Cholecystektómiu: typy, metódy a komplikácie

Od prvej aplikácie v roku 1882 (S. Langenbuch) až do roku 1987 zostala cholecystektómiou jediným účinným liekom na cholelitiázu. Technika operácie počas týchto rokov dosiahla svoju dokonalosť.

[1], [2]

Tradičná cholecystektómia

Tradičná cholecystektómia a výsledky jej aplikácie sú venované veľkému počtu publikácií v periodikách a známych autoritatívnych monografiách. Preto by sme si mali stručne pripomenúť hlavné body daného problému.

Indikácie: akákoľvek forma CSF vyžadujúca chirurgickú liečbu.

Anestézia: moderná viaczložková endotracheálna anestézia.

Prístup: horná stredná laparotómia, šikmé a šikmé subkutánne rezy Kocher, Fedorov, Biven-Herzen atď. Súčasne existuje široký prístup k HP, extrahepatické cesty, pečeň, pankreas, duodenum. Je možné vyšetriť a palpať takmer všetky orgány brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru.

Celý program intraoperačnej revízie extrahepatálnych žlčových ciest sa vykonáva:

• vyšetrenie a meranie vonkajšieho priemeru bežného pečeňového kanálika a srdcovej chlopne;
• palpácia nadduodenálneho a (po použití Kocherova metódy) retroduodenálnych a intrapankreatických častí OZP;
• transiluminácia nadduodenálneho oddelenia srdca;
• IOKhG;
• Youze;
• choledochotómia s GIHG, štúdium koncového oddelenia CAP pomocou kalibrovanej kygienky, cholangiomanometrie; Možné sú možnosti vyplnenia choledochotómie v závislosti od konkrétnej klinickej situácie a indikácií, ktoré z nej vyplývajú;
• Pri použití tradičného prístupu je možné vykonávať kombinované (simultánne) chirurgické zákroky;
• Tradičné cholecystektómii je maximálna bezpečná metóda prevádzky vyjadrené v prítomnosti zápalových alebo obštrukčných jaziev v oblasti trojuholníka v Calo hepatoduodenale a väzov.

Nevýhody metódy:

• operatívne zranenie miernej závažnosti vedúce k rozvoju katabolickej fázy po operácii, črevná paréza, zhoršená funkcia vonkajšieho dýchania, obmedzenie fyzickej aktivity pacienta;
• významné trauma z prednej steny brušnej štruktúr (v niektorých prevedeniach, prístup a obehových porúch inervácie svalov prednej steny brušnej), značný počet skorých a neskorých komplikácií rán, najmä pooperačné ventrálnej prietrže;
• významná kozmetická porucha;
• dlhé obdobie pooperačnej a pooperačnej rehabilitácie a zdravotného postihnutia.

Videopalaroskopická cholecystektómia

V zásade by sa indikácie na laparoskopickú cholecystektómiu nemali líšiť od indikácie tradičnej cholecystektómie, pretože úloha týchto operácií je rovnaká; odstránenie žlčníka. Avšak použitie laparoskopickej cholecystektómie má niekoľko obmedzení.

Indikácie:

• chronická cholecystitída;
• cholesterol RU, polypos RU;
• asymptomatická cholecystolitiáza;
• akútna cholecystitída (až 48 hodín od nástupu ochorenia);
• chronickú akalkulovú cholecystitídu.

Kontraindikácie:

• ťažké kardiopulmonálne poruchy;
• nesprávne poruchy zrážanlivosti krvi;
• difúzna peritonitída;
• zápalové zmeny v prednej brušnej stene;
• neskoré tehotenstvo (trimester II-III);
• obezita stupňa IV;
• akútna cholecystitída po 48 hodinách od začiatku ochorenia;
• výrazné zápalové zmeny v krku žlčníka a pečeňového dvanástnika;
• mechanická žltačka;
• akútna pankreatitída;
• bilio-tráviace a bilio-biliárne fistuly;
• rakovina žlčníka;
• operácie vykonávané na hornom poschodí brušnej dutiny.

Treba povedať, že tieto dostatočne kontraindikácie relatívne kontraindikácie: prekryť pneumoperitonea vyrovnané vykonávanie laparoskopickej cholecystektómiu s nízkou vnútrobrušného tlaku alebo zdvíhaní gasless technológií; zlepšenie prevádzkovej technológia umožňuje dostatočne bezpečné pre prevádzku s výraznou zjazvenie a zápalové zmeny Mirizzi syndróm, bieli-digestivnyh fistuly. Stále viac sú informácie o možnostiach laparoskopických operácií na srdci. To znamená, že zlepšenie chirurgických metód a vznik nových technológií a nástrojov významne znížiť zoznam možných kontraindikácií. Je veľmi dôležité, subjektívny faktor: chirurg musí sám rozhodnúť, že odpoveď na otázku, či jeho síl a ako oprávnené použitie v danej klinickej situácii laparoskopickej cholecystektómiu alebo iných bezpečnejších možnosťou sú v prevádzke?

Počas laparoskopickej cholecystektómiu musieť prejsť k tradičnému prevádzky (konverzie). Takéto operácie často sa uchýlili k v prípade zápalového infiltrátu, hustých adhéziou, vnútorné umiestnenie fistula neurčitosť anatomických štruktúr nemožno vykonať holedoholitotomii, výskyt perioperačnej komplikácií (vaskulárne zranenie brušnej steny, krvácanie z cystickou tepny, perforácia dutého telesa, poškodenie spoločné pečeňové kanála a OVC a kol.), čo nie je možné odstránenie počas laparoskopické operácie. K dispozícii sú aj technické problémy zariadenia vyžadujúce prechod k bežným transakcie. Miera konverzie je od 0,1 do 20% (plánovanou operáciou - až 10% navyše - až 20%).

Prognostické faktory sú veľmi užitočné z hľadiska možnej konverzie laparoskopickej cholecystektómie na tradičnú. Predpokladá sa, že najvýznamnejšie rizikové faktory sú akútne deštruktívne cholecystitída, značná zhrubnutie steny žlčníka ultrazvukové Údaje označené leukocytóza a zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy. V prípade, že pacient nemá žiadne z týchto štyroch kritérií (faktory) riziká, pravdepodobnosť prípadného prechodu k tradičným operácii je 1,5%, ale zvyšuje na 25% alebo viac, ak sú všetky tieto prognosticky nepriaznivých faktorov.

Avšak pozor, predoperačné vyšetrenie, správne stanovenie indikáciou k operácii, starostlivé zváženie možných kontraindikáciách v každom prípade, a vysokú kvalifikáciu lekárov vykonávajúcich laparoskopické postupy viesť k významnému zníženiu podielu obráteného prevádzky.

Anestézia je mimoriadne dôležitý moment v laparoskopickej cholecystektómii. Použite celkovú anestéziu s intubáciou priedušnice a použitím svalových relaxancií. Anesteziológ musí pochopiť, že počas intervencie je potrebná dobrá svalová relaxácia a správna úroveň anestézie. Zníženie hĺbky neuromuskulárneho bloku a úrovne anestézie, výskyt nezávislých pohybov membrány, obnovenie peristaltiky atď. Nielenže bráni vizuálnej kontrole v pracovnej oblasti, ale môže tiež spôsobiť vážne poškodenie brušných orgánov. Po intubácii trachey je povinné vložiť sondu do žalúdka.

Organizácia a technika hlavných etáp laparoskopickej cholecystektómie

Zoznam základných nástrojov používaných na laparoskopickú cholecystektómiu zahŕňa:

• monitor s farebným obrazom;
• svetelný zdroj s automatickým a ručným nastavením intenzity svetelného toku;
• automatický insuflátor;
• elektrochirurgická jednotka;
• zariadenie na odsávanie a vstrekovanie kvapaliny.

Nasledujúce nástroje sa zvyčajne používajú na vykonanie operácie:

• trokary (zvyčajne štyri);
• laparoskopické svorky ("mäkké", "tvrdé");
• nožnice;
• elektrochirurgický hák a špachtľu;
• aplikátor na aplikáciu klipov.

Operatívny tím pozostáva z troch chirurgov (operátora a dvoch asistentov), operujúcej sestry. Je žiaduce prítomnosť operujúcej sestry na ovládanie svetelného zdroja, elektrického bloku, insuflátora a umývacieho systému.

Hlavné etapy operácie sa vykonávajú s hlavným koncom stola zdvihnutým na 20-25 °, naklonením doľava o 15-20 ". Ak pacient leží na chrbte s nohami spojenými, chirurg a kamera sú po jeho ľavej strane. Ak pacient leží na chrbte s oddelenými nohami, chirurg sa nachádza na boku perinea.

Väčšina operátorov používa štyri hlavné body zavedenia trokaru do brušnej dutiny:

1. "Pupočník" priamo nad alebo pod pupkom;
2. "Epigastrický" 2-3 cm pod xiphoidným procesom pozdĺž strednej čiary;
3. na prednej axilárnej línii 3-5 cm pod oblúkovým oblúkom;
4. na strednú jantárovú čiaru na 2-4 cm pod pravým pobrežným oblúkom.

Hlavné etapy laparoskopickej cholecystektómie:

• tvorba pneumoperitonea;
• zavedenie prvých a manipulačných trokárov;
• oddelenie tepny močového mechúra a kanála močového mechúra;
• orezávanie a priesečník močového mechúra a tepny;
• RW oddiel praženého;
• odstránenie HP z brušnej dutiny;
• kontrola hemoglobínu a žlčových ciest, drenáž brušnej dutiny.

Videolaparoskopická operácia umožňuje vykonať vyšetrenie a inštrumentálne palpovanie orgánov v brušnej dutine na vykonanie cholecystektómie s dostatočnou úrovňou bezpečnosti. V podmienkach vysokokvalifikovanej a dobre vybavenej chirurgickej nemocnice za prítomnosti indikácií je možné realizovať program intraoperačného vyšetrenia a sanácie v nehepatálnom žlčujúcom trakte:

• vykonávať kontrolu a meranie vonkajšieho priemeru nadduodenálneho oddelenia LC;
• splniť IOKHG;
• vykonávať EHIS;
• uskutočniť intraoperačnú revíziu extrahepatálnych žlčových ciest a fibrocholedochoskopie cez cystické vedenie, odstránenie kameňov;
• vykonávať choledochotómiu, vyšetrenie srdcových a pečeňových kanálikov so špeciálnymi biliárnymi balónikovými katétrami a košmi, fibrocholedochoskopia, odstránenie kameňov;
• aby sa vytvorila antegrádna transprotektívna sfiniktómia, ampulárna balóniková dilatácia.

Videolaparoskopické techniky umožňujú dokončiť choledochotómiu s primárnym stehom potrubia, vonkajšou drenážou alebo ukladaním horejodedodenastomózy. Treba zdôrazniť, že laparoskopické operácie na LMW sú uskutočniteľné, ale nie sú jednoduché a nemožno ich považovať za všeobecne dostupné. Mali by sa vykonávať iba v špecializovaných kanceláriách.

Laparoskopická cholecystektómia pevne získala vedúce miesto v chirurgii extrahepatálnych žlčových ciest, zatiaľ čo počet operácií v niektorých chirurgických tímoch presahuje niekoľko tisíc. Zároveň je veľmi zjavné, že takmer všetky nedávne medzinárodné a ruské chirurgické fóra zahŕňajú komplikácie laparoskopickej cholecystektómie ako jednu z otázok na programe.

Hlavné príčiny komplikácií laparoskopickej cholecystektómie

Reakcia tela na intenzívny pneumoperitoneum:

• trombotické komplikácie - flebotrombóza v dolných končatinách a malá panva s rizikom pľúcnej embólie. Každá operácia vedie k hyperkoagulačního stave, ale v laparoskopickej cholecystektómiu ďalšie patologické význam má zvýšený brušnej tlak, s zdvihnuté polohy konca hlavy pacienta, v niektorých prípadoch, dlhá doba trvania operácií;
• obmedzenie pľúcnych exkurzií s pneumoperitoneom;
• reflexná inhibícia motorickej funkcie membrány v pooperačnom období v dôsledku jej hyperextenzie;
• negatívny vplyv absorbovaného oxidu uhličitého;
• zníženie srdcového výkonu v dôsledku poklesu venózneho návratu do srdca v dôsledku ukladania krvi do žíl dolných končatín a panvy;
• narušenie mikrocirkulácie orgánov brušnej dutiny v dôsledku kompresie pneumoperitoneom;
• poruchy portálneho prietoku krvi.

Uvedené patologické reakcie tela na zvýšenie intraabdominálneho tlaku pri aplikácii karboxyperitoneu so štandardným LCE počas 60 minút sú minimálne alebo ľahko korigované anesteziológom. Avšak ich závažnosť a nebezpečenstvo sa výrazne zvyšujú s predĺženou prevádzkou. Preto laparoskopická cholecystektómia trvajúca viac ako dve hodiny by sa sotva mala považovať za minimálne invazívnu intervenciu.

Komplikácie spôsobené potrebou prekrývať pneumoperitoneum možno rozdeliť do dvoch hlavných skupín:

• spojené s extraperitoneálnou injekciou plynu;
• spojené s mechanickým poškodením rôznych anatomických štruktúr.

Insuflácia plynu do subkutánneho tkaniva preperitoneálneho do tkaniva veľkého omentu nepredstavuje vážne nebezpečenstvo. Pri náhodnej punkcii cievy a prieniku plynu do žilového systému môže nasledovať mohutná plynová embólia.

Medzi mechanickému poškodeniu sú najnebezpečnejšie poškodenia veľkých ciev a dutých orgánov. Ich frekvencia pri laparoskopickej cholecystektómiu je od 0,14 do 2,0%. Cievne poranenie prednej steny brušnej a tvorba hematómov alebo vnútrobrušného krvácania diagnostikovaných pri laparoskopii a nepredstavujú žiadnu hrozbu pre život pacienta, oveľa nebezpečnejšie aortálnej trauma, vena cava, bedrové plavidiel pri oneskorení s kroky môžu viesť k smrti.

Najčastejšie sa tieto komplikácie sa zavedením prvého trokaru menej ihla Veress Podľa našich skúseností poškodeniu aorty pri podávaní došlo prvýkrát trocar u mladého pacienta, ktorý laparoskopickej vyšetrenie a prípadné operácie vykonáva gynekologickej indikácia bezprostredne po podaní prvého trokaru bol zistený masívne krvácanie do brušnej dutiny, a anestéziológ zaznamenaný kritický znižovanie krvného tlaku. V ďalšom prevádzke jeden z autorov tohto článku, spolu s ďalšími skúsený chirurg je pripravená vykonať ďalšiu operáciu - to umožnilo prakticky bez meškania splniť širokú strednej laparotómii, pre detekciu poškodenia parietálnej a vziať v jeho aorty. Pacient sa zotavil.

Špecialisti vyvinuli rad pravidiel pre prekrývajúce sa pneumoperitoneum:

• test aortálnej palpácie umožňuje určiť lokalizáciu aortálnej a iliačnej artérie;
• horizontálna poloha skalpelu, keď je brušná stena vyrezaná nad alebo pod pupku;
• testovacie ihly pružiny Veresha;
• vákuový test;
• aspiračný test.

Po vložení laparoskopu by sa mala brušná dutina skontrolovať pred vykonaním hlavných fáz operácie. Značný záujem je ultrazvukové mapovanie adhezívneho procesu v prednej brušnej stene, najmä pri laparoskopických operáciách u predtým operovaných pacientov. Najúčinnejšou metódou prevencie je metóda "otvorenej" laparocentézy.

Laparoskopická cholecystektómiu - najčastejšie videolaparoscopic prevádzku, doplnenú podľa literatúry, priemerné počty komplikácií v rozmedzí 1-5% a takzvaných "veľkých" komplikácií - až 0,7-2% počtu komplikácií v skupine starších osôb v dielach niektorých autorov vek je 23%. Existuje celý rad klasifikácií komplikácie laparoskopickej cholecystektómiu, ako aj ich príčiny. Z nášho pohľadu je najčastejšou príčinou komplikácií je prehodnotenie techniky funkcií chirurga vo svojej výkonnosti a túžba nutne dokončiť operáciu laparoskopicky. Krvácanie pri vykonávaní laparoskopická cholecystektómiu dôjsť pri lézie cystickej srdcovej alebo pečeňové žlčníka posteľ. Okrem hrozbe masívne straty krvi, krvácanie z cystickej tepny nebezpečnej ďalšie poranenia žlčovodu pri pokuse o zastavenie krvácania v prípade nedostatočnej expozície a zníženej viditeľnosti. Skúsený lekár, vo väčšine prípadov sa vyrovnať s krvácaním z cystickou tepnou, bez toho, aby prechádzali na laparotómii. Začínajúci lekári, rovnako ako neúspešné pokusy o zastavenie krvácania sa má odporučiť bez váhania vykonávať širokú laparotómii.

Možná príčina poškodenia dutých orgánov v štádiu cholecystektómie je najčastejšie výrazným adhezívnym procesom a nedodržaním pravidiel koagulácie a vizuálnej kontroly pri zavádzaní nástrojov do zóny pôsobenia. Najväčším nebezpečenstvom je tzv. "Naskenované" poškodenie. V prípade včasnej detekcie poranenia dutého orgánu nespôsobuje endoskopicky zachytenie defektu veľké ťažkosti.

Najzávažnejšou komplikáciou laparoskopickej cholecystektómie je trauma extrahepatálnych žlčovodov. Údaj, že s LHE je frekvencia lézií extrahepatálnych žlčových ciest 3 až 10-krát vyššia ako u konvenčných chirurgických zákrokov, bohužiaľ sa stáva bežným. Je pravda, že niektorí autori sa domnievajú, že frekvencia lézií extrahepatálnych žlčových kanálikov s LHE a tradičnou metódou operácie je rovnaká. Zdá sa, že vytvorenie skutočného stavu vecí na tejto dôležitej otázke je možné v dôsledku ďalších perspektívnych multicentrických (interklinických) štúdií.

Bolo zistené pomerne jasná korelácia medzi počtom vykonaných operácií a frekvenciou traumy žlčovodov. Táto skutočnosť svedčí o nedostatočnej kontrole výcviku lekárov pre LHE a, bohužiaľ, o nevyčerpateľnej praxi výcviku o "vlastných" chybách pri prekročení "cudzieho" žlčovodu.

Žiadna možnosť manuálnych auditov pridelené štruktúr, anatomické možnosti konfigurácie plavidiel žlčových ciest a krvi, túžba po manipulácii s high-speed, križovatka rúrkových konštrukcií k ich plnej identifikácii - to nie je úplný zoznam príčin vážnych komplikácií.

Príčiny vedúce k rozvoju intraoperačných komplikácií možno rozdeliť do troch skupín.

1. "Nebezpečná anatómia" - množstvo anatomických možností pre štruktúru extrahepatálneho žlčového traktu.
2. "Nebezpečné patologické zmeny" - cholecystitída, žlčníka sklerotický, Mirizzi syndróm, cirhóza, zápalové ochorenia hepatoduodenale väzov a dvanástnika
3. "Nebezpečná operácia" - nesprávna trakcia, ktorá vedie k nedostatočnej expozícii, zastavenie krvácania "naslepo" atď.

Prevencia intraoperačných lézií žlčových ciest je najdôležitejšou úlohou laparoskopickej chirurgie, ktorá je spôsobená rastúcou prevalenciou laparoskopickej cholecystektómie.

Otvorená laparoskopická cholecystektómia

V roku 1901, ruský chirurg-gynekológa Dmitri oskarový Ott preskúmala brušnej dutiny cez malý rez zadnej pošvovej klenby pomocou dlhých háčikov, zrkadiel a hlavy reflektora ako zdroja pre osvetlenie 1907 bolo vykonané to nejaký operácie na panvových orgánov použitím opísanej techniky. Tento princíp - malá brušnej rez a vytvára oveľa väčšiu oblasť v brušnej dutine, dostupnosť adekvátnej kontroly a manipulácia - položený základ pre mini-laparotomie techniky s "prvkami" otvorené "laparoskopia" v MI Do Prudkova.

Základom vyvinutého súboru nástrojov "Mini-Assistant" je prstencovitý navíjač, súprava vymeniteľných háčikov - zrkadiel, osvetľovací systém a špeciálne chirurgické nástroje. Konštrukčné prvky použité nástroje (svorky, nožnice, kliešte, preparátor, vidlice pre viazanie obväz hlboké rany atď.) Boli vypracované s prihliadnutím na osobitosti prevádzkovej osi akcie a mať ďalšie ohyby. Na vysielanie optických informácií do monitora je k dispozícii špeciálny kanál (otvorená telelaparoskopia). Zmenou uhla zrkadlá, fixovali so špeciálnym mechanizmom, je možné s brušnej časť steny 3-5 cm v podjaterní poskytnutá zodpovedajúca kontroly a manipulácia dostatočné vykonávať cholecystektómii a operácie na potrubie priestorovej oblasti.

Autori venovali tomuto variantu chirurgického zákroku značný počet publikácií, ale napriek tomu považujeme za vhodné poskytnúť podrobný opis techniky cholecystektómie.

Dlhé úvahy o názve techniky prevádzky podľa M.I. Prudkov pomocou súpravy nástrojov "Mini-Assistant" viedol k vývoju termínu MAC - cholecystektómia.

Narezanie brušnej steny odsadený prevádzkovať dva priečne prostredný prúžok pravej borovica, zo rebra vo zvislom smere po celej dĺžke 3-5 cm. Vyhnúť veľmi malé štrbiny, ako je to vykonané príliš silné trakčné zrkadlá, ktorá zvyšuje počet navinutých komplikácií pooperačné obdobie. Kože, podkožia, vonkajšie a vnútorné steny vagíny priamy sval sa oddelí a samotné rameno delaminuje pozdĺž osi prístupu na rovnakú dĺžku. Starostlivosť o hemostázu je dôležitá. Pobrušnice zvyčajne členitý spoločne so zadnou stenou rectus plášťa. Je dôležité pre vstup do dutiny brušnej vpravo okrúhleho väzu pečene.

Hlavné fázy operácie je inštalácia systému kryuchkov- zrkadlom a osvetľovacie systémy ( "open" laparoskopia). Väčšina chýb a zlé referencie o použitej metóde pochádza z nedostatku pozornosti práve na túto fázu operácie. Ak sú zrkadlá správne nainštalované, nie je úplné blokovanie navíjača, zodpovedajúce osvetlenie a vizuálna kontrola podjaterní manipulačný priestor je ťažšie a nebezpečnejšie, chirurg začne používať ďalšie, ktoré nie sú zahrnuté do súpravy, nástroje, ktoré často končí s prechodom na tradičné laparotómia v najlepšom prípade.

Najprv nastavte dva malé háčiky v smere kolmom na os zranenia. Zavolajte ich "správne" a "vľavo" vo vzťahu k operátorovi. Hlavnou úlohou týchto háčikov je natiahnutie rany v priečnom smere a upevnenie prstencového navíjača. Uhol sklonu pravého háku by mal byť zvolený tak, aby nenarúšal následné odstránenie rany na ranu. Ľavý hák je zvyčajne umiestnený pod uhlom vpravo. V subhepatickom priestore je vložená veľká tkanina. Dlhší tretí hák je vložený do spodného rohu rany v nefixovanom stave a potom spolu s tkanivom je nastavený v požadovanej polohe a pevný. Pohyb tohto háku pripomína funkciu ruky asistenta v štandardnej prevádzke a otvára priestor pre operátora.

Medzi háky set rúško s dlhými "chvosty" hustých lavsanovyh obväzov. Obrúsky vstrekuje do dutiny brušnej úplne a umiestnený medzi zrkadlami ako v TCA: ľavej - pre ľavú laloku pečene, doľava a dole - pre odstránenie žalúdka a väčšie omentum, doprava a dole - pre upevnenie uhol pečeňové hrubého čreva a tenkého čreva slučiek. Najčastejšie tri zrkadlá a obrúsky medzi nimi je dostačujúca pre náležitú prevádzkovú zóne takmer úplne vymedzenej od zvyšku dutiny brušnej. V hornom rohu rany je inštalované zrkadlo so svetlovodom; súčasne pôsobí ako hepatický hák. V prípade veľkého "previs" pravého laloka pečene vyžadujú ďalšie zrkadlo na svojom únose.

Po správnej inštalácii systému zrkadlá háčiky, obrúsky a operátor vlákno jasne vidí spodnej povrch pravého laloku pečene, žlčníka, s jeho únosu Hartman vrecká - hepatoduodenale väzu a dvanástnika. Štádium otvorenej laparoskopie sa môže považovať za uskutočnenú.

Izolácia trojuholníka prvkov Kahlo (cholecystektómii od krku) o realizácii tejto techniky sa líši od TCE potrebovať iba na "Remote" ovládacie rameno a neschopnosť pre vstup do dutiny brušnej. Špeciálnym znakom nástrojov je uhlové posunutie ich pracovnej časti vzhľadom na rukoväť, takže ruka chirurga nepokrýva prevádzkové pole.

Tieto vlastnosti manipulácie vyžadujú určité prispôsobenie, ale vo všeobecnosti je postup oveľa bližšie k bežnej TCE ako LHE, čo veľmi uľahčuje výcvik lekárov.

Základné pravidlá pre vykonávanie otvorenej laparoskopickej cholecystektómie:

• pri oddelení prvkov trojuholníka Kahlo by malo byť jasne vidieť stenu bežného pečene a LC;
• pridelené rúrkové konštrukcie nemôžu byť zviazané a krížené, kým nie sú úplne identifikované;
• ak do 30 minút od začiatku uvoľnenia HP zo zápalového infiltrátu alebo zjazvenia zostávajú anatomické vzťahy nejasné, odporúča sa prechod na tradičnú cholecystektómiu.

Posledné pravidlo, ktoré vypracovali autori na základe štúdie príčin komplikácií a konverzií, je veľmi dôležité. V praxi, najmä v priebehu dňa, je vhodné pozvať skúseného lekára na radu a rozhodnúť sa, či bude pokračovať v operácii alebo konvertovať.

Po oddelení cystickej kanálu ligována distálne posledný, a v tomto okamihu môže byť vykonané intraoperačnej cholangiografie cez cystickou kanál, ktorý je v sade má špeciálny kanyly.

Ďalej cystická potrubia pretínajú, a jeho peň dve ligatúry podviaže zostavu Viazaný prebieha prostredníctvom tyče Vinogradova: uzol je tvorený a brušná dutina pomocou zástrčky a degraduje utiahnuté. Prijatie ako aj samotný nástroj nie sú pre skúseného chirurga nové, pretože sa používajú v tradičnej chirurgii v ťažkých situáciách.

Ďalšou etapou je izolácia, prienik a bandáž vezikulárnej artérie. Na liečbu kmeňa vezikulárnej artérie a cystického kanála je možné použiť orezávanie.

Štádium oddelenia HP od lôžka by sa malo vykonávať čo najpresnejšie. Rovnako ako v klasickej chirurgii, hlavnou podmienkou, "dostať do postele" a pohybuje od dna alebo z krku (po cystickej potrubia a tepna sú prekročené, na tom nezáleží), sa postupne oddelí od žlčníka postele. Obvykle sa disektor a nožnice používajú s opatrnou koaguláciou (v súprave je špeciálny elektrokoagulátor). Kvalita a bezpečnosť vykonávania javiska závisí vo veľkej miere od charakteristík elektrického bloku.

Odstránenie vzdialenej RP s otvorenou laparoskopickou cholecystektómiou z mini-prístupu nie je nikdy ťažké. Operácia je ukončená tým, že silikónová dierovaná drénka prechádza cez protiprúdovú kontrolu do krabice HP. Poranenie brušnej steny je zošité vrstvou po vrstve.

Indikácie pre otvorenú laparoskopickú cholecystektómiu:

• chronická kalcitídová cholecystitída, asymptomatická cholecystolitiáza, polypóza, HP cholesteroóza;
• akútna kalcitózna cholecystitída;
• Cholecystolitiáza, choledocholitiáza, endoskopicky neriešená;
• technické problémy s LHE.

Kontraindikácie pri otvorení laparoskopickej cholecystektómie:

• potreba revízie brušnej dutiny;
• difúzna peritonitída;
• neopraviteľné poruchy zrážanlivosti krvi;
• cirhóza pečene;
• rakovina RU. 

Anestézia: viaczložková vyvážená anestézia s použitím vetrania.

Výhody otvorenej laparoskopickej cholecystektómie z mini-prístupu:

• minimálne poškodenie prednej brušnej steny;
• adekvátny prístup k HP, spoločnému hepatickému kanálu a LUS;
• možnosť vykonania zákroku u pacientov, ktorí prešli predchádzajúcou operáciou na brušnej dutine;
• možnosť vykonať operáciu v druhom a treťom trimestri tehotenstva;
• malá traumatická chirurgia, nedostatok pneumoperitonea;
• významné zníženie počtu skorých a neskorých komplikácií v rane;
• absencia porúch vo funkcii vonkajšieho dýchania, črevná paréza, znížená potreba analgetík, skoré zotavenie motorickej aktivity, rýchle zotavenie pracovnej kapacity;
• krátke obdobie tréningu v súvislosti s technológiou prevádzky, v blízkosti tradičných;
• relatívne nízke náklady na vybavenie.

Minilaparotomií s prvkami "open" laparoskopia vykonáva pomocou sady nástrojov "Mini-Assistant", umožňuje vysoký stupeň spoľahlivosti a bezpečnosti vykonávať cholecystektómii prakticky všetky klinické formy calculouse žlčníka, počas operácie vykonávať audit extrahepatických žlčovody, vrátane:

• kontrola a meranie vonkajšieho priemeru LCA;
• trai-sullifikácia nadduodenálneho oddelenia OZHP;
• IOHG prostredníctvom cystického kanála;
• Youze;
• IOHG prostredníctvom cystického kanála.

V prítomnosti indikácií je možné in-operatívnu choledochotómiu, odstránenie konkrementov.

V prípade potreby sa môže vykonať choledochoskopia, vyšetrenie terminálneho oddelenia MDC kalibrovanými buňkami, vykonanie revízie potrubia s katétrom s nafúknutou manžetou,

Pri kombinácii a choledocholitiáza koncovú časť CBD striktúr alebo papilárna fibroduodenoskopii možné vykonať počas prevádzky a výkonnosti endoskopicky riadeného Anterográdna či retrográdna papillosphincterotomy technicky možné prekryť holedohoduodeno- holedohoenteroanastomoza.

Choledocholitotómiu možno dokončiť primárnym šitím potrubia, drenážou Kerou alebo Halstead atď. Inými slovami, pri vykonávaní OLHE z mini-prístupu sa v prevažnej väčšine klinických situácií môže uskutočniť adekvátna obnova výtoku žlče.

Akumulácia skúseností s operáciou podľa vyššie opísanej metódy umožnila autorom vykonať opakované a rekonštrukčné operácie na žlčových kanáloch.

Viac ako 60% všetkých operácií minilaparotomií uskutočňované na komplikovaných foriem GSD - deštruktívne akútny obštrukčnou zápal žlčníka, choledocholitiáza, obštrukciou, bieli-digestivnyh a bieli žlčových fistuly.

Otvorená laparoskopická cholecystektómiu s holedoholitotomiey a následné prevedeniach dokončenie choledochotomy (od primárneho k prekrytiu zvaru OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) bola vykonaná u 17% operovaných pacientov.

Opakované operácie po predchádzajúcom cholecystektómii (TCE alebo LCE), vrátane krčka maternice zvyškov vyrezanie žlčníka kamene holedoholitotomiya, choledochoduodenostomy, 74 pacientov splnené. V 20 pacientoch sa uskutočnila rekonštrukčná chirurgická operácia pri cervikálnych strictoch hepatitídy choledocha.

Porovnávacie hodnotenie krátkodobých a dlhodobých výsledkov LCE a OLHE mini prístupu nám umožňuje hovoriť o porovnateľnosti oboch metód prevádzky a to ako pokiaľ ide o traumy, a kvalitu života pacientov operovaných v dlhodobom horizonte. Tieto spôsoby sú nielen konkurencieschopné, ale tiež do značnej miery vzájomne komplementárne, takže OLHE môžu byť použité v prípade technické ťažkosti pri LCE a umožňuje kompletnú prevádzku minimálne invazívne spôsobom.

Takmer rovnaké technické podmienky prevádzky, s výnimkou pohmat, neschopnosť preskúmať celú brušnej dutiny v priebehu laparoskopickej cholecystektómiu otvorený, zatvorte indikácie a kontraindikácie, nám umožňujú odporučiť všeobecný algoritmus pre predoperačné vyšetrenie pacientov s cholelitiázou pre minimálnu prístupové operácie.

POZNÁMKY Transluminálna endoskopická chirurgia s prirodzeným okrajom

Toto je úplne nový smer endoskopického chirurgického zákroku, keď zavedenie flexibilného endoskopu do brušnej dutiny na vykonávanie operácií sa uskutočňuje prostredníctvom prirodzených otvorov, po ktorých nasleduje viscerotómia. Pri pokusoch na zvieratách sa použili prístupy cez žalúdok, konečník, zadné vaginálne klenby a močový mechúr. Úplná absencia alebo zníženie počtu prepichnutí v prednej brušnej stene poskytuje zníženie traumatického chirurgického zákroku a vysoký kozmetický účinok. Myšlienka používania flexibilného endoskopu na intraabdominálne operácie prostredníctvom prirodzených otvorov vznikla zo skúseností japonských chirurgov, ktorí objavili bezpečnosť perforácie steny žalúdka pri endoskopickom odstránení nádorov. To viedlo k novému pôvodnému konceptu transgastrálneho prístupu k takým orgánom v brušnej dutine, ako je pečeň, príloha, pečeň, slezina, vajíčka, atď. Bez rezu v prednej brušnej stene. V zásade prístup k brušnej dutine môže byť vykonávaný prostredníctvom prirodzených otvorov - úst, vagíny, konečníka alebo močovodu. V poslednej dobe chrezgastralny prístup perforovaním steny žalúdka s nožom - ihla použitá pre pomerne jednoduché endoskopické výhod, vrátane odvodnenia pankreatické pseudocysty a abscesov. Úplné odstránenie nekrotického sleziny transgastrickým endoskopickým prístupom vykonalo Siffert v roku 2000. Kantsevoy a spol. Al. 2006 uvádza, že prvé popisy chirurgických zákrokov prostredníctvom prirodzených otvorov sa vyskytli v roku 2000 počas týždňa zažívacích ochorení.

Používanie flexibilné endoskopia pre vykonávanie operácií translyuminal NYH prirodzený otvor má celý rad mien, ako napríklad "prevádzky bez rezania", ale všeobecne prijímaný termín by mal byť považovaný Poznámky (Rattner a Kalloy 2006). Termín znamená zavedenie pružného endoskopického zariadenia cez prirodzené otvory, po ktorom nasleduje viscerotómia, ktorá umožňuje prístup do brušnej dutiny a vykonáva chirurgický zákrok. Predpokladanými výhodami použitia tejto techniky chirurgického zákroku sú v prvom rade absencia zjazvenia na brušnej stene, zníženie potreby pooperačnej analgézie. Môžete použiť techniku u pacientov s morbídnej obezity a obštrukcií nádoru, pretože oni majú prístup cez brušnú stenu je ťažké a riziko ranných komplikácií je veľmi vysoká. Existujú vyhliadky na použitie v detských chirurgických zákrokoch, ktoré sa týkajú najmä absencie poškodenia brušnej steny.

Na druhej strane POZNÁMKY nesú riziko mnohých komplikácií spojených s ťažkosťami pri vyšetrení a manipulácii pri diaľkovom ovládaní, ešte výraznejšie než pri videoparametrových technikách.

Analýza literatúry naznačuje, že napriek pomerne rozsiahlym skúsenostiam s operáciami v krajinách Južnej Ameriky sa techniky vyvíjajú a komparatívna bezpečnosť operácie je stále na strane laparoskopickej cholecystektómie.