Choroba mačiek: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Choroba mačacieho škrabania (felinóza, benígna lymforetikulóza) je akútne zoonotické infekčné ochorenie s kontaktnými a prenosovými mechanizmami patogénu, charakterizované lymfadenitídou, primárnym afektom vo forme hnisajúcej papuly, v niektorých prípadoch konjunktivitídou, angiomatózou a poškodením pečene.

Kód MKCH 10

A28.1. Horúčka mačacieho škrabania.

Epidemiológia choroby mačacieho škrabania

Zdrojom patogénu pre ľudí sú mačky, najčastejšie mačiatka. Mačky sa ľahko nakazia B. henselae uhryznutím blchami Cfenocephalides felis. V tele mačky B. henselae pretrváva viac ako rok bez toho, aby spôsobovala zdravotné problémy, a je súčasťou normálnej mikroflóry ústnej dutiny. Mačky môžu mať asymptomatickú bakterémiu trvajúcu až 17 mesiacov (obdobie pozorovania), ktorá ustane po absolvovaní antibiotickej liečby. Ľudia sa nakazia pri blízkom kontakte s mačkou (uhryznutie, škrabanie, olizovanie), keď je poškodená koža alebo spojivka oka. Blchy môžu napadnúť aj ľudí a prenášať ochorenie. Približne 90 % nakazených má v anamnéze kontakt s mačkami; opísané boli aj kontakty s veveričkami, psami, kozami, pichnutím krabích pazúrov a ostnatým drôtom. Náchylnosť je nízka.

Deti a ľudia do 20 rokov zvyčajne ochorejú, častejšie na jeseň a v zime. Niekedy sa vyskytnú rodinné ohniská. Pacienti nepredstavujú nebezpečenstvo pre ostatných. Po ochorení sa vyvinie silná imunita, ale boli popísané aj recidívy ochorenia u dospelých.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Čo spôsobuje chorobu mačacieho škrabania?

Chorobu mačacieho škrabania spôsobuje Bartonella henselae. B. quintanae z čeľade Bartonella je pohyblivá, malá, gramnegatívna, okrúhla tyčinka s rozmermi 0,3-0,5x1,0x3,0 µm. Má jeden bičík a je schopná intracelulárneho parazitizmu.

V rezoch infikovaných tkanív môžu byť tyčinky zakrivené, pleomorfné a často zoskupené do kompaktných zhlukov. Farbia sa podľa Romanovského-Giemsu a v tkanivových biopsiách farbivami s použitím striebra (podľa Warthinga-Starryho). V imunochemických štúdiách sa používa farbivo akridínovej oranžovej farby. Baktérie majú jasne štruktúrovanú trojvrstvovú membránu obsahujúcu až 12 proteínov s molekulovou hmotnosťou 28 – 174 kDa. Reprodukcia patogénu prebieha jednoduchým priečnym delením.

B. henselae sa môže kultivovať mimo ľudského tela v mačacích blchách, ako aj v polotekutých alebo pevných živných médiách obohatených o 5 – 10 % ľudskej alebo zvieracej krvi (to si vyžaduje dlhodobé, viac ako 15 – 45 dní, udržiavanie naočkovaných agarových platní za optimálnych podmienok).

Faktory patogenity B. henselae neboli študované.

Patogenéza choroby mačacieho škrabania

Patogén sa šíri z miesta vstupu lymfogénne a hematogénne. B. henselae sa najprv prichytí na povrch pomocou bičíkov a potom prenikne do erytrocytov a endotelových buniek ciev a endokardu a následne stimuluje proliferáciu endotelových buniek a rast malých ciev (kapilár), čo môže viesť k rozvoju angiomatózy.

Pri chorobe mačacieho škrabnutia zvyčajne určuje miesto vstupnej brány lokalizáciu a formu procesu (typické formy sú tie, ktoré sa prejavujú primárnym afektom a regionálnou lymfadenitídou, atypické formy sú poškodenie očí, CNS alebo iných orgánov). Bacilárnu angiomatózu možno rozlíšiť ako samostatnú generalizovanú formu, charakteristickú pre pacientov s HIV infekciou a inými typmi imunodeficiencie.

V miestach prichytenia patogénu na citlivé bunky sa tvoria zhluky mikroorganizmov s rozvojom zápalu a proliferáciou endotelových buniek a priľahlých tkanív. Niektoré endotelové bunky nekrotizujú. V dôsledku toho sa vyvíja lymfadenopatia (najmä pri typických formách choroby mačacieho škrabania), angiomatóza alebo kombinácia oboch so súčasným poškodením buniek kostnej drene a erytrocytov. Neutrofily a eozinofily sa zoskupujú okolo oblastí s „opuchnutými“ („epiteloidnými“) bunkami. Baktérie sa nachádzajú v erytrocytoch, cievnych endotelových bunkách, slezine, lymfatických uzlinách, pečeni, kostnej dreni a koži. V srdcových chlopniach pacientov s ťažkou endokarditídou sa objavujú početné vegetácie pozostávajúce z fibrínu a krvných doštičiek (mikroskopicky sa určujú masy extracelulárne lokalizovaných patogénov a povrchové zápalové infiltráty na chlopňových chlopniach - perforácie). U jedincov s imunodeficienciou je počas tvorby chronickej bakteriémie časť populácie B. henselae v zápalových infiltrátoch lokalizovaná intracelulárne. Pri bacilárnej angiomatóze je morfologickým základom ochorenia lokálna proliferácia opuchnutých endotelových buniek vyčnievajúcich do lúmenu ciev, preto sa pri prevažnom poškodení kože nachádzajú jednotlivé alebo viacnásobné (možno viac ako 1000) bezbolestné papuly a hemangiómy (často s tvorbou stopky) v rôznych oblastiach, ktoré vystupujú nad úroveň kože a niekedy dosahujú veľkosť lymfatických uzlín. Pri hlbšej subkutánnej lokalizácii cievnych výrastkov sa vyskytujú nodulárne plexy s veľkosťou až niekoľkých centimetrov. Nekróza je často možná, pri menšom poškodení - krvácanie. Mikroskopia biopsií zafarbených striebrením odhaľuje perivaskulárne eozinofilné agregáty s oblasťami masívnych bakteriálnych akumulácií. Podobný obraz sa pozoruje pri poškodení vnútorné orgány; môže sa vyvinúť nekróza kostného tkaniva.

Aké sú príznaky choroby mačacieho škrabania?

Inkubačná doba ochorenia mačacieho škrabnutia je 3 až 20 (zvyčajne 7-14) dní. Rozlišuje sa medzi typickými, očnými formami ochorenia a bacilárnou angiomatózou. Typické formy sa vyznačujú rozvojom primárneho afektu a regionálnej lymfadenitídy. Na mieste už zahojenej rany po uhryznutí alebo škrabaní sa objaví malá bolestivá papula s priemerom 2 až 5 mm s okrajom kožnej hyperémie, ktorá sa potom zmení na vezikulu alebo pustulu a neskôr na malý vred (nie vždy), pokrytý suchou kôrkou. Papuly sa vyskytujú u 60 % pacientov, ale v čase konzultácie s lekárom zápalová reakcia zmizne, kôra môže odpadnúť, škrabanec sa zahojí, takže primárny afekt sa často nezisti. Primárny afekt sa lokalizuje častejšie na ruke alebo predlaktí, menej často na tvári, krku, v oblasti kľúčnej kosti, na holeni. Celkový stav nie je narušený. U polovice pacientov po 1 mesiaci alebo dlhšie dochádza k hnisaniu lymfatických uzlín, ktoré sa zrastú s kožou; Objavuje sa kongestívna hyperémia, fluktuácia; vytvorí sa fistula, z ktorej sa do 2-3 mesiacov uvoľňuje hnis, potom dochádza k hojeniu s tvorbou jazvy. Regionálna lymfadenitída sa vyvíja 15-30 dní po infekcii - konštantný a niekedy jediný príznak choroby mačacieho škrabania. Najčastejšie sú postihnuté axilárne, lakťové, menej často - príušné a trieslové lymfatické uzliny. Dosahujú priemer 3-5 cm alebo viac, sú zvyčajne husté, mierne bolestivé, pohyblivé; nie sú zrastené navzájom, s kožou a okolitými tkanivami. Zväčšenie lymfatických uzlín pretrváva 2-4 mesiace až rok. Do procesu je zapojených jedna až niekoľko (10-20 % prípadov) lymfatických uzlín tej istej skupiny. Bilaterálna lymfadenopatia je zriedkavá. V tomto prípade lymfatické uzliny dosahujú priemer 2-3 cm. Sú husté, bezbolestné a nehnisajú. Príznaky choroby mačacieho škrabania: intoxikácia, horúčka, zimnica, slabosť, bolesť hlavy atď. sa pozorujú u 30-40 % pacientov. Telesná teplota môže stúpnuť na 38 – 41 °C, byť paroxyzmálna a pretrvávať 1 až 3 týždne. Charakteristická je slabosť, zvýšená únava a bolesti hlavy. Pečeň a slezina sa často zväčšujú, a to aj bez febrilnej reakcie. Choroba mačacieho škrabania prebieha vlnovo. Poškodenie nervového systému sa zaznamenáva u 5 – 6 % pacientov. Vyvíja sa v závažných prípadoch ochorenia 1 – 6 týždňov po nástupe lymfadenopatie, je sprevádzaná silnou horúčkou, intoxikáciou a môže sa prejaviť ako serózna meningitída s nízkou lymfocytovou pleocytózou mozgovomiechového moku, radikulitída, polyneuritída, myelitída s paraplégiou. Medzi komplikácie v závažných prípadoch ochorenia patrí trombocytopenická purpura, pneumónia, myokarditída a absces sleziny.

Ak ako vstupný bod slúži spojivka, vyvíja sa očná forma ochorenia (3-7% pacientov), ktorá sa podobá Parinaudovmu zápalu spojiviek. Spravidla je postihnuté jedno oko. Na pozadí horúčky a intoxikácie sa objavuje výrazný opuch očných viečok a spojiviek, vyvíja sa chemóza. Na spojivke očných viečok (alebo iba horného viečka) a prechodnom záhybe sa objavujú sivožlté uzlíky, ktoré často ulcerujú. Výtok zo spojivkovej dutiny je hlienohnisavý. Rohovka zvyčajne nie je postihnutá. Lymfatická uzlina nachádzajúca sa pred ušným lalôčikom sa výrazne zväčšuje a následne často hnisa s tvorbou fistúl, po ktorých pretrvávajú jazvové zmeny. Niekedy sa zväčšujú aj submandibulárne lymfatické uzliny. Zápalové zmeny pretrvávajú 1-2 týždne; celkové trvanie ochorenia sa pohybuje od 1 do 28 týždňov.

U väčšiny pacientov sa choroba mačacieho škrabania vyskytuje v typickej forme opísanej vyššie. Niekedy je priebeh ochorenia nezvyčajný a je sprevádzaný systémovým poškodením tela, ktoré sa prejavuje polymorfizmom klinického obrazu. Možné sú rôzne vyrážky, trombocytopenická purpura, poškodenie kostí, kĺbov, pečene, sleziny a rozvoj viscerálnej lymfadenopatie. Tento priebeh je charakteristický najmä pre ľudí s ťažkým poškodením imunity a je dobre opísaný u pacientov s HIV infekciou. Tieto príznaky choroby mačacieho škrabania sa často označujú pod názvom „bacilárna angiomatóza“, ktorú možno charakterizovať ako generalizovanú formu benígnej lymforetikulózy. V tomto prípade sa angiomatóza kože vyvíja vo forme jednotlivých alebo viacerých bezbolestných papúl červenej alebo fialovej farby, od bodových až po väčšie, náhodne umiestnených na rôznych častiach tela, končatín, hlavy a tváre. Neskôr sa papuly zväčšujú (na veľkosť lymfatických uzlín alebo malých nádorov, pripomínajúcich hemangiómy) a môžu vystupovať nad kožu ako huby. Niektoré z nich sa stanú hnisavými a pripomínajú pyogénne granulómy. Niekedy sa lézie vyvíjajú vo forme plakov s hyperkeratózou alebo nekróznym centrom. Mnohé cievne výrastky krvácajú. Pri hlbšej subkutánnej lokalizácii cievnych výrastkov sa objavujú nodulárne útvary, ktorých veľkosť môže dosiahnuť niekoľko centimetrov. Sú tiež lokalizované na akejkoľvek časti tela, často difúzne po celom tele alebo hlave. Je možná kombinácia povrchových a hlbších subkutánnych cievnych výrastkov, ako aj poškodenie ciev vnútorných orgánov a kostí až po výraznú osteolýzu. Bacilárna angiomatóza sa vyskytuje s horúčkou, výraznou intoxikáciou. Charakteristické je významné zvýšenie ESR a leukocytóza.

Niektorí autori rozlišujú bacilárnu purpurovú hepatitídu (bacilárnu pelióznu hepatitídu) ako nezávislú formu ochorenia, správnejšie je však považovať túto formu za variant priebehu bacilárnej angiomatózy, pri ktorej prevládajú príznaky poškodenia pečeňového parenchýmu. V dôsledku poškodenia malých ciev pečene sa v nich tvoria cystické útvary naplnené krvou, ktoré stláčajú pečeňové bunky. V dôsledku toho sa vyvíja stagnácia krvi a zhoršuje sa funkcia pečene. Medzi ťažkosti patrí nevoľnosť, hnačka, nadúvanie na pozadí horúčky a zimnice. Vyšetrenie odhalí hepatosplenomegáliu, anémiu, trombocytopéniu, zvýšenú aktivitu pečeňových enzýmov v krvnom sére a histologicky v biopsiách pečene - viacnásobné rozšírené kapiláry a kavernózne priestory v parenchýme naplnené krvou.

Ako sa diagnostikuje choroba mačacieho škrabania?

Diagnóza choroby mačacieho škrabania je založená na príznakoch ochorenia: anamnéza primárneho afektu, ktorý vznikol po kontakte s mačkou niekoľko dní alebo týždňov pred nástupom ochorenia, zväčšenie regionálnych lymfatických uzlín.

Diagnózu možno potvrdiť výsledkami bakteriologického krvného testu, ako aj histologicky: vyšetrí sa tkanivo papuly alebo lymfatických uzlín, ktoré sa zafarbia striebrom podľa Warthing-Starryho, aby sa zistila akumulácia baktérií. Pri bacilárnej angiomatóze sa v masívnych perivaskulárnych eozinofilných infiltrátoch nachádzajú vnorené akumulácie patogénu. Elektrónová mikroskopia jasne ukazuje pleomorfné tyčinky s trojvrstvovou gramnegatívnou membránou. Používa sa sérologická diagnostika: umožňuje detegovať protilátky v krvi (a zvýšenie ich titra) proti špecifickému antigénu mikroorganizmu (RIF a ELISA). Boli vyvinuté molekulárne genetické metódy s použitím PCR.

Diferenciálna diagnostika choroby mačacieho škrabania

Diferenciálna diagnostika choroby mačacieho škrabnutia sa vykonáva s tuberkulózou lymfatických uzlín, tularémiou, bakteriálnou lymfadenitídou a inými ochoreniami. Vo všetkých prípadoch je potrebné zohľadniť charakteristickú anamnézu. V prípade bacilárnej angiomatózy alebo závažných systémových lézií sa diferenciálna diagnostika choroby mačacieho škrabnutia vykonáva aj s Kaposiho sarkómom (povinné histologické vyšetrenie).

Diferenciálna diagnostika choroby mačacieho škrabania

Prihlásiť sa	Choroba mačacieho škrabania	Tuberkulóza lymfatických uzlín	Kožná bubonická tularémia	Bakteriálna lymfadenitída
Lymfatické uzliny	Regionálna lymfadenitída, bolesť, opuch, hyperémia kože, proces je jednostranný	Najčastejšie sú zväčšené lymfatické uzliny krčnej skupiny. Je možná tvorba fistuly.	Regionálna lymfadenitída	Ostrá bolesť, hyperémia kože, fluktuácia, lymfangitída
Primárny vplyv	Papula alebo škrabanec niekoľko dní pred lymfadenitídou	Neprítomný	Bezbolestný vred s jazvami	Neprítomný
Vyrážka	S rozvojom bacilárnej angiomatózy sa môžu objaviť jednotlivé alebo viacnásobné bezbolestné papuly červenej alebo fialovej farby od bodkovaných až po veľmi veľké, ktoré sa následne zväčšujú. Možné sú uzlovité prvky a krvácanie.	Neprítomný	Na vrchole ochorenia sa môže objaviť alergická vyrážka (erytém, petechie, vezikuly; po ktorej nasleduje olupovanie kože podobné pityriáze alebo lamelárny peeling)	Neprítomný
Horúčka, intoxikácia	Možné s hnisavou lymfatickou uzlinou	Žiadne	Vyjadrené od prvého dňa choroby	Možné s hnisavou lymfatickou uzlinou

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Pri rozvoji bacilárnej angiomatózy je indikovaná konzultácia s dermatovenerológom pre diferenciálnu diagnostiku s Kaposiho sarkómom a inými kožnými léziami; v prípade hnisania lymfatickej uzliny je potrebná konzultácia s chirurgom; v prípade očnej formy ochorenia je potrebná konzultácia s oftalmológom. Pri rozvoji endokarditídy u niektorých pacientov, a to aj na pozadí dlhodobého (4-6 mesiacov) intravenózneho podávania antibiotík, môže byť potrebná náhrada chlopne.

Indikácie pre hospitalizáciu

Indikácie pre hospitalizáciu sú potreba diferenciálnej diagnostiky s lymfadenopatiami iných etiológií, bacilárna angiomatóza.

Ako sa lieči choroba mačacieho škrabania?

Režim a diéta

Domáci režim.

Nie je potrebná žiadna špeciálna diéta.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liečba liekmi na ochorenie mačacieho škrabania

V typických prípadoch sa vykonáva symptomatická liečba ochorenia mačacieho škrabania; v prípade hnisania lymfatických uzlín sa vykonáva ich punkcia s odstránením hnisu. Neodporúča sa otvárať lymfatické uzly, pretože sa môžu tvoriť fistuly, ktoré sa nehoja až rok alebo dlhšie. V klinickej praxi sa najmä pri hnisaní lymfatických uzlín, bacilárnej angiomatóze, používa ciprofloxacín v dávke 0,5-1,0 g dvakrát denne, azitromycín 0,5 g jedenkrát denne, rifampicín 0,9 g / deň v dvoch dávkach. Trvanie antibiotickej liečby je 2-3 týždne. Používa sa aj doxycyklín, tetracyklín, roxitromycín, norfloxacín. V prípade poškodenia kostí sa odporúča kombinované použitie fluorochinolónov a rifampicínu. Okrem antibiotík sa pacientom s HIV infekciou predpisuje antiretrovírusová liečba ochorenia mačacieho škrabania (podľa indikácie).

Približné obdobia práceneschopnosti

Trvanie invalidity závisí od klinického zotavenia.

Klinické vyšetrenie

Lekárske vyšetrenie absolvujú iba pacienti s HIV infekciou.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ako predchádzať chorobe zo škrabancov mačky?

Ochorenie mačacích škrabancov nemá špecifickú prevenciu. Odporúča sa odstraňovanie pazúrov, najmä u mačiatok, a dezinsekcia mačiek. Pri starostlivosti o mačky je potrebné dodržiavať pravidlá osobnej hygieny. Mačky by nemali byť pustené von. Rany po uhryznutí a škrabance sa ošetrujú jódom alebo tinktúrou brilantnej zelene.