Bolesť hlavy - Čo sa deje?

Patogenéza bolesti hlavy

Možnosti farmakoterapie bolesti hlavy zostávajú obmedzené nedostatočným pochopením jej patogenézy. Je ťažké testovať hypotézy, pretože bolesti hlavy sú prechodné a pacienti počas záchvatov často pociťujú silné nepohodlie a vracanie, čo sťažuje účasť na výskume. Vytvorenie experimentálneho modelu bolesti hlavy u zvierat tiež čelí mnohým ťažkostiam kvôli obmedzeným znalostiam základných mechanizmov bolesti hlavy a preto, že bolesti hlavy sú často len súčasťou komplexu symptómov, ktorého niektoré zložky sa môžu vyvinúť 24 hodín pred nástupom samotnej bolesti hlavy. Príčiny bolestí hlavy sú mimoriadne variabilné. U niektorých pacientov dokáže neurozobrazovanie alebo iné doplnkové vyšetrovacie metódy identifikovať štrukturálne alebo zápalové zmeny, ktoré sú zdrojom bolesti. U pacientov trpiacich sekundárnymi bolesťami hlavy liečba základného ochorenia často eliminuje bolesť hlavy. Prevažná väčšina pacientov však trpí primárnymi formami bolesti hlavy, ako je migréna alebo tenzná bolesť hlavy, pri ktorých fyzikálne a doplnkové vyšetrovacie metódy neodhalia žiadne abnormality. Z rôznych primárnych foriem bolesti hlavy sa patogenéza migrény študovala najaktívnejšie. Tradičné teórie patogenézy migrény možno rozdeliť do dvoch kategórií.

Vazogénna teória

Koncom 30. rokov 20. storočia Dr. Harold Wolff a jeho kolegovia zistili, že:

1. Počas migrénového záchvatu sa u mnohých pacientov extrakraniálne cievy naťahujú a pulzujú, čo môže byť dôležité v patogenéze bolestí hlavy;
2. stimulácia intrakraniálnych ciev u bdelého pacienta spôsobuje ipsilaterálnu bolesť hlavy;
3. Vazokonstriktory, ako sú ergotové alkaloidy, zastavujú bolesť hlavy, zatiaľ čo vazodilatanciá (ako sú nitráty) vyvolávajú záchvat.

Na základe týchto pozorovaní Wolff predpokladal, že za výskyt migrénovej aury môže byť zodpovedné zúženie intrakraniálnych ciev a že bolesť hlavy je výsledkom rebound dilatácie a natiahnutia lebečných ciev a aktivácie perivaskulárnych nociceptívnych zakončení.

Neurogénna teória

Podľa alternatívnej - neurogénnej - teórie je generátorom migrény mozog a individuálna citlivosť odráža prah, ktorý je tomuto orgánu vlastný. Zástancovia tejto teórie tvrdia, že cievne zmeny, ku ktorým dochádza počas migrénového záchvatu, sú dôsledkom, nie príčinou migrény. Upozorňujú na skutočnosť, že migrénové záchvaty sú často sprevádzané množstvom neurologických symptómov, ktoré sú buď fokálne (aura), alebo vegetatívne (prodróm) a nemožno ich vysvetliť vazokonstrikciou v oblasti cievy.

Je možné, že žiadna z týchto hypotéz sama o sebe nedokáže vysvetliť pôvod migrény alebo iných foriem primárnej bolesti hlavy. Bolesť hlavy vrátane migrény pravdepodobne vyplýva z pôsobenia mnohých faktorov (vrátane genetických a získaných), z ktorých niektoré súvisia s funkciou mozgu, iné s krvnými cievami alebo cirkulujúcimi biologicky aktívnymi látkami. Vedci napríklad uviedli, že familiárna hemiplegická migréna je spôsobená bodovou mutáciou v géne kódujúcom alfa2-podjednotku vápnikového kanála PQ.

Morfologický substrát bolesti hlavy

Moderné predstavy o pôvode bolesti hlavy sa sformovali v posledných 60 rokoch. Meningy, meningeálne a mozgové cievy sú hlavnými intrakraniálnymi štruktúrami, ktoré spôsobujú bolesť hlavy. Koncom 30. a 40. rokov 20. storočia štúdie na bdelých pacientoch podstupujúcich kraniotomiu ukázali, že elektrická a mechanická stimulácia ciev meningov spôsobuje intenzívnu prenikavú jednostrannú bolesť hlavy. Podobná stimulácia mozgového parenchýmu nespôsobovala bolesť. Malé pseudounipolárne vetvy trojklanného (V. lebečného) nervu a horné krčné segmenty, ktoré inervujú meningy a meningeálne cievy, sú hlavným zdrojom somatosenzorickej aferentácie, ktorá vytvára pocit bolesti v hlave. Keď sú tieto nemyelinizované C vlákna aktivované, nociceptívne informácie z perivaskulárnych zakončení prechádzajú cez trigeminálny ganglion a synapsie na neuróny druhého rádu v povrchovej platničke kaudálneho trigeminálneho jadra v predĺženej mieche. Tieto prevažne aferentné neuróny obsahujú substanciu P, peptid súvisiaci s génom kalcitonínu (CGRP), neurokinín A a ďalšie neurotransmitery v centrálnych a periférnych (t. j. puzdrových) častiach svojich axónov.

Kaudálne trigeminálne jadro tiež prijíma vstupy z rostrálnejších trigeminálnych jadier, periakveduktálneho sivého nervu, jadra magnus raphe a zostupných kortikálnych inhibičných systémov a je kľúčovým článkom v regulácii bolesti hlavy. O úlohe centrálnych trigeminálnych projekcií pri prenose nociceptívnych informácií sa vie len málo. Predpokladá sa však, že neuróny druhého rádu v kaudálnom trigeminálnom jadre prenášajú nociceptívne informácie do iných mozgových kmeňov a subkortikálnych štruktúr vrátane rostrálnejších častí trogeminálneho komplexu, retikulárnej formácie mozgového kmeňa, parabrachiálnych jadier a mozočku. Z rostrálnych jadier sa nociceptívne informácie prenášajú do limbických oblastí, ktoré sprostredkovávajú emocionálne a autonómne reakcie na bolesť. Projekcie sa tiež posielajú z kaudálneho trigeminálneho jadra do ventrobazálneho, zadného a mediálneho talamu. Z ventrobazálneho talamu neuróny posielajú axonálne projekcie do somatosenzorickej kôry, ktorej funkciou je určiť miesto a povahu bolesti. Mediálny talamus sa premieta do frontálneho kortexu, ktorý zabezpečuje afektívnu reakciu na bolesť. Podľa dostupných údajov sa však mediálny talamus môže podieľať na prenose afektívnych aj diskriminačných zložiek pocitu bolesti. Modulácia nociceptívnej aferentácie môže prebiehať na jednej alebo viacerých úrovniach - od trojklanného nervu až po mozgovú kôru a každá z týchto úrovní je potenciálnym cieľom účinku liekov.