg 3-krát denne počas 7 dní; pri herpes zoster acyklovir 800 mg 5-krát denne počas 7 dní).

Liečba akútnej neulceróznej blefaritídy začína odstránením dráždivého faktora (napr. trenia) alebo látky (napr. nových očných kvapiek). Studené obklady na zatvorené viečka môžu urýchliť zotavenie. Ak opuch pretrváva dlhšie ako 24 hodín, môžu sa použiť lokálne glukokortikoidy (napr. očná masť s fluorometolónom 3-krát denne počas 7 dní).

Primárna liečba seboroickej blefaritídy aj meibomskej dysfunkcie je zameraná proti vzniku sekundárnej „suchej“ keratokonjunktivitídy. U väčšiny pacientov sú účinné náhrady sĺz a okluzívne zariadenia. Ak je to potrebné, ďalšia liečba seboroickej blefaritídy zahŕňa jemné čistenie okraja viečka dvakrát denne vatovým tampónom namočeným v zriedenom roztoku detského šampónu (2 – 3 kvapky v 1/2 šálke teplej vody). Ak samotná hygiena viečok nie je dostatočná, môže sa pridať antibiotická masť (bacitracín/polymyxín B alebo 10 % sulfacetamid dvakrát denne počas 3 mesiacov). Ak je to potrebné, ďalšia liečba meibomskej dysfunkcie zahŕňa teplé, vlhké obklady na roztavenie voskových zátok a niekedy aj masáž viečok na uvoľnenie sekrétov. Účinný môže byť aj tetracyklín 1000 mg denne a 25 – 500 mg denne po klinickom zlepšení po 2 – 4 týždňoch alebo doxycyklín 100 mg dvakrát denne, ktorý sa postupne znižuje na 50 mg denne počas 2 – 4 týždňov liečby. Izotretinoín sa môže použiť aj na dysfunkciu meibomských žliaz, ale môže spôsobiť pocit suchého oka.

Liečba blefaritídy je zvyčajne dlhodobá, zlepšenie nastáva veľmi pomaly (je potrebné odstrániť príčinu ochorenia). Vykonáva sa korekcia refrakčných anomálií, eliminácia nepriaznivých endogénnych a exogénnych faktorov (fokálna infekcia, prach, chemické výpary), vyšetrenie a liečba gastroenterológom, endokrinológom, dermatológom a alergológom.

Aká je prognóza blefaritídy?

Pri kontinuálnej liečbe je prognóza priaznivá, hoci klinický priebeh ochorenia je zdĺhavý a môžu sa vyskytnúť časté recidívy. Najťažšie liečiteľná je stafylokoková blefaritída, ktorá môže viesť k vzniku jačmeňov, chalaziónov, deformácií okrajov očných viečok, trichiáze, chronickej konjunktivitíde a keratitíde.

Väčšina akútnych blefaritíd reaguje na liečbu pozitívne, ale môže sa vyvinúť relaps a/alebo chronická blefaritída. Chronická blefaritída je pomalé, opakujúce sa a na liečbu rezistentné ochorenie. Exacerbácie spôsobujú nepohodlie a kozmetické defekty, ale zvyčajne nespôsobujú zjazvenie rohovky ani stratu zraku.