Chemické popáleniny pažeráka - liečba

Liečba chemických popálenín pažeráka. Taktika liečebných opatrení je určená štádiom lézie, jej klinickou formou, časom prvej pomoci alebo príchodom obete na pohotovosť alebo do nemocnice, časom, ktorý uplynul od otravy, množstvom, koncentráciou a typom žieraviny (kyselina, zásada atď.).

Na základe časového rámca poskytnutia lekárskej starostlivosti sa liečba chemických popálenín pažeráka delí na urgentnú liečbu v akútnom štádiu (medzi 1. a 10. dňom po popálení), skorú liečbu v subakútnom štádiu alebo pred štádiom tvorby striktúry (10 – 20 dní) a neskorú liečbu chronickej popopáleninovej ezofagitídy (po 30 dňoch).

Núdzová liečba sa delí na lokálnu a všeobecnú, zahŕňa podávanie liekov proti bolesti a antihistaminík vo forme injekcií a antidot vo forme tekutín, ktoré neutralizujú žieravú látku: pri otrave zásadami sa perorálne podávajú slabé roztoky kyselín (octová, citrónová, vínna) a rozšľahané bielky; pri otrave kyselinami - oxid horečnatý, krieda, roztok sódy bikarbóny (1 čajová lyžička na 1/2 pohára teplej prevarenej vody), bielkovinová tekutina - 4 rozšľahané bielky na 500 ml teplej prevarenej vody, hlienové odvary. Tieto prostriedky sú neúčinné 4 hodiny po otrave, pretože okamžite dochádza k popáleniu pažeráka; sú skôr zamerané na neutralizáciu a viazanie toxickej tekutiny, ktorá sa dostala do žalúdka a prípadne ďalej do čriev. Výplach žalúdka pri chemických popáleninách pažeráka sa prakticky neodporúča kvôli riziku perforácie pažeráka, ale ak je z nejakého dôvodu indikovaný, napríklad ak existujú dôkazy o tom, že obeť prehltla veľké množstvo žieraviny (čo sa stane, keď si osoba úmyselne spôsobí zranenie), potom sa použije ľahká tenká sonda a voda izbovej teploty v množstve závislom od veku obete.

Na absorpciu toxických látok v gastrointestinálnom trakte sa používa aktívne uhlie, ktoré sa zmieša s vodou a vo forme kaše a užíva sa perorálne, 1 polievková lyžica pred a po výplachu žalúdka.

V prípadoch celkovej intoxikácie sa používa forsírovaná diuréza. Metóda je založená na použití osmotických diuretík (močovina, manitol) alebo saluretík (lasix, furosemid), ktoré podporujú prudký nárast diurézy, vďaka čomu sa vylučovanie toxických látok z tela zrýchľuje 5-10-krát. Metóda je indikovaná pri väčšine intoxikácií s prevahou vylučovania toxických látok obličkami. Pozostáva z troch po sebe nasledujúcich postupov: zaťaženie vodou, intravenózne podanie diuretík a substitučná infúzia elektrolytových roztokov. Hypovolémia, ktorá sa vyvíja pri ťažkej otrave, sa predbežne kompenzuje intravenóznym kvapkovým podávaním plazmatických substitučných roztokov (polyglucín, hemodez a 5% roztok glukózy v objeme 1-1,5 l) počas 1,5-2 hodín. Súčasne sa odporúča stanoviť koncentráciu toxickej látky v krvi a moči, hematokritové číslo (normálne 0,40-0,48 u mužov, 0,36-b,42 u žien) a vykonávať kontinuálnu katetrizáciu močového mechúra na meranie diurézy každú hodinu.

Močovina vo forme 30 % roztoku alebo 15 % roztoku manitolu sa podáva intravenózne jet streamom v množstve 1 – 2 g/kg počas 10 – 15 minút, lasix (furosemid) – v dávke 80 – 200 mg. Po ukončení diuretického podávania sa začne intravenózna infúzia roztoku elektrolytov (4,5 g chloridu draselného, 6 g chloridu sodného, 10 g glukózy na 1 liter roztoku). V prípade potreby sa cyklus týchto opatrení opakuje po 4 – 5 hodinách, kým sa toxická látka úplne neodstráni z krvi. Treba však vziať do úvahy aj to, že časť toxickej látky sa môže ukladať v parenchymatóznych orgánoch a spôsobovať ich dysfunkciu, preto je vhodné vykonať vhodnú liečbu príznakov takejto dysfunkcie. Množstvo podávaného roztoku by malo zodpovedať množstvu vylúčeného moču a dosiahnuť 800 – 1200 ml/h. Počas nútenej diurézy a po jej ukončení je potrebné sledovať obsah iónov (draslík, sodík, vápnik) v krvi, acidobázickú rovnováhu a včas kompenzovať poruchy vodno-elektrolytovej rovnováhy.

Ak sa objavia príznaky traumatického (bolestivého) šoku, predpíše sa protišoková liečba (kofeín a morfín sú kontraindikované), krvný tlak sa obnovuje intravenóznym podaním krvi, plazmy, glukózy, krvných náhradných tekutín (reogluman), reopolglucínu, polyamínu.

Včasná liečba sa vykonáva po akútnom období, aby sa znížila pravdepodobnosť jazvovej stenózy pažeráka. Liečba začína v tzv. „ľahkom“ období po popálení, keď sa reakcia na popáleninu a zápal znížili na minimum, telesná teplota sa vrátila do normálu, stav pacienta sa zlepšil a dysfágia sa minimalizovala alebo úplne vymizla. Liečba spočíva v bužovaní pažeráka, ktoré sa delí na skorú, pred vytvorením jazvovej stenózy, a neskoršiu, po vytvorení striktúry.

Metóda bougienage spočíva v zavedení špeciálnych nástrojov (bougií) do určitých tubulárnych orgánov (pažerák, sluchová trubica, močová trubica atď.) za účelom ich rozšírenia. Použitie bougienage je známe už od staroveku. A. Gagman (1958) píše, že počas vykopávok v Pompejach sa našli bronzové bougie na močovú trubicu, veľmi podobné moderným. V minulosti sa na bougienage používali voskové sviečky rôznych veľkostí. Existujú rôzne metódy bougienage pažeráka. Bougienage u dospelých sa zvyčajne vykonáva pomocou elastických bougií valcovitého tvaru s kužeľovitým koncom alebo pod kontrolou ezofagoskopie alebo kovovej bougie vybavenej olivkou. Ak sa počas skorého bougienage zistí poškodenie sliznice pažeráka, zákrok sa odloží o niekoľko dní. Kontraindikáciou bougienage pažeráka je prítomnosť zápalových procesov v ústnej dutine a hltane (prevencia infekcie v pažeráku). Pred bougienage pažeráka sa elastická sonda sterilizuje a ponorí do sterilnej horúcej vody (70 – 80 °C), aby sa zmäkla. Bougienage, lubrikovaná sterilným vazelínovým olejom, sa pacientovi zavedie do pažeráka nalačno v sediacej polohe s mierne zaklonenou hlavou. Pred bougienage pažeráka sa pacientovi 10 minút pred subkutánne podá 1 ml 0,1 % roztoku atropínsulfátu a intramuskulárne 2 – 3 ml 1 % roztoku difenhydramínu, koreň jazyka a zadná stena hltana sa lubrikujú 5 % roztokom kokaín hydrochloridu alebo 2 % roztokom da-kaínu. Odporúčame pacientovi podať suspenziu anestezínu v prášku vo vazelínovom oleji per os 10 – 15 minút pred bougienage v množstve 1 g liečiva na 5 ml: okrem anestetického účinku uľahčuje potiahnutie steny pažeráka olejom posun bougie v oblasti striktúry.

Včasná bougienage začína 5-10 dní (do 14. dňa) po popálení. Vykonáva sa predbežné röntgenové vyšetrenie pažeráka a žalúdka, ktorý je často postihnutý spolu s pažerákom. Podľa mnohých odborníkov je bougienage pažeráka vhodné vykonávať aj pri absencii viditeľných príznakov začínajúcej stenózy pažeráka, čo, ako ukazujú ich skúsenosti, spomaľuje a znižuje závažnosť následnej stenózy.

U dospelých sa bougienage začína bougienage s bougienage č. 24-26. Bougienage sa zavádza opatrne, aby sa predišlo perforácii pažeráka. Ak bougienage neprejde cez striktúru, použije sa tenšia bougienage. Bougienage zavedená do striktúry sa ponechá v pažeráku 15-20 minút, a ak existuje tendencia k zúženiu - až 1 hodinu. Nasledujúci deň sa na krátky čas zavedie bougienage rovnakého priemeru, po ktorej nasleduje bougienage ďalšieho čísla, pričom sa ponechá v pažeráku požadovaný čas. Ak sa objaví bolestivá reakcia, príznaky malátnosti alebo zvýšenie telesnej teploty, bougienage sa odloží o niekoľko dní.

Predtým sa bougienage vykonávala denne alebo každý druhý deň počas jedného mesiaca, a to aj bez príznakov stenózy pažeráka, a potom počas 2 mesiacov 1-2 krát týždenne a ako ukazujú skúsenosti, je možné ju vykonávať aj bougie č. 32-34.

Včasná bougienage u detí je zameraná na prevenciu vzniku zúženia lúmenu pažeráka vo fáze reparačných procesov a zjazvenia jeho postihnutej steny. Podľa autora bougienage začatá v prvých 3-8 dňoch po popálení nie je pre postihnutého nebezpečná, pretože morfologické zmeny v tomto období sa rozširujú iba na slizničnú a submukóznu vrstvu, a preto je riziko perforácie minimálne. Indikácie pre skorú bougienage sú normálna telesná teplota počas 2-3 dní a vymiznutie akútnych javov všeobecnej intoxikácie. Po 15. dni od okamihu popálenia sa bougienage stáva nebezpečnou pre dieťa aj dospelého, pretože začína fáza zjazvenia pažeráka, stáva sa tuhým a mierne poddajným a stena ešte nezískala dostatočnú pevnosť.

Pažeráková bugienage sa vykonáva mäkkými elastickými bugienage s tupými koncami a polyvinylchloridom, vystuženými hodvábnou bavlnenou tkaninou a pokrytými lakom, alebo mäkkou žalúdočnou sondou. Číslo bugie musí nevyhnutne zodpovedať veku dieťaťa.

Pred blokovaním je dieťa zabalené do plachty s rukami a nohami. Asistent ho pevne drží na kolenách, pričom nohami zviera detské jogíny, jednou rukou drží telo dieťaťa a druhou fixuje hlavu v ortográdnej (rovnej) polohe. Bougie sa pripravuje podľa vyššie uvedenej metódy. Bougie sa presúva pozdĺž pažeráka bez toho, aby sa dovolilo násilie, a necháva sa v ňom od 2 minút (podľa S. D. Ternovského) do 5-30 minút. Bougie detí sa vykonáva v nemocnici 3-krát týždenne počas 45 dní, pričom sa postupne zväčšuje veľkosť bougie zodpovedajúca normálnemu priemeru pažeráka dieťaťa v tomto veku. Po dosiahnutí pozitívneho výsledku je dieťa prepustené na ambulantnú liečbu, ktorá pozostáva z jednorazovej bougie raz týždenne počas 3 mesiacov a v nasledujúcich 6 mesiacoch sa bougie vykonáva spočiatku 2-krát mesačne a potom 1-krát mesačne.

Úplné zotavenie z včasnej blokády pažeráka nastáva vo veľkej väčšine prípadov, čo uľahčuje použitie antibiotík, ktoré zabraňujú sekundárnym komplikáciám, a steroidných liekov, ktoré inhibujú fibroplastické procesy.

Neskorá liečba chemických popálenín pažeráka. Je nevyhnutná pri absencii včasnej liečby alebo jej nepravidelnom vykonávaní. Vo väčšine takýchto prípadov dochádza k jazvovej stenóze pažeráka. U takýchto pacientov sa vykonáva neskorá bougienage.

Neskorá bougienage pažeráka sa vykonáva po dôkladnom všeobecnom klinickom vyšetrení pacienta, röntgenovom a ezofagoskopickom vyšetrení. Bougienage začína bougienage č. 8-10 a postupne sa prechádza na bougie s väčším priemerom. Procedúra sa vykonáva denne alebo každý druhý deň a po dosiahnutí dostatočného účinku - 1-2 krát týždenne počas 3-4 mesiacov a niekedy až šesť mesiacov alebo viac. Treba však poznamenať, že vzhľadom na hustotu jazvového tkaniva a nepoddajnosť striktúry nie je vždy možné dotiahnuť bougie do posledných čísel a je potrebné zastaviť sa pri bougie strednej veľkosti, ktorými prechádzajú skvapalnené a rozdrvené husté potravinárske výrobky a pri kontrolnom röntgenovom vyšetrení - hustá masa síranu bárnatého. Treba tiež poznamenať, že prerušenia liečby bougienage majú nepriaznivý vplyv na dosiahnutý výsledok a striktúra pažeráka sa opäť zužuje. Aj pri dobrom a relatívne stabilnom výsledku dosiahnutom bougienage má striktúra tendenciu sa zužovať, preto by pacienti, ktorí utrpeli chemické popáleniny pažeráka a boli liečení bougienage, mali byť sledovaní a v prípade potreby by mali podstúpiť opakované liečebné kúry.

V prípade ostrej a kľukatej jazvovej stenózy pažeráka nie je možná dostatočná výživa pacientov ústami, rovnako ako účinná bougienage bežným spôsobom. V týchto prípadoch sa na zabezpečenie dostatočnej výživy zavádza gastrostómia, ktorú je možné použiť aj na bougienage „nekonečnou“ metódou. Jej podstata spočíva v tom, že pacient prehltne cez ústa silnú nylonovú niť, ktorá sa vyvedie do gastrostómie, priviaže sa k nej bougienage a koniec nite vychádzajúci z úst sa priviaže k jej druhému koncu. Ťahom za spodný koniec nite sa bogienage zavedie do pažeráka, potom sa cez jeho striktúru a gastrostómiu vyvedie von; cyklus sa opakuje niekoľkokrát po sebe počas mnohých dní, kým nie je možná bougienage bežným spôsobom.

Rovnaká metóda je použiteľná aj u viacerých chorých detí s neskorou bougienage, u ktorých nie je možné rozšíriť striktúru na prijateľný priemer, ktorý by zabezpečil uspokojivú výživu aj pri tekutej strave. V tomto prípade sa na záchranu dieťaťa zavedie gastrostómia, cez ktorú sa vykonáva kŕmenie. Po zlepšení stavu dieťaťa sa mu podá 1 m dlhá hodvábna niť č. 50, ktorú sa prehĺta s vodou; potom sa gastrostómia otvorí a niť sa uvoľní spolu s vodou. Tenká niť sa nahradí hrubou. Horný koniec sa prevlečie nosovým priechodom (aby sa niť neprehryzla) a priviaže sa k dolnému. Na niť sa priviaže bougienage a pretiahne sa zo strany úst alebo retrográdne zo strany fistuly. Bougienage „za niť“ („nekonečná“ bougienage) sa vykonáva 1 – 2-krát týždenne počas 2 – 3 mesiacov. Po zabezpečení stabilnej priechodnosti pažeráka sa niť odstráni a v bougienage sa pokračuje ambulantne cez ústa počas 1 roka. Vzhľadom na možnosť recidívy striktúry sa gastrostómia uzavrie 3 – 4 mesiace po odstránení nite, ak pažerák zostane priechodný.

Chirurgická liečba striktúr pažeráka po popáleninách sa delí na paliatívnu a patogenetickú, teda na odstránenie stenózy metódami plastickej chirurgie. Medzi paliatívne metódy patrí gastrostómia, ktorá sa vykonáva v prípadoch, keď bužináža neprináša požadovaný výsledok. V Rusku V. A. Basov ako prvý zaviedol gastrostómiu zvieratám v roku 1842. Francúzsky chirurg I. Sedijo ako prvý zaviedol gastrostómiu človeku v roku 1849. Pomocou tohto chirurgického zákroku sa vytvára gastrostómia, čo je fistula žalúdka na umelé kŕmenie pacientov s obštrukciou pažeráka. Gastrostómia sa používa v prípadoch vrodenej atrézie pažeráka, jeho jazvovej stenózy, cudzích teliesok, nádorov, čerstvých popálenín a rán žuvacieho, prehĺtacieho aparátu a pažeráka, pri chirurgických zákrokoch na pažeráku na plastické odstránenie jeho obštrukcie a bužináže „bez konca“. Gastrostómia určená na kŕmenie musí spĺňať nasledujúce požiadavky: fistula musí tesne priliehať k gumenej alebo polyvinylchloridovej trubici zavedenej do žalúdka a nesmie presakovať, keď je žalúdok plný, musí ňou prechádzať dostatočne, ale nie príliš hrubá trubica, aby pacient mohol jesť nielen tekutú, ale aj hustú potravu, nesmie ňou prechádzať potrava zo žalúdka, ak je trubica dočasne odstránená alebo sama vypadne. Existujú rôzne metódy gastrostómie, ktoré spĺňajú tieto požiadavky. Pre prehľadnosť uvádzame schému gastrostómie podľa L. V. Serebrennikova.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]