Cholestáza novorodenca

Cholestáza je porucha vylučovania bilirubínu, ktorá vedie k zvýšeným hladinám priameho bilirubínu a žltačke. Existuje mnoho známych príčin cholestázy, ktoré sa identifikujú laboratórnymi testami, zobrazovacími vyšetreniami pečene a žlčových ciest a niekedy aj biopsiou pečene a chirurgickým zákrokom. Liečba cholestázy závisí od príčiny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny novorodeneckej cholestázy

Cholestáza môže byť dôsledkom extrahepatálnych alebo intrahepatálnych porúch alebo kombinácie oboch. Najčastejšou extrahepatálnou príčinou je biliárna atrézia. Je známy veľký počet intrahepatálnych porúch, ktoré sú zjednotené spoločným pojmom „syndróm neonatálnej hepatitídy“.

Biliárna atrézia je obštrukcia žlčovodov v dôsledku progresívnej sklerózy extrahepatálnych žlčovodov. Vo väčšine prípadov sa biliárna atrézia vyvíja niekoľko týždňov po narodení, pravdepodobne po zápale a zjazvení extrahepatálnych (a niekedy aj intrahepatálnych) žlčovodov. Tento stav je zriedkavý u predčasne narodených detí alebo u detí bezprostredne po narodení. Príčina zápalovej reakcie nie je známa, ale predpokladá sa, že sú zapojené infekčné príčiny.

Syndróm novorodeneckej hepatitídy (obrovskobunková hepatitída) je zápalový proces v pečeni novorodenca. Je známych veľké množstvo metabolických, infekčných a genetických príčin; niektoré prípady sú idiopatické. Medzi metabolické ochorenia patrí deficit alfa1-antitrypsínu, cystická fibróza, novorodenecká hemochromatóza, poruchy dýchacieho reťazca a poruchy oxidácie mastných kyselín. Infekčné príčiny zahŕňajú vrodený syfilis, vírusy ECHO a niektoré herpesvírusy (vírus herpes simplex, cytomegalovírus); vírusy hepatitídy sú menej časté. Medzi menej časté genetické poruchy patrí Allagilleov syndróm a progresívna familiárna intrahepatálna cholestáza.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patofyziológia novorodeneckej cholestázy

Pri cholestáze je primárnou príčinou nedostatočné vylučovanie bilirubínu, čo vedie k zvýšeniu konjugovaného bilirubínu v krvi a zníženiu žlčových kyselín v gastrointestinálnom trakte. V dôsledku nízkeho obsahu žlčových kyselín v gastrointestinálnom trakte sa vyvíja syndróm malabsorpcie tukov a vitamínov rozpustných v tukoch (A, D, E, K), ktorý vedie k hypovitaminóze, podvýžive a spomaleniu rastu.

Príznaky novorodeneckej cholestázy

Príznaky cholestázy sa prejavujú počas prvých dvoch týždňov života. Deti majú žltačku a často tmavý moč (konjugovaný bilirubín), acholickú stolicu a hepatomegáliu. Ak cholestáza pretrváva, vyvíja sa pretrvávajúce svrbenie, ako aj príznaky nedostatku vitamínov rozpustných v tukoch; rastová krivka sa môže znížiť. Ak príčinné ochorenie vedie k rozvoju fibrózy a cirhózy pečene, môže sa vyvinúť portálna hypertenzia, po ktorej nasleduje ascites a gastrointestinálne krvácanie z pažerákových varixov.

Diagnóza novorodeneckej cholestázy

Každé dieťa so žltačkou po 2 týždňoch veku by malo byť vyšetrené na cholestázu meraním celkového a priameho bilirubínu, pečeňových enzýmov a ďalších testov pečeňových funkcií vrátane albumínu, PT a PTT. Cholestáza sa diagnostikuje zvýšením celkového a priameho bilirubínu; ak sa diagnóza cholestázy potvrdí, sú potrebné ďalšie vyšetrenia na určenie príčiny. Toto vyšetrenie zahŕňa testy na infekčné agensy (napr. toxoplazmóza, rubeola, cytomegalovírus, herpesvírus, infekcia močových ciest, vírusy hepatitídy B a C) a metabolické poruchy vrátane organických kyselín v moči, sérových aminokyselín, alfa1-antitrypsínu, potné testy na cystickú fibrózu, látky redukujúce moč a testy na galaktozémiu. Malo by sa vykonať aj vyšetrenie pečene; vylučovanie kontrastnej látky do čreva vylučuje biliárnu atréziu, ale nedostatočné vylučovanie sa môže pozorovať pri biliárnej atrézii aj pri ťažkej neonatálnej hepatitíde. Ultrazvuk brucha môže byť užitočný pri posúdení veľkosti pečene a vizualizácii žlčníka a spoločného žlčovodu, ale tieto nálezy nie sú špecifické.

Ak diagnóza nebola stanovená, biopsia pečene sa zvyčajne vykoná relatívne skoro. Pacienti s biliárnou atréziou majú typicky zväčšené portálne triády, proliferáciu žlčovodov a zvýšenú fibrózu. Novorodenecká hepatitída sa vyznačuje abnormálnou lobulárnou štruktúrou s viacjadrovými obrovskými bunkami. Niekedy diagnóza zostáva nejasná a vtedy je potrebný chirurgický zákrok s operačnou cholangiografiou.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liečba novorodeneckej cholestázy

Počiatočná liečba novorodeneckej cholestázy je konzervatívna a spočíva v zabezpečení dostatočnej výživy vitamínmi A, D, E a K. U dojčiat na umelej výžive by sa mali používať dojčenské mlieka s vysokým obsahom triglyceridov so stredne dlhým reťazcom, pretože sa lepšie vstrebávajú v podmienkach nedostatku žlčových kyselín. Mal by sa zabezpečiť dostatočný príjem kalórií; dojčatá môžu potrebovať viac ako 130 kcal/(kg x deň). U dojčiat, ktoré si zachovávajú malé množstvo žlčovej sekrécie, môže kyselina ursodeoxycholová v dávke 10 – 15 mg/kg jedenkrát alebo dvakrát denne znížiť svrbenie.

Neexistuje žiadna špecifická liečba novorodeneckej hepatitídy. Deti s podozrením na biliárnu atréziu vyžadujú chirurgické vyšetrenie s intraoperačnou cholangiografiou. Ak sa diagnóza potvrdí, vykoná sa Kasaiho portoenterostómia. V ideálnom prípade by sa mala vykonať v priebehu prvých dvoch týždňov života. Po uplynutí tejto doby je prognóza výrazne horšia. Po operácii má mnoho pacientov vážne chronické problémy vrátane pretrvávajúcej cholestázy, opakujúcej sa ascendentnej cholangitídy a neprospievania. Aj pri optimálnej liečbe sa u mnohých detí vyvinie cirhóza a je potrebná transplantácia pečene.

Aká je prognóza novorodeneckej cholestázy?

Biliárna atrézia je progresívna a ak sa nelieči, vedie k zlyhaniu pečene, cirhóze s portálnou hypertenziou v priebehu niekoľkých mesiacov a k úmrtiu dieťaťa pred dosiahnutím veku jedného roka. Novorodenecká cholestáza spojená so syndrómom novorodeneckej hepatitídy (najmä idiopatickou) sa zvyčajne upravuje pomaly, ale môže dôjsť k poškodeniu pečeňového tkaniva a úmrtiu.