Cholera - príznaky

Cholera má inkubačnú dobu, ktorá trvá od niekoľkých hodín do 5 dní, zvyčajne 2-3 dni, po ktorej sa objavia typické príznaky cholery.

Príznaky cholery poskytujú dôvod na rozdelenie cholery na nasledujúce formy: latentná, mierna, stredne ťažká, ťažká a veľmi ťažká, určené stupňom dehydratácie.

VI Pokrovsky identifikuje nasledujúce stupne dehydratácie:

• I. štádium, keď pacienti strácajú objem tekutín rovnajúci sa 1 – 3 % telesnej hmotnosti (abrazívne a mierne formy);
• II. stupeň - straty dosahujú 4-6 % (stredná závažnosť);
• III. stupeň - 7-9 % (ťažký);
• Dehydratácia IV. stupňa so stratou viac ako 9 % zodpovedá veľmi ťažkému priebehu cholery.

V súčasnosti sa dehydratácia I. stupňa vyskytuje u 50 – 60 % pacientov, II. stupňa u 20 – 25 %, III. stupňa u 8 – 10 % a IV. stupňa u 8 – 10 %.

Posúdenie závažnosti dehydratácie u dospelých a detí

	Vymazané a svetlé	Stredná závažnosť	Ťažký	Veľmi ťažké
	1-3	4-6	7-9	10 a viac
Stolička	Predtým (0-krát)	Až 20-krát	Viac ako 20-krát	Bez počítania
Zvracanie	Až 5-krát	Až 10-krát	Až 20-krát	Viacnásobné (neskrotené)
Smäd	Slabý	Mierne vyjadrené	Ostro vyjadrené	Nenásytný (alebo neschopný piť)
Diuréza	Norma	Znížené	Oligúria	Anúria

Predpokladá sa, že príznaky cholery zásadne nezávisia od typu patogénu (jeho sérotypu a biovaru); pozorovania však ukazujú, že biovar cholery El-Tor V často spôsobuje miernejšie formy ochorenia.

Charakteristiky klinického priebehu cholery v závislosti od biovaru patogénu

Klinické formy	V. cholerae
	Klasická (ázijská)	El Tor
Ťažký	11 %	2 %
Stredne ťažké	15 %	5 %
Pľúca	15 %	18 %
Nezjavné	59 %	75 %

Pri cholere sa pozorujú rôzne klinické formy vývoja ochorenia - od asymptomatického nosičstva vibrií a subklinických foriem až po extrémne závažné a dokonca fulminantné formy s rýchlo sa rozvíjajúcou dehydratáciou a možnou smrťou pacientov do 4-6 hodín od nástupu ochorenia.

V niektorých prípadoch (10-15 %) predchádzajú akútnemu nástupu ochorenia prodromálne príznaky cholery, ktoré trvajú niekoľko hodín až deň. Počas tohto obdobia pacienti zaznamenávajú slabosť, malátnosť, závraty, bolesti hlavy, vegetatívne poruchy vo forme potenia, palpitácií, studených končatín.

V typických prípadoch cholera začína akútne, bez horúčky alebo prodromálnych príznakov. Prvými príznakmi cholery sú náhle nutkanie na defekáciu a odchod kašovitej alebo spočiatku vodnatej stolice. Následne sa tieto naliehavé nutkania opakujú. Stolica stráca svoj fekálny charakter a často vyzerá ako ryžový vývar: priesvitná, zakalenej bielej farby, niekedy s plávajúcimi sivými vločkami, bez zápachu alebo s vôňou sladkej vody. Pacient pociťuje dunenie a nepríjemné pocity v oblasti pupka.

U pacientov s miernou formou cholery sa defekácia opakuje maximálne 3-5 krát denne, celkový zdravotný stav zostáva uspokojivý, pocity slabosti, smädu, sucha v ústach sú nevýznamné. Trvanie ochorenia je obmedzené na 1-2 dni.

V stredne závažných prípadoch (dehydratácia druhého stupňa) ochorenie postupuje, k hnačke sa pridáva vracanie, ktoré sa zvyšuje na frekvencii. Vracanie má rovnaký vzhľad ako ryžový vývar ako stolica. Je charakteristické, že vracanie nie je sprevádzané žiadnym napätím ani nevoľnosťou. S pridaním vracania exsikóza rýchlo postupuje. Smäd sa stáva neznesiteľným, jazyk je suchý, s „kriedovým povlakom“, koža, sliznice očí a orofaryngu blednú, turgor kože sa znižuje. Stolica až 10-krát denne, bohatá, objem sa neznižuje, ale zvyšuje. Vyskytujú sa ojedinelé kŕče lýtkových svalov, rúk, nôh, žuvacích svalov, nestabilná cyanóza pier a prstov, chrapot hlasu. Vyvíja sa mierna tachykardia, hypotenzia, oligúria, hypokaliémia.

Cholera v tejto forme trvá 4-5 dní. Ťažká forma cholery (dehydratácia III. stupňa) sa vyznačuje výraznými príznakmi exsikózy v dôsledku bohatej (až 1-1,5 litra na stolicu), ktorá sa stáva takou už v prvých hodinách ochorenia, a rovnakým bohatým a opakovaným vracaním. Pacientov trápia bolestivé kŕče svalov končatín a brucha, ktoré s postupom ochorenia prechádzajú zo zriedkavých klonických na časté a dokonca ustupujú tonickým kŕčom. Hlas je slabý, tenký, často sotva počuteľný. Turgor kože sa znižuje, koža zhromaždená v záhybe sa dlho nenarovnáva. Koža rúk a nôh sa zvráskavuje („ruka práčky“). Tvár nadobúda vzhľad charakteristický pre choleru: zvýraznené črty, vpadnuté oči, cyanóza pier, ušných lalôčikov, ušných lalôčikov, nosa.

Pri palpácii brucha je počuť tekutinu pretekajúcu črevami a zvuk špliechajúcej tekutiny. Palpácia je bezbolestná. Objavuje sa tachypnoe, tachykardia sa zvyšuje na 110-120 za minútu. Pulz je slabý („niťovitý“), srdcové tóny sú tlmené. Arteriálny tlak postupne klesá pod 90 mm Hg, najprv maximálny, potom minimálny a pulz. Telesná teplota je normálna, močenie sa znižuje a čoskoro zastaví. Zahusťovanie krvi je mierne. Indexy relatívnej hustoty plazmy, hematokritového indexu a viskozity krvi sú na hornej hranici normálu alebo mierne zvýšené. Vyjadruje sa hypokaliémia plazmy a erytrocytov, hypochlorémia, mierna kompenzačná hypernatrémia plazmy a erytrocytov.

Veľmi závažná forma cholery (predtým nazývaná algidná) sa vyznačuje prudkým náhlym rozvojom ochorenia, ktorý začína masívnou nepretržitou stolicou a silným vracaním. Po 3-12 hodinách sa u pacienta rozvinie závažný algidný stav, ktorý sa vyznačuje poklesom telesnej teploty na 34-35,5 °C, extrémnou dehydratáciou (pacienti strácajú až 12 % telesnej hmotnosti - dehydratácia IV. stupňa), dýchavičnosťou, anúriou a hemodynamickými poruchami, ako je hypovolemický šok. V čase prijatia pacientov do nemocnice sa u nich vyvinie paréza žalúdočných a črevných svalov, v dôsledku čoho pacienti prestanú vracať (nahrádza ho kŕčovité čkanie) a hnačka (otvorený konečník, voľný odtok „črevnej vody“ z konečníka pri miernom tlaku na prednú brušnú stenu). Hnačka a vracanie sa opakujú počas alebo po ukončení rehydratácie. Pacienti sú v stave prostrácie. Dýchanie je časté, plytké, v niektorých prípadoch sa pozoruje Kussmaulovo dýchanie. Farba pokožky takýchto pacientov nadobudne popolavý odtieň (celková cyanóza). Objavujú sa „tmavé okuliare okolo očí“, oči sú vpadnuté, bielko je matné. Pohľad je bez žmurkania, hlas chýba. Koža je na dotyk studená a lepkavá, ľahko sa zhromažďuje do záhybu a dlho sa (niekedy aj hodinu) nenarovná („cholerový záhyb“).

Závažné formy cholery sa častejšie pozorujú na začiatku a na vrchole epidémie. Na konci ohniska a v interepidemickom období prevládajú mierne a latentné formy, ktoré sú nerozoznateľné od foriem hnačky iných etiológií. U detí mladších ako 3 roky sú príznaky cholery najzávažnejšie: horšie znášajú dehydratáciu. Okrem toho sa u detí vyvíja sekundárne poškodenie centrálneho nervového systému: pozoruje sa adynamia, klonické záchvaty, poruchy vedomia a dokonca aj kóma. U detí je ťažké určiť počiatočný stupeň dehydratácie. V takýchto prípadoch nie je možné spoliehať sa na relatívnu hustotu plazmy kvôli veľkému extracelulárnemu objemu tekutiny. Preto sa odporúča vážiť pacientov pri prijatí, aby sa čo najspoľahlivejšie určil stupeň dehydratácie. Klinický obraz cholery u detí má niektoré znaky: často sa zvyšuje telesná teplota, výraznejšia je apatia, adynamia a sklon k epileptiformným záchvatom v dôsledku rýchleho rozvoja hypokaliémie.

Trvanie ochorenia sa pohybuje od 3 do 10 dní, jeho následné prejavy závisia od adekvátnosti elektrolytovej substitučnej terapie.

Keďže najdôležitejšími primárnymi klinickými príznakmi cholery sú riedka vodnatá stolica a vracanie, ktoré vedú k dehydratácii, závažnosť ochorenia a jeho prognóza sú určené jeho závažnosťou. Jedným z hlavných príznakov cholery je rýchly rozvoj dehydratácie, ktorý nie je typický pre iné akútne hnačkové infekčné ochorenia. Dehydratácia IV. stupňa sa môže u pacientov vyvinúť už počas prvého dňa ochorenia.

V súčasnosti sa v praxi používa klinická klasifikácia cholery, ktorú navrhol V. I. Pokrovský a kol. (1978), podľa ktorej sa rozlišujú štyri (I-IV) stupne dehydratácie v závislosti od množstva stratenej vody v pomere k telesnej hmotnosti a podľa toho odráža závažnosť ochorenia.

Dehydratácia 1. stupňa. Úroveň straty tekutín nepresahuje 3% telesnej hmotnosti. Pacienti zaznamenávajú náhle nutkanie na defekáciu, sprevádzané kašovitou alebo vodnatou stolicou. Následne sa takéto nutkanie opakuje, ale v črevách nie je žiadna bolesť. Najčastejšie frekvencia stolice pri 1. stupni dehydratácie nepresahuje 5-10-krát denne. Vracanie sa zaznamenáva u maximálne polovice pacientov a nepresahuje 1-2-krát denne. Pacienti zaznamenávajú iba sucho v ústach, smäd a miernu slabosť, ich celkový stav a pohoda zostávajú uspokojivé.

Dehydratácia 2. stupňa. Straty tekutín sa pohybujú v rozmedzí od 4 do 6 % telesnej hmotnosti. Prítomnosť intenzívnejších strát vody a elektrolytov sa prejavuje častou vodnatou stolicou (viac ako 10-krát denne) a opakovaným vracaním (5 až 10-krát denne). Charakteristická stolica typu ryžovej vody sa zaznamenáva u maximálne 1/3 pacientov. V niektorých prípadoch môže vracanie dominovať klinickému obrazu, pričom stolica u týchto pacientov zostane fekálneho charakteru.

Pacienti sa sťažujú na nasledujúce príznaky cholery: suché sliznice orofaryngu, silný smäd, slabosť. Objektívne vyšetrenie odhalí bledú pokožku a v štvrtine prípadov cyanózu nazolabiálneho trojuholníka a akrocyanózu. Jazyk je suchý a potiahnutý. Zaznamenáva sa tachykardia, znížený krvný tlak a oligúria. Približne v tretine prípadov sa u pacientov vyskytujú krátkodobé kŕčovité zášklby svalov končatín.

Dehydratácia III. stupňa. Strata tekutín zodpovedá 7 – 9 % telesnej hmotnosti. Keďže k stratám vody a elektrolytov dochádza v dôsledku cievneho riečiska, klinické príznaky dehydratácie u takýchto pacientov sú výrazné. Vzhľadom na udržanie životne dôležitých funkcií kardiovaskulárneho systému na minimálnej úrovni sa toto štádium niekedy označuje ako subkompenzované.

Už od prvých hodín ochorenia pacienti pociťujú silnú, opakovanú stolicu a nekontrolovateľné vracanie, ktoré rýchlo vedie k dehydratácii. Skoro sa objavujú dlhé, opakujúce sa, bolestivé kŕče v končatinách, ktoré sa môžu šíriť do iných svalových skupín (napríklad do svalov brušnej steny). V dôsledku poklesu BCC sa pozoruje progresívny pokles arteriálneho tlaku, tachykardia a rozvoj oligúrie.

Dehydratácia štvrtého stupňa. Závažnosť porúch vody a elektrolytov je maximálna, strata tekutín zodpovedá 10 % alebo viac telesnej hmotnosti. Variant priebehu cholery s dehydratáciou štvrtého stupňa sa vyznačuje veľmi rýchlym vývojom klinického obrazu ochorenia, v dôsledku čoho sa u väčšiny pacientov už po 6 – 12 hodinách od nástupu ochorenia zisťujú narastajúce príznaky dehydratácie. Predtým bol tento stupeň dehydratácie klasifikovaný ako algidný kvôli detekcii hypotermie u pacientov. Stav pacientov je mimoriadne vážny. V dôsledku porúch elektrolytov sa niekedy vyvíja paréza hladkého svalstva gastrointestinálneho traktu, sprevádzaná zastavením vracania a objavením sa štikútky. Zníženie tonusu konečníka sa prejavuje voľným odtokom črevnej tekutiny, ktorý sa zintenzívňuje aj pri ľahkom prehmatávaní brucha. Typické sú generalizované kŕče. V prvých hodinách dehydratácie štvrtého stupňa sú pacienti pri vedomí, ale sú ospalí, apatickí, verbálny kontakt s nimi je obtiažny kvôli silnej slabosti a afónii. S progresiou nerovnováhy vody a elektrolytov a acidobázickej rovnováhy sa môže u pacientov vyvinúť stupor, ktorý sa mení na kómu. Napriek tomu, že pacienti majú kritické straty vody a elektrolytov, ktoré sa prejavujú prudkým poklesom krvného tlaku, absenciou pulzu v periférnych artériách, anúriou, všetky zmeny sú reverzibilné a úspech liečby závisí od načasovania začiatku rehydratačnej terapie a jej primeranosti.

Okrem klinicky manifestných foriem, keď sú príznaky cholery jasne vyjadrené, sa ochorenie môže vyskytnúť v subklinickej forme a vo forme vibrionosičstva. Vibrionosičstvo môže byť rekonvalescenčné (po klinicky manifestných alebo subklinických formách) a „asymptomatické“, pri ktorom je vývoj infekčného procesu obmedzený iba na vznik nosičstva. Klinické a laboratórne vyšetrenie „asymptomatických“ nosičov ukazuje, že v prevažnej väčšine prípadov (95 %) majú pacienti subklinickú formu ochorenia.

Klinické a epidemiologické znaky cholery spôsobenej biotypom El-Tor:

• zvýšenie počtu latentných, subklinických foriem a nosičov vibrií;
• predĺženie obdobia rekonvalescenčného nosičstva vibriónov;
• zníženie účinnosti liečby etiotrolom v dôsledku rastu antibiotickej rezistencie kmeňov vibrií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Komplikácie cholery

V dôsledku porúch hemostázy a mikrocirkulácie sa u starších pacientov pozoruje infarkt myokardu, mezenterická trombóza a akútne zlyhanie mozgového obehu. Možný je zápal žíl (počas venóznej katetrizácie) a u ťažkých pacientov sa často vyskytuje zápal pľúc.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]