Chirurgická liečba sepsy

Vzhľadom na závažnosť a multiorgánové poškodenie u pacientov so sepsou a najmä septickým šokom, vrátane dekompenzácie kardiovaskulárneho a dýchacieho systému, by sa liečba takýchto pacientov mala vykonávať na špecializovaných oddeleniach, ktoré disponujú všetkými metódami diagnostiky, monitorovania a liečby vrátane metód mimotelovej detoxikácie. Ak nie je možné pacientov premiestniť na takéto oddelenia, liečba by sa mala vykonávať na oddelení alebo jednotke intenzívnej starostlivosti. Povinnou podmienkou je dostupnosť operačnej jednotky.

Liečba sepsy by mala byť konzervatívna aj chirurgická, nevyhnutne zahŕňajúca obe zložky. Aj dodnes sa lekári naďalej mýlia o vhodnosti a rozsahu chirurgického zákroku pri sepse a najmä septickom šoku. To spočíva najmä v odmietnutí operácie alebo obmedzení rozsahu chirurgického zákroku z dôvodu vážneho stavu pacientov a obavy, že pacienti „operáciu neprežijú“. V najlepšom prípade sa pri tomto prístupe vykonávajú paliatívne intervencie, vo zvyšku sa liečba redukuje na energickú konzervatívnu terapiu, predovšetkým antibakteriálnu.

Otázka radikálneho odstránenia alebo sanitácie primárneho hnisavého ložiska u pacientok so sepsou (ako aj pyemických ložísk, ak nejaké existujú) sa však už na celom svete nediskutuje. Výsledok ochorenia, teda život pacientky, teda často závisí od dôkladnosti a radikálnosti chirurgickej zložky liečby gynekologickej sepsy (extirpácia maternice pri hysterogénnej forme sepsy, odstránenie tuboovariálnych abscesov, vyprázdnenie extragenitálnych abscesov, odstránenie hnisavého-nekrotického tkaniva panvového tkaniva pri parametritíde, adekvátna excízia okrajov hnisavej rany s otvorením všetkých vreciek a únikov pri infekcii rany), ako aj od adekvátnej drenáže.

Chirurgická taktika

V súčasnosti sa všeobecne uznáva, že chirurgická taktika pri sepse a dokonca aj septickom šoku by mala byť aktívna a adekvátna sanitizačná chirurgická zložka liečby je kľúčom k prežitiu takýchto pacientov. Je potrebné mať na pamäti, že paliatívne intervencie u pacientov s generalizovanou infekciou nielenže situáciu nezachránia, ale často ju aj zhoršia.

Pokusy o kyretáž dutiny maternice u pacientok s hysterogénnou sepsou sú prísne kontraindikované, pretože prakticky odoberajú pacientkam už aj tak nevýznamné šance na život. Odstránenie placentárneho tkaniva, vajíčka a hnisavého nekrotického endometria u pacientok s generalizovanou infekciou (sepsa) nedáva zmysel a môže katastrofálne zhoršiť stav pacientky v dôsledku rozvoja septického šoku, najmä ak sa vstup do maternice vykonáva pri nízkom arteriálnom tlaku alebo v čase kyretáže sa „prevencia“ septického šoku vykonáva intravenóznym podávaním antibakteriálnych látok, ktoré podporujú masívnu lýzu mikroorganizmov.

Včasná hysterektómia - odstránenie aktívnej primárnej lézie, z ktorej sa toxíny a infikované embólie dostávajú do krvi vo veľkom množstve - je životne dôležitá a ani závažný stav pacienta (okrem atonálneho) nie je prekážkou, pretože je to jediná, aj keď nie zaručená, šanca vyhnúť sa smrteľnému výsledku.

Pri fulminantných a akútnych formách hysterogénnej sepsy (priamo súvisiacej s pôrodom, potratmi) sú všetkým pacientkam po predoperačnej príprave a zotavení sa zo šoku indikovaná hysterektómia.

Operácia by sa nemala odkladať, najlepšie výsledky (prežitie) sa dosahujú u pacientok operovaných v prvých 12 hodinách po prijatí. Adekvátnym objemom chirurgického zákroku je extirpácia maternice pomocou hadičiek, sanitácia a drenáž brušnej dutiny. Prognosticky priaznivé je odstránenie primárneho zdroja infekcie „en bloc“, keď sa maternica odstráni spolu s infikovaným plodom, placentou alebo zvyškami placentárneho tkaniva (v prípade, že už došlo k potratu alebo pôrodu).

Priebeh pooperačného obdobia a často aj prežitie závisí od technického prevedenia operácie, najmä od povahy straty krvi, spoľahlivosti hemostázy a dostatočnosti drenáže. Získanie času možno zabezpečiť len prítomnosťou dobre koordinovaného, vysoko kvalifikovaného operačného tímu, a nie uponáhľanosťou, ktorá je sprevádzaná nedbanlivou hemostázou a inými chirurgickými chybami.

Charakteristiky chirurgického zákroku u takýchto pacientov:

• Odporúča sa použiť iba laparotómiu v dolnej strednej čiare.
• Počas operácie je nevyhnutná dôkladná revízia nielen panvových orgánov a brušnej dutiny, ale aj retroperitoneálneho priestoru, najmä ak sú intraoperačné nálezy objemom a závažnosťou neporovnateľné s klinickým obrazom a nezhodujú sa s predbežným predoperačným záverom. V takýchto prípadoch je logické venovať pozornosť hľadaniu skutočného zdroja, ktorým môže byť napríklad deštruktívna pankreatitída.
• Chyby, ktoré nepochybne zhoršujú stav pacientky, sú: narezanie maternice a odstránenie plodu a placenty počas operácie, ako aj fixácia maternice ostrými nástrojmi, ktoré prenikajú do dutiny (vývrtka, svorky typu Muso). Tieto manipulácie uľahčujú technické vykonanie operácie zmenšením veľkosti maternice, ale v tomto prípade, najmä v prvom prípade, sa do krvi navyše dostáva veľké množstvo tromboplastínov a hnisavých embólií, čo môže spôsobiť prudké zhoršenie stavu až po septický šok a smrť pacientky.
• Odporúča sa použiť techniku odstránenia „bloku“ maternice, pri ktorej je v prípade veľkej maternice potrebné rozšíriť rez prednej brušnej steny.
• Maternica sa pred všetkými manipuláciami fixuje dvoma dlhými Kocherovými svorkami umiestnenými na rebrách maternice. Svorky zabraňujú vstupu toxínov do krvi, plnia hemostatickú funkciu a možno ich dodatočne zviazať a použiť ako „držiak“.
• Je vhodné aplikovať svorky na väzy tak, aby ich konce boli v avaskulárnych zónach, čo je obzvlášť dôležité v prítomnosti veľkých venóznych, niekedy kŕčových plexov; strata krvi je v tomto prípade minimálna.
• Veľká pozornosť by sa mala venovať dôkladnosti hemostázy. Operácie vykonávané v hypokoagulačnej fáze DIC syndrómu sú sprevádzané zvýšeným krvácaním a tvorbou hematómov, často sa predlžujú kvôli potrebe dodatočnej hemostázy. Ak sa krvácanie objaví v parametriu, ak krvácajúca cieva nie je viditeľná, treba dosiahnuť dočasnú hemostázu stlačením alebo aplikáciou mäkkých svoriek. Po palpácii a v niektorých prípadoch aj vizuálnej revízii močovodu sa cieva podviaže. Zvyčajne postačuje podviazanie maternicových ciev a jednotlivých ciev v parametriu.
• V niektorých prípadoch, pri pretrvávajúcom krvácaní, je vhodnejšie a bezpečnejšie podviazať vnútornú bedrovú tepnu na zodpovedajúcej strane. Na to je potrebné široko otvoriť parametrium, aby sa dalo zorientovať v topografii retroperitoneálneho priestoru. Treba mať na pamäti, že podviazanie vnútornej bedrovej tepny je zodpovedné opatrenie a malo by sa k nemu uchýliť iba v prípade extrémnej nevyhnutnosti, pretože táto oblasť obsahuje životne dôležité štruktúry, ako sú hlavné cievy panvy - spoločná, vonkajšia a vnútorná bedrová tepna a zodpovedajúce žily, z ktorých najväčšie nebezpečenstvo pre manipuláciu predstavuje vnútorná bedrová žila, ktorej laterálna stena susedí so zadnou a bočnou stenou vnútornej bedrovej tepny a zadná je úzko spojená s panvovým periostom po celej svojej dĺžke (preto sú pri poranení žily pokusy o jej podviazanie vždy neúspešné). Pre zachovanie trofiky tkanív (predovšetkým močového mechúra a gluteálnej oblasti) je výhodnejšie podviazať vnútornú bedrovú tepnu čo najnižšie od miesta, kde sa oddeľuje od hlavného kmeňa, teda pod miesto, kde sa od neho oddeľuje horná vezikálna tepna. Ak to z akéhokoľvek dôvodu nie je možné, podviazanie sa vykoná bezprostredne po oddeľovaní vnútornej bedrovej tepny od spoločnej tepny. Je potrebné palpovať a vizuálne ešte raz overiť, či sa podväzuje vnútorná bedrová tepna, a nie vonkajšia alebo spoločná tepna (takéto prípady boli v praxi opísané). V sporných situáciách, ako aj pri absencii skúseností s vykonávaním takejto manipulácie, by mal byť na operáciu prizvaný špecialista na cievnu chirurgiu. Odporúča sa použiť preparačné nožnice na preparáciu fasciálnej vrstvy (puzdra) pokrývajúcej cievu, tangenciálne zaviesť príslušnú Deschampsovu ihlu pod cievu a dvakrát ju podviazať silnou nevstrebateľnou ligatúrou bez jej prekríženia. Je dôležité si uvedomiť, že močovod sa nachádza aj v oblasti operácie, zvyčajne je fixovaný k zadnému cípu širokého väzu, ale niekedy (hematómy, manipulácie v parametriu) leží voľne v parametriu. Aby sa predišlo poraneniu močovodu, nevyhnutným pravidlom pri ligácii vnútornej iliakálnej artérie by malo byť nielen palpácia, ale aj vizuálna kontrola, pretože veľké žily pri stlačení môžu vydávať príznak „kliknutia“ podobný tomu, aký vydáva močovod pri palpácii.
• Je extrémne zriedkavé, že účinná je iba bilaterálna ligácia vnútorných iliakálnych artérií, čo nepochybne zhoršuje podmienky reparácie, ale je jediným prostriedkom na záchranu pacienta.
• Absencia kapilárneho krvácania počas operácie je nepriaznivým znakom (spazmus a trombóza periférnych ciev). Po prakticky bezkrvnej operácii môže v tomto prípade dôjsť ku krvácaniu, ktoré si často vyžaduje relaparotómiu, dodatočnú hemostázu a drenáž. Chirurg by si mal pamätať, že aj pri technicky najsprávnejšej operácii u septických pacientov môže následne dôjsť k intraabdominálnemu krvácaniu a krvácaniu z rany spojenému s progresiou DIC syndrómu a rozvojom hypokoagulácie. Na kontrolu možného intraabdominálneho krvácania u takýchto pacientov je vždy potrebné, aj pri minimálnej strate krvi, nechať vaginálnu kupolu otvorenú a vyhnúť sa častým slepým stehom na kožu a aponeurózu, čo umožní včasné rozpoznanie rozsiahlych subaponeurotických hematómov. Operácia sa ukončí sanitáciou a drenážou brušnej dutiny. V pooperačnom období sa vykonáva APD počas 1-3 dní, čo umožňuje znížiť intoxikáciu a odstrániť exsudát z brušnej dutiny. Pri neskorých prijatiach pacientov (subakútny priebeh hysterogénnej sepsy, chronická sepsa), keď sa znižuje úloha primárneho ložiska, je chirurgická liečba indikovaná v nasledujúcich prípadoch:
  • prítomnosť hnisavého procesu v prídavných látkach alebo tkanive malej panvy;
  • detekcia hnisu alebo krvi pri punkcii z brušnej dutiny;
  • podozrenie na starú perforáciu maternice;
  • prítomnosť progresívneho akútneho zlyhania obličiek, ktoré sa nezmierňuje liečbou;
  • aktívny hnisavý proces v primárnom zameraní;
  • výskyt príznakov podráždenia pobrušnice.

Prejavy sepsy alebo septického šoku u pacientov s hnisavými zápalovými formáciami panvových orgánov akejkoľvek závažnosti alebo akejkoľvek lokalizácie slúžia ako dôležité indikácie pre chirurgickú liečbu.

Vývoj sepsy u pacientov s hnisavými zápalovými ochoreniami panvových orgánov je spravidla spôsobený extrémne dlhotrvajúcou (počas mnohých mesiacov a niekedy aj niekoľkých rokov) konzervatívnou liečbou, často s opakovanými paliatívnymi zákrokmi.

Chirurgická liečba po diagnostikovaní sepsy by sa nemala odkladať, pretože pri hnisavom zameraní zostávajúcom v tele môže byť priebeh ochorenia kedykoľvek komplikovaný septickým šokom, je možný prudký postup zlyhania viacerých orgánov pri sepse, ako aj výskyt tromboembolických komplikácií. Ktorákoľvek z týchto komplikácií sepsy je plná fatálnych následkov.

Pacientom so sepsou sa predpisuje rýchle vyšetrenie zamerané predovšetkým na objasnenie stupňa a formy zlyhania viacerých orgánov, identifikáciu extragenitálnych a pyemických hnisavých ložísk, ako aj komplexná liečba, ktorá je zároveň predoperačnou prípravou. Spravidla sa so začiatkom intenzívnej liečby stav pacienta zlepšuje. Tento čas je vhodné využiť na chirurgickú liečbu.

Pri vzniku septického šoku sa po krátkej, ale intenzívnej predoperačnej príprave, zahŕňajúcej všetky patogenetické aspekty ovplyvnenia šoku a vyvedenia pacienta zo šoku, začína chirurgická liečba.

Konzervatívna liečba pacientov so sepsou spočíva v intenzívnej terapii, ktorá patogeneticky ovplyvňuje hlavné škodlivé faktory.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]