Chirurgická liečba sepsy

Vzhľadom na závažnosť a poliorgannost poškodení u pacientov so sepsou, najmä septický šok, vrátane dekompenzácia kardiovaskulárneho a dýchacieho systému, liečba týchto pacientov by sa malo uskutočniť v špecializovanej jednotke, má všetky metódy diagnostiky, sledovanie a liečby, vrátane metódy mimotelového detoxikácie , Ak sa pacienti nemôžu preniesť na takéto jednotky, liečba by sa mala vykonať na oddelení alebo jednotke intenzívnej starostlivosti. Predpokladom je dostupnosť ovládacej jednotky.

Liečba sepsy by mala byť konzervatívna-chirurgická, nevyhnutne zahŕňať obe zložky. Dokonca aj dodnes sa lekári naďalej mýlia, pokiaľ ide o vhodnosť a rozsah chirurgických zákrokov na sepsu a najmä na septický šok. Dôvodom je najmä odmietnutie operácie alebo obmedzenie rozsahu chirurgických zákrokov v dôsledku vážneho stavu pacientov a obavy, že pacienti "nepodstúpia operácii". Tento prístup v najlepšom prípade zahŕňa paliatívne zákroky, v iných - liečba sa znižuje na intenzívnu konzervatívnu terapiu a predovšetkým antibakteriálna.

Avšak otázka odstránenie alebo radikálnej reorganizácii primárneho hnisavých zameraním u pacientov so sepsou (rovnako ako piemicheskih ložísk, ak je nejaká) nie sú diskutované na celom svete. To znamená, že dôkladnosť a radikálne vykonať chirurgický zložku ošetrujúceho gynekologickej sepsa (hysterektómiu v gisterogennoy formy sepsa, odstránenie tubo-vaječníkov absces, vyprázdňovanie extragenital abscesy, odstránenie nekrotického tkaniva panvové tkanivá v parametroch adekvátnej vyrezanie okraja purulentná ranu otvorení všetky vrecká a pruhy kedy infekcia rany), rovnako ako dostatočný odtok vody často závisí výsledok, tj. život pacienta.

Chirurgická taktika

Teraz je všeobecne akceptované, že chirurgická taktika pre sepsu a dokonca aj septický šok by mala byť aktívna a vhodná sanitačná chirurgická zložka liečby slúži ako záruka pre prežitie takýchto pacientov. Treba pamätať na to, že paliatívne zákroky u pacientov s generalizovanou infekciou nielen nezabránia situácii, ale často ju tiež zhoršujú.

Pokusy na škrabanie dutinu maternice u pacientov so sepsou gisterogennym absolútne kontraindikované, ako prakticky podávané pacientom už štíhle šanca na život. Odstránenie placentárnu tkaniva, vajíčko a Pyo-nekrotické endometrium u pacientov s generalizovanou infekcie (sepsa) nemá žiadny význam, a môže výrazne zhoršiť stav pacienta vzhľadom na vývoj septického šoku, a to najmä v prípade, vstup do maternice sa vykonáva pri nízkom krvnom tlaku alebo pri kyretážou "prevencia" septického šoku sa uskutočňuje intravenóznym podaním antibakteriálnych činidiel, ktoré podporujú masívnu lýzu mikroorganizmov.

Včasné dodanie hysterektómii - odstránenie aktívneho primárnym záujmom, toxíny a infikované embólia, z ktorého vstupuje do krvi vo veľkých množstvách - zásadné je znázornené, s vyrovnať vážnom stave pacienta (okrem atonální) nie je na prekážku, pretože to je jediný, hoci nie je zaručená možnosť, aby sa zabránilo fatálne výsledok.

Pri bleskom a akútnych formách hysterogénnej sepsy (priame spojenie s pôrodom, potratom) sa u všetkých pacientov po predoperačnej príprave a odstránení šoku prejaví hysterektómia.

Pri chirurgickom zákroku nie je potrebné ťahať, dosiahnu sa lepšie výsledky (prežitie) u pacientov operovaných v prvých 12 hodinách po užití. Primeraným objemom chirurgických zákrokov je exstirpácia maternice pomocou rúr, sanitácia a drenáž brušnej dutiny. Prognosticky prospešné je odstránenie primárneho zameranie "blok" infekcie, kedy je maternica odstráni spolu s nakazenou plodu, placenty alebo zvyšky placenty tkanív (v prípade, že dodávka alebo potratu došlo skôr).

Z technického výkonu operácie závisí najmä povaha straty krvi, spoľahlivosť hemostázy a primeranosť drenáže, priebeh pooperačného obdobia a často aj miera prežitia. Časový zisk môže byť zabezpečený len prítomnosťou dobre koordinovaného vysokokvalifikovaného pracovného tímu, a nie spěchom, ktorý je sprevádzaný neopatrnou hemostázou a inými chirurgickými poruchami.

Charakteristiky chirurgickej intervencie u týchto pacientov:

• Odporúča sa používať len laparotómiu s nižším priemerom.
• Operácia vyžaduje dôkladnú revíziu nielen panvovej a brušnej dutiny, ale retroperitoneálny priestoru, a to najmä v prípade, že počas operácie na zistenie rozsahu a závažnosti nie sú porovnateľné s klinickým obrazom a nie sú v súlade s predoperačnej predbežný záver. V takýchto prípadoch je logické venovať pozornosť hľadaniu skutočného zdroja, ktorým môže byť napríklad deštruktívna pankreatitída.
• Chyby iste zhoršiť stav pacienta, sú: maternice rez a odstránenie plodu a placenty v priebehu operácie, ako aj upevňovacie maternica ostré predmety prenikajúce do dutiny (vývrtka typ svorky Museo). Manipulácia s dátami jednoduchšie údržby operácie znížením veľkosti maternice, ale v tomto prípade, najmä v prvom prípade je krv vstupuje veľký počet ďalších tromboplastínu a septického embólií, ktoré by mohli spôsobiť prudké zhoršenie až septického šoku a smrti pacienta.
• Odporúča sa použiť techniku odstraňovania "bloku" maternice, pre ktorú je pri veľkých veľkostiach maternice potrebné predĺžiť rez prednej brušnej steny.
• Fixácia maternice pred začiatkom všetkých manipulácií sa vykonáva dvoma dlhými svorkami Kochera, ktoré sú umiestnené na rebrách maternice. Svorky zabraňujú vnikaniu toxínov do krvi, vykonávajú hemostatickú funkciu, môžu byť naviac navzájom spojené a používané ako "držiak".
• Svorky na väzy by mali byť aplikované takým spôsobom, aby ich konce boli v avaskulárnych zónach, čo je dôležité najmä v prítomnosti veľkých žilových, niekedy varikózne rozšírených plexusov; krvná strata je v tomto prípade minimálna.
• Veľkú pozornosť treba venovať dôkladnosti hemostázy. Operácie vykonávané vo fáze hypocoagulačného DIC syndrómu, sprevádzané zvýšeným krvácaním a tvorbou hematómov, sú často časovo náročné z dôvodu potreby ďalšej hemostázy. Ak dôjde k krvácaniu v parametri, ak krvácajúca nádoba nie je viditeľná, dočasná hemostáza by sa mala vykonať stlačením alebo použitím mäkkých svoriek. Po palpácii a v niektorých prípadoch vizuálnej revízie močovodu sa nádoba liguje. Ligácia maternicových ciev a jednotlivých ciev v parametri je zvyčajne postačujúca.
• V niektorých prípadoch s pokračujúcim krvácaním je vhodnejšie a bezpečnejšie urobiť ligáciu vnútornej iliačnej artérie z príslušnej strany. K tomu je potrebné rozšíriť parametre široko, aby sme sa orientovali v špeciálnych vlastnostiach topografie retroperitoneálneho priestoru. Treba mať na pamäti, že ligácia vnútorné bedrové tepny - zodpovednú činnosť a by sa mal použiť iba v prípade krajnej nutnosti, pretože v tejto oblasti sú životne dôležité štruktúry, ako je napríklad veľkých cievach panvy - všeobecné, vonkajšie a vnútorné bedrové tepny a zodpovedajúcich žíl, z ktorých najväčšie nebezpečenstvo pre manipuláciu je vnútorný bedrové Viedeň, bočná stena priliehajúce k zadnej stene a na bočných stenách vnútorného iliaca, a späť - v celej dôverne Pletená s panvovej okostice (tak obväzový jej pokusy žily sú vždy neúspešné). Pre zachovanie tkaniva trofismus (predovšetkým močového mechúra a stehno) ligácia vnútorného iliaca výhodné vyrábať tak nízke, ako je to možné vypúšťací priestor je z hlavného vrtu, tj. Pod miestom hornej vestibulárnej tepny z nej. Ak je to z akéhokoľvek dôvodu nemožné, obväz sa uskutoční ihneď potom, ako sa vnútorná iliaca artéria oddelí od bežnej ilízie. Je potrebné vizuálne a palpáciou znovu, aby sa ubezpečil, že je ligována vnútornej bedrové tepnu, a nie vonku, a nie obyčajný (podobne ako u opísaného v praxi). V pochybných situáciách, ako aj pri neexistencii skúseností s vykonávaním takejto manipulácie, by mal byť pozvaný špecialista na cievnu chirurgiu, aby prijal prácu. S výhodou preparovochnymi fasciálnej nožnice na rezanie plechu (veko) a ktorý zahŕňa nádobu, loď tangenciálne previedlo do zodpovedajúcej dvojitej ihly Deschamps a kravatu odolný nevstřebatelného obväz bez kríženia. Je dôležité si uvedomiť, že v oblasti prevádzky je tiež močovod, pevné, spravidla na zadnej list širokom väzu, ale niekedy (hematóm, manipulácia parametrov) ležať voľne v parametroch. Aby nedošlo k zraneniu, močovodu striktné pravidlo by malo byť nielen jeho pohmatové s nadviazaním vnútornou bedrové tepny, ale aj vizuálna kontrola, pretože veľké žily pri stláčanie môže dať príznak "click", podobná tej, ktorá dáva pohmat močovodu.
• Veľmi zriedkavo je účinná len bilaterálna ligácia vnútorných ilícnych artérií, ktorá nepochybne zhoršuje podmienky reparácie, ale je jediným prostriedkom na záchranu pacienta.
• Neprítomnosť kapilárneho krvácania počas chirurgického zákroku je nepriaznivým znakom (spazmus a trombóza periférnych ciev). Po prakticky bezkrvnej operácii v tomto prípade sa môže objaviť krvácanie, ktoré často vyžaduje reparatómiu, dodatočnú hemostázu a drenáž. Chirurg musí pamätať, že aj technická kontrola prevádzky sa vykonáva v septických pacientov v budúcnosti sa môžu objaviť vnugribryushnogo krvácanie a krvácanie z rany spojené s progresiou DIC a vývoja antikoagulačný. Na kontrolu možné vnútrobrušného krvácania u týchto pacientov by malo byť vždy, a to aj s minimálnou stratou krvi, opúšťať vaginálne kopulu otvorený a zabrániť ukladaniu časté slepých stehov na kožu a obloženie, ktoré umožnia čas pre identifikáciu subgaleal rozsiahle modriny. Operácia je ukončená sanáciou a drenážou brušnej dutiny. Po operácii 1-3 dni rozhodol, ADF, ktorý znižuje toxicita a zobrazenie exsudátu z peritoneálnej dutiny. Keď sa neskôr prebieha pacientov (subakútna gisterogennogo sepsa hroniosepsis), keď sa znižuje role primárnym ohnisku, operačná liečba je indikovaná v nasledujúcich prípadoch:
  • prítomnosť hnisavého procesu v prídavných látkach alebo celulóze malého panvy;
  • detekcia hnisu alebo krvi z brušnej dutiny;
  • podozrenie na starú perforáciu maternice;
  • prítomnosť progresívnej artritídy, ktorá sa počas liečby nezastaví;
  • aktívny hnisavý proces v primárnom zameraní;
  • výskyt príznakov podráždenia peritonea.

Manifestácia sepsy alebo septického šoku u pacientov s purulentnými zápalovými formáciami panvových orgánov akejkoľvek závažnosti alebo akejkoľvek lokalizácie slúži ako dôležité indikácie pre chirurgickú liečbu.

Ako všeobecné pravidlo, k rozvoju sepsy u pacientov s hnisavými zápalových ochorení panvových orgánov za následok veľmi dlhú dobu (po mnoho mesiacov a niekedy aj niekoľko rokov), konzervatívna liečba, často s opakovanými paliatívnej výkonmi.

S chirurgickou liečbou po staging sepsa diagnóza by sa nemali odkladať, pretože ak sú skladované v tele hnisavých ložísk ochorení kedykoľvek môže komplikovať septický šok, prípadne ostrý priebeh k dispozícii v zlyhania sepsa multiorgánové a výskytom tromboembolických komplikácií. Akákoľvek z týchto komplikácií sepsy je plná fatálneho výsledku.

U pacientov so sepsou ukazujú rýchly skúšky zamerané predovšetkým objasniť stupeň a formu detekcie viac orgánového zlyhania a extragenital piemicheskih hnisavých lézií a komplexnej liečby je ako predoperačná príprava. Spravidla sa po nástupe intenzívnej liečby zlepší stav pacienta. Tento čas je vhodný na použitie pri operatívnej liečbe.

S rozvojom septického šoku je operatívna liečba zahájená po krátkom, ale intenzívnom predoperačnom príprave, vrátane všetkých patogénnych momentov nárazu na šok a odstránenie pacienta zo šoku.

Konzervatívna liečba pacientov so sepsou spočíva v intenzívnej liečbe, ktorá patogénne ovplyvňuje hlavné škodlivé faktory.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]