Chemické popáleniny pažeráka - príčiny a patogenéza

Príčiny chemických popálenín pažeráka. Najčastejšie sú chemické popáleniny pažeráka spôsobené prehltnutím kyselín (octovej, chlorovodíkovej, sírovej, dusičnej) alebo zásad (hydroxid draselný, hydroxid sodný). Podľa V. O. Danilova (1962) sú popáleniny hydroxidom sodným najčastejšie (98 prípadov zo 115). Podľa rumunských autorov sú najčastejšie postihnuté deti do 7 rokov (43,7 %), 9,1 % vo veku od 7 do 16 rokov, 9,1 % vo veku od 7 do 16 rokov, 25,8 % vo veku od 16 do 30 rokov a zvyšných 21,4 % je vo vyššom veku. Najčastejšie sa chemické popáleniny pažeráka vyskytujú v dôsledku nehody (všetky obete do 16 rokov; po 16 rokoch - v 78,2 % prípadov). Úmyselné požitie žieraviny (ktoré je zároveň morfologicky najzávažnejšie) predstavuje 19,3 % z celkového počtu obetí, z ktorých 94,2 % tvoria ženy a 5,8 % muži vo veku 16 až 30 rokov.

Patogenéza a patologická anatómia. Závažnosť chemických popálenín závisí od množstva prijatej žieraviny, jej viskozity, koncentrácie a expozície. Najhlbšie a najrozsiahlejšie popáleniny pažeráka a žalúdka sú spôsobené zásadami, ktoré majú schopnosť roztaviť tkanivá bez vytvorenia deliacej hranice. Takéto chemické popáleniny sliznice sa šíria do šírky a hĺbky ako rozlievajúca sa olejová škvrna, zatiaľ čo pri popáleninách kyselinami, ktoré tvoria koagulačnú kôru a podľa toho deliacu hranicu lézie, je lézia obmedzená veľkosťou kontaktu žieraviny s postihnutým tkanivom. Od okamihu, keď žieravina vstúpi do pažeráka, dochádza k reflexnému kŕču jeho svalov, obzvlášť silne prejavenému v oblasti fyziologických zúžení. Tento kŕč oneskoruje tok tekutiny do žalúdka a zvyšuje expozíciu jej pôsobeniu na sliznicu, čo vedie k hlbším popáleninám s následnou tvorbou jazvových striktúr pažeráka. Obzvlášť výrazný kŕč sa vyskytuje v oblasti kardie, kde sa žieravina dlhodobo zadržiava, kým nie je poskytnutá neodkladná starostlivosť. Preniknutie tekutiny do žalúdka spôsobuje popáleniny, ktoré sú obzvlášť aktívne pri pôsobení kyselín, pretože zásada sa pri kontakte s kyslým obsahom žalúdka čiastočne neutralizuje. Chemikálie pri kontakte so sliznicou v závislosti od hodnoty pH buď koagulujú bielkoviny (kyseliny), alebo ich roztavujú (zásady).

Patofyziologický proces pri chemickom popálení možno rozdeliť do 3 fáz:

1. fáza reflexného kŕča;
2. fáza lucidného intervalu, keď je závažnosť symptómov dysfágie výrazne znížená;
3. fáza progresívnej stenózy pažeráka spôsobená výskytom jazvového procesu vedúceho k tvorbe pretrvávajúcej striktúry a dilatácie pažeráka nad ňou.

Závažnosť chemického poškodenia sliznice gastrointestinálneho traktu závisí od anatomickej oblasti poškodenia. V ústnej dutine sa jazvové zmeny netvoria, pretože kontakt sliznice s tekutinou je tu krátkodobý a samotná tekutina sa rýchlo rozpúšťa a odplavuje sa nadmerným slinením. V hltane sa stenotický jazvový proces vyskytuje zriedkavo z rovnakých dôvodov, ale vniknutie žieraviny do hypofaryngu môže viesť k stenóze a edému vstupu do hrtana, k stenóze samotného hrtana, čo môže spôsobiť respiračné zlyhanie až po asfyxiu a potrebu núdzovej tracheotómie. Najčastejšie sa jazvové zmeny vyskytujú, ako už bolo uvedené vyššie, v oblasti fyziologického zúženia pažeráka a v žalúdku, keď doň vnikne žieravina.

Patologické zmeny pri chemických popáleninách pažeráka sa delia na 3 štádiá - akútne, subakútne a chronické.

V akútnom štádiu sa pozoruje hyperémia, edém a ulcerácia sliznice pokrytej fibrínovými filmami. V prípadoch rozsiahleho poškodenia môžu byť tieto filmy (odumretá vrstva sliznice) odvrhnuté vo forme odliatku vnútorného povrchu pažeráka.

V subakútnom (reparatívnom) štádiu sa objavuje granulačné tkanivo, ktoré pokrýva ulcerované oblasti sliznice. Morfologické zmeny v postihnutých tkanivách pažeráka, ku ktorým dochádza v tomto štádiu, určujú ďalší klinický priebeh chemického popálenia pažeráka a liečebnú taktiku. V postihnutých tkanivách sa objavujú granulocyty, plazmatické bunky a fibroblasty. Od 15. dňa sa fibroblasty podieľajú na tvorbe kolagénových vlákien, ktoré nahrádzajú postihnuté tkanivá; tento proces je obzvlášť výrazný vo svalovej vrstve pažeráka, v postihnutej časti ktorého stena zhustne, ztvrdne s úplnou absenciou peristaltiky. Pri plytkých popáleninách postihujúcich iba epitelovú vrstvu sliznice sú výsledné erózie čoskoro pokryté novým epitelom a nezostávajú žiadne jazvy ani zúženie. Ak dôjde k nekróze sliznice a submukóznej vrstvy na významnej ploche, sú odvrhnuté. Odumreté tkanivá sa uvoľňujú vracaním a niekedy po prechode celým gastrointestinálnym traktom aj stolicou. Pri hlbších popáleninách dochádza k nekróze sliznice, submukóznej vrstvy a svalovej membrány s následnou tvorbou vredov. Pri veľmi ťažkých popáleninách sa môžu v akútnom štádiu okamžite vyskytnúť nekrotické zmeny celej hrúbky steny pažeráka s krvácaním a perforáciou, periezofagitída, mediastinitída a pleuritída. Takíto pacienti zvyčajne zomierajú.

V chronickom štádiu kolagénové vlákna vytvorené v postihnutej oblasti, ktoré majú vlastnosť skrátiť svoju dĺžku počas vývojového procesu, v konečnom dôsledku vedú k jazvovej striktúre lúmenu pažeráka.

Frekvencia lokalizácie jazvovej stenózy pažeráka po popálení je rozdelená nasledovne: najčastejšie sa tieto stenózy vyskytujú v oblasti bronchoaortálnej stenózy, potom v oblasti vstupu do pažeráka a menej často v oblasti bránicovej stenózy. Z hľadiska dĺžky a množstva môže byť jazvová stenóza pažeráka spôsobená chemickým popálením difúzna, totálna, obmedzená, jednoduchá a viacnásobná. Nad chronickou stenózou sa vyvíja dilatácia pažeráka a pod stenózou jeho hypoplázia, niekedy postihujúca žalúdok. V periezofageálnej oblasti sa často vyvíja zápalový proces, ktorý sa môže šíriť do blízkych orgánov, ktorého edém a infiltrácia stláčajú pažerák a prudko zhoršujú jeho priechodnosť.

V patogenéze chemických popálenín pažeráka zohrávajú dôležitú úlohu javy všeobecnej intoxikácie rôznej závažnosti v závislosti od toxicity a absorpcie prehltnutej tekutiny. Najčastejšie sú príznaky tejto intoxikácie spôsobené toxicko-rezistentným účinkom jedovatej tekutiny, ktorá vstúpila do tela, čo môže ovplyvniť aj obličky, pečeň, centrálny nervový systém a ďalšie orgány a systémy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]