Chemoprofylaxia tuberkulózy

Chemoprofylaxia je použitie anti-TB liekov na prevenciu rozvoja ochorenia u jedincov. Ktorí sú najviac vystavení riziku kontaminácie tuberkulózy. Pomocou špecifických chemopreparácií je možné znížiť populáciu tuberkulózy mykobaktérií, preniknúť do ľudského tela a vytvoriť optimálne podmienky pre plnú interakciu imunokompetentných buniek. Použitie liekov proti TBC na preventívne účely znižuje pravdepodobnosť tuberkulózy o 5-7 krát.

V niektorých prípadoch sa chemoprofylaxia podáva deťom, dospievajúcim a dospelým. Ktoré nie sú infikované Mycobacterium tuberculosis, s negatívne reakcie na tuberkulín - primárna chemoprofylaxie. Primárna chemoprofylaxia je zvyčajne krátkodobou pohotovosťou u jednotlivcov. Ktoré sa nachádzajú v regiónoch s vysokým výskytom tuberkulózy. Sekundárne chemoprofylaxie podávané ľuďom infikovaných Mycobacterium tuberculosis (pozitívna tuberkulínový reakcia), v ktorom žiadne klinické a rádiologické príznaky tuberkulózy, ako aj u pacientov s zvyškové zmeny na orgánoch po trpia skôr tuberkulózu.

Chemoprofylaxia tuberkulózy je potrebná:

• novo infikovaných Mycobacterium tuberculosis ( "uložených" testu) klinicky zdravých detí, dospievajúcich a ľudia vo veku do 30 rokov (režim stanovená individuálne s prihliadnutím na rizikové faktory);
• deti, dospievajúci a dospelí, ktorí sú v domácom kontakte s pacientmi s aktívnou tuberkulózou (s bacilmi):
• deti a dospievajúci, ktorí boli v kontakte s pacientmi s aktívnou tuberkulózou v detských zariadeniach (bez ohľadu na rozdelenie pacientov do úradu);
• Deti a dospievajúci s pobytom na území inštitúcií služby proti tuberkulóze;
• deti z rodín chovateľov dobytka pracujúcich v neúspešných regiónoch pre výskyt tuberkulózy, deti z rodín s dobytkom na jednotlivých farmách;
• po prvýkrát identifikovali osoby s prejavmi prenosnej tuberkulózy a osoby, ktoré dostali liečbu tuberkulózy:
• Osoby s výraznými zostatkovými zmenami v orgánoch po prenesenej tuberkulóze (kurzy chemoprofylaxie sa vykonávajú s prihliadnutím na povahu zostatkových zmien);
• Novorodenci očkovaní v materskom dome vakcínou BCG. Narodené z tuberkulózy matiek s predčasne zistenou chorobou (chemoprofylaxia sa uskutočňuje 8 týždňov po očkovaní);
• Osoby so stopami predtým prenesenej tuberkulózy za prítomnosti nepriaznivých faktorov (akútne ochorenia, operácie, trauma, tehotenstvo), ktoré môžu ochorenie zhoršiť;
• osoby, ktoré dostali liečbu tuberkulózy s výraznými zvyškami v pľúcach v nebezpečnom epidemiologickom prostredí;
• Osoby so stopami predtým prenesenej tuberkulózy za prítomnosti ich chorôb. Zaobchádzanie, ktoré rôzne lieky (napr. Glukokortikoidy), môže spôsobiť zhoršenie TB (diabetu, ochorením kolagénu, silikóza, sarkoidóza, žalúdočné a dvanástnikové vredy, atď).

Pri výbere liečivá pre chemoprofylaxie zvláštne ohľad na účinnosti a špecifickosti ich účinku na Mycobacterium tuberculosis, najrozumnejšie zvážiť použitie liečiv Hydrazidy isonikotinové kyseliny a jeho analógy. Obvykle sa chemoprofylaxia uskutočňuje najaktívnejším liekom tejto skupiny - izoniazid. Deťom, dospievajúcim a mladým ľuďom (mladším ako 30 rokov) s hyperegickou reakciou na test Mantoux s dvoma TE proti prevencii sa odporúča vykonať dve lieky - izoniazid a etambutol. Pre dospelých a dospievajúcich je denná dávka izoniazidu na denný príjem 0,3 g, u detí 8 až 10 mg / kg. Ak je isoniazid neznášanlivý, použite fluorazid: dospelí 0,5 g dvakrát denne, deti 20-30 mg / kg denne v dvoch rozdelených dávkach. Obaja dospelí aj deti musia predpisovať vitamíny B ₆ a C.

Obvykle sa chemoprofylaxia uskutočňuje počas 3 až 6 mesiacov. Vzhľadom na rizikové faktory a indikácie po 6 mesiacoch je možný druhý cyklus. Režim a metóda chemoprofylaxie sa stanovujú individuálne.

V špecifických epidemiologických podmienkach môže byť chemoprofylaxia tuberkulózy predpísaná iným skupinám obyvateľstva.

Preventívna chemoterapia

V súčasnej dobe sa ukázalo, že uskutočniteľnosť chemoprofylaxie u detí a dospievajúcich v ranom štádiu primárnej infekcie TBC. Účinnosť chemoprofylaxie je ovplyvnená rôznymi faktormi:

• prítomnosť sprievodných chorôb a nešpecifická reaktivita organizmu;
• rýchlosť inaktivácie izoniazidu (v pomalých acetylátoch je účinnosť
  vyššia);
• vek (účinnosť je nižšia u detí mladších ako 7 rokov, keďže schopnosť prispôsobiť sa rôznym faktorom životného prostredia v tomto veku je menšia);
• sezónnosť kurzov (účinnosť je nižšia v zime av lete);
• kvalita vakcinácie a revakcinácia BCG;
• používanie rôznych (napr. Hyposenzibilizujúcich) liekov.

Zhoršenie epidemiologickej situácie spôsobenej sociálno-ekonomickými a demografickými zmenami viedlo k nárastu počtu ľudí infikovaných tuberkulózou. Infekcia detí s tuberkulózou v Rusku je 10 krát vyššia ako v rozvinutých krajinách. Počet novo infikovaných detí sa v poslednom desaťročí viac ako zdvojnásobil, tvoria až 2% celkovej detskej populácie v mnohých regiónoch. To si vyžaduje zavedenie preventívnych opatrení v najzraniteľnejších skupinách detskej populácie. Bohužiaľ, tradičná chemoprofylaxia, ktorá existuje od roku 1970, nie je vždy dostatočne účinná.

Hlavnými problémami chemoprofylaxie a preventívnej liečby tuberkulózy sú výber liekov na prevenciu, určenie trvania ich užívania a hodnotenie účinnosti a rizika liečby.

Od roku 1971 je chemoprofylaxia nevyhnutne predpísaná pre deti a dospievajúcich, ktorí sú vystavení riziku výskytu TBC. Aplikovaná izoniazid v dávke 10 mg / kg po dobu 3 mesiacov po detekcii pozitívnych alebo hyperergic reakciou na tuberkulín, pri zachovaní pozitívnu odpoveď vymenovať druhý priebeh chemo-profylaxie po dobu 3 mesiacov týchto dvoch liečiv.

Prijímacie lieky zo skupiny Hydrazidy isonikotinové kyseliny a ich analógy, umožňuje získať uspokojivé ochranný účinok, ale ich pečeňové toxicita a vývoj liekovej rezistencie v Mycobacterium tuberculosis s chronickým podávaním izoniazidu (6-12 mesiacov) stanovenie relevantnosti hľadanie iné príležitosti.

Alternatívne liečebné režimy:

• Použitie rifampicínu v kombinácii s pyrazínamidom (s alebo bez izoniazidu) môže skrátiť trvanie liečby na 3 mesiace,
• podávanie rifampicínu v monoterapii (porovnateľná s účinnosťou izoniazidu, ale menej toxická);
• použitie menej toxických analógov izoniazidu;
• používanie derivátov rifampicínu.

Rezistencia rastu Mycobacterium tuberculosis a znižuje účinnosť liečby pacientov s tuberkulózou veľmi kvôli nepravidelné alebo nedodržania lieku je optimálny liečebný režim (dávka a príjem multiplicity). V tejto súvislosti je pri vykonávaní chemoprofylaxie nevyhnutná jasná organizácia a prísna kontrola. Dôležité zvoliť optimálnu formu chemoprevence: na TBC sanatórií, školy a škôlky sanatórium, ambulantné.

Mnohí domáci autori veria, že pri prítomnosti rizikových faktorov sa odporúča použiť chemoprofylaxiu na použitie dvoch liekov. V ložiskách s nepriaznivými podmienkami epidémie (kontakt s MBT. Zvlášť u pacientov fibrocavernous formou tuberkulózy), aby sa zabránilo rozvoju tuberkulózy u detí je treba individuálne zvoliť režim chemoprofylaxie a predpísať opakované kurzy.

V rámci širokého rozšírenia Mycobacterium tuberculosis detí rezistentných stále v kontakte s výskytom kmeňov rezistentných na anti-TB drogy, najmä izoniazidu. Za týchto podmienok, účinnosť Izoniazid chemoprofylaxie monoterapiu významne znížená, takže je nutné používať lieky druhého radu po dobu 3 mesiacov alebo dlhšie.

To odôvodňuje potrebu preskúmať návrhy vypracované na začiatku 20. Storočia. Chemoprevence režimy a využívanie diferencovaného prístupu k preventívnemu ošetreniu ochorení, vziať do úvahy rizikové faktory (biomedicínsky, epidemiologické, sociálne, klinické a genealogických), ktoré určujú pravdepodobnosť infekcie a TBC ochorenia, povahe citlivosti na tuberkulínový a stavu detí infikovaných imunologickej reaktivity.

Organizácia preventívnej liečby detí a adolescentov z rizikových skupín

Profylaktické liečbe detí a dospievajúcich, ktorí sú novo infikovaných Mycobacterium tuberculosis ( "turn" raného obdobia latentný TBC), rovnako ako deti z rizikových skupín menuje ftiziopediatr.

Rizikové faktory, ktoré prispievajú k rozvoju tuberkulózneho procesu u detí a adolescentov: epidemiologické, medicínsko-biologické, vekové a sociálne.

Epidemiologické (špecifické) faktory:

• kontakt s ľuďmi s tuberkulózou (rodinný alebo príležitostný kontakt);
• kontakt s pacientmi s tuberkulózou so zvieratami. Lekársko-biologické (špecifické) faktory:
• neefektívne očkovanie BCG (BCG očkovanie účinnosť bola hodnotená veľkosť po očkovaní známky: množstvo vakcíny leme menšie ako 4 mm alebo žiadnu imunitu Bezpečnosť je považovaný za nedostatočný);
• hyperegická citlivosť na tuberkulín (podľa vzorky Mantoux s 2 TE).

Lekársko-biologické (nešpecifické) faktory:

• sprievodné chronických chorôb (infekcia močových ciest, chronická bronchitída, bronchiálna astma, alergická dermatitída, chronická hepatitída, diabetes, anémia, neuropsychiatrické abnormalít);
• časté ARVI v anamnéze (skupina "často chorých detí").

Vekové pohlavie (nešpecifické) faktory:

• vek do 3 rokov;
• predpubertálne a dospievajúci (13 až 17 rokov);
• ženský sex (dospievajúce dievčatá majú väčšiu pravdepodobnosť ochorenia).

Sociálne (nešpecifické) faktory:

• alkoholizmus, drogová závislosť medzi rodičmi;
• pobyt rodičov na miestach odňatia slobody, nezamestnanosť;
• bývanie v sirotincoch, detských domovoch, sociálnych centrách, zbavení rodičov rodičovských práv, bezdomovectvo;
• veľké rodiny, rodina s jedným rodičom;
• pobyt medzi migrantmi.

Indikácie pre postúpenie ftihiatrov

• skoré obdobie primárnej tuberkulóznej infekcie ("obrat") bez ohľadu na úroveň reakcie Mantouxu s 2 TE a prítomnosť rizikových faktorov;
• Hyperegické Mantouxové reakcie s 2 TE, bez ohľadu na prítomnosť rizikových faktorov;
• zvýšiť veľkosť papule Mantoux s 2 TE na 6 mm alebo viac, bez ohľadu na úroveň reakcie Mantoux s 2 TE a prítomnosť rizikových faktorov;
• postupné zvyšovanie citlivosti na tuberkulín niekoľko rokov s priemernou intenzitou a závažnosťou Mantouxovej reakcie s 2 TE, bez ohľadu na prítomnosť rizikových faktorov;
• konštantná citlivosť na tuberkulín strednej intenzity a závažnosti Mantouxovej reakcie s 2 TE v prítomnosti dvoch alebo viacerých rizikových faktorov;
• vyjadrená reakcia na tuberkulín (papulka 15 mm a viac) u detí a adolescentov zo sociálne rizikových skupín.

Informácie potrebné na odovzdanie detí a adolescentov fisthiologovi

• dátum očkovania a revakcinácie BCG;
• údaje o ročných reakciách Mantoux s 2 TE od okamihu narodenia;
• údaje o prítomnosti a trvaní kontaktu s pacientmi s tuberkulózou;
• výsledky fluorografického vyšetrenia blízkych príbuzných dieťaťa;
• údaje o prenesených akútnych, chronických alergických ochoreniach:
• údaje z predchádzajúcich ftiziatrických vyšetrení;
• výsledky klinického a laboratórneho vyšetrenia (všeobecný krvný test, analýza celkového moču);
• záver špecialistov (za prítomnosti sprievodných ochorení);
• sociálna anamnéza dieťaťa alebo adolescenta (životné podmienky, materiálna podpora, migračná anamnéza).

Prebieha preventívna liečba ftíziatrikátom. V prítomnosti určitých rizikových faktorov (absencia BCG vakcinácii, kontakt s TB pacienta) ošetrenie sa vykonáva v nemocnici alebo v opatrovateľskom dome, v iných prípadoch, objem a umiestnenie profylaktickú liečbu sa určuje individuálne.

Po ďalšom vyšetrení na ftiziatriku a vylúčení lokálneho procesu je dieťaťu predpísaná chemoprofylaxia alebo preventívna liečba.

Dva typy detí a adolescentov vykonávajú špecifickú profylaxiu tuberkulózy chemoterapiou.

Primárna profylaxia tuberkulózy je u neinfikovaných detí a dospievajúcich, ktorí sú v kontakte s pacientmi s tuberkulózou (IV TBD u ftiziatria).

Sekundárna prevencia tuberculosis - infikovaných detí a dospievajúcich, vykonávať po pozitívnych výsledkov skríningu tuberkulín (VI GDU na phthisiatrician).

Skupiny, v ktorých je potrebné predpísať chemoprofylaxiu

• Infikované deti a dospievajúci:
  • - v počiatočnom období primárnej infekcie tuberkulózou ("obeh vzoriek tuberkulínu") bez miestnych zmien;
  • v počiatočnom období primárnej infekcie tuberkulózou ("vzorec tuberkulínových vzoriek") s hyperegickou reakciou na tuberkulín;
  • s nárastom citlivosti na tuberkulín:
  • s hyperegickou citlivosťou na tuberkulín;
  • s konštantnou citlivosťou na tuberkulín v kombinácii s rizikovými faktormi.
• Deti a adolescenti v kontakte s pacientmi s tuberkulózou.

Preventívna liečba detí z rizikových skupín pre tuberkulózu by mala byť individuálna, berúc do úvahy epidemiologické a sociálne rizikové faktory. Chemoprofylaxie jednu anti-TB liečivami (izoniazid alebo ftivazid metazid) len deti IV možno vykonávať ambulantne, VIA, VIB skupiny v neprítomnosti ďalších (špecifickými alebo nešpecifickými) rizikových faktorov. Kontakt s pacientmi s tuberkulózou a prítomnosť iných rizikových faktorov sú ohrozujúce ukazovatele, ktoré prispievajú k rozvoju tuberkulózy. Preventívna liečba týchto detí sa uskutočňuje dvomi anti-tuberkulóznymi liekmi v detských špecializovaných inštitúciách. Pri prítomnosti alergických ochorení u pacientov sa preventívna liečba uskutočňuje na pozadí desenzibilizujúcej liečby.

Chemoprofylaxia pre deti sa vykonáva počas 3 mesiacov, preventívna liečba sa vykonáva individuálne, v závislosti od rizikových faktorov po dobu 3 až 6 mesiacov. Účinnosť chemoprofylaxie (preventívna liečba) sa stanovuje pomocou klinických a laboratórnych indikátorov a výsledkov tuberkulínových vzoriek. Zníženie náchylnosti na tuberkulín, uspokojivé klinické a laboratórne ukazovatele a absencia choroby potvrdzujú účinnosť preventívnych opatrení. Zvýšenie citlivosti na tuberkulín alebo negatívna dynamika klinických a laboratórnych indikátorov si vyžaduje ďalšie vyšetrenie dieťaťa.

Metódy chemoprofylaxie

Liečba sa vykonáva po komplexnom vyšetrení na ftiziatriku. Profylaktická liečba novo infikovaných tuberkulózou osôb (VIA GDU) bez rizikových faktorov nemodifikovanému klinické laboratórne a imunologické parametre, vykonať jeden liek zo skupiny Hydrazidy kyselina nikotínová a analógy (izoniazid alebo metazid 10 mg / kg, ftivazid pri 20 mg / kg raz denne ráno v kombinácii s pyridoxínom) počas 6 mesiacov. Liečba sa vykonáva na ambulantnej báze alebo v sanatóriu.

Na preventívnu liečbu sa používajú dve antibakteriálne lieky. Izoniazid v dávke 10 mg / kg, raz denne, ráno, v kombinácii s pyridoxín a ethambutol 20 mg / kg alebo pyrazínamid 25 mg / kg, raz denne, podáva deťom v rizikové faktory, so zmenenou klinické laboratória a imunologické indikátory reaktivity organizmu. Citlivosť v Mantoux tuberkulínovej reakciou s 2 PPD-A výrazný hyperergic prah citlivosti - 6 riedenie teho a ďalšie pozitívne odpoveď - 3 riedenie a ďalšie klasifikovaného reakciu Pirquet. Liečba sa vykonáva počas 6 mesiacov - v závislosti od dynamiky tuberkulínovej citlivosti v prerušovanom režime, v nemocnici alebo v sanatóriu.

Zvýšenie citlivosti na tuberkulín (GDU VIB) v predtým infikovaných pacientov s TBC po skúške (PAU 0) a rozlíšením nešpecifické ložísk infekcie v neprítomnosti rizikových faktorov ochorení vyžaduje cieľovú profylaktickú liečbu jednej anti-TB lieku po dobu 6 mesiacov v ambulantnej alebo prerušovane v opatrovateľskom dome. V prítomnosti rizikových faktorov, zmeny v klinických a laboratórnych indexy a imunologické reaktivity preventívna liečba uskutočňuje v dvoch antibakteriálnych látok (prerušovaný príjem je to možné). Citlivosť v Mantoux tuberkulínovej reakciou s 2 PPD-A výrazný hyperergic prah citlivosti - 6 riedenie teho a ďalšie pozitívne odpoveď - 3 riedenie a ďalšie klasifikovaného reakciu Pirquet. Liečba sa vykonáva počas 6 mesiacov - v závislosti od dynamiky tuberkulínovej citlivosti, ambulantnej liečby alebo v sanatóriu.

Hyperergic citlivosť na tuberkulín (GDU VIB) bez rizikových faktorov a zmeny v klinickej laboratóriu a imunologické parametre požadované cieľové profylaktické liečbe jednej anti-TB liečiv po dobu 3 mesiacov. V ambulancii alebo v sanatóriu v kombinácii s antihistaminikami. Ak sa citlivosť na tuberkulín zníži na normu (s výnimkou primárnej infekcie), liečba sa môže zastaviť. Hyperergic pri zachovaní citlivosti na tuberkulínový má liečba pokračovať po dobu 6 mesiacov s dvomi anti-TB liečiv, potrebných pre realizáciu röntgenového tomografické vyšetrenie hrudníka. Ultrazvuk brušných orgánov, analýza moču na BK.

V prítomnosti rizikových faktorov, zmeny v klinickej laboratórne a imunologické parametre reaktivity a hyperergic prahu citlivosti citlivosti na tuberkulín do 6. Chovu alebo viac, pozitívne reakcie na 3 zriedenie a viac triedeného Pirquet reakcia sa vykonáva preventívnu liečbu po dobu 6 mesiacov - v závislosť od dynamiky citlivosti na tuberkulín, v nemocnici alebo v sanatóriu.

Deti a mladiství do vypuknutia tuberkulózy (GDU IV), neinfikovaných a sú nakazení TB po dobu jedného roka alebo dlhšie, ale bez ďalších zdravotníckych a sociálnych rizikových faktorov, získať trojmesačné liečebnú kúru s anti-TB drogy. Na konci liečby pri zachovaní negatívne reakcie na tuberkulín (2 TE PPD-L), ktoré nie sú infikované vírusom TB, je pod dohľadom TB kliniky.

Pri identifikácii "ohyb" test tuberkulínové alebo hyperergic citlivosť na tuberkulín liečby by sa malo pokračovať až 6 mesiacov dve antituberculosis lieky (vrátane liekovej rezistencie Mycobacterium tuberculosis), sa vykonáva röntgenovú tomografické vyšetrenie hrudníka. Ultrazvuk brucha, vyšetrenie moču na Mycobacterium tuberculosis. Deti sú nakazení TB, s nízkou citlivosťou na tuberkulín po trojmesačnej priebehu liečby phthisiatrician príde pod dohľadom. So zvýšením citlivosti na tuberkulín v monitorovanie predpísané druhý priebeh liečby dvoma anti-TB liečiv po dobu 3 mesiacov.

Deti a adolescenti s hyperergickou reakciou na tuberkulín alebo s "ohybom" vzoriek tuberkulínu alebo s nárastom citlivosti na tuberkulín viac ako 6 mm. Ktorí sú v kontakte s chorou tuberkulózou, ktorá vylučuje mykobaktérie, dostanú kontrolovanú preventívnu liečbu dvoma anti-tuberkulóznymi liekmi, berúc do úvahy citlivosť mykobaktérií na liečivo. Za prítomnosti ďalších zdravotných a spoločenských rizikových faktorov sa liečba vykonáva v sanatóriu alebo v nemocnici.

Chemoprofylaxia tuberkulózy u detí a dospievajúcich infikovaných HIV

Chemoprofylaxia u jedincov infikovaných HIV znižuje pravdepodobnosť tuberkulózy a predlžuje život pacientov. Indikácie chemoprofylaxie súvisia s prevalenciou infekcie tuberkulózy u pacientov infikovaných vírusom HIV. Dôležitým kritériom na vyriešenie problému chemoprofylaxie a jej trvania je počet osôb infikovaných tuberkulózou u HIV infikovaných osôb s tuberkulózou. Tento indikátor závisí od prežívania pacienta počas liečby a bez nej. Načasovanie prežitia HIV-pozitívnych pacientov s tuberkulózou, ktoré vylučujú mykobaktériu, je krátke, miera prežitia pacientov s AIDS nedosahuje rok.

Jedným z kritérií pre výber pacientov pre profylaktickú liečbu - papuly veľkosti, ktoré sa objavia v odozve na intradermálne injekciu tuberkulínu v štandardnom riedení (2 TE), ale aj priamu súvislosť tohto ukazovateľa a počet CD4 ⁺ -limfotsytov nebol detegovaný v krvi u pacientov infikovaných HIV. Účinnosť chemoprofylaxie je rovnaká ako u ľudí s depresiou a u osôb so zachovanou imunitou. Nepriame prínosy chemoprevence závisí od povahy kontaktu s HIV infikovaných osôb s TB chorých a prežitie načasovanie týchto osôb počas liečby a bez neho. Pracovisko pacienta s vysokým rizikom (HIV infikovaných užívateľov drog s pozitívne reakcie na PPD-2 N alebo žiadna reakcia na tuberkulín) - priamou indikáciou k chemoprofylaxie. Pri správnej špecifickej chemoterapii sa incidencia znižuje z 5,7 na 1,4 na 100 prípadov za rok.

Načasovanie chemoprofylaxie a priorita užívania liekov neboli stanovené. Najrozumnejšie sú šesťmesačné kurzy užívania izoniazidu u pacientov infikovaných vírusom HIV s počtom CD4 ⁺ lymfocytov v krvi 200 v mm ³ alebo menej. Terapia umožňuje predĺžiť dĺžku života pacientov v priemere o 6-8 mesiacov a u 19-26% umožňuje zabrániť vzniku klinických foriem tuberkulózy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],