Sepsa

Sepsa, ťažká sepsa a septický šok sú zápalové stavy, ktoré sa vyvíjajú so všeobecnou bakteriálnou infekciou. Pri ťažkej sepse a septickom šoku sa pozoruje kritické zníženie tkanivovej perfúzie. Hlavnými príčinami sepsy sú gramnegatívne negatívne mikroorganizmy, stafylokoky a meningokoky. Často choroba začína zimnicami, horúčkou, hypotenziou a oligúriou. Môže sa vyvinúť akútna multiorgánová nedostatočnosť. Liečba sepsa je agresívny infúznej terapie, antibiotiká, podporná liečba, výkon kontrolnej úrovne glukózy, podávanie glukokortikoidov a aktivovaný proteín C.

Sepsa je od dávnych čias známa ako "hniloba" (Avicenna).

V súčasnej dobe v rámci sepsa zahŕňať komplikácie hnisavého procesu, zápalové komplikácie chirurgických zákrokov a traumatické poranenia, v ktorých závažnosť systémových prejavov je priamo úmerná výskytu zápalového procesu alebo plochy lézie, tj existuje priama súvislosť medzi reakciou makroorganizmu a zameraním infekcie.

Sepsa sa vyznačuje trvalú alebo pravidelnú mikroorganizmov vstupujú krv z hnisavé zameranie, mikrobiálneho alebo tkanivá intoxikácia s vývojom ťažkým kombinovaným poruchy orgánov a často tvoria v rôznych orgánoch a tkanivách, nové vzplanutie hnisavú zápalu.

Charakteristickým rysom sepsy je strata schopnosti tela bojovať proti patogénom mimo infekčného zamerania.

Počet pacientov so sepsou sa v posledných rokoch zvýšil o 4 až 6 krát.

Úmrtnosť pri sepse zostáva vysoká a je 20-69%.

[1], [2], [3], [4], [5]

Čo spôsobuje sepsu?

Vo väčšine prípadov je septický šok spôsobený nozokomiálnymi gramnegatívnymi tyčinkami alebo grampozitívnymi kokcami, často u pacientov s poruchami imunitného systému a chronickými ochoreniami. Zriedkavo je príčinou Candida alebo iných húb. Jedinečná forma šoku spôsobená stafylokokovými a streptokokovými toxínmi sa nazýva toxický šok.

Septický šok je častejší v neonatológii, u pacientov starších ako 35 rokov a tehotných. Predisponujúcimi faktormi sú diabetes, cirhóza, leukopénia, najmä onkologické ochorenia alebo cytotoxické lieky; prítomnosť umelých materiálov používaných na invazívne diagnostické alebo terapeutické postupy vrátane endotracheálnych trubíc, cievnych a močových katétrov, drenážnych rúrok atď .; predchádzajúcu liečbu antibiotikami alebo glukokortikoidmi. Zdroje infekcie môžu byť pľúca a močové, biliárne a gastrointestinálne trakty.

Patofyziologická sepsa

Patogenéza sepsy nie je úplne pochopená. Baktérie alebo ich súčasti (napríklad toxín) príčinou tkaniva aktivácia makrofágov s produkciou prozápalových mediátorov, vrátane tumor nekrotizujúceho faktora (TNF) a interleukín 1 (IL-1). Tieto cytokíny podporujú aktiváciu endotelu, zvyšujú porozitu cievne steny a extravazácia neutrofilov a makrofágov sú aktivované súčasne a protivosvertyvaniya koagulačný systém na povrchu poškodených endoteliálnych mikrotrombov sú vytvorené, skladajúci sa z doštičiek a fibrínu. Okrem toho, cytokíny prispievajú k uvoľňovaniu veľkého množstva iných mediátorov, zahŕňajúcich leukotriény, lipoxygenázy, histamín, bradykinín, serotonín, a IL-2. Ich pôsobenie protizápalovým mediátorom, ako je IL-4 a IL-10, je v dôsledku aktivácie mechanizmu spätnej väzby.

V počiatočnej fáze expandujú tepny a arterioly, znižuje sa periférna arteriálna rezistencia; srdcový výkon sa spravidla zvyšuje. Tento stav je opísaný ako "teplý šok". Neskôr môže dôjsť k poklesu srdcového výkonu, k poklesu krvného tlaku (na pozadí rovnakého alebo zvýšeného periférneho odporu) a na charakteristické príznaky šoku.

So zvýšeným srdcovým výdajom spôsobujú vazoaktívne mediátory posunutie krvného obehu okolo kapilár (účinok redistribúcie). Zhoršenie mikrocirkulácie v dôsledku posunu krvi a tvorby mikrotrombu vedie k zníženiu dodávky kyslíka a živín, k porušeniu odstraňovania oxidu uhličitého a metabolických produktov. Znížená perfúzia spôsobuje dysfunkciu a niekedy aj poškodenie jedného alebo viacerých orgánov vrátane obličiek, pľúc, pečene, mozgu a srdca.

Koagulopatia sa vyvíja v dôsledku intravaskulárnej koagulácie so spotrebou väčšiny koagulačných faktorov, navyše sa môže vyvinúť akútna fibrinolýza.

Sepsa - príčiny a patogenéza

Príznaky sepsy

Pri sepse sa zvyčajne pozoruje horúčka, tachykardia a tachypénia; BP zostáva normálne. Existujú náznaky generalizovaného infekčného procesu. S rozvojom závažnej sepsy alebo septického šoku môže byť prvým príznakom porušenie duševného stavu. BP zvyčajne klesá, koža sa stáva paradoxne teplou, objavuje sa oligúria (menej ako 0,5 ml / kg / h). Neskôr sú končatiny chladné a bledé s periférnou cyanózou a mramorovaním, potom sa objavujú príznaky poškodenia orgánov.

Sepsa - príznaky

Klasifikácia sepsy

Klasifikácia sepsy je založená na závažnosti jej priebehu.

Sepsa je generalizovaná infekcia sprevádzaná odpoveďou tela, ktorá sa označuje ako syndróm systémovej zápalovej reakcie (SSR). SSRM je akútna zápalová reakcia so systémovými prejavmi spôsobenými uvoľnením mnohých endogénnych zápalových mediátorov do krvného riečišťa. SSRM sa môže vyvinúť aj pri pankreatitíde a traume vrátane popálenín. Diagnostika SSER je založená na prítomnosti dvoch alebo viacerých z nasledujúcich kritérií:

• Teplota> 38 ° C alebo <36 ° C
• Tepová frekvencia> 90 úderov za minútu
• Respiračná frekvencia> 20 krát / min alebo Ra-CO2 32 mm Hg. Art.
• Počet leukocytov je> 12 000 buniek / μl alebo <4000 buniek / μl alebo> 10% nezrelých foriem.

Sepsa v USA

Kategórie	Počet prípadov	Úmrtnosť (%)	Počet úmrtí za rok
Sepsa	400 000	15	60000
Závažná sepsa	300 000	20	60000
Septický šok	200 000	45	90 000

V súčasnosti sú tieto kritériá považované za dodatočné, nie však dostatočne presné na to, aby boli diagnostikované.

Závažná sepsa je sepsa, ktorá je sprevádzaná známkami porážky aspoň jedného orgánu. Kardiovaskulárne zlyhanie sa prejavuje hypotenziou, respiračným zlyhaním - hypoxémiou, renálnou - oligúriou a hematologickými poruchami - koagulopatiou.

Septický šok je závažná sepsa s hypoperfúziou orgánov a hypotenziou, ktorej korekcia sa nedosiahla ako odpoveď na počiatočnú volmickú podporu.

Historicky boli a v praxi sa používajú tieto klasifikácie.

1. V závislosti od hlavnej príčiny rozlišujte:
   • primárna alebo kryptogénna sepsa (veľmi zriedkavé), keď príčina sepsy zostáva neznáma (nenašli vstupnú bránu a hnisavé zaostrenie);
   • sekundárna sepsa, jej príčina - prítomnosť akéhokoľvek purulentného zamerania; V závislosti od vstupnej brány infekcie sa vyskytuje gynekologická, chirurgická, urologická, traumatologická, odontogénna sepse atď. Chirurgická sepsa je závažné časté ochorenie, ktoré sa vyskytuje na pozadí existujúcich lokálnych infekcií a vyžaduje chirurgickú liečbu a celkovú intenzívnu liečbu.
2. Podľa typu prúdu rozlišujú:
   • fulminant - vyvíja sa do 1-3 dní po infekcii (je potrebné odlíšiť bleskovú sepsu od septického šoku - komplikáciu, ktorá sa môže vyskytnúť v akejkoľvek forme a trvaní hnisavého procesu);
   • akútna - sa vyvinie do 4 dní až 2 mesiacov od zavedenia infekcie;
   • subakútny - od 2 do 6 mesiacov;
   • chronická sepsa.

Niektorí autori identifikovať ďalšie a recidivujúce sepsa, vyznačujúci sa tým, že mení období exacerbácie (keď sú všetky príznaky významne zvýšený) a obdobia remisie (ak to nie je možné identifikovať nápadné symptómy).

3. V závislosti od charakteristík klinického obrazu sa rozlišujú tieto formy sepsy:
   • septikémia (sepsa bez metastáz);
   • septikémia (sepsa s metastázami).

Podľa klasifikácie medzinárodnej zmierovacej konferencie (1991) sa rozlišuje hnisavá resorpčná horúčka (sepsa) a akútna stafylokoková septikopiémia.

V našej krajine klasifikácia sepsy, ktorú navrhla medzinárodná zmierovacia konferencia z roku 1991, nedostala riadne uznanie, zrejme kvôli terminologickým problémom. V súčasnosti používame častejšie tieto výrazy.

"Prvou, často sa vyskytujúcou možnosťou je sepsa ako komplikácia chirurgickej infekcie, keď" horšie lokálne (v purulentnom zameraní), tým horší je celkový stav pacienta. "

V tejto situácii sa sepza v podstate odráža určitý stupeň závažnosti stavu pacienta. V takýchto prípadoch by mala pri formulovaní diagnózy zaujímať sepse vhodné miesto: napríklad nekróza pankreasu, retroperitoneálny flegón, sepsa. Tento postup určuje diagnostickú a terapeutickú taktiku - prioritou nie sú pokusy o imunomoduláciu a mimotelovú detoxikáciu, ale adekvátne odvodnenie purulentného zamerania.

Druhou možnosťou - sepsou ako zriedkavým ochorením - septicopémiou, keď rozhodujúcim kritériom je vznik metastatických pyremií hnisavých ohniskov. Potom sa pri formulácii diagnózy po slovníku "sepsa" musí označiť označenie primárneho zamerania infekcie, po ktorom bude nasledovať vyčíslenie lokalizácie pemických (sekundárnych) hnisavých ložísk. "

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Diagnóza sepsy

Diagnóza sepsy sa dáva pacientom s prítomnosťou SSRS alebo dysfunkciou orgánov na pozadí generalizovaného infekčného procesu. U pacientov s príznakmi systemické zápalovej reakcie, je potrebné sa zamerať na nájdenie zdroj infekcie sa histórie, fyzikálne a laboratórne vyšetrenie, vrátane moču (najmä v prípade, že je močový katéter), krvi a ďalších fyziologických tekutinách. Závažná sepsa v krvi zvýšila hladinu prokalcínu a C-reaktívneho proteínu.

Okrem toho je potrebné vylúčiť iné príčiny šoku (hypovolémia, infarkt myokardu). Aj pri absencii infarktu myokardu môže hypoperfúzia viesť k zmenám v EKG typom ischémie.

Je potrebné vykonať všeobecný krvný test (OAK), arteriálne krvné plyny, röntgenové vyšetrenie hrudníka, stanovenie krvných elektrolytov, laktát alebo sublingválne PCO2, funkcia pečene. Na začiatku septického šoku môže počet leukocytov klesnúť pod 4000 / μl a počet nezrelých foriem neutrofilov sa zvýši na 20%. Po 1 až 4 hodinách sa situácia mení a spravidla dochádza k výraznému zvýšeniu celkového počtu leukocytov väčšieho ako 15 000 / mm3 a nezrelých foriem neutrofilov o viac ako 80% (s dominanciou mladých foriem). Skoré zníženie počtu krvných doštičiek pod 50 000 / μl.

Poruchy včasného dýchania vo forme hyperventilácie s respiračnou alkalózou (nízky PaCO2 a zvýšenie arteriálneho pH) zamerané na čiastočnú kompenzáciu laktátovej acidózy. S nárastom šoku sa zvyšuje metabolická acidóza. Skoré dýchacie zlyhanie vedie k hypoxémii s PaO2 menším ako 70 mm Hg. Art. Na röntgenograme hrudníka môžu byť difúzne infiltračné tiene. Krvný močovinový dusík a kreatinín sa zvyčajne zvyšujú v dôsledku zlyhania obličiek. Bilirubín a transaminázy môžu byť zvýšené aj pri absencii príznakov zlyhania pečene.

Až 50% pacientov s ťažkou sepsou má relatívnu adrenálnu insuficienciu (normálnu alebo mierne zvýšenú hladinu kortizolu, ktorá sa významne nezvyšuje v dôsledku ďalšieho stresu alebo zavedenia exogénneho ACTH). Adrenálna funkcia sa môže stanoviť sérovým kortizolom v čase 8 hodín; hladina menšia ako 5 mg / dl sa považuje za neadekvátnu. Na druhej strane kortizol sa môže merať pred a po injekcii 250 ug syntetického ACTH; zvýšenie menej ako 9 μg / dl sa považuje za nedostatočné. Väčšina odborníkov odporúča predpisovať náhradu glukokortikoidov bez vykonania laboratórneho testu. Zvyčajne sa pri závažnej sepse a septickom šoku použije substitučná terapia glukokortikoidmi: 100 mg hydrokortizónu rozpustného vo vode po 8 hodinách po dobu 2 až 4 dní.

Hemodynamická merania za použitia pľúcnej arteriálnej katéter môže byť potrebné, ak je typ šok zostáva neznámy alebo vyžadujú veľké objemy infúzie (viac ako 4-5 litre kryštaloidov 6-8 hodín). Na rozdiel od hypovolemického, septický šok je charakterizovaný normálnym alebo zvýšeným srdcovým výdajom so zníženým periférnym vaskulárnym odporom. Odchýlky v centrálnom venóznom tlaku (CVP) alebo tlaku v pľúcnom klíne (DZLA) sú nepravdepodobné, čo sa zvyčajne pozoruje pri hypovolemickom alebo kardiogénnom šoku. Echokardiografia môže byť užitočná pri hodnotení funkcie srdca.

Sepsa - diagnostika

[13], [14], [15], [16]

Liečba sepsy

Celková úmrtnosť pri septickom šoku sa znižuje a dosahuje v priemere 40% (od 10 do 90%). Nepriaznivý výsledok je najčastejšie spojený s obmedzenou schopnosťou iniciovať skorý nástup intenzívnej starostlivosti (do 6 hodín) kvôli problémom spojeným s diagnostikou sepsy. Pri závažnej laktátovej acidóze a dekompenzovanej metabolickej acidóze, najmä v kombinácii s viacnásobným orgánovým zlyhaním, je septický šok s najväčšou pravdepodobnosťou nevratný a vedie k smrti.

Liečba pacientov so septickým šokom sa zvyčajne vykonáva v jednotke intenzívnej starostlivosti. Vyžadujú neustále monitorovanie krvného tlaku, centrálny venózny tlak, pulzný oxymetria, pravidelné štúdium arteriálnych krvných plynov, hladiny glukózy v krvi, lactataemia, krvných elektrolytov, funkcie obličiek a prípadne pod jazykom PCO ₂. Diureza je najlepším ukazovateľom perfúzie obličiek a jeho meranie sa zvyčajne vykonáva pomocou permanentnej katetrizácie močového mechúra.

Infúzia fyziologického roztoku by sa mala vykonať, kým sa CVP nezvýši na 8 mm Hg. Art. (10 cm H2O) alebo DZLA až 12-15 mm Hg. Art. Oligúria s hypotenziou nie je kontraindikáciou pre aktívnu infúznu terapiu. Podáva injekciou v objeme kvapaliny môže podstatne väčší než objem cirkulujúcej krvi (CBV) a až do 10 litrov za 4-12 hodín. Ppcw alebo echokardiografia umožňuje identifikovať dysfunkcie ľavej komory alebo počiatočnej fáze vývoja pľúcny edém v dôsledku preťaženia tekutiny.

Ak hypotenzia pretrváva po dosiahnutí cieľa CVP a DZLA, dopamín je spojený s cieľom zvýšiť krvný tlak na najmenej 60 mm Hg. Art. Ak požadovaná dávka dopamínu presiahne 20 mcg / kg / min, má sa pridať ďalší vasopresor (zvyčajne norepinefrín). Je potrebné pripomenúť, že vazokonstrischiya spôsobené vysokými dávkami dopamínu a noradrenalínu, zvyšuje riziko orgánové hypoperfúzie, acidóza, a okrem toho, že nie je preukázané, že užívanie týchto látok zlepšuje výsledky u pacientov s septického šoku.

Kyslík sa dodáva cez masku alebo nosnú kanylu. Pri vývoji respiračného zlyhania sa môže vyskytnúť potreba endotracheálnej intubácie a mechanickej ventilácie pľúc.

Parenterálne podávanie antibiotík sa začína po krvi, iné biologické tekutiny a obsah rany sa odoberá na farbenie na Gram a na siatie. Rýchly nástup empirickej terapie je veľmi dôležitý a môže zachrániť život pacienta. Výber antibiotika je založený na informáciách o pravdepodobnom zdroji infekcie, klinických údajoch, charakteristike mikroflóry v oddelení, jeho citlivosti na antibiotiká získané počas lokálneho monitorovania cirkulujúcej flóry.

Keď neznámy budič jeden z empirickej liečby zahŕňa použitie gentamycínu alebo tobramycín 5,1 mg / kg intravenózne raz denne 1 v kombinácii s cefalosporín tretej generácie (cefotaxím 2 g 6-8 h alebo ceftriaxon 1 2 g za deň, ak pravdepodobné činidlo je Pseudomonas - ceftazidím 2 g intravenózne po 8 hodinách). Kombinácia ceftazidímu a ciprofloxacínu je možná. Monoterapia maximálnych terapeutických dávkach ceftazidím (2 g intravenózne každých 8 hodín) alebo imipenem (1 g intravenózne počas 6 hodín), je možné, ale neodporúča.

Vankomycín sa má použiť, ak môžu byť infekčné látky rezistentné voči stafylokokom alebo enterokokom. S brušným zdrojom infekcie sa predpisuje liek účinný proti anaeróbom (metronidazol). Po obdržaní výsledkov očkovania a citlivosti môže byť potrebná oprava antibakteriálnej liečby. Použitie antibiotík pokračuje niekoľko dní po odstránení šoku a vyblednutiu infekčného procesu.

Abscesy sa musia vyprázdniť a chirurgicky sa odstránia nekrotické tkanivá (napríklad intestinálny infarkt, gangrenózny žlčník, absces maternice). Zhoršenie stavu pacienta na pozadí antibakteriálnej liečby je príležitosťou na hľadanie nehygienického purulentného zamerania.

Normalizácia glykémie a jej prísna kontrola zlepšujú výsledky u kriticky chorých pacientov, a to aj u pacientov, ktorí netrpia diabetes mellitus. Predĺžená infúzia intravenózneho inzulínu (1-4 U / h jednoduchého inzulínu) by mala poskytnúť glykémia na úrovni 80-110 mg% (4,4-6,1 mmol / l). Táto technika zahŕňa časté stanovenie (každých 1 až 4 hodiny) hladiny glukózy v plazme.

Liečba glukokortikoidmi poskytuje pozitívne výsledky. Často používa substitučnú liečbu, nie farmakologické dávky glukokortikoidov. Jeden z protokolov odporúča injekciu hydrokortizónu 50 mg intravenózne každých 6 hodín s prídavkom fludrocortizónu v dávke 50 μg raz denne po dobu hemodynamickej nestability a ďalších troch dní po hemodynamickej stabilizácii.

Aktivovaný proteín C (drotrekogin-a) - rekombinantnej liek s fibrinolytickej a protizápalovým účinkom na začiatku aplikácie v liečbe ťažkej sepsy a septický šok sú účinné, ale len u pacientov s vysokým rizikom úmrtia, závažnosť, ktorá bola hodnotená na stupnici APASHEII> 25 bodov. Dávka je 24 ug / kg / h, je aplikovaný ako kontinuálna infúzia po dobu 96 hodín. Ako hlavné komplikácií pomocou tento liek je krvácanie, je kontraindikovaný u pacientov, ktorí utrpeli predchádzajúcu (menej ako 3 mesiace pred) hemoragickú mŕtvicu, operáciu miechy a mozgu (menej ako 2 mesiacmi), závažné poranenia s rizikom krvácania, a pacienti s nádormi CNS. Pomer posúdenie rizika a požadovanom účinku a u pacientov s rizikom ťažké krvácanie (napr, trombocytopénia, v poslednej dobe prevedená gastrointestinálne krvácanie a ďalších čriev dostávajú heparín, aspirín a ďalšie anti-zrážacie).

Ďalšími oblasťami liečby závažnej sepsy sú boj proti hypertermii a skorá liečba zlyhania obličiek (napr. Predĺžená venofilná hemofiltrácia).

Klinické štúdie monoklonálnych protilátok proti lipidom A endotoxínovej frakcie Gram-negatívnych baktérií, antileukotriénov, protilátok proti faktoru nekrózy nádorov nepreukázali svoju účinnosť.

Sepsa - liečba