Cholestáza - diagnostika

Laboratórna diagnostika cholestázy

Cholestázový syndróm sa vyznačuje zvýšením obsahu všetkých zložiek žlče v krvi.

Obsah bilirubínu v krvi sa progresívne zvyšuje, zvyčajne počas prvých 3 týždňov cholestázy, najmä v dôsledku konjugovanej frakcie. S poklesom závažnosti cholestázy sa hladina bilirubínu v krvi začína znižovať pomerne pomaly, pretože počas existencie cholestázy sa v krvi tvorí bilialbumín (bilirubín viazaný na albumín).

Zvýšenie obsahu alkalickej fosfatázy v krvi je mimoriadne charakteristické. Pri hodnotení jej hladiny v krvnom sére je však potrebné vziať do úvahy, že môže byť zvýšená nielen v prípade patológie hepatobiliárneho systému. Alkalická fosfatáza vstupuje do krvi zo štyroch zdrojov: pečene, kostného tkaniva, čriev a placenty.

Zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy v krvi je možné za nasledujúcich fyziologických podmienok:

• tehotenstvo (2. – 3. trimester), najmä v dôsledku enzýmu vstupujúceho do krvi z placenty;
• transfúzia placentárneho albumínu;
• dospievanie - kvôli rýchlemu rastu kostí do dĺžky

Hladina alkalickej fosfatázy v krvi sa tiež zvyšuje pri poškodení kostného tkaniva spojenom s:

• Pagetova choroba;
• krivica;
• osteomalácia renálnych tubulov;
• chronické zlyhanie obličiek;
• hyperparatyreóza;
• osteosarkóm;
• metastázy malígnych nádorov do kostí;
• myelómové ochorenie;
• zlomeniny kostí;
• aseptická kostná nekróza.

Zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy v krvnom sére sa pozoruje aj pri akromegálii (kostná alkalická fosfatáza), pankreatickom adenóme, srdcovom zlyhaní (s poruchou funkcie pečene), ischemickej a ulceróznej kolitíde (črevná alkalická fosfatáza), lymfómoch a leukémii (v dôsledku poškodenia pečene a kostí).

Je dôležité vedieť, že zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy v krvi je vysoko citlivý test nielen na cholestázu, ale aj na granulomatózne ochorenia pečene: sarkoidózu, tuberkulózu, ako aj abscesy a nádory pečene.

5-nukleotidáza sa nachádza predovšetkým v žlčových kapilárach, membránach hepatocytových organel a membránach sinusoidov. V porovnaní s alkalickou fosfatázou je 5-nukleotidáza špecifickejším enzýmom, pretože jej hladina sa nemení pri ochoreniach kostí a normálnom tehotenstve.

Leucínaminopeptidáza je proteolytický enzým, ktorý hydrolyzuje aminokyseliny, je prítomný v mnohých tkanivách, ale najväčšie množstvo je obsiahnuté v pečeni, v žlčovom epiteli. Leucínaminopeptidáza sa považuje za charakteristický marker syndrómu cholestázy, jej hladina v krvi sa nezvyšuje pri ochoreniach kostí, ale progresívne sa zvyšuje s predlžujúcim sa obdobím tehotenstva.

γ-glutamyltranspeptidáza (GGTP) je vysoko citlivý enzým, ktorý odráža cholestázu. Treba vziať do úvahy, že tento enzým sa nachádza v pečeni, obličkách a pankrease. Jeho aktivita sa zvyšuje aj pri alkoholovom poškodení pečene a rakovine pečene. Aktivita GGTP sa počas normálneho tehotenstva nezvyšuje.

Zvýšené hladiny lipidov v krvi sú charakteristickým znakom cholestázy. Krv obsahuje zvýšené hladiny cholesterolu, triglyceridov (najmä v dôsledku frakcie lipoproteínov s nízkou hustotou) a fosfolipidov. Treba vziať do úvahy, že pri extrémne závažnom poškodení pečene je syntéza cholesterolu v pečeni narušená, a preto sa hypercholesterolémia nemusí vyskytnúť.

Inštrumentálna diagnostika cholestázy

• Ultrazvuk pečene a žlčových ciest: metóda prvej línie pri vyšetrení cholestázového syndrómu, odhaľuje charakteristický znak blokády žlčových ciest - rozšírenie žlčových ciest nad miestom obštrukcie odtoku žlče (kameň alebo zúženie). Ak je v oblasti spoločného žlčovodu kameň alebo nádor, jeho šírka je nad miestom obštrukcie - viac ako 6 mm.
• Endoskopická retrográdna cholangiochropatia (ERCP): používa sa po zistení rozšírenia žlčovodov ultrazvukom. Medzi štádiá ERCP patrí fibroduodenoskopia, kanylácia hlavnej dvanástnikovej papily, podanie kontrastnej látky (verografín) do žlčovodov a pankreatických žlčovodov a následná rádiografia. ERCP umožňuje diagnostikovať nádory a kamene extra- a intrahepatických žlčovodov, primárnu sklerotizujúcu cholangitídu, ktorá sa vyznačuje striktúrami intra- a extrahepatických žlčovodov, striedajúcimi sa s oblasťami normálnych alebo mierne rozšírených žlčovodov.
• Perkutánna transhepatálna cholangiografia sa vykonáva, keď retrográdne plnenie žlčovodov nie je možné. Pomocou tejto metódy sa žlčovody identifikujú v smere fyziologického toku žlče, a preto je možné vidieť miesto obštrukcie žlčovodov.
• Cholescintigrafia s kyselinou hemidinooctovou značenou technéciom 99Tc: umožňuje lokalizáciu úrovne poškodenia - intra- alebo extrahepatálnej.
• Biopsia pečene: môže sa vykonať po vylúčení obštrukčnej extrahepatálnej cholestázy, ako aj po vylúčení prítomnosti kameňov v pečeňových vývodoch pomocou ultrazvuku a cholangiografie. Pomocou biopsie pečene je možné diagnostikovať rôzne typy hepatitídy, cholangitídy (najmä primárnu sklerotizujúcu cholangitídu).
• Magnetická rezonančná cholangiografia: začala sa používať v posledných rokoch, jej diagnostická hodnota je podobná rádiokontrastnej cholangiografii.

Najväčšie diferenciálne diagnostické ťažkosti vznikajú pri intrahepatálnej cholestáze. Najväčší praktický význam v tejto skupine majú akútna a chronická hepatitída, ktorá sa vyskytuje pri cholestatickom syndróme, primárna biliárna cirhóza pečene, primárna sklerotizujúca cholangitída, cholestáza vyvolaná liekmi (diagnostikovaná na základe vzťahu medzi rozvojom cholestázy a užívaním liekov, zlepšenie po vysadení týchto liekov).