Silikóza

Silikóza je spôsobená vdýchnutím nekryštalizovaného kremičitého prachu a je charakterizovaná nodulárnou pľúcnou fibrózou. Chronická silikóza spočiatku nespôsobuje žiadne príznaky alebo len miernu dýchavičnosť, ale v priebehu rokov môže viesť k postihnutiu veľkých pľúcnych objemov a viesť k dýchavičnosti, hypoxémii, pľúcnej hypertenzii a respiračnému zlyhaniu.

Diagnóza je založená na anamnéze a röntgene hrudníka. Neexistuje žiadna účinná liečba silikózy okrem podpornej starostlivosti a v závažných prípadoch transplantácie pľúc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo spôsobuje silikózu?

Silikóza, najstaršie známe ochorenie pľúc z povolania, je spôsobená vdýchnutím drobných častíc silikónu vo forme číreho „voľného“ kremeňa (obyčajný kremeň) alebo menej často vdýchnutím silikátov – minerálov obsahujúcich oxid kremičitý zmiešaný s inými prvkami (napr. mastenec). Najviac ohrození sú tí, ktorí pracujú s horninou alebo pieskom (baníci, robotníci v lomoch, rezbari kameňov) alebo ktorí používajú nástroje obsahujúce kremeň alebo brúsne kotúče na piesok (ťažiari piesku; sklári; pracovníci v zlievarniach, klenotníctve a keramike; hrnčiari). Baníci sú vystavení riziku zmiešaného ochorenia, silikózy a pneumokoniózy pracovníkov v uhoľnom priemysle.

Chronická silikóza je najbežnejšou formou a zvyčajne sa vyvíja až po expozícii trvajúcej desaťročia. Akcelerovaná silikóza (zriedkavá) a akútna silikóza sa môžu vyskytnúť po intenzívnejšej expozícii trvajúcej niekoľko rokov alebo mesiacov. Kremeň je tiež príčinou rakoviny pľúc.

Medzi faktory, ktoré ovplyvňujú pravdepodobnosť vzniku silikózy, patrí trvanie a intenzita expozície, forma silikónu (expozícia čírej forme predstavuje väčšie riziko ako viazaná forma), povrchové vlastnosti (expozícia nepotiahnutým formám predstavuje väčšie riziko ako potiahnutým formám) a rýchlosť vdýchnutia po rozomletí prachu a jeho vdýchnutí (expozícia bezprostredne po mletí predstavuje väčšie riziko ako oneskorená expozícia). Súčasná limitná hodnota pre voľný oxid kremičitý v priemyselnom prostredí je 100 µg/m3, čo je hodnota vypočítaná z priemernej osemhodinovej expozície a percenta oxidu kremičitého v prachu.

Patofyziológia silikózy

Alveolárne makrofágy prijímajú vdýchnuté voľné častice oxidu kremičitého a vstupujú do lymfatického a intersticiálneho tkaniva. Makrofágy indukujú uvoľňovanie cytokínov (tumor nekrotizujúci faktor TNF-alfa, IL-1), rastových faktorov (tumor rastový faktor FGF-beta) a oxidantov, čím stimulujú zápal parenchýmu, syntézu kolagénu a nakoniec fibrózu.

Keď makrofágy odumierajú, uvoľňujú oxid kremičitý do intersticiálneho tkaniva okolo malých bronchiolov, čo spôsobuje patognomický silikotický uzlík. Tieto uzlíky spočiatku obsahujú makrofágy, lymfocyty, mastocyty, fibroblasty s dezorganizovanými zhlukmi kolagénu a rozptýlenými bikonvexnými časticami, ktoré sú najlepšie viditeľné pomocou mikroskopie s polarizovaným svetlom. Ako dozrievajú, stredy uzlíkov sa menia na husté globuly vláknitého tkaniva s klasickým vzhľadom cibuľovej šupky, obklopené vonkajšou vrstvou zápalových buniek.

Pri expozíciách s nízkou intenzitou alebo krátkodobých expozíciách zostávajú tieto uzliny samostatné a nespôsobujú žiadnu zmenu funkcie pľúc (jednoduchá chronická silikóza). Pri expozíciách s vyššou intenzitou alebo dlhodobejších expozíciách (komplikovaná chronická silikóza) sa však tieto uzliny spájajú a spôsobujú progresívnu fibrózu a zníženie objemu pľúc (VLC, VC) pri testoch funkcie pľúc, alebo sa spájajú a niekedy vytvárajú veľké zoskupené masy (nazývané aj progresívna masívna fibróza).

Pri akútnej silikóze, ktorá je spôsobená intenzívnym vystavením kremičitému prachu počas krátkeho obdobia, sú alveolárne priestory vyplnené PAS-pozitívnymi proteínovými substrátmi podobnými tým, ktoré sa nachádzajú pri pľúcnej alveolárnej proteinóze (silikoproteinóze). Mononukleárne bunky infiltrujú alveolárne septá. Na odlíšenie silikoproteinózy od idiopatických zmien je potrebná pracovná anamnéza krátkodobej expozície.

Príznaky silikózy

Chronickí pacienti so silikózou sú často asymptomatickí, ale u mnohých sa nakoniec vyvinie dýchavičnosť pri námahe, ktorá sa zhorší do dýchavičnosti v pokoji. Produktívny kašeľ, ak je prítomný, môže byť spôsobený silikózou, sprievodnou chronickou bronchitídou z povolania alebo fajčením. Dýchacie zvuky sa s progresiou ochorenia slabnú a môže sa vyvinúť pľúcna konsolidácia, pľúcna hypertenzia a respiračné zlyhanie s alebo bez zlyhania pravej komory v pokročilých prípadoch.

Pacienti s rýchlo progresívnou silikózou pociťujú rovnaké príznaky ako pacienti s chronickou silikózou, ale v kratšom období. Podobné patologické zmeny a rádiografické znaky sa často vyvíjajú v priebehu mesiacov alebo rokov.

Pacienti s akútnou silikózou pociťujú rýchlo progresívnu dýchavičnosť, úbytok hmotnosti, únavu a difúzne bilaterálne sipoty. Respiračné zlyhanie sa často vyvinie do 2 rokov.

Konglomerát silikózy (komplikovaný) je závažná forma chronického alebo progresívneho ochorenia charakterizovaného rozsiahlymi fibrotickými masami, typicky lokalizovanými v horných zónach pľúc. Spôsobuje závažné chronické respiračné príznaky silikózy.

Všetci pacienti so silikózou majú zvýšené riziko pľúcnej tuberkulózy alebo negranulomatózneho mykobakteriálneho ochorenia, pravdepodobne kvôli zníženej funkcii makrofágov a zvýšenému riziku aktivácie latentnej infekcie. Medzi ďalšie komplikácie patrí spontánny pneumotorax, broncholitiáza a tracheobronchiálna obštrukcia. Emfyzém sa často nachádza v oblastiach bezprostredne susediacich so zoskupenými uzlinami a v oblastiach progresívnej masívnej fibrózy. Expozícia kremeňa a silikóza sú rizikovými faktormi rakoviny pľúc.

Diagnóza silikózy

Diagnóza silikózy je založená na rádiografických údajoch v kombinácii s anamnézou. Biopsia zohráva potvrdzujúcu úlohu, ak sú rádiografické údaje nejasné. Na odlíšenie silikózy od iných ochorení sa vykonávajú ďalšie vyšetrenia.

Chronická silikóza sa rozpozná podľa viacerých, okrúhlych, 1 až 3 mm veľkých infiltrátov alebo uzlíkov na RTG hrudníka alebo CT, zvyčajne v horných pľúcnych poliach. CT je citlivejšie ako obyčajná rádiografia, najmä ak sa použije helikálne alebo vysokorozlišovacie CT. Závažnosť sa hodnotí pomocou štandardizovanej stupnice vyvinutej Medzinárodnou organizáciou práce, v ktorej vyškolení vyšetrovatelia hodnotia RTG hrudníka z hľadiska veľkosti a tvaru infiltrátu, koncentrácie (počet) infiltrátov a pleurálnych zmien. Pre CT nebola vyvinutá žiadna ekvivalentná stupnica. Kalcifikované hilové a mediastinálne lymfatické uzliny sú bežné a niekedy majú vzhľad vajíčkovej škrupiny. Zhrubnutie pleury je menej časté, pokiaľ závažné parenchymové ochorenie neprilieha k pleure. Zriedkavo sa kalcifikované pleurálne usadeniny vyskytujú u pacientov s malým objemom parenchymového ochorenia. Buly sa zvyčajne tvoria okolo konglomerátov. Ak sa konglomeráty zväčšia a spôsobia stratu objemu, môže sa vyskytnúť tracheálna odchýlka. Skutočné kavity môžu naznačovať tuberkulózny proces. Mnohé ochorenia môžu na röntgenovom vyšetrení napodobňovať chronickú silikózu, vrátane siderózy zváračov, hemosiderózy, sarkoidózy, chronickej berýliovej choroby, hypersenzitívnej pneumonitídy, pneumokoniózy uhoľných robotníkov, miliárnej tuberkulózy, plesňových pľúcnych lézií a metastatických neoplázií. Kalcifikácia hilárnych a mediastinálnych lymfatických uzlín v tvare vaječnej škrupiny môže pomôcť odlíšiť silikózu od iných pľúcnych ochorení, ale nie je patognomická a zvyčajne nie je prítomná.

Rýchlo progresívna silikóza vyzerá na röntgene ako chronická silikóza, ale vyvíja sa rýchlejšie.

Akútna silikóza sa rozpozná podľa rýchlej progresie symptómov a difúznych alveolárnych infiltrátov v bazálnych oblastiach pľúc na röntgenových snímkach hrudníka v dôsledku vyplnenia alveol tekutinou. Na CT sa objavujú oblasti s hustotou matného skla pozostávajúce z retikulárnej infiltrácie a oblastí fokálnej konsolidácie a heterogenity. Viaceré okrúhle opacity pozorované pri chronickej a progresívnej silikóze nie sú pre akútnu silikózu charakteristické.

Silikózny konglomerát sa rozpoznáva konfluentným stmavnutím s priemerom viac ako 10 mm na pozadí chronickej silikózy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ďalšie štúdie silikózy

Počítačová tomografia hrudníka sa dá použiť na rozlíšenie medzi azbestózou a silikózou, hoci sa to zvyčajne robí na základe anamnézy expozície a RTG hrudníka. CT je užitočnejšie pri detekcii prechodu z jednoduchej silikózy na konglomerát silikózy.

Tuberkulínový kožný test, vyšetrenie spúta a cytológia, CT, PET a bronchoskopia môžu pomôcť odlíšiť silikózu od diseminovanej tuberkulózy alebo malignity.

Testy pľúcnych funkcií (PFT) a výmena plynov (difúzna kapacita oxidu uhoľnatého (DL), analýza arteriálnych krvných plynov) nie sú diagnostické, ale pomáhajú monitorovať progresiu ochorenia. Včasná chronická silikóza sa môže prejavovať zníženými pľúcnymi objemami, ktoré sú na dolnej hranici normálu, s normálnym funkčným reziduálnym objemom a kapacitou. PFT v silikotických konglomerátoch odhaľuje znížené pľúcne objemy, DL a obštrukciu dýchacích ciest. Analýza arteriálnych krvných plynov ukazuje hypoxémiu, zvyčajne bez retencie CO2 _. Štúdie výmeny plynov pri námahe s použitím pulznej oxymetrie alebo výhodne arteriálneho katétra patria medzi najcitlivejšie kritériá pre zhoršenie pľúcnych funkcií.

U niektorých pacientov sa občas zistia antinukleárne protilátky a zvýšený reumatoidný faktor, ktoré naznačujú, ale nie sú diagnostické pre základné ochorenie spojivového tkaniva. U pacientov so silikózou existuje ďalšie riziko progresie do systémovej sklerózy (sklerodermie) a u niektorých pacientov so silikózou sa vyvinie reumatoidná artritída s pľúcnymi reumatoidnými uzlinami s veľkosťou 3 – 5 mm, ktoré sa zistia pomocou röntgenu hrudníka alebo CT.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liečba silikózy

Úplný výplach pľúc môže byť účinný v niektorých prípadoch akútnej silikózy. Úplný výplach pľúc môže znížiť celkovú minerálnu záťaž v pľúcach pacientov s chronickou silikózou. V niektorých prípadoch bolo hlásené krátkodobé zlepšenie symptómov silikózy po výplachu, ale kontrolované štúdie neboli vykonané. Niektorí výskumníci podporujú použitie perorálnych glukokortikoidov pri akútnej a rýchlo progresívnej silikóze. Transplantácia pľúc je poslednou možnosťou liečby.

Pacientov s obštrukciou možno empiricky liečiť bronchodilatanciami a inhalačnými glukokortikoidmi. Pacientov treba monitorovať a liečiť na hypoxémiu, aby sa predišlo pľúcnej hypertenzii. Pľúcna rehabilitácia môže pacientom pomôcť tolerovať každodenné fyzické aktivity. Pracovníci, u ktorých sa vyvinie silikóza, by mali byť izolovaní od ďalšej expozície. Medzi ďalšie preventívne opatrenia patrí odvykanie od fajčenia a očkovanie proti pneumokokom a chrípke.

Ako predchádzať silikóze?

Najúčinnejšie preventívne opatrenia sú tie, ktoré sa prijímajú skôr na pracovnej ako klinickej úrovni; zahŕňajú kontrolu prachu, izolačné postupy, vetranie a používanie abrazív neobsahujúcich oxid kremičitý. Dýchacie masky, hoci sú užitočné, neposkytujú primeranú ochranu. Odporúča sa monitorovanie exponovaných pracovníkov pomocou dotazníkov, spirometrie a RTG hrudníka. Frekvencia monitorovania do istej miery závisí od očakávanej intenzity expozície. Lekári by si mali byť vedomí vysokého rizika tuberkulózy a netuberkulóznych mykobakteriálnych infekcií u pacientov vystavených kremeňu, najmä u baníkov. Osoby vystavené kremeňu, ale bez silikózy, majú 3-násobne zvýšené riziko vzniku tuberkulózy v porovnaní s bežnou populáciou. Baníci so silikózou majú viac ako 20-násobne zvýšené riziko tuberkulózy a netuberkulóznych mykobakteriálnych infekcií v porovnaní s bežnou populáciou a je u nich väčšia pravdepodobnosť pľúcnych a extrapulmonálnych prejavov. Pacienti vystavení kremeňu s pozitívnym tuberkulínovým kožným testom a negatívnymi kultiváciami spúta na tuberkulózu by mali dostávať štandardnú chemoprofylaxiu izoniazidom. Odporúčania pre liečbu sú rovnaké ako u ostatných pacientov s tuberkulózou. Silikóza sa u pacientov so silikotuberkulózou vyskytuje častejšie a niekedy si vyžaduje dlhšie kúry, ako sa zvyčajne odporúča.